Aumento del aclaramiento renal
En farmacología, el aclaramiento renal aumentado (ARC) es un fenómeno en el que ciertos pacientes gravemente enfermos pueden presentar un mayor aclaramiento de un medicamento a través de los riñones. En muchos casos, se observa como un aclaramiento de creatinina medido por encima de lo esperado dada la edad, el sexo y otros factores del paciente. El fenómeno se observa con mayor frecuencia en pacientes con daño neurológico , sepsis , traumatismo importante o quemaduras .
El aumento de la depuración renal puede deberse a una mayor administración de líquidos, a determinados medicamentos y a enfermedades graves. Puede provocar el fracaso del tratamiento en algunas personas debido a una disminución de las concentraciones del fármaco, un aumento de la depuración o una vida media más corta . Muchos medicamentos requieren un ajuste para tener en cuenta el cambio de depuración en las personas con ARC, en particular algunos antibióticos .
Historia
La función renal normal medida por el aclaramiento de creatinina varía en diferentes poblaciones en función de la edad, el sexo, la raza, el equilibrio hídrico y otros factores, pero también puede verse afectada por las propias enfermedades. [1] Esto hace que sea difícil asignar un número objetivo o una escala a la función renal. Por este motivo, la función renal (y, por tanto, la eliminación de medicamentos) se ha aproximado midiendo el aclaramiento de creatinina o calculando una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) desde 1976. [2] A finales de la década de 1970, se observó un aumento del aclaramiento de creatinina en pacientes con quemaduras. [3] [4] Esto llevó a la conclusión de que algunos pacientes con quemaduras necesitaban dosis de aminoglucósidos más altas de lo esperado para obtener la misma concentración sérica del fármaco. [4]
Diagnóstico
El signo principal de un aclaramiento renal aumentado es un aumento del aclaramiento de creatinina muy por encima de lo que se consideraría normal. Comúnmente, el ARC se define como un aclaramiento de creatinina de más de 130 ml/min, pero los efectos del aumento del aclaramiento en la terapia no se correlacionan directamente con un número específico. Por este motivo, algunos utilizan puntos de corte inferiores, como 120 ml/min, así como puntos de corte superiores en personas jóvenes que, por lo general, tienen una función renal más alta para empezar. Otro punto de corte utilizado es el 10 % por encima del límite superior de lo normal para una determinada población. [1]
En pacientes a quienes no se les mide o calcula con frecuencia el aclaramiento de creatinina o el eGFR, el aclaramiento renal aumentado puede observarse primero por la incapacidad de ciertos medicamentos para producir el efecto esperado en un paciente. Por ejemplo, un antibiótico que se administra en las dosis recomendadas de acuerdo con las pruebas de sensibilidad a los antibióticos puede no estar induciendo una mejoría clínica en una persona. Esto también puede reconocerse si las dosis calculadas en función del monitoreo farmacocinético son más altas que las esperadas para un paciente. [4]
Causas
Shannon et al. observaron en 1932 que los perros presentaban un aumento de la función renal después de una ingesta rica en proteínas, lo que denominaron "reserva de función renal". [5] Se ha sugerido que la activación de esta "reserva" o función extrarrenal es un mecanismo potencial de la ARC en casos de enfermedad grave. [3]
La administración de medicamentos que aumentan el flujo sanguíneo a los riñones también se ha considerado una causa potencial de ARC, incluida la administración de líquidos. [6] Algunos medicamentos que se ha pensado que causan un aumento del aclaramiento renal incluyen la norepinefrina y otros vasopresores . Si bien los medicamentos pueden aumentar el aclaramiento renal, muchos pacientes con enfermedades graves tienen un aclaramiento más alto antes del inicio de estos medicamentos. [1] El aclaramiento renal aumentado también puede ocurrir en personas que tienen algunos tipos de cánceres, como cánceres hematológicos . En estas personas, la eficacia del tratamiento con antibióticos puede disminuir si no se tiene en cuenta el aumento del aclaramiento. [6]
Factores de riesgo y detección
Se puede evaluar el riesgo de que el ARC afecte la terapia en pacientes con enfermedades graves de varias maneras. Los métodos de puntuación pueden utilizar factores como los siguientes para predecir el ARC en pacientes con enfermedades graves:
- Edad [7]
- Creatinina sérica [7]
- Leucemia [7]
- Traumatismo mayor [8]
- APACHE III [8]
- Puntuación SOFA [8]
Gestión
El aumento de la depuración renal puede provocar un fracaso del tratamiento debido a la mayor eliminación de fármacos. Esto se puede prevenir aumentando la dosis del medicamento o aumentando la frecuencia de administración del mismo para compensar la mayor eliminación. El ARC influye en las dosis recomendadas de antibióticos, incluidos los aminoglucósidos , los betalactámicos , las fluoroquinolonas y la vancomicina en cuidados intensivos. En cualquier caso, la aparición de ARC se controla mediante la monitorización farmacocinética y el ajuste de las dosis, frecuencias o horarios de administración de los medicamentos para garantizar una respuesta adecuada. [1]
La aparición de ARC también puede afectar a los medicamentos que no están relacionados con una enfermedad aguda, como el levetiracetam para las convulsiones. Las personas que toman una dosis estable de levetiracetam en casa pueden necesitar una dosis mayor cuando están gravemente enfermas en un hospital para mantener la eficacia. [9]
Epidemiología
| Estado de enfermedad | Arco ( CrCl >130 mL/min) |
|---|---|
| Quemadura grave | 65% |
| Septicemia | 39,5–56% |
| Hemorragia subaracnoidea | 100% |
| Trauma | 85,7% |
| Lesión cerebral traumática | 85% |
El aclaramiento renal aumentado puede ocurrir en muchos casos de cuidados críticos, pero es común cuando a los pacientes se les administran grandes cantidades de líquido de reemplazo, como es común en una unidad de cuidados intensivos . Se considera una parte normal de la respuesta del cuerpo a una infección grave u otro evento traumático. Los cambios en la función renal debido a un traumatismo o infección pueden deberse en parte a cambios en la liberación de hormonas como parte de las respuestas inmunitarias y curativas del cuerpo. [4]
Referencias
- ^ abcd Udy, Andrew A.; Roberts, Jason A.; Boots, Robert J.; Paterson, David L.; Lipman, Jeffrey (enero de 2010). "Aumento del aclaramiento renal: implicaciones para la dosificación de antibacterianos en pacientes con enfermedades graves". Farmacocinética clínica . 49 (1): 1–16. doi : 10.2165/11318140-000000000-00000 . PMID 20000886. S2CID 41595499.
- ^ Cockcroft, Donald W.; Gault, Henry (1976). "Predicción del aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica". Nephron . 16 (1): 31–41. doi :10.1159/000180580. PMID 1244564.
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