Tasa de filtración glomerular

Las funciones renales incluyen el mantenimiento del equilibrio ácido-base , la regulación del equilibrio de líquidos , la regulación del sodio , el potasio y otros electrolitos , la eliminación de toxinas , la absorción de glucosa , aminoácidos y otras moléculas pequeñas, la regulación de la presión arterial , la producción de diversas hormonas , como la eritropoyetina , y la activación de la vitamina D.

El riñón tiene muchas funciones, que un riñón que funciona bien realiza filtrando la sangre en un proceso conocido como filtración glomerular . Una medida importante de la función renal es la tasa de filtración glomerular ( TFG ). La tasa de filtración glomerular es la velocidad de flujo del líquido filtrado a través del riñón. La tasa de depuración de creatinina ( C _Cr o CrCl ) es el volumen de plasma sanguíneo que se depura de creatinina por unidad de tiempo y es una medida útil para aproximarse a la TFG. La depuración de creatinina excede la TFG debido a la secreción de creatinina, ^[1] que puede bloquearse con cimetidina . Tanto la TFG como la C _Cr se pueden calcular con precisión mediante mediciones comparativas de sustancias en la sangre y la orina, o estimarse mediante fórmulas que utilizan solo el resultado de un análisis de sangre ( eGFR y eC _Cr ). Los resultados de estas pruebas se utilizan para evaluar la función excretora de los riñones. La estadificación de la enfermedad renal crónica se basa en categorías de TFG, así como en la albuminuria y la causa de la enfermedad renal . ^[2]

Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras ahora recomiendan la TFG estimada (TFGe) para la evaluación de rutina de la TFG, mientras que la TFG medida (TFGm) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. ^[3]

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de líquido filtrado desde los capilares glomerulares renales (riñón) hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. ^[4] Un elemento central para el mantenimiento fisiológico de la TFG es el tono basal diferencial de las arteriolas aferentes (de entrada) y eferentes (de salida) (véase el diagrama). En otras palabras, la tasa de filtración depende de la diferencia entre la presión arterial más alta creada por la vasoconstricción de la arteriola aferente y la presión arterial más baja creada por una vasoconstricción menor de la arteriola eferente. ^{[ cita requerida ]}

La TFG es igual a la tasa de depuración renal cuando cualquier soluto se filtra libremente y no es reabsorbido ni secretado por los riñones. Por lo tanto, la tasa medida es la cantidad de sustancia en la orina que se originó a partir de un volumen calculable de sangre. Relacionando este principio con la siguiente ecuación, para la sustancia utilizada, el producto de la concentración de orina y el flujo de orina es igual a la masa de sustancia excretada durante el tiempo en que se ha recolectado la orina. Esta masa es igual a la masa filtrada en el glomérulo ya que no se agrega ni se elimina nada en la nefrona. Dividiendo esta masa por la concentración plasmática se obtiene el volumen de plasma del que debe haber venido originalmente la masa y, por lo tanto, el volumen de líquido plasmático que ha ingresado en la cápsula de Bowman dentro del período de tiempo mencionado anteriormente. La TFG se registra típicamente en unidades de volumen por tiempo , por ejemplo, mililitros por minuto (mL/min). Compárese con la fracción de filtración .

${\displaystyle GFR={\frac {{\mbox{Concentración en orina}}\times {\mbox{Flujo de orina}}}{\mbox{Concentración plasmática}}}}$

Existen varias técnicas diferentes que se utilizan para calcular o estimar la tasa de filtración glomerular (TFG o TFGe). La fórmula anterior solo se aplica para el cálculo de la TFG cuando es igual a la tasa de depuración.

En la práctica clínica, sin embargo, el aclaramiento de creatinina o estimaciones del aclaramiento de creatinina basadas en el nivel de creatinina sérica se utilizan para medir la TFG. ^{[ cita requerida ]} La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo ( la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). Se filtra libremente por el glomérulo, pero también se secreta activamente por los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobreestima la TFG real en un 10-20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas de la TFG que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración de estado estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de la TFG de creatinina tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina de 24 horas, que es una función de la masa muscular que es bastante variable. Una de las ecuaciones, la ecuación de Cockcroft y Gault (ver más abajo), no tiene en cuenta la raza. Con una mayor masa muscular, la creatinina sérica será más alta para cualquier tasa de depuración dada.

La TFG se puede determinar inyectando inulina o el análogo de inulina sinistrina en el torrente sanguíneo. Dado que tanto la inulina como la sinistrina no se reabsorben ni se secretan por el riñón después de la filtración glomerular, su tasa de excreción es directamente proporcional a la tasa de filtración de agua y solutos a través del filtro glomerular. La recolección incompleta de orina es una fuente importante de error en la medición del aclaramiento de inulina. ^[5] El uso de inulina para medir la función renal es el "estándar de oro" para la comparación con otros medios de estimación de la tasa de filtración glomerular . ^{[6] En 2018, la agencia} de farmacovigilancia francesa retiró del mercado los productos basados ​​en inulina y sinistrina después de que algunos pacientes experimentaran reacciones de hipersensibilidad que incluyeron un desenlace fatal. ^[7] En consecuencia, los agentes de contraste Iohexol e Iothalamate se han convertido en alternativas más populares para determinar la TFG y se considera que muestran una precisión suficiente para determinar la TFG. ^[8]

La TFG se puede medir con precisión utilizando sustancias radiactivas, en particular cromo-51 y tecnecio-99m . Estas se acercan a las propiedades ideales de la inulina (que solo se somete a filtración glomerular), pero se pueden medir de manera más práctica con solo unas pocas muestras de orina o sangre. ^[9] La medición del aclaramiento renal o plasmático de ⁵¹ Cr- EDTA se usa ampliamente en Europa, pero no está disponible en los Estados Unidos, donde se puede utilizar ^99m Tc - DTPA en su lugar. ^[10] Se ha demostrado que el aclaramiento renal y plasmático de ⁵¹ Cr-EDTA es preciso en comparación con el estándar de oro, la inulina. ^{[11] [12] [6]} El uso de ⁵¹ Cr‑EDTA se considera una medida estándar de referencia en la guía del Reino Unido. ^[13]

Los problemas con la creatinina (masa muscular variable, ingestión reciente de carne (mucho menos dependiente de la dieta que la urea), etc.) han llevado a la evaluación de agentes alternativos para la estimación de la TFG. Uno de ellos es la cistatina C , una proteína ubicua secretada por la mayoría de las células del cuerpo (es un inhibidor de la cisteína proteasa). ^[14]

La cistatina C se filtra libremente en el glomérulo. Después de la filtración, la cistatina C se reabsorbe y cataboliza en las células epiteliales tubulares, y solo se excretan pequeñas cantidades en la orina. Por lo tanto, los niveles de cistatina C no se miden en la orina, sino en el torrente sanguíneo.

Se han desarrollado ecuaciones que vinculan la TFG estimada con los niveles séricos de cistatina C. ^[15] Más recientemente, algunas ecuaciones propuestas han combinado sexo, edad, cistatina C ajustada y creatinina. En 2022, el Grupo de trabajo conjunto de la National Kidney Foundation (NKF) y la American Society of Nephrology (ASN) sobre la reevaluación de la inclusión de la raza en el diagnóstico de enfermedades renales recomendó esfuerzos nacionales para facilitar el uso mayor, sistemático y oportuno de la cistatina C. Señalaron que la cistatina C sería útil particularmente para confirmar la TFG estimada en adultos que están en riesgo de padecer o padecen enfermedad renal crónica. Sugirieron que la combinación de marcadores de filtración (creatinina y cistatina C) es más precisa y respaldaría mejores decisiones clínicas que cualquiera de los marcadores por separado. ^[16]

INTEGRACIÓN

Más precisamente, la TFG es la tasa de flujo de líquido entre los capilares glomerulares y la cápsula de Bowman:

${\displaystyle Q={\operatorname {d} V \over \operatorname {d} t}=K_{f}\times (P_{G}-P_{B}-\Pi _{G}+\Pi _{B})}$^{[17] [18]}

Dónde:

• ${\estilo de visualización Q}$es el TFG.
• $Estilo de visualización K_ {f}}$Se denomina constante de filtración y se define como el producto de la conductividad hidráulica por el área superficial de los capilares glomerulares.
• $Estilo de visualización P_{G}$es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
• $Estilo de visualización P_{B}$es la presión hidrostática dentro de la cápsula de Bowman.
• $Estilo de visualización: Pi__{G}$es la presión osmótica coloide dentro de los capilares glomerulares.
• y es la presión osmótica coloide dentro de la cápsula de Bowman.$Estilo de visualización: Pi_B$

Dado que esta constante es una medida de la conductividad hidráulica multiplicada por el área de la superficie capilar, es casi imposible medirla físicamente. Sin embargo, se puede determinar experimentalmente. Los métodos para determinar el GFR se enumeran en las secciones anteriores y siguientes y está claro a partir de nuestra ecuación que se puede encontrar dividiendo el GFR experimental por la presión de filtración neta: ^[17]$Estilo de visualización K_ {f}}$

${\displaystyle K_{f}={\frac {\textrm {GFR}}{\text{Presión de filtrado neta}}}={\frac {\textrm {GFR}}{(P_{G}-P_{B}-\Pi _{G}+\Pi _{B})}}}$

La presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares está determinada por la diferencia de presión entre el fluido que entra inmediatamente por la arteriola aferente y el que sale por la arteriola eferente . La diferencia de presión se calcula aproximadamente mediante el producto de la resistencia total de la respectiva arteriola y el flujo de sangre a través de ella: ^[18]

${\displaystyle P_{a}-P_{G}=R_{a}\times Q_{a}}$

${\displaystyle P_{G}-P_{e}=R_{e}\times Q_{e}}$

Dónde:

• $Estilo de visualización P_{a}$es la presión de la arteriola aferente.
• $Estilo de visualización P_{G}$es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
• ${\displaystyle P_{e}}$es la presión de la arteriola eferente.
• $Estilo de visualización R_{a}}$es la resistencia de la arteriola aferente.
• ${\displaystyle R_{e}}$es la resistencia de la arteriola eferente.
• ${\displaystyle Q_{a}}$es el flujo de la arteriola aferente.
• Y, es el flujo arteriolar eferente.${\displaystyle Q_{e}}$

La presión en la cápsula de Bowman y el túbulo proximal se puede determinar por la diferencia entre la presión en la cápsula de Bowman y el túbulo descendente: ^[18]

${\displaystyle P_{B}-P_{d}=R_{d}\times (Q_{a}-Q_{e})}$

Dónde:

• $Estilo de visualización P_{d}$es la presión en el túbulo descendente.
• Y, es la resistencia del túbulo descendente.$Estilo de visualización R_{d}}$

El plasma sanguíneo contiene una gran cantidad de proteínas que ejercen una fuerza dirigida hacia el interior, llamada presión osmótica, sobre el agua en soluciones hipotónicas a través de una membrana, es decir, en la cápsula de Bowman. Debido a que las proteínas plasmáticas son prácticamente incapaces de escapar de los capilares glomerulares, esta presión oncótica se define, simplemente, por la ley de los gases ideales: ^{[17] [18]}

${\displaystyle \Pi_{G}=RTc}$

Dónde:

• R es la constante universal de los gases
• T es la temperatura.
• Y, c es la concentración en mol/L de proteínas plasmáticas (recuerde que los solutos pueden difundir libremente a través de la cápsula glomerular).

Este valor casi siempre se considera igual a cero porque en una nefrona sana no debería haber proteínas en la cápsula de Bowman. ^[17]

La fracción de filtración es la cantidad de plasma que se filtra realmente a través del riñón. Puede definirse mediante la ecuación:

FF = ⁠TFG/FPR⁠

• FF es la fracción de filtración
• GFR es la tasa de filtración glomerular
• RPF es el flujo plasmático renal

El FF humano normal es del 20%.

Cx ₌ ( Ux ) ⁠_​V/Px_​⁠

• C _x es el aclaramiento de X (normalmente en unidades de mL/min).
• U _x es la concentración de X en la orina.
• P _x es la concentración plasmática de X.
• V es el caudal de orina.

En la práctica clínica, sin embargo, el aclaramiento de creatinina o estimaciones del aclaramiento de creatinina basadas en el nivel de creatinina sérica se utilizan para medir el GFR. La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo ( la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). Se filtra libremente por el glomérulo, pero también se secreta activamente por los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobrestima el GFR real en un 10-20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas del GFR que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración de estado estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de creatinina del GFR tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina de 24 horas, que es una función de la masa muscular que es bastante variable. Las ecuaciones de Cockcroft-Gault y CKD-EPI 2021 (ver a continuación) no tienen en cuenta la raza. Con una mayor masa muscular, la creatinina sérica será más alta para cualquier tasa de depuración dada. ^[19]

Un error común que se comete cuando se analiza únicamente la creatinina sérica es no tener en cuenta la masa muscular. Por lo tanto, una mujer mayor con una creatinina sérica de 1,4 mg/dl puede tener en realidad una enfermedad renal crónica moderadamente grave , mientras que un hombre joven y musculoso puede tener un nivel normal de función renal con este nivel de creatinina sérica. Las ecuaciones basadas en la creatinina deben usarse con precaución en pacientes caquécticos y pacientes con cirrosis . A menudo tienen una masa muscular muy baja y una tasa de excreción de creatinina mucho menor que la predicha por las ecuaciones siguientes, de modo que un paciente cirrótico con una creatinina sérica de 0,9 mg/dl puede tener un grado moderadamente grave de enfermedad renal crónica.

Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras ahora recomiendan la TFG estimada (TFGe) para la evaluación de rutina de la TFG, mientras que la TFG medida (TFGm) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. ^[3]

Un método para determinar la TFG a partir de la creatinina es recolectar orina (generalmente durante 24 horas) para determinar la cantidad de creatinina que se eliminó de la sangre durante un intervalo de tiempo determinado. Si se eliminan 1440 mg en 24 horas, esto equivale a eliminar 1 mg/min. Si la concentración sanguínea es de 0,01 mg/ml (1 mg/dl), entonces se puede decir que se están "depurando" 100 ml/min de sangre de creatinina, ya que, para obtener 1 mg de creatinina, se tendrían que haber depurado 100 ml de sangre que contuvieran 0,01 mg/ml.

El aclaramiento de creatinina (C _Cr ) se calcula a partir de la concentración de creatinina en la muestra de orina recolectada (U _Cr ), la velocidad de flujo de orina (V dt ) y la concentración plasmática (P _Cr ). Dado que el producto de la concentración de orina y la velocidad de flujo de orina produce la tasa de excreción de creatinina, que es la tasa de eliminación de la sangre, el aclaramiento de creatinina se calcula como la tasa de eliminación por minuto (U _Cr × V dt ) dividida por la concentración plasmática de creatinina. Esto se representa comúnmente matemáticamente como

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {U_{Cr}\times {\dot {V}}}{P_{Cr}}}}$

Ejemplo: Una persona tiene una concentración de creatinina plasmática de 0,01 mg/mL y en 1 hora produce 60 mL de orina con una concentración de creatinina de 1,25 mg/mL.

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {\mathrm {1,25\ mg/mL\times {\frac {60\ mL}{60\ min}}} }{\mathrm {0,01\ mg/mL} }} ={\frac {\mathrm {{1,25\ mg/mL}\times {1\ mL/min}} }{\mathrm {0,01\ mg/mL} }}={\frac {\mathrm {1,25\ mg/min} }{\mathrm {0,01\ mg/mL} }}=\mathrm {125\ ml/min} }$

El procedimiento habitual consiste en recoger la orina durante 24 horas, desde la vejiga vacía una mañana hasta el contenido de la vejiga a la mañana siguiente, y luego realizar un análisis de sangre comparativo. El caudal urinario se sigue calculando por minuto, por lo tanto:

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {U_{Cr}\ \times \ {\text{volumen de 24 horas}}}{\mathrm {P_{Cr}\ \times \ 24\times 60\ min} }}}$

Para permitir la comparación de resultados entre personas de diferentes tamaños, el C _Cr se corrige a menudo para el área de superficie corporal (BSA) y se expresa en comparación con el hombre de tamaño promedio como mL/min/1,73 m ² . Si bien la mayoría de los adultos tienen un BSA que se acerca a 1,7 m ² (1,6 m ² a 1,9 m ² ), los pacientes extremadamente obesos o delgados deben tener su C _Cr corregido para su BSA real .

${\displaystyle C_{\text{Cr-corregido}}={\frac {{C_{Cr}}\ \times \ {BSA}}{\mathrm {1.73} }}}$

El BSA se puede calcular en función del peso y la altura.

La recolección de orina de veinticuatro horas para evaluar el aclaramiento de creatinina ya no se realiza ampliamente debido a la dificultad de garantizar la recolección completa de la muestra. Para evaluar la idoneidad de una recolección completa, siempre se calcula la cantidad de creatinina excretada durante un período de 24 horas. Esta cantidad varía con la masa muscular y es mayor en personas jóvenes/ancianas y en hombres/mujeres. Una tasa de excreción de creatinina de 24 horas inesperadamente baja o alta invalida la prueba. Sin embargo, en los casos en que las estimaciones del aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica no son confiables, el aclaramiento de creatinina sigue siendo una prueba útil. Estos casos incluyen "la estimación de la TFG en individuos con variación en la ingesta dietética (dieta vegetariana, suplementos de creatina) o masa muscular (amputación, desnutrición, pérdida muscular), ya que estos factores no se tienen en cuenta específicamente en las ecuaciones de predicción". ^[20]

Se han ideado varias fórmulas para estimar los valores de GFR o C _cr en función de los niveles de creatinina sérica. A menos que se indique lo contrario, se supone que la creatinina sérica se expresa en mg/dl, no en μmol/l (dividir por 88,4 para convertir de μmol/l a mg/dl).

Un marcador sustituto comúnmente utilizado para la estimación del aclaramiento de creatinina es la fórmula de Cockcroft-Gault (CG), que a su vez estima la TFG en ml/min: ^[21] Lleva el nombre de los científicos, el asmólogo Donald William Cockcroft  [de] (nacido en 1946) y el nefrólogo Matthew Henry Gault  [de] (1925-2003), quienes publicaron la fórmula por primera vez en 1976, y emplea mediciones de creatinina sérica y el peso de un paciente para predecir el aclaramiento de creatinina. ^{[22] [23]} La fórmula, tal como se publicó originalmente, es:

${\displaystyle eC_{Cr}={\frac {\mathrm {(140-Edad)} \ \times \ {\text{Masa (en kilogramos)}}\ \times \ [{\text{0,85 si es mujer}}]}{\mathrm {72} \ \times \ [{\text{Creatinina sérica (en mg/dl)}}]}}}$

Esta fórmula supone que el peso se mide en kilogramos y la creatinina en mg/dl, como es el estándar en EE. UU. El valor resultante se multiplica por una constante de 0,85 si el paciente es mujer. Esta fórmula es útil porque los cálculos son simples y, a menudo, se pueden realizar sin la ayuda de una calculadora .

Cuando la creatinina sérica se mide en μmol/L:

${\displaystyle eC_{Cr}={\frac {\mathrm {(140-Edad)} \ \times \ {\text{Masa (en kilogramos)}}\ \times \ {\text{Constante}}}{[{\text{Creatinina sérica (en }}\mu \mathrm {mol/L)} ]}}}$

Donde esta constante1,23 para hombres y1.04 para mujeres.

Una característica interesante de la ecuación de Cockcroft y Gault es que muestra cuán dependiente es la estimación de CCr en función de la edad. El término de edad es (140 – edad). Esto significa que una persona de 20 años (140 – 20 = 120) tendrá el doble de aclaramiento de creatinina que una persona de 80 años (140 – 80 = 60) para el mismo nivel de creatinina sérica. La ecuación de CG supone que una mujer tendrá un aclaramiento de creatinina un 15% menor que un hombre con el mismo nivel de creatinina sérica.

Otra fórmula para calcular el GFR es la desarrollada por el Modification of Diet in Renal Disease Study Group . ^[24] La mayoría de los laboratorios en Australia, ^[25] y el Reino Unido ahora calculan e informan el GFR estimado junto con las mediciones de creatinina y esto forma la base del diagnóstico de la enfermedad renal crónica . ^{[26] [27]} La ​​adopción del informe automático de MDRD-eGFR ha sido ampliamente criticada. ^{[28] [29] [30]}

La fórmula más utilizada es la "MDRD de 4 variables", que estima la TFG utilizando cuatro variables: creatinina sérica, edad, etnia y género. ^[31] La MDRD original utilizaba seis variables y las variables adicionales eran los niveles de nitrógeno ureico en sangre y albúmina . ^[24] Las ecuaciones se han validado en pacientes con enfermedad renal crónica; sin embargo, ambas versiones subestiman la TFG en pacientes sanos con TFG superiores a 60 ml/min. ^{[32] [33]} Las ecuaciones no se han validado en insuficiencia renal aguda.

Para creatinina en μmol/L:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{32788}}\ \times \ [{\text{Creatinina sérica}}]^{-1,154}\ \times \ {\text{Edad}}^{-0,203}\ \times {\text{[1,212 si es de raza negra]}}\ \times {\text{[0,742 si es mujer]}}}$

Para creatinina en mg/dL:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{186}}\ \times \ [{\text{Serum Creatinine}}]^{-1.154}\ \times \ {\text{Age}}^{-0.203}\ \times {\text{[1.212 if Black]}}\ \times {\text{[0.742 if Female]}}}$

Los niveles de creatinina en μmol/L se pueden convertir a mg/dL dividiéndolos por 88,4. El número 32788 anterior es igual a 186×88,4 ^1,154 .

Una versión más elaborada de la ecuación MDRD también incluye los niveles de albúmina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN):

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{170}}\ \times \ [{\text{Serum Creatinine}}]^{-0.999}\ \times \ {\text{Age}}^{-0.176}\ \times {\text{[0.762 if Female]}}\ \times {\text{[1.180 if Black]}}\ \times \ {\text{BUN}}^{-0.170}\ \times \ {\text{Albumin}}^{+0.318}}$

donde las concentraciones de creatinina y nitrógeno ureico en sangre se expresan en mg/dl. La concentración de albúmina se expresa en g/dl.

Estas ecuaciones MDRD se deben utilizar únicamente si el laboratorio NO ha calibrado sus mediciones de creatinina sérica con espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS). Cuando se utiliza la creatinina sérica calibrada con IDMS (que es aproximadamente un 6 % inferior), las ecuaciones anteriores se deben multiplicar por 175/186 o por 0,94086. ^[34]

Dado que estas fórmulas no se ajustan al tamaño corporal, los resultados se dan en unidades de mL/min por 1,73 m ² , siendo 1,73 m ² la superficie corporal estimada de un adulto con una masa de 63 kg y una altura de 1,7 m.

La fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) se publicó por primera vez en mayo de 2009. Se desarrolló en un esfuerzo por crear una fórmula más precisa que la fórmula MDRD, especialmente cuando la TFG real es mayor a 60 mL/min por 1,73 m ² . Esta es la fórmula actualmente recomendada por NICE en el Reino Unido. ^[27]

Los investigadores agruparon datos de varios estudios para desarrollar y validar esta nueva ecuación. Utilizaron 10 estudios que incluyeron a 8254 participantes, utilizando aleatoriamente 2/3 de los conjuntos de datos para el desarrollo y el otro 1/3 para la validación interna. Se utilizaron dieciséis estudios adicionales, que incluyeron a 3896 participantes, para la validación externa.

La ecuación CKD-EPI tuvo un mejor desempeño que la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), especialmente con una TFG más alta, con menos sesgo y mayor precisión. Al observar los datos de NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), la TFG estimada mediana fue de 94,5 ml/min por 1,73 m2 ^frente a 85,0 ml/min por 1,73 m2 ^, y la prevalencia de enfermedad renal crónica fue del 11,5 % frente al 13,1 %. A pesar de su superioridad general sobre la ecuación MDRD, las ecuaciones CKD-EPI tuvieron un desempeño deficiente en ciertas poblaciones, incluidas las mujeres negras, los ancianos y los obesos, y fueron menos populares entre los médicos que la estimación MDRD. ^[35]

La ecuación CKD-EPI 2009 es:

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {\min(SCr/k,1)} ^{a}\ \times \ \mathrm {\max(SCr/k,1)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ \times {\text{[1.018 if Female]}}\ \times {\text{[1.159 if Black]}}\ }$

donde SCr es la creatinina sérica (mg/dL), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres, a es −0,329 para mujeres y −0,411 para hombres, min indica el mínimo de SCr/k o 1, y max indica el máximo de SCr/k o 1.

Como ecuaciones separadas para diferentes poblaciones: Para creatinina (calibrada IDMS) en mg/dL:

Masculino, no negro

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-0.411}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Mujer, no negra

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =144\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-0.329}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =144\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Hombre negro

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =163\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-0.411}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =163\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Hembra negra

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =166\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-0.329}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =166\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Esta fórmula fue desarrollada por Levey et al. ^[36]

Se sugirió la fórmula CKD-EPI 2009 para mejorar la predicción del riesgo cardiovascular con respecto a la fórmula del estudio MDRD en una población de mediana edad. ^[37]

La fórmula CKD-EPI 2021 ^[38] no incluye un coeficiente racial (ver el análisis a continuación). La ecuación CKD-EPI 2021 es:

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =142\ \times \ \mathrm {\min(SCr/k,1)} ^{a}\ \times \ \mathrm {\max(SCr/k,1)} ^{-1.209}\ \times \ 0.9938^{\text{Age}}\ \times {\text{[1.012 if Female]}}\ }$

donde SCr es la creatinina sérica (mg/dL), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres, a es −0,241 para mujeres y −0,302 para hombres, min indica el mínimo de SCr/k o 1, y max indica el máximo de SCr/k o 1.

Como ecuaciones separadas para diferentes poblaciones: Para creatinina (calibrada IDMS) en mg/dL:

Masculino

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =142\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-0.302}\ \times \ 0.9938^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =142\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-1.2}\ \times \ 0.9938^{\text{Age}}\ }$

Femenino

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =143\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-0.241}\ \times \ 0.9938^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =143\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-1.2}\ \times \ 0.9938^{\text{Age}}\ }$

Otra herramienta de estimación para calcular la TFG es la fórmula cuadrática de Mayo. Esta fórmula fue desarrollada por Rule et al., ^[32] en un intento de estimar mejor la TFG en pacientes con función renal preservada. Es bien sabido que la fórmula MDRD tiende a subestimar la TFG en pacientes con función renal preservada. Estudios realizados en 2008 encontraron que la ecuación cuadrática de Mayo Clinic se comparaba moderadamente bien con la TFG de radionúclidos, pero tenía un sesgo y una precisión inferiores a los de la ecuación MDRD en un entorno clínico. ^{[39] [40]}

La ecuación es:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{exp}}{(1.911+5.249/[{\text{Serum Creatinine}}]-2.114/[{\text{Serum Creatinine}}]^{2}-0.00686\ \times \ {\text{Age}}-{\text{[0.205 if Female]}})}}$^[40]

Si la creatinina sérica < 0,8 mg/dl, utilice 0,8 mg/dl para la creatinina sérica.

En niños se utiliza la fórmula de Schwartz. ^{[41] [42]} Esta emplea la creatinina sérica (mg/dL), la altura del niño (cm) y una constante para estimar la tasa de filtración glomerular:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\frac {{k}\times {\text{Height}}}{\text{Serum Creatinine}}}}$

Donde k es una constante que depende de la masa muscular, que a su vez varía con la edad del niño:

En el primer año de vida, para los bebés prematuros k = 0,33 ^[43] y para los bebés nacidos a término k = 0,45 ^[42]

Para bebés y niños de 1 a 12 años, k = 0,55. ^[41]

Se ha cuestionado el método de selección de la constante k, ya que depende del estándar de oro de la función renal utilizado (es decir, depuración de inulina, depuración de creatinina, etc.) y también puede depender del caudal urinario en el momento de la medición. ^[44]

En 2009, la fórmula se actualizó para utilizar creatinina sérica estandarizada (se recomienda k = 0,413) y se derivaron fórmulas adicionales que permiten una mayor precisión si se mide la cistatina C sérica además de la creatinina sérica. ^[45]

Un problema con cualquier ecuación basada en la creatinina para la TFG es que los métodos utilizados para analizar la creatinina en la sangre difieren ampliamente en su susceptibilidad a cromógenos no específicos, que hacen que el valor de creatinina se sobreestime. En particular, la ecuación MDRD se derivó utilizando mediciones de creatinina sérica que tenían este problema. El programa NKDEP en los Estados Unidos ha intentado resolver este problema tratando de lograr que todos los laboratorios calibren sus mediciones de creatinina con un "patrón oro", que en este caso es la espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS). A fines de 2009, no todos los laboratorios en los EE. UU. habían cambiado al nuevo sistema. Hay dos formas de la ecuación MDRD que están disponibles, dependiendo de si la creatinina se midió o no mediante un ensayo calibrado con IDMS. La ecuación CKD-EPI está diseñada para usarse solo con valores de creatinina sérica calibrados con IDMS. ^{[ cita requerida ]}

El rango normal de TFG, ajustado por la superficie corporal , es de 100 a 130 ml/min/1,73 ^m2 en promedio en hombres y de 90 a 120 ml/min/1,73 ^m2 en mujeres menores de 40 años. En los niños, la TFG medida por el aclaramiento de inulina es de 110 ml/min/1,73 m2 ^hasta los 2 años de edad en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, a razón de 0,4 a 1,2 ml/min por año. ^{[ cita requerida ]}

Una función renal disminuida puede ser causada por muchos tipos de enfermedad renal . Ante la presentación de una función renal disminuida, se recomienda realizar una historia clínica y una exploración física , así como realizar una ecografía renal y un análisis de orina . ^{[ cita requerida ]} Los elementos más relevantes de la historia son medicamentos , edemas , nicturia , hematuria macroscópica , antecedentes familiares de enfermedad renal, diabetes y poliuria . Los elementos más importantes de una exploración física son signos de vasculitis , lupus eritematoso , diabetes , endocarditis e hipertensión . ^{[ cita requerida ]}

El análisis de orina es útil incluso cuando no se detecta ninguna patología, ya que este hallazgo sugiere una etiología extrarrenal. La proteinuria y/o el sedimento urinario suelen indicar la presencia de enfermedad glomerular. La hematuria puede ser causada por una enfermedad glomerular o por una enfermedad a lo largo del tracto urinario . ^{[ cita requerida ]}

Las valoraciones más relevantes en una ecografía renal son el tamaño renal, la ecogenicidad y cualquier signo de hidronefrosis . El agrandamiento renal suele indicar nefropatía diabética, esclerosis glomerular focal y segmentaria o mieloma . La atrofia renal sugiere enfermedad renal crónica de larga duración. ^{[ cita requerida ]}

Los factores de riesgo de enfermedad renal incluyen diabetes, presión arterial alta, antecedentes familiares, edad avanzada, grupo étnico y tabaquismo. Para la mayoría de los pacientes, una TFG superior a 60 mL/min/1,73 m2 ^es adecuada. Pero una disminución significativa de la TFG con respecto a un resultado de prueba anterior puede ser un indicador temprano de enfermedad renal que requiere intervención médica. Cuanto antes se diagnostique y se trate la disfunción renal, mayores serán las probabilidades de preservar las nefronas restantes y evitar la necesidad de diálisis. ^{[ cita requerida ]}

La gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) se describe en seis etapas; las tres más graves se definen por el valor MDRD-eGFR, y las tres primeras también dependen de si existe otra evidencia de enfermedad renal (por ejemplo, proteinuria ):

0) Función renal normal: TFG superior a 90 mL/min/1,73 m ² y sin proteinuria

1) ERC1: TFG superior a 90 ml/min/1,73 m2 ^con evidencia de daño renal

2) ERC2 (leve): TFG de 60 a 89 ml/min/1,73 m2 ^con evidencia de daño renal

3) ERC3 (moderada) – TFG de 30 a 59 mL/min/1,73 m ²

4) ERC4 (grave): TFG de 15 a 29 ml/min/1,73 m ²

5) Insuficiencia renal CKD5 – TFG menor a 15 mL/min/1,73 m2 ^Algunas personas agregan CKD5D para aquellos pacientes en etapa 5 que requieren diálisis; muchos pacientes en CKD5 aún no están en diálisis.

Nota: otros agregan una "T" a los pacientes que han tenido un trasplante, independientemente de la etapa.

No todos los médicos están de acuerdo con la clasificación anterior, lo que sugiere que puede etiquetar erróneamente a los pacientes con función renal levemente reducida, especialmente los ancianos, como si tuvieran una enfermedad. ^{[46] [47]} En 2009, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) celebró una conferencia sobre estas controversias sobre ERC: Definición, clasificación y pronóstico, que reunió datos sobre el pronóstico de la ERC para refinar la definición y la estadificación de la ERC. ^[48]

En 2017, el Centro Médico Beth Israel Deaconess eliminó el coeficiente de raza negra en su informe de tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), lo que dio como resultado un aumento constante en el porcentaje de pacientes negros incluidos en la lista antes de comenzar la diálisis. Hoenig et al. dijeron sobre el tema: "La raza es un constructo social que no se puede medir, se puede utilizar de manera imprecisa y puede contribuir a las disparidades en el acceso al trasplante de riñón para los pacientes negros". ^[49]

En 2020, Vyas et al. publicaron un artículo en The New England Journal of Medicine en el que criticaban el uso de la raza en los cálculos de eGFR, que dio como resultado valores de eGFR informados más altos para los pacientes que se identificaban como negros. Señalaron que "los desarrolladores del algoritmo justificaron estos resultados con evidencia de concentraciones séricas de creatinina promedio más altas entre las personas negras que entre las personas blancas. Las explicaciones que se han dado para este hallazgo incluyen la noción de que las personas negras liberan más creatinina en su sangre al inicio, en parte porque supuestamente son más musculosas. Los análisis han puesto en duda esta afirmación, pero el eGFR "corregido por la raza" sigue siendo el estándar". Concluyeron diciendo "Mientras persista la incertidumbre sobre la causa de las diferencias raciales en los niveles de creatinina sérica, debemos favorecer las prácticas que puedan aliviar las desigualdades en materia de salud en lugar de las que puedan exacerbarlas". ^[50]

En febrero de 2022, el Grupo de Trabajo Conjunto de la National Kidney Foundation (NKF) y la American Society of Nephrology (ASN) para la reevaluación de la inclusión de la raza en el diagnóstico de enfermedades renales recomendó el uso de la ecuación CKD-EPI 2021 que deja de utilizar un modificador racial. ^[16]

En julio de 2022, la Junta de OPTN eliminó los cálculos basados ​​en la raza para la lista de candidatos a trasplantes en todos los hospitales de trasplantes de EE. UU. ^[51]

• Autorización
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• Kt/V
• Farmacocinética
• Cociente de aclaramiento renal
• Insuficiencia renal
• Kt/V estandarizado
• Retroalimentación tubuloglomerular
• Relación de reducción de urea

• Calculadora de TFG en línea
• Fórmula de Schwartz para estimar la función renal pediátrica
• Calculadora de aclaramiento de creatinina (ecuación de Cockcroft-Gault) de MDCalc
• Ecuación de GFR de MDRD
• Calculadora de TFG que utiliza cistatina C

• Sitio web del Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales. Incluye referencias profesionales y calculadoras de GFR
• eGFR en Lab Tests Online