Neurosífilis

Neurosífilis
Sección de cráneo humano dañada por etapas tardías de neurosífilis
Especialidad	Neurología , enfermedades infecciosas
Síntomas	Dolor de cabeza , rigidez del cuello , parestesia , pérdida del control de la vejiga , cambios de personalidad y de humor.
Causas	Treponema pallidum
Factores de riesgo	Infección por VIH , relaciones sexuales sin protección
Tratamiento	Antibióticos (generalmente penicilina )

La neurosífilis es la infección del sistema nervioso central en un paciente con sífilis . En la era de los antibióticos modernos , la mayoría de los casos de neurosífilis se han notificado en pacientes infectados por el VIH . ^{[ cita requerida ]} La meningitis es la presentación neurológica más común en la sífilis temprana. Los síntomas de la sífilis terciaria son exclusivamente neurosífilis, aunque la neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.

Para diagnosticar la neurosífilis, los pacientes se someten a una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis. El LCR se analiza en busca de anticuerpos contra antígenos específicos de Treponema pallidum . La prueba preferida es la prueba VDRL , que a veces se complementa con la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). ^{[1] [2] [3]}

Históricamente, la enfermedad se estudió en el marco del estudio Tuskegee , que a menudo se cita como un ejemplo de experimentación humana poco ética . El estudio se realizó en aproximadamente 400 hombres afroamericanos con sífilis no tratada a los que se les hizo un seguimiento desde 1932 hasta 1972 y se los comparó con aproximadamente 200 hombres sin sífilis. El estudio comenzó sin el consentimiento informado de los sujetos y fue continuado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hasta 1972. Los investigadores no notificaron y retuvieron el tratamiento de los pacientes a pesar de saber que se había descubierto que la penicilina era una cura eficaz para la neurosífilis. Después de cuatro años de seguimiento, se identificó neurosífilis en el 26,1% de los pacientes frente al 2,5% de los controles. Después de 20 años de seguimiento, el 14% mostró signos de neurosífilis y el 40% había muerto por otras causas.

Los signos y síntomas de la neurosífilis varían según la etapa de la enfermedad . Las etapas de la sífilis se clasifican en primaria, secundaria, latente y terciaria. Es importante señalar que la neurosífilis puede presentarse en cualquier etapa de la infección. ^{[ cita requerida ]}

La meningitis es la manifestación neurológica más frecuente en la sífilis temprana. Por lo general, se presenta en la etapa secundaria y aparece dentro del año posterior a la infección inicial. Los síntomas son similares a los de otras formas de meningitis. La más común asociada con la meningitis neurosifilítica es la parálisis de los nervios craneales , especialmente del nervio facial . ^{[4] [5]}

Casi cualquier parte del ojo puede verse afectada. La forma más común de sífilis ocular es la uveítis . Otras formas incluyen epiescleritis , vitritis, retinitis , papilitis , desprendimiento de retina y queratitis intersticial . ^{[2] [6]}

La sífilis meningovascular suele presentarse en etapas tardías de la sífilis, pero puede afectar a quienes presentan la enfermedad en sus etapas iniciales. Se debe a la inflamación de la vasculatura que irriga el sistema nervioso central , que produce isquemia . Por lo general, se presenta entre 6 y 7 años después de la infección inicial y puede afectar a quienes presentan la enfermedad en sus etapas iniciales. Puede presentarse como un accidente cerebrovascular o un infarto de la médula espinal. Los signos y síntomas varían según el territorio vascular afectado. La arteria cerebral media es la más frecuentemente afectada. ^[7]

La sífilis parenquimatosa se presenta años o décadas después de la infección inicial. Se presenta con una constelación de síntomas conocida como tabes dorsal , debido a un proceso degenerativo de las columnas posteriores de la médula espinal . La constelación incluye pupila de Argyll Robertson , marcha atáxica de base ancha, parestesias , incontinencia intestinal o vesical , pérdida de la posición y del sentido vibratorio, pérdida de la sensación de dolor profundo y de temperatura, dolor gastrointestinal episódico agudo, articulaciones de Charcot y paresia general.

La enfermedad gomosa también puede presentarse con inflamación destructiva y lesiones que ocupan espacio. Es causada por la destrucción granulomatosa de órganos viscerales . Afectan con mayor frecuencia los lóbulos frontal y parietal del cerebro. ^{[ cita requerida ]}

Aunque la neurosífilis es una enfermedad neurológica, pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos debido al daño generalizado al cerebro. Estos síntomas pueden dificultar el diagnóstico y pueden incluir síntomas de demencia , ^{[8] [9]} manía , psicosis , depresión , ^[10] y delirio : ^[11]

Estos síntomas no siempre están presentes y cuando lo están suelen aparecer en fases más avanzadas de la enfermedad. ^[12]

La reacción de Jarisch-Herxheimer es una respuesta inmunomediada al tratamiento de la sífilis que se produce en un plazo de 2 a 24 horas. Los mecanismos exactos de la reacción no están claros, pero lo más probable es que esté causada por lipoproteínas treponémicas proinflamatorias que se liberan de los organismos muertos y moribundos después del tratamiento con antibióticos. Por lo general, se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, mialgia y, posiblemente, intensificación de la erupción cutánea. Se presenta con mayor frecuencia en la sífilis en etapa temprana (hasta el 50%–75% de los pacientes con sífilis primaria y secundaria). Por lo general, es autolimitante y se controla con antipiréticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides .

Existen varios factores de riesgo: conducta sexual de alto riesgo por sexo sin protección y múltiples parejas sexuales. ^{[ cita requerida ]} La terapia antirretroviral (TAR) para la infección por VIH suprime la transmisión del VIH, pero no la transmisión de la sífilis. También puede estar asociada con el consumo de drogas recreativas. ^{[ cita requerida ]}

La patogenia no se conoce por completo, en parte debido al hecho de que el organismo no se cultiva fácilmente . En cuestión de días o semanas después de la infección inicial, Treponema pallidum se disemina a través de la sangre y los vasos linfáticos . El organismo puede acumularse en los espacios perivasculares de casi cualquier órgano, incluido el sistema nervioso central (SNC). No está claro por qué algunos pacientes desarrollan una infección del SNC y otros no. En raras ocasiones, los organismos pueden invadir cualquier estructura del ojo (como la córnea , la cámara anterior , el vítreo y la coroides y el nervio óptico ) y causar inflamación y edema locales. En la sífilis primaria o secundaria, la invasión de las meninges puede provocar una infiltración linfocítica y de células plasmáticas de los espacios perivasculares (espacios de Virchow-Robin). La extensión de la respuesta inmunitaria celular al tronco encefálico y la médula espinal causa inflamación y necrosis de los pequeños vasos meníngeos. ^{[ cita requerida ]}

En la sífilis terciaria, la reactivación de una infección latente crónica puede dar lugar a una sífilis meningovascular, que surge de la endarteritis obliterante de las arterias pequeñas, medianas o grandes que irrigan el sistema nervioso central. La sífilis parenquimatosa se presenta como tabes dorsal y paresia general. Se cree que la tabes dorsal se debe a una degeneración irreversible de las fibras nerviosas en las columnas posteriores de la médula espinal que afectan los niveles lumbosacro y torácico inferior . La paresia general es causada por la inflamación vascular meníngea y la infiltración granulomatosa ependimaria puede conducir a la pérdida neuronal, junto con la proliferación astrocítica y microglial y el daño puede ocurrir preferentemente en la corteza cerebral , el cuerpo estriado , el hipotálamo y las meninges . ^{[ cita requerida ]}

Se ha descubierto que la infección simultánea de T. pallidum con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta la evolución de la sífilis. La sífilis puede permanecer latente durante 10 a 20 años antes de progresar a neurosífilis, pero el VIH puede acelerar la velocidad de progresión. Además, se ha descubierto que la infección por VIH hace que la terapia con penicilina fracase con mayor frecuencia. Por lo tanto, la neurosífilis ha vuelto a ser prevalente en sociedades con altas tasas de VIH ^[2] y acceso limitado a la penicilina. ^[13]

Para diagnosticar la neurosífilis, se requiere un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar ("punción raquídea") se utiliza para obtener LCR. La prueba del LCR del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de neurosífilis. ^[14] Una prueba positiva confirma la neurosífilis, pero un resultado negativo no descarta la neurosífilis. Debido a la baja sensibilidad de la VDRL del LCR, la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) se puede utilizar para complementar la VDRL. La sensibilidad informada es variable. ^{[1] El resultado} falso negativo de la prueba de anticuerpos ocurre cuando la concentración de anticuerpos es tan alta que no puede ocurrir la reacción de aglutinación , lo que generalmente se ve durante la etapa secundaria y se puede superar diluyendo la muestra de prueba 1:10. El recuento de glóbulos blancos del LCR a menudo está elevado en las primeras etapas de la neurosífilis, oscilando entre aproximadamente 50 y 100 glóbulos blancos/mcL con un predominio de linfocitos . Los recuentos de células suelen ser más bajos en la sífilis avanzada. Independientemente de la etapa de la enfermedad, la ausencia de glóbulos blancos en el LCR descarta la neurosífilis. ^{[ cita requerida ]}

La penicilina se utiliza para tratar la neurosífilis. ^[2] Dos ejemplos de terapias con penicilina incluyen: ^[1]

• Penicilina G acuosa , 3–4 millones de unidades cada cuatro horas durante 10 a 14 días.
• Una inyección intramuscular diaria y probenecid oral cuatro veces al día, ambas durante 10 a 14 días.

Por lo general, se realizan análisis de sangre de seguimiento a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses para asegurarse de que la infección haya desaparecido. ^[1] Las punciones lumbares para el análisis del líquido cefalorraquídeo se realizan generalmente cada 6 meses hasta que los recuentos de células se normalicen. Todos los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas de detección de la infección por VIH. ^[15] Todos los casos de sífilis deben notificarse a las autoridades de salud pública, y los departamentos de salud pública pueden ayudar a notificar a la pareja, realizar pruebas y determinar la necesidad de tratamiento. ^[16]

El éxito del tratamiento se mide con una reducción de cuatro veces en la prueba de anticuerpos no treponémicos. En la sífilis en etapa temprana, la reducción debería ocurrir en 6 a 12 meses; en la sífilis tardía, la reducción puede tardar entre 12 y 24 meses. Los títulos pueden disminuir más lentamente en personas que han tenido sífilis previamente. ^{[ cita requerida ]}

En las personas que no pueden tomar penicilina, no se sabe si otra terapia con antibióticos es eficaz para tratar la neurosífilis. ^[17]