Psiquiatría
Rama de la medicina dedicada a los trastornos mentales
Psiquiatría
EnfocarSalud mental
SubdivisionesNeuropsiquiatría , psiquiatría biológica , psiquiatría social , psiquiatría intervencionista
Enfermedades importantesEsquizofrenia , estado de ánimo , control de impulsos , alimentación , neurodesarrollo , personalidad , trastornos por consumo de sustancias
Pruebas significativasExamen del estado mental , psicológico , cognitivo , pruebas de personalidad
EspecialistaPsiquiatra
GlosarioGlosario de psiquiatría

La psiquiatría es la especialidad médica dedicada al diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades mentales nocivas . [1] [2] Estas incluyen diversos asuntos relacionados con el estado de ánimo, el comportamiento, la cognición , las percepciones y las emociones.

La evaluación psiquiátrica inicial de una persona comienza con la creación de una historia clínica y la realización de un examen del estado mental . Se pueden realizar exámenes físicos, pruebas psicológicas y pruebas de laboratorio. En ocasiones, se realizan estudios neuroimagen u otros estudios neurofisiológicos . [3] Los trastornos mentales se diagnostican de acuerdo con manuales de diagnóstico como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), [4] editada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). La quinta edición del DSM ( DSM-5 ), publicada en mayo de 2013, reorganizó las categorías de trastornos y agregó información y perspectivas más nuevas en consonancia con la investigación actual. [5]

El tratamiento puede incluir psicotrópicos (medicamentos psiquiátricos), enfoques intervencionistas y psicoterapia , [6] [7] y también otras modalidades como el tratamiento comunitario asertivo , el refuerzo comunitario , el tratamiento del abuso de sustancias y el empleo con apoyo . El tratamiento puede brindarse en forma ambulatoria o hospitalaria , según la gravedad del deterioro funcional o el riesgo para el individuo o la comunidad. La investigación dentro de la psiquiatría se lleva a cabo de manera interdisciplinaria con otros profesionales, como epidemiólogos , enfermeras , trabajadores sociales , terapeutas ocupacionales y psicólogos clínicos .

Etimología

La palabra psique proviene del griego antiguo y significa « alma » o « mariposa ». [8] El insecto revoloteante aparece en el escudo de armas del Real Colegio de Psiquiatras de Gran Bretaña . [9]

El término psiquiatría fue acuñado por primera vez por el médico alemán Johann Christian Reil en 1808 y literalmente significa "tratamiento médico del alma " ( ψυχή psych- "alma" del griego antiguo psykhē "alma"; -iatry "tratamiento médico" del griego ιατρικός iātrikos "médico" de ιάσθαι iāsthai "curar"). Un médico especializado en psiquiatría es un psiquiatra (para una descripción histórica, consulte: Cronología de la psiquiatría ).

Teoría y enfoque

"La psiquiatría, más que cualquier otra rama de la medicina, obliga a sus practicantes a lidiar con la naturaleza de la evidencia, la validez de la introspección, los problemas de comunicación y otras cuestiones filosóficas de larga data" (Guze, 1992, p. 4).

La psiquiatría se refiere a un campo de la medicina centrado específicamente en la mente , con el objetivo de estudiar , prevenir y tratar los trastornos mentales en los seres humanos . [10] [11] [12] Se ha descrito como un intermediario entre el mundo de un contexto social y el mundo desde la perspectiva de aquellos que padecen enfermedades mentales. [13]

Las personas que se especializan en psiquiatría a menudo se diferencian de la mayoría de los demás profesionales de la salud mental y médicos en que deben estar familiarizados tanto con las ciencias sociales como con las biológicas . [11] La disciplina estudia las operaciones de diferentes órganos y sistemas corporales clasificados por las experiencias subjetivas del paciente y la fisiología objetiva del paciente. [14] La psiquiatría trata los trastornos mentales, que convencionalmente se dividen en tres categorías generales: enfermedades mentales , discapacidades graves de aprendizaje y trastornos de la personalidad . [15] Aunque el enfoque de la psiquiatría ha cambiado poco con el tiempo, los procesos de diagnóstico y tratamiento han evolucionado drásticamente y continúan haciéndolo. Desde finales del siglo XX, el campo de la psiquiatría ha seguido volviéndose más biológico y menos aislado conceptualmente de otros campos médicos. [16]

Ámbito de práctica

Años de vida ajustados por discapacidad por enfermedades neuropsiquiátricas por cada 100.000 habitantes en 2002
  Sin datos
  menos de 10
  10–20
  20–30
  30–40
  40–50
  50–60
  60–80
  80–100
  100–120
  120–140
  140–150
  Más de 150

Aunque la especialidad médica de psiquiatría utiliza investigaciones en el campo de la neurociencia , la psicología , la medicina , la biología , la bioquímica y la farmacología , [17] generalmente se ha considerado un punto intermedio entre la neurología y la psicología. [18] Debido a que la psiquiatría y la neurología son especialidades médicas profundamente entrelazadas, toda la certificación para ambas especialidades y sus subespecialidades es ofrecida por una sola junta, la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología, una de las juntas miembro de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas. [19] A diferencia de otros médicos y neurólogos, los psiquiatras se especializan en la relación médico-paciente y están capacitados en diversos grados en el uso de la psicoterapia y otras técnicas de comunicación terapéutica. [18] Los psiquiatras también se diferencian de los psicólogos en que son médicos y tienen una formación de posgrado llamada residencia (generalmente de cuatro a cinco años) en psiquiatría; la calidad y minuciosidad de su formación médica de posgrado es idéntica a la de todos los demás médicos. [20] Por lo tanto, los psiquiatras pueden asesorar a los pacientes, recetar medicamentos, solicitar pruebas de laboratorio , solicitar neuroimágenes y realizar exámenes físicos . [3] Además, algunos psiquiatras están capacitados en psiquiatría intervencionista y pueden brindar tratamientos intervencionistas como terapia electroconvulsiva , estimulación magnética transcraneal , estimulación del nervio vago y ketamina . [21]

Ética

La Asociación Mundial de Psiquiatría publica un código ético para regir la conducta de los psiquiatras (al igual que otros organismos que velan por la ética profesional ). El código de ética psiquiátrica, establecido por primera vez en la Declaración de Hawái en 1977, se ha ampliado mediante una actualización de Viena en 1983 y en la Declaración de Madrid más amplia en 1996. El código se revisó nuevamente durante las asambleas generales de la organización en 1999, 2002, 2005 y 2011. [22]

El código de la Asociación Mundial de Psiquiatría cubre temas como la confidencialidad , la pena de muerte , la discriminación étnica o cultural, [22] la eutanasia , la genética, la dignidad humana de los pacientes incapacitados, las relaciones con los medios de comunicación, el trasplante de órganos, la evaluación de los pacientes, la ética de la investigación, la selección del sexo, [23] la tortura , [24] [25] y el conocimiento actualizado.

Al establecer dichos códigos éticos, la profesión ha respondido a una serie de controversias sobre la práctica de la psiquiatría, por ejemplo, en torno al uso de la lobotomía y la terapia electroconvulsiva .

Entre los psiquiatras desacreditados que actuaron fuera de las normas de la ética médica se incluyen Harry Bailey , Donald Ewen Cameron , Samuel A. Cartwright , Henry Cotton y Andrei Snezhnevsky . [26] [ página necesaria ]

Aproches

Las enfermedades psiquiátricas pueden conceptualizarse de varias maneras diferentes. El enfoque biomédico examina los signos y síntomas y los compara con los criterios de diagnóstico. La enfermedad mental puede evaluarse, por el contrario, a través de una narrativa que intenta incorporar los síntomas en una historia de vida significativa y enmarcarlos como respuestas a condiciones externas. Ambos enfoques son importantes en el campo de la psiquiatría [27] pero no se han reconciliado lo suficiente como para resolver la controversia sobre la selección de un paradigma psiquiátrico o la especificación de la psicopatología . La noción de un " modelo biopsicosocial " se utiliza a menudo para subrayar la naturaleza multifactorial del deterioro clínico. [28] [29] [30] Sin embargo, en esta noción la palabra modelo no se utiliza de una manera estrictamente científica. [28] Alternativamente, Niall McLaren reconoce la base fisiológica de la existencia de la mente, pero identifica la cognición como un ámbito irreductible e independiente en el que puede ocurrir el trastorno. [28] [29] [30] El enfoque biocognitivo incluye una etiología mentalista y proporciona una revisión dualista natural (es decir, no espiritual) de la visión biopsicosocial, lo que refleja los esfuerzos del psiquiatra australiano Niall McLaren por llevar la disciplina a la madurez científica de acuerdo con los estándares paradigmáticos del filósofo Thomas Kuhn . [28] [29] [30]

Una vez que un profesional médico diagnostica a un paciente, existen numerosas formas de tratarlo. A menudo, los psiquiatras desarrollan una estrategia de tratamiento que incorpora diferentes facetas de diferentes enfoques en una sola. Las prescripciones de medicamentos se escriben con mucha frecuencia para que se registren en los pacientes junto con cualquier terapia que reciban. Hay tres pilares principales de la psicoterapia de los que se extraen con mayor frecuencia las estrategias de tratamiento. La psicología humanista intenta poner en perspectiva el "todo" del paciente; también se centra en la autoexploración. [31] El conductismo es una escuela terapéutica de pensamiento que elige centrarse únicamente en los eventos reales y observables, en lugar de explorar el inconsciente o el subconsciente . El psicoanálisis , por otro lado, concentra sus trabajos en la primera infancia, los impulsos irracionales, el inconsciente y el conflicto entre las corrientes conscientes e inconscientes. [32]

Practicantes

Todos los médicos pueden diagnosticar trastornos mentales y prescribir tratamientos utilizando los principios de la psiquiatría. Los psiquiatras son médicos capacitados que se especializan en psiquiatría y están certificados para tratar enfermedades mentales . Pueden tratar a pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados o ambos; pueden ejercer como profesionales en solitario o como miembros de grupos; pueden ser autónomos, ser miembros de asociaciones o ser empleados de entidades gubernamentales, académicas, sin fines de lucro o con fines de lucro; empleados de hospitales; pueden tratar al personal militar como civiles o como miembros del ejército; y en cualquiera de estos entornos pueden funcionar como médicos clínicos, investigadores, profesores o alguna combinación de estos. Aunque los psiquiatras también pueden pasar por una formación importante para realizar psicoterapia , psicoanálisis o terapia cognitiva conductual , es su formación como médicos lo que los diferencia de otros profesionales de la salud mental .

Como opción profesional en los EE.UU.

La psiquiatría no era una opción profesional popular entre los estudiantes de medicina, a pesar de que las prácticas en las facultades de medicina están bien valoradas. [33] Esto ha dado lugar a una escasez significativa de psiquiatras en los Estados Unidos y en otros lugares. [34] Las estrategias para abordar esta escasez han incluido el uso de prácticas breves de "prueba" al principio del plan de estudios de la facultad de medicina [33] e intentos de ampliar los servicios de psiquiatría utilizando tecnologías de telemedicina y otros métodos. [35] Sin embargo, recientemente ha habido un aumento en el número de estudiantes de medicina que ingresan a una residencia en psiquiatría. Hay varias razones para este aumento, incluida la naturaleza intrigante del campo, el creciente interés en los biomarcadores genéticos involucrados en los diagnósticos psiquiátricos y los nuevos productos farmacéuticos en el mercado para tratar enfermedades psiquiátricas. [36]

Subespecialidades

El campo de la psiquiatría tiene muchas subespecialidades que requieren formación adicional y certificación por parte de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN). Dichas subespecialidades incluyen: [37]

Wikilibros tiene un libro sobre el tema: Psiquiatría
Wikiquote tiene citas relacionadas con Psiquiatría .
Busque psiquiatría en Wikcionario, el diccionario libre.
Wikiversidad tiene recursos de aprendizaje sobre psiquiatría
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Psiquiatría .

Las subespecialidades adicionales de psiquiatría, para las cuales la ABPN no proporciona certificación formal, incluyen: [42]

La psiquiatría de las adicciones se centra en la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos relacionados con el alcohol, las drogas u otras sustancias, y de personas con diagnóstico dual de trastornos psiquiátricos y relacionados con sustancias. La psiquiatría biológica es un enfoque de la psiquiatría que tiene como objetivo comprender los trastornos mentales en términos de la función biológica del sistema nervioso. La psiquiatría infantil y adolescente es la rama de la psiquiatría que se especializa en el trabajo con niños, adolescentes y sus familias. La psiquiatría comunitaria es un enfoque que refleja una perspectiva de salud pública inclusiva y se practica en los servicios de salud mental comunitarios . [43] La psiquiatría transcultural es una rama de la psiquiatría que se ocupa del contexto cultural y étnico del trastorno mental y los servicios psiquiátricos. La psiquiatría de emergencia es la aplicación clínica de la psiquiatría en entornos de emergencia. La psiquiatría forense utiliza la ciencia médica en general, y el conocimiento psiquiátrico y los métodos de evaluación en particular, para ayudar a responder preguntas legales. La psiquiatría geriátrica es una rama de la psiquiatría que se ocupa del estudio, la prevención y el tratamiento de los trastornos mentales en los ancianos . La salud mental global es un área de estudio, investigación y práctica que prioriza la mejora de la salud mental y el logro de la equidad en la salud mental para todas las personas en todo el mundo, [44] aunque algunos académicos la consideran un proyecto neocolonial y culturalmente insensible. [45] [46] [47] [48] La psiquiatría de enlace es la rama de la psiquiatría que se especializa en la interfaz entre otras especialidades médicas y la psiquiatría. La psiquiatría militar cubre aspectos especiales de la psiquiatría y los trastornos mentales dentro del contexto militar. La neuropsiquiatría es una rama de la medicina que se ocupa de los trastornos mentales atribuibles a enfermedades del sistema nervioso. La psiquiatría social es una rama de la psiquiatría que se centra en el contexto interpersonal y cultural del trastorno mental y el bienestar mental.

En las organizaciones de atención médica más grandes, los psiquiatras suelen ocupar puestos de alta dirección, donde son responsables de la prestación eficiente y eficaz de servicios de salud mental para los integrantes de la organización. Por ejemplo, el jefe de servicios de salud mental en la mayoría de los centros médicos del VA suele ser un psiquiatra, aunque en ocasiones también se seleccionan psicólogos para el puesto. [ cita requerida ]

En los Estados Unidos, la psiquiatría es una de las pocas especialidades que califican para educación superior y certificación en medicina del dolor , medicina paliativa y medicina del sueño .

Investigación

La investigación psiquiátrica es, por su propia naturaleza, interdisciplinaria; combina perspectivas sociales, biológicas y psicológicas en un intento de comprender la naturaleza y el tratamiento de los trastornos mentales. [49] Los psiquiatras clínicos y de investigación estudian temas psiquiátricos básicos y clínicos en instituciones de investigación y publican artículos en revistas. [17] [50] [51] [52] Bajo la supervisión de juntas de revisión institucional , los investigadores clínicos psiquiátricos analizan temas como la neuroimagen, la genética y la psicofarmacología para mejorar la validez y confiabilidad diagnósticas, descubrir nuevos métodos de tratamiento y clasificar nuevos trastornos mentales. [53] [ página necesaria ]

Aplicación clínica

Sistemas de diagnóstico

Los diagnósticos psiquiátricos se llevan a cabo en una amplia variedad de entornos y son realizados por muchos profesionales de la salud diferentes . Por lo tanto, el procedimiento de diagnóstico puede variar mucho en función de estos factores. Sin embargo, por lo general, un diagnóstico psiquiátrico utiliza un procedimiento de diagnóstico diferencial en el que se realiza un examen del estado mental y un examen físico, con antecedentes patológicos , psicopatológicos o psicosociales obtenidos, y a veces se toman neuroimágenes u otras mediciones neurofisiológicas , o se administran pruebas de personalidad o pruebas cognitivas . [54] [55] [56] [57] [58] En algunos casos, se puede utilizar una exploración cerebral para descartar otras enfermedades médicas, pero en este momento confiar únicamente en las exploraciones cerebrales no puede diagnosticar con precisión una enfermedad mental o indicar el riesgo de contraer una enfermedad mental en el futuro. [59] Algunos médicos están empezando a utilizar la genética [60] [61] [62] y la evaluación automatizada del habla [63] durante el proceso de diagnóstico, pero en general estos siguen siendo temas de investigación.

Uso potencial de la resonancia magnética y la resonancia magnética funcional en el diagnóstico

En 2018, la Asociación Estadounidense de Psicología encargó una revisión para llegar a un consenso sobre si la resonancia magnética clínica moderna o la resonancia magnética funcional se podrán utilizar en el diagnóstico de trastornos de salud mental. Los criterios presentados por la APA indicaron que los biomarcadores utilizados en el diagnóstico deberían:

  1. "tener una sensibilidad de al menos el 80% para detectar un trastorno psiquiátrico particular"
  2. "debería tener una especificidad de al menos el 80% para distinguir este trastorno de otros trastornos psiquiátricos o médicos"
  3. "debe ser confiable, reproducible e idealmente no invasivo, fácil de realizar y económico"
  4. "Los biomarcadores propuestos deben ser verificados por dos estudios independientes, cada uno realizado por un investigador diferente y con muestras de población diferentes, y publicados en una revista revisada por pares"

La revisión concluyó que, si bien el diagnóstico por neuroimagen puede ser técnicamente factible, se necesitan estudios muy amplios para evaluar biomarcadores específicos que no estaban disponibles. [64]

Manuales de diagnóstico

En la actualidad se utilizan tres manuales de diagnóstico principales para clasificar las enfermedades mentales. El CIE-11 es elaborado y publicado por la Organización Mundial de la Salud , incluye una sección sobre enfermedades psiquiátricas y se utiliza en todo el mundo. [65] El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , elaborado y publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), se centra principalmente en las enfermedades mentales y es la principal herramienta de clasificación en los Estados Unidos . [66] Actualmente se encuentra en su quinta edición revisada y también se utiliza en todo el mundo. [66] La Sociedad China de Psiquiatría también ha elaborado un manual de diagnóstico, la Clasificación China de los Trastornos Mentales . [67]

La intención declarada de los manuales de diagnóstico es, por lo general, desarrollar categorías y criterios replicables y clínicamente útiles, para facilitar el consenso y los estándares acordados, aunque son ateóricos en lo que respecta a la etiología. [66] [68] Sin embargo, las categorías se basan en teorías y datos psiquiátricos particulares; son amplias y a menudo se especifican mediante numerosas combinaciones posibles de síntomas, y muchas de las categorías se superponen en la sintomatología o suelen presentarse juntas. [69] Si bien originalmente estaba pensada solo como una guía para médicos experimentados capacitados en su uso, la nomenclatura ahora es ampliamente utilizada por médicos, administradores y compañías de seguros en muchos países. [70]

El DSM ha recibido elogios por estandarizar las categorías y criterios de diagnóstico psiquiátrico, pero también ha suscitado controversias y críticas. Algunos críticos sostienen que el DSM representa un sistema no científico que consagra las opiniones de unos pocos psiquiatras poderosos. Existen cuestiones en curso relacionadas con la validez y fiabilidad de las categorías diagnósticas; la dependencia de síntomas superficiales ; el uso de líneas divisorias artificiales entre categorías y con respecto a la " normalidad "; posibles sesgos culturales ; la medicalización de la angustia humana y los conflictos de intereses financieros , incluso con la práctica de los psiquiatras y con la industria farmacéutica ; controversias políticas sobre la inclusión o exclusión de diagnósticos del manual, en general o en relación con cuestiones específicas; y la experiencia de quienes se ven más directamente afectados por el manual al ser diagnosticados, incluido el movimiento de consumidores/supervivientes . [71] [72] [73] [74]

Tratamiento

Consideraciones generales

Sala de pacientes de la agencia federal NIMH para investigación psiquiátrica, Maryland, EE. UU.

Las personas que reciben tratamiento psiquiátrico se denominan comúnmente pacientes , pero también se les puede llamar clientes , consumidores o receptores de servicios . Pueden ponerse bajo el cuidado de un médico psiquiatra u otros profesionales psiquiátricos por diversas vías, las dos más comunes son la autoderivación o la derivación por parte de un médico de atención primaria . Alternativamente, una persona puede ser derivada por el personal médico del hospital, por orden judicial , internamiento involuntario o, en países como el Reino Unido y Australia, mediante internamiento en virtud de una ley de salud mental .

Un psiquiatra o proveedor médico evalúa a las personas a través de una evaluación psiquiátrica para determinar su condición mental y física. Esto generalmente implica entrevistar a la persona y, a menudo, obtener información de otras fuentes, como otros profesionales de la salud y la asistencia social, familiares, asociados, personal policial, personal médico de emergencia y escalas de calificación psiquiátrica . Se lleva a cabo un examen del estado mental y, por lo general, se realiza un examen físico para establecer o descartar otras enfermedades que puedan estar contribuyendo a los supuestos problemas psiquiátricos. Un examen físico también puede servir para identificar cualquier signo de autolesión ; este examen a menudo lo realiza alguien que no es el psiquiatra, especialmente si se realizan análisis de sangre y diagnósticos por imágenes .

Al igual que la mayoría de los medicamentos, los medicamentos psiquiátricos pueden causar efectos adversos en los pacientes, y algunos requieren un control farmacológico terapéutico continuo , por ejemplo , hemogramas completos , niveles séricos del fármaco, función renal, función hepática o función tiroidea. La terapia electroconvulsiva (TEC) a veces se administra para afecciones graves, como aquellas que no responden a la medicación. La eficacia [75] [76] y los efectos adversos de los medicamentos psiquiátricos pueden variar de un paciente a otro.

Tratamiento hospitalario

Los tratamientos psiquiátricos han cambiado en las últimas décadas. En el pasado, los pacientes psiquiátricos solían estar hospitalizados durante seis meses o más, y en algunos casos, la hospitalización duraba muchos años.

La estancia media en el hospital para tratamiento psiquiátrico ha disminuido significativamente desde los años 1960, una tendencia conocida como desinstitucionalización . [77] [78] [79] [80] Hoy en día, en la mayoría de los países, las personas que reciben tratamiento psiquiátrico tienen más probabilidades de ser consideradas pacientes ambulatorios . Si se requiere hospitalización, la estancia media en el hospital es de una a dos semanas, y solo un pequeño número recibe hospitalización a largo plazo. [81] Sin embargo, en Japón los hospitales psiquiátricos siguen manteniendo a los pacientes durante largos periodos, a veces incluso manteniéndolos con restricciones físicas , atados a sus camas durante periodos de semanas o meses. [82] [83]

Los pacientes psiquiátricos hospitalizados son personas que ingresan en un hospital o clínica para recibir atención psiquiátrica. Algunos ingresan de manera involuntaria, tal vez en un hospital de máxima seguridad o, en algunas jurisdicciones, en una instalación dentro del sistema penitenciario. En muchos países, incluidos Estados Unidos y Canadá, los criterios para la admisión involuntaria varían según la jurisdicción local. Pueden ser tan amplios como tener una enfermedad mental o tan específicos como representar un peligro inmediato para sí mismos o para los demás. La disponibilidad de camas suele ser el verdadero factor determinante de las decisiones de admisión en instalaciones públicas con dificultades.

Las personas pueden ser admitidas voluntariamente si el médico tratante considera que la seguridad no se ve comprometida por esta opción menos restrictiva. Durante muchos años, la utilización del tratamiento involuntario y el uso del término "falta de conocimiento" para describir a los pacientes ha sido motivo de controversia. A nivel internacional, las leyes de salud mental varían significativamente, pero en muchos casos, el tratamiento psiquiátrico involuntario está permitido cuando se considera que existe un riesgo significativo para el paciente o para otras personas debido a la enfermedad del paciente. El tratamiento involuntario se refiere al tratamiento que se realiza según las recomendaciones de un médico tratante, sin requerir el consentimiento del paciente. [84]

Las salas psiquiátricas para pacientes internados pueden ser seguras (para aquellos que se cree que tienen un riesgo particular de violencia o autolesión) o abiertas/desbloqueadas. Algunas salas son mixtas, mientras que las salas para personas del mismo sexo son cada vez más favorecidas para proteger a las mujeres internadas. Una vez que las personas están bajo el cuidado de un hospital, son evaluadas , monitoreadas y, a menudo, se les administra medicación y atención por parte de un equipo multidisciplinario, que puede incluir médicos, farmacéuticos, enfermeras psiquiátricas, enfermeras psiquiátricas , psicólogos clínicos, psicoterapeutas, trabajadores sociales psiquiátricos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Si se evalúa que una persona que recibe tratamiento en un hospital psiquiátrico corre un riesgo particular de hacerse daño a sí misma o a otros, se la puede poner bajo supervisión individual constante o intermitente y se la puede poner bajo restricciones físicas o medicar. A las personas en salas para pacientes internados se les puede permitir salir por períodos de tiempo, ya sea acompañadas o solas. [85]

En muchos países desarrollados se ha producido una reducción masiva de las camas psiquiátricas desde mediados del siglo XX, con el crecimiento de la atención comunitaria. Italia ha sido pionera en la reforma psiquiátrica, en particular a través de la iniciativa de no usar restricciones que comenzó hace casi cincuenta años. El movimiento italiano, muy influenciado por Franco Basaglia, hace hincapié en el tratamiento ético y la eliminación de las restricciones físicas en la atención psiquiátrica. Un estudio que examinó la aplicación de estos principios en Italia encontró que 14 unidades psiquiátricas de hospitales generales informaron cero incidentes de restricciones en 2022. [86]

Los estándares de atención hospitalaria siguen siendo un desafío en algunos centros públicos y privados debido a los niveles de financiación, y las instalaciones en los países en desarrollo suelen ser extremadamente inadecuadas por la misma razón. Incluso en los países desarrollados, los programas en los hospitales públicos varían ampliamente. Algunos pueden ofrecer actividades estructuradas y terapias ofrecidas desde muchas perspectivas, mientras que otros pueden tener solo la financiación para medicar y monitorear a los pacientes. Esto puede ser problemático porque la máxima cantidad de trabajo terapéutico puede no tener lugar en el entorno hospitalario. Es por eso que los hospitales se utilizan cada vez más en situaciones limitadas y momentos de crisis donde los pacientes son una amenaza directa para sí mismos o para los demás. Las alternativas a los hospitales psiquiátricos que pueden ofrecer activamente enfoques más terapéuticos incluyen los centros de rehabilitación o "rehab", como se los denomina popularmente. [ cita requerida ]

Tratamiento ambulatorio

El tratamiento ambulatorio implica visitas periódicas a un psiquiatra para consulta en su consultorio o en una clínica ambulatoria comunitaria. Durante las citas iniciales, un psiquiatra generalmente realiza una evaluación psiquiátrica del paciente. Las citas de seguimiento se centran en realizar ajustes en la medicación, revisar las posibles interacciones farmacológicas, considerar el impacto de otros trastornos médicos en el funcionamiento mental y emocional del paciente y asesorar a los pacientes sobre los cambios que podrían hacer para facilitar la curación y la remisión de los síntomas. La frecuencia con la que un psiquiatra ve a las personas en tratamiento varía ampliamente, desde una vez a la semana hasta dos veces al año, dependiendo del tipo, la gravedad y la estabilidad de la condición de cada persona y de lo que el médico y el paciente decidan que sería mejor.

Cada vez más, los psiquiatras limitan sus prácticas a la psicofarmacología (prescripción de medicamentos), a diferencia de la práctica anterior en la que un psiquiatra proporcionaba sesiones de psicoterapia tradicionales de 50 minutos, de las cuales la psicofarmacología sería una parte, pero la mayoría de las sesiones de consulta consistían en "terapia de conversación". Este cambio comenzó a principios de la década de 1980 y se aceleró en las décadas de 1990 y 2000. [87] Una razón importante para este cambio fue la llegada de los planes de seguros de atención administrada, [ aclaración necesaria ] que comenzaron a limitar el reembolso de las sesiones de psicoterapia proporcionadas por psiquiatras. La suposición subyacente era que la psicofarmacología era al menos tan efectiva como la psicoterapia y podía brindarse de manera más eficiente porque se requiere menos tiempo para la cita. [88] [89] [90] [91] [92] [93] [a] [ citas excesivas ] Debido a este cambio en los patrones de práctica, los psiquiatras a menudo derivan a los pacientes que creen que se beneficiarían de la psicoterapia a otros profesionales de la salud mental, por ejemplo, trabajadores sociales clínicos y psicólogos. [94]

Telepsiquiatría

Sesión de salud mental a distancia

La telepsiquiatría o telesalud mental se refiere al uso de tecnología de telecomunicaciones (principalmente videoconferencias y llamadas telefónicas) para brindar atención psiquiátrica de forma remota a personas con problemas de salud mental . Es una rama de la telemedicina . [95] [96]

La telepsiquiatría puede ser eficaz para tratar a personas con problemas de salud mental. A corto plazo, puede ser tan aceptable y eficaz como la atención presencial. [97]

Puede mejorar el acceso a los servicios de salud mental para algunas personas, pero también puede representar una barrera para quienes carecen de acceso a un dispositivo adecuado, a Internet o a las habilidades digitales necesarias . Factores como la pobreza que se asocian con la falta de acceso a Internet también se asocian con un mayor riesgo de problemas de salud mental, lo que convierte a la exclusión digital en un problema importante de los servicios de telesalud mental. [97]

Durante la pandemia de COVID-19, los servicios de salud mental se adaptaron a la telesalud mental en los países de altos ingresos . Resultó eficaz y aceptable para su uso en una situación de emergencia, pero hubo inquietudes respecto de su implementación a largo plazo. [98]

Historia

Conocimiento más temprano

Los primeros textos conocidos sobre trastornos mentales son de la antigua India e incluyen el texto ayurvédico Charaka Samhita . [99] [100] Los primeros hospitales para curar enfermedades mentales se establecieron en la India durante el siglo III a. C. [101]

Los filósofos griegos, incluidos Tales , Platón y Aristóteles (especialmente en su tratado De Anima ), también abordaron el funcionamiento de la mente. Ya en el siglo IV a. C., el médico griego Hipócrates teorizó que los trastornos mentales tenían causas físicas en lugar de sobrenaturales. En 387 a. C., Platón sugirió que el cerebro es donde tienen lugar los procesos mentales. En Grecia, entre los siglos IV y V a. C., Hipócrates escribió que visitó a Demócrito y lo encontró en su jardín cortando animales en canal. Demócrito explicó que estaba tratando de descubrir la causa de la locura y la melancolía. Hipócrates elogió su trabajo. Demócrito tenía consigo un libro sobre la locura y la melancolía. [102] Durante el siglo V a. C., los trastornos mentales, especialmente aquellos con rasgos psicóticos , se consideraban de origen sobrenatural , [103] una visión que existía en toda la antigua Grecia y Roma , [103] así como en las regiones egipcias. [104] [ página requerida ] Alcmeón creía que el cerebro , no el corazón , era el "órgano del pensamiento". Rastreó los nervios sensoriales ascendentes desde el cuerpo hasta el cerebro, teorizando que la actividad mental se originaba en el SNC y que la causa de la enfermedad mental residía dentro del cerebro. Aplicó este conocimiento para clasificar las enfermedades mentales y sus tratamientos. [17] [105] Los líderes religiosos a menudo recurrían a versiones del exorcismo para tratar los trastornos mentales, a menudo utilizando métodos que muchos consideran métodos crueles o bárbaros. La trepanación fue uno de estos métodos utilizados a lo largo de la historia. [103]

En el siglo VI d. C., Lin Xie llevó a cabo un experimento psicológico temprano , en el que pidió a las personas que dibujaran un cuadrado con una mano y al mismo tiempo dibujaran un círculo con la otra (aparentemente para probar la vulnerabilidad de las personas a la distracción). Se ha citado que este fue un experimento psiquiátrico temprano. [106]

La Edad de Oro islámica fomentó los primeros estudios sobre psicología y psiquiatría islámicas, y muchos académicos escribieron sobre trastornos mentales. El médico persa Muhammad ibn Zakariya al-Razi , también conocido como "Rhazes", escribió textos sobre afecciones psiquiátricas en el siglo IX. [107] Como médico jefe de un hospital en Bagdad, también fue director de uno de los primeros bimaristanes del mundo. [107]

El primer bimaristán fue fundado en Bagdad en el siglo IX, y varios otros de creciente complejidad fueron creados en todo el mundo árabe en los siglos siguientes. Algunos de los bimaristán contenían pabellones dedicados al cuidado de pacientes con enfermedades mentales. [108] Durante la Edad Media , se construyeron y expandieron hospitales psiquiátricos y manicomios en toda Europa . Hospitales especializados como el Bethlem Royal Hospital en Londres fueron construidos en la Europa medieval a partir del siglo XIII para tratar trastornos mentales, pero fueron utilizados solo como instituciones de custodia y no proporcionaban ningún tipo de tratamiento. Es el hospital psiquiátrico existente más antiguo del mundo. [109]

Un texto antiguo conocido como El clásico de medicina interna del Emperador Amarillo identifica al cerebro como el nexo de la sabiduría y la sensación, incluye teorías de la personalidad basadas en el equilibrio yin-yang y analiza el trastorno mental en términos de desequilibrios fisiológicos y sociales. La erudición china que se centró en el cerebro avanzó durante la dinastía Qing con el trabajo de Fang Yizhi (1611-1671), Liu Zhi (1660-1730) y Wang Qingren (1768-1831) , educados en Occidente . Wang Qingren enfatizó la importancia del cerebro como centro del sistema nervioso, vinculó el trastorno mental con las enfermedades cerebrales, investigó las causas de los sueños, el insomnio , la psicosis , la depresión y la epilepsia . [106]

Especialidad médica

El comienzo de la psiquiatría como especialidad médica se remonta a mediados del siglo XIX, [110] aunque su germinación se puede rastrear a fines del siglo XVIII. A fines del siglo XVII, los asilos privados para enfermos mentales comenzaron a proliferar y a expandirse en tamaño. En 1713, se inauguró el Hospital Bethel de Norwich, el primer asilo construido específicamente para ese fin en Inglaterra. [111] En 1656, Luis XIV de Francia creó un sistema público de hospitales para personas con trastornos mentales, pero, como en Inglaterra, no se aplicó ningún tratamiento real. [112]

Durante la Ilustración , las actitudes hacia los enfermos mentales comenzaron a cambiar. Se llegó a considerarlos un trastorno que requería un tratamiento compasivo. En 1758, el médico inglés William Battie escribió su Tratado sobre la locura sobre el tratamiento de los trastornos mentales . Era una crítica dirigida especialmente al Hospital Real de Bethlem, donde un régimen conservador seguía utilizando un tratamiento de custodia bárbaro. Battie defendía un tratamiento personalizado de los pacientes que implicara limpieza, buena alimentación, aire fresco y distracción de amigos y familiares. Argumentaba que el trastorno mental se originaba a partir de una disfunción del cerebro y el cuerpo materiales, más que del funcionamiento interno de la mente. [113] [114]

El doctor Philippe Pinel en la Salpêtrière, 1795, por Tony Robert-Fleury . Pinel ordena que se les quiten las cadenas a las pacientes del asilo de París para mujeres dementes.

La introducción del tratamiento moral fue iniciada independientemente por el médico francés Philippe Pinel y el cuáquero inglés William Tuke . [103] En 1792, Pinel se convirtió en el médico jefe del Hospital Bicêtre . A los pacientes se les permitió moverse libremente por los terrenos del hospital y, con el tiempo, las mazmorras oscuras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. El estudiante y sucesor de Pinel, Jean Esquirol (1772-1840), ayudó a establecer 10 nuevos hospitales psiquiátricos que funcionaban con los mismos principios. [115]

Aunque Tuke, Pinel y otros habían intentado acabar con la restricción física, esta siguió siendo generalizada hasta el siglo XIX. En el Asilo Lincoln de Inglaterra, Robert Gardiner Hill , con el apoyo de Edward Parker Charlesworth , fue pionero en un modo de tratamiento que se adaptaba a "todo tipo" de pacientes, de modo que se podía prescindir de las restricciones mecánicas y la coerción, una situación que finalmente logró en 1838. En 1839, el sargento John Adams y el doctor John Conolly quedaron impresionados por el trabajo de Hill e introdujeron el método en su Asilo Hanwell , por entonces el más grande del país. [116] [117] [ página necesaria ]

La era moderna de la provisión institucionalizada para el cuidado de los enfermos mentales comenzó a principios del siglo XIX con un gran esfuerzo liderado por el estado. En Inglaterra, la Ley de Locura de 1845 fue un hito importante en el tratamiento de los enfermos mentales, ya que cambió explícitamente el estatus de las personas con enfermedades mentales a pacientes que requerían tratamiento. Todos los asilos debían tener regulaciones escritas y tener un médico residente calificado . [118] [ cita completa requerida ] En 1838, Francia promulgó una ley para regular tanto las admisiones en los asilos como los servicios de asilo en todo el país.

En los Estados Unidos, la construcción de asilos estatales comenzó con la primera ley para la creación de uno en Nueva York, aprobada en 1842. El Hospital Estatal de Utica se inauguró alrededor de 1850. Muchos hospitales estatales en los Estados Unidos se construyeron en las décadas de 1850 y 1860 según el Plan Kirkbride , un estilo arquitectónico destinado a tener un efecto curativo. [119] [ página necesaria ]

A principios de siglo, Inglaterra y Francia juntas tenían sólo unos pocos cientos de personas internadas en asilos. [120] A finales de la década de 1890 y principios de la de 1900, esta cifra había aumentado a cientos de miles. Sin embargo, la idea de que las enfermedades mentales podían mejorarse mediante la institucionalización tropezó con dificultades. [121] Los psiquiatras se vieron presionados por una población de pacientes cada vez mayor, [121] y los asilos volvieron a ser casi indistinguibles de las instituciones de custodia. [122]

A principios del siglo XIX, la psiquiatría avanzó en el diagnóstico de enfermedades mentales al ampliar la categoría de enfermedad mental para incluir trastornos del estado de ánimo , además del delirio o la irracionalidad a nivel de enfermedad. [123] El siglo XX introdujo una nueva psiquiatría en el mundo, con diferentes perspectivas de mirar los trastornos mentales. Para Emil Kraepelin , las ideas iniciales detrás de la psiquiatría biológica, afirmando que los diferentes trastornos mentales son todos de naturaleza biológica, evolucionaron hacia un nuevo concepto de "nervios", y la psiquiatría se convirtió en una aproximación aproximada de la neurología y la neuropsiquiatría. [124] Después del trabajo pionero de Sigmund Freud , las ideas derivadas de la teoría psicoanalítica también comenzaron a arraigarse en la psiquiatría. [125] La teoría psicoanalítica se hizo popular entre los psiquiatras porque permitía que los pacientes fueran tratados en prácticas privadas en lugar de estar almacenados en asilos. [125]

El trabajo de Otto Loewi condujo a la identificación del primer neurotransmisor, la acetilcolina .

Sin embargo, en la década de 1970, la escuela de pensamiento psicoanalítica quedó marginada dentro del campo. [125] La psiquiatría biológica resurgió durante esta época. La psicofarmacología y la neuroquímica se convirtieron en partes integrales de la psiquiatría a partir del descubrimiento de Otto Loewi de las propiedades neuromoduladoras de la acetilcolina ; identificándola así como el primer neurotransmisor conocido. Posteriormente, se ha demostrado que diferentes neurotransmisores tienen diferentes y múltiples funciones en la regulación del comportamiento. En una amplia gama de estudios en neuroquímica utilizando muestras humanas y animales, las diferencias individuales en la producción de neurotransmisores, la recaptación, la densidad de los receptores y las ubicaciones se vincularon a diferencias en las disposiciones para trastornos psiquiátricos específicos. Por ejemplo, el descubrimiento de la eficacia de la clorpromazina en el tratamiento de la esquizofrenia en 1952 revolucionó el tratamiento del trastorno, [126] como lo hizo la capacidad del carbonato de litio para estabilizar los altibajos del estado de ánimo en el trastorno bipolar en 1948. [127] La ​​psicoterapia todavía se utilizaba, pero como tratamiento para problemas psicosociales. [128] Esto demostró la idea de la naturaleza neuroquímica de muchos trastornos psiquiátricos.

Otro enfoque para buscar biomarcadores de trastornos psiquiátricos es [129] la neuroimagen que se utilizó por primera vez como herramienta para la psiquiatría en la década de 1980. [130]

En 1963, el presidente estadounidense John F. Kennedy introdujo una ley que delegaba en el Instituto Nacional de Salud Mental la administración de los Centros Comunitarios de Salud Mental para las personas que salían de los hospitales psiquiátricos estatales. [131] Sin embargo, más tarde, el enfoque de los Centros Comunitarios de Salud Mental se desplazó hacia la prestación de psicoterapia para las personas con trastornos mentales agudos pero menos graves. [ 131] En última instancia, no se tomaron medidas para realizar un seguimiento activo y tratar a los pacientes con enfermedades mentales graves que salían de los hospitales, lo que dio lugar a una gran población de personas crónicamente sin hogar con enfermedades mentales. [131]

Polémica y críticas

La institución de la psiquiatría ha atraído controversia desde su inicio. [132] :  47  Los académicos, incluidos los de la psiquiatría social , el psicoanálisis , la psicoterapia y la psiquiatría crítica , han producido críticas. [132] :  47  Se ha argumentado que la psiquiatría confunde los trastornos de la mente con los trastornos del cerebro que pueden tratarse con medicamentos; [132] : 53  :  47  que su uso de medicamentos se debe en parte al cabildeo de las compañías farmacéuticas que resulta en la distorsión de la investigación; [132] :  51  y que el concepto de "enfermedad mental" a menudo se usa para etiquetar y controlar a aquellos con creencias y comportamientos con los que la mayoría de las personas no están de acuerdo; [132] :  50  y que está demasiado influenciada por ideas de la medicina, lo que hace que no comprenda la naturaleza de la angustia mental. [132] La crítica de la psiquiatría desde dentro del campo proviene del grupo de psiquiatría crítica en el Reino Unido.

Double sostiene que la mayor parte de la psiquiatría crítica es antirreduccionista . Rashed sostiene que la nueva ciencia de la salud mental ha ido más allá de esta crítica reduccionista al buscar modelos integradores y biopsicosociales para las afecciones y que gran parte de la psiquiatría crítica ahora existe con la psiquiatría ortodoxa, pero señala que muchas críticas siguen sin abordarse [133] : 237 

El término antipsiquiatría fue acuñado por el psiquiatra David Cooper en 1967 y más tarde se hizo popular gracias a Thomas Szasz . La palabra Antipsychiatrie ya se utilizaba en Alemania en 1904. [134] La premisa básica del movimiento antipsiquiátrico es que los psiquiatras intentan clasificar a las personas "normales" como "desviadas"; los tratamientos psiquiátricos son, en última instancia, más perjudiciales que útiles para los pacientes; y la historia de la psiquiatría implica (lo que ahora puede verse como) tratamientos peligrosos, como la psicocirugía, un ejemplo de esto es la lobectomía frontal (comúnmente llamada lobotomía ). [135] El uso de lobotomías desapareció en gran medida a fines de la década de 1970.

Véase también

Notas

  1. ^ Este artículo no aborda ese debate ni intenta resumir la bibliografía sobre eficacia comparativa. Simplemente explica por qué las compañías de seguros de atención médica dejaron de reembolsar sistemáticamente a los psiquiatras los costos de la psicoterapia tradicional, sin comentar la validez de ese razonamiento.

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  • Singh, Manvir, "Lea la etiqueta: cómo los diagnósticos psiquiátricos crean identidades", The New Yorker , 13 de mayo de 2024, págs. 20-24. "[E]l Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , o DSM [...] guía cómo los estadounidenses [...] entienden y tratan la enfermedad mental . [...] El DSM tal como lo conocemos apareció en 1980, con la publicación del DSM-III [que] favorecía criterios de diagnóstico más precisos y un enfoque más científico [que las dos primeras ediciones del DSM ]. [S]in embargo, la imagen emergente es de condiciones superpuestas, de categorías que se difuminan en lugar de separarse. Ningún trastorno ha sido vinculado a un gen específico o conjunto de genes. Casi [p. 20] todas las vulnerabilidades genéticas implicadas en la enfermedad mental han sido asociadas con muchas condiciones. [...] Como observó el filósofo Ian Hacking , etiquetar a las personas es muy diferente de etiquetar quarks o microbios . Los quarks y los microbios son indiferentes a sus etiquetas; por el contrario, las clasificaciones humanas cambian cómo 'los individuos se experimentan a sí mismos - e incluso pueden llevar a las personas a desarrollar sus sentimientos y comportamiento en parte porque están así clasificados'. El ejemplo más conocido de Hacking es el trastorno de personalidad múltiple [ahora llamado trastorno de identidad disociativo ]. Entre 1972 y 1986, el número de casos de pacientes con personalidad múltiple se disparó de los dos dígitos a un estimado de seis mil. [...] [E]n 1955 [no] existía tal diagnóstico. [De manera similar, durante los últimos veinte años, la prevalencia del autismo en los Estados Unidos se ha cuadriplicado [...]. Un factor importante de este aumento ha sido la ampliación de la definición y la reducción del umbral de diagnóstico. Entre las personas diagnosticadas con autismo [...] la evidencia de los rasgos psicológicos y neurológicos asociados con la condición disminuyó hasta en un ochenta por ciento entre 2000 y 2015. Temple Grandin [ha comentado que] [p. 21] 'El espectro es tan amplio que no tiene mucho sentido'. [También ha habido confusión en torno al término " sociopatía ", que] fue eliminado del DSM-II con la llegada del " trastorno de personalidad antisocial " [...]. Algunos investigadores asociaron la sociopatía con un comportamiento impulsivo y sin remordimientos causado por una lesión cerebral. Otras personas la asociaron con una personalidad antisocial. [L]a psicóloga Martha Stout lo utilizó para significar falta de conciencia ." (p. 22.)) Otra entidad nosológica confusa es el trastorno límite de la personalidad., "definido por cambios repentinos en el estado de ánimo , la autoimagen y las percepciones de los demás. [...] El concepto generalmente se atribuye al psicoanalista Adolph Stern , quien lo utilizó en 1937 para describir a pacientes que no eran ni neuróticos ni psicóticos y, por lo tanto, [eran] 'limítrofes'". [Se ha observado que] síntomas clave como alteración de la identidad , arrebatos de ira y relaciones interpersonales inestables también aparecen en los trastornos de personalidad narcisista e histriónica . [El sociólogo médico] Allan Horwitz [...] pregunta por qué el DSM todavía trata el TLP como un trastorno de la personalidad en lugar de un trastorno del estado de ánimo . [p. 23.] [E]l proceso de etiquetado reifica las categorías [es decir, las dota de una engañosa cualidad de "cosificación"], especialmente en la era de Internet . [...] [L]as personas de todas partes se encuentran con modelos de enfermedad que encarnan inconscientemente. [...] En 2006, un estudiante [mexicano] [...] desarrolló un dolor devastador en las piernas y tenía problemas para caminar; pronto cientos de compañeros de clase se vieron afectados." (p. 24.)
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