Profilaxis post exposición

La profilaxis posexposición , también conocida como prevención posterior a la exposición ( PEP ), es cualquier tratamiento médico preventivo que se inicia después de la exposición a un patógeno para prevenir que se produzca la infección.

Debe contrastarse con la profilaxis preexposición , que se utiliza antes de que el paciente haya estado expuesto al agente infeccioso.

En 2021, la FDA de EE. UU. otorgó una autorización de uso de emergencia (EUA) a bamlanivimab/etesevimab para la profilaxis posterior a la exposición contra la COVID-19 . ^[1] Sin embargo, debido a su eficacia reducida contra las variantes ómicron del virus SARS-CoV-2, ya no se recomienda para este propósito. ^[2]

Se está estudiando el ensitrelvir por su posible uso como profilaxis posterior a la exposición contra la COVID-19. ^{[3] [4] [5]}

La profilaxis postexposición se utiliza de forma habitual y muy eficaz para prevenir la aparición de la rabia tras una mordedura de un animal sospechoso de tenerla, ya que no existen herramientas de diagnóstico para detectar la infección por rabia antes de la aparición de la enfermedad, que es casi siempre mortal. ^[6] El tratamiento consiste en una serie de inyecciones de vacuna antirrábica e inmunoglobulina . ^[7] La ​​vacuna antirrábica se administra tanto a seres humanos como a animales que han estado potencialmente expuestos a la rabia . ^[8]

En 2018, el costo promedio estimado de la profilaxis posterior a la exposición a la rabia fue de US$ 108 (junto con los costos de viaje y la pérdida de ingresos). ^[9]

El toxoide tetánico se puede administrar en caso de sospecha de exposición al tétanos. En tales casos, se puede administrar con o sin inmunoglobulina tetánica (también llamada anticuerpos antitetánicos o antitoxina tetánica ^[10] ). Se puede administrar como terapia intravenosa o por inyección intramuscular . ^{[ cita requerida ]}

Las pautas para este tipo de eventos en los Estados Unidos para personas no embarazadas de 11 años o más son las siguientes: ^[11]

El AZT fue aprobado como tratamiento para el SIDA en 1987. Los trabajadores de la salud ocasionalmente estaban expuestos al VIH durante el trabajo. Algunas personas ^{[¿ quiénes? ]} pensaron en tratar de administrar AZT a los trabajadores de la salud para prevenir la seroconversión . Esta práctica redujo drásticamente la incidencia de seroconversión entre los trabajadores de la salud cuando se realizó en ciertas condiciones. ^[12]

Más tarde surgieron las preguntas sobre si se debía administrar tratamiento contra el VIH después de una exposición conocida o de un alto riesgo de exposición. Los primeros datos de estudios preclínicos establecieron la eficacia del AZT para prevenir la transmisión de la infección por VIH. ^[13] También se observó que el AZT reducía la transmisión maternoinfantil del VIH en un ensayo controlado aleatorio , lo que sugiere el uso de profilaxis posterior a la exposición (PEP) con AZT. ^[14] Los datos posteriores muestran que la terapia antirretroviral combinada es significativamente superior al AZT para reducir las tasas de transmisión perinatal. ^[15] Además, el AZT ya no se recomienda en general debido a su mala tolerancia, lo que da como resultado altas tasas de incumplimiento por parte de los pacientes. ^{[ cita requerida ]}

Las exposiciones no ocupacionales incluyen casos en los que un condón se rompe mientras una persona con VIH tiene relaciones sexuales con una persona VIH negativa en un solo incidente, o en el caso de relaciones sexuales sin protección con una pareja anónima, o en el caso de un incidente no habitual de compartir una jeringa para el uso de drogas inyectables . La evidencia sugiere que la PEP también reduce el riesgo de infección por VIH en estos casos. ^[16] En 2005, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó las primeras recomendaciones para el uso de PEP no ocupacional (nPEP) para reducir el riesgo de infección por VIH después de las exposiciones. Las recomendaciones fueron reemplazadas por una guía actualizada en 2016. ^[17]

Las exposiciones ocupacionales incluyen las lesiones por pinchazos de agujas de profesionales de la salud que provienen de una fuente infectada con el VIH. En 2012, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos incluyó pautas sobre el uso de profilaxis postexposición ocupacional (oPEP) para personas con exposición al VIH en entornos de atención médica. ^[18]

Dado que se ha demostrado que tomar medicamentos para atacar el VIH poco después de la exposición reduce el riesgo de contraer el VIH, esto condujo a la investigación sobre la profilaxis previa a la exposición tomando medicamentos antes de que ocurriera una posible exposición al VIH. ^[19]

Un informe de principios de 2013 reveló que una niña nacida con el virus del VIH no mostró ningún signo del virus dos años después de que se le administraran dosis altas de tres medicamentos antirretrovirales dentro de las 30 horas posteriores a su nacimiento. Los hallazgos del caso se presentaron en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas de 2013 en Atlanta , EE. UU. y la bebé es de Mississippi , EE. UU. La bebé, conocida como la " bebé de Mississippi ", fue considerada como el primer niño en ser "funcionalmente curado" del VIH. ^[20] Sin embargo, el VIH reapareció en la niña en julio de 2014. ^[21]

El inicio de la profilaxis posterior a la exposición con el uso de medicamentos antirretrovirales depende de una serie de factores de riesgo , aunque el tratamiento suele iniciarse después de un evento de alto riesgo. Para determinar si está indicada la profilaxis posterior a la exposición, se realizará una visita de evaluación para considerar los factores de riesgo asociados con el desarrollo del VIH . Las evaluaciones en esta visita incluirán si la persona en riesgo o la persona fuente potencial son VIH positivas , detalles sobre el posible evento de exposición al VIH, incluidos el momento y las circunstancias, si han ocurrido otros eventos de alto riesgo en el pasado, pruebas de enfermedades de transmisión sexual , pruebas de hepatitis B y C (la nPEP también es eficaz contra la hepatitis B ) y pruebas de embarazo para mujeres en edad fértil. ^[17]

Los factores de riesgo para desarrollar el VIH incluyen la exposición de las membranas mucosas (vagina, recto, ojos, boca, piel lesionada o debajo de la piel) de una persona VIH negativa a fluidos corporales (sangre, semen, secreciones rectales, secreciones vaginales, leche materna) de una persona que se sabe que es VIH positiva . Por ejemplo, tener relaciones sexuales sin protección con una pareja VIH positiva se considera riesgoso, pero compartir juguetes sexuales, escupir y morder se consideran riesgos insignificantes para iniciar la profilaxis posterior a la exposición. El mayor riesgo no sexual es la transfusión de sangre y el mayor riesgo de contacto sexual es el coito anal receptivo. El momento de la exposición no afecta el riesgo de desarrollar el VIH, pero sí altera si se recomendará la profilaxis posterior a la exposición. Las exposiciones que ocurrieron 72 horas o menos antes de comenzar el tratamiento son elegibles para la profilaxis posterior a la exposición. Si la exposición ocurrió más de 73 horas antes del inicio del tratamiento, la profilaxis posterior a la exposición no está indicada. ^[17]

Pruebas iniciales de VIH: antes de iniciar la profilaxis postexposición tras una posible exposición al VIH , las personas deben someterse a pruebas de detección de antígenos y anticuerpos del VIH1 y VIH2 en la sangre mediante una prueba de diagnóstico rápido . La profilaxis postexposición solo debe iniciarse si la prueba de diagnóstico rápido no revela la presencia de infección por VIH o si los resultados de las pruebas no están disponibles. Sin embargo, si ya existe infección por VIH, no debe iniciarse la profilaxis postexposición. La prueba del VIH debe repetirse entre cuatro y seis semanas y tres meses después de la exposición. ^[17]

Las personas que toman PEP pueden experimentar signos y síntomas de infección aguda por VIH , como fiebre, fatiga, mialgia y sarpullido. Los CDC recomiendan buscar atención médica para evaluación si estos signos y síntomas ocurren durante o después del mes de PEP. Si las pruebas de anticuerpos de laboratorio de seguimiento revelan una infección por VIH, se debe buscar a especialistas en tratamiento del VIH y no se debe suspender la PEP hasta que se evalúe a la persona y se establezca un plan de tratamiento. ^[17]

Pruebas de ITS y VHB: Las personas con exposición potencial al VIH también corren el riesgo de contraer ITS y VHB . Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos ( NAAT ) específicas para ITS en el caso de gonorrea y clamidia, y análisis de sangre para la sífilis . La PEP también es activa contra las infecciones por VHB, por lo que la interrupción de la medicación puede provocar la reactivación del VHB , aunque es poco frecuente. Los proveedores de atención médica deben controlar de cerca el estado del VHB. ^[17]

Pruebas de seguimiento: la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina estimado deben medirse al inicio para determinar el régimen antirretroviral de profilaxis posterior a la exposición más adecuado. Durante la profilaxis posterior a la exposición, se deben controlar la función hepática , la función renal y los parámetros hematológicos. ^[17]

En caso de exposición al VIH , la profilaxis posexposición (PEP) es un ciclo de medicamentos antirretrovirales que reduce el riesgo de seroconversión después de eventos con alto riesgo de exposición al VIH (por ejemplo, sexo anal o vaginal sin protección , heridas por pinchazos de agujas o compartir agujas ). ^[22] Los CDC recomiendan la PEP para cualquier persona VIH negativa que haya estado expuesta recientemente al VIH por cualquier motivo. ^[22]

Para que el tratamiento sea más eficaz, debe comenzar dentro de la hora siguiente a la exposición. ^[23] Después de 72 horas, la profilaxis postexposición es mucho menos eficaz y puede no ser eficaz en absoluto. ^[22] El tratamiento profiláctico para el VIH suele durar cuatro semanas. ^{[22] [24]}

Aunque hay datos convincentes que sugieren que la profilaxis postexposición es eficaz después de la exposición al VIH, ha habido casos en los que ha fracasado. El fracaso se ha atribuido a menudo a la demora en recibir el tratamiento (más de 72 horas después de la exposición), el nivel de exposición y/o la duración del tratamiento (falta de adherencia al régimen de 28 días). Además, dado que el momento y el nivel de las exposiciones no ocupacionales son autodeclarados, no hay datos absolutos sobre el período de administración en el que la profilaxis postexposición sería eficaz. El período estándar de ventana de anticuerpos comienza después del último día de tratamiento con profilaxis postexposición. A las personas que recibieron profilaxis postexposición se les suele recomendar que se hagan una prueba de anticuerpos a los 6 meses después de la exposición, así como la prueba estándar a los 3 meses. ^[22]

El régimen antirretroviral utilizado en la PEP es el mismo que la terapia antirretroviral de gran actividad estándar utilizada para tratar el SIDA. Una prescripción típica es un tratamiento de 28 días con pastillas de emtricitabina/tenofovir que contienen 200 mg de emtricitabina y 245 mg de tenofovir disoproxil que se toman una vez al día, y pastillas de 400 mg de raltegravir que se toman dos veces al día. ^[25] Las personas que inician el tratamiento nPEP suelen recibir un paquete de inicio de 28 días, en lugar de un paquete de inicio de 3 a 7 días, para facilitar una fuerte adherencia a la medicación . ^[17] También se les debe asesorar sobre los efectos secundarios desagradables, que incluyen malestar , fatiga , diarrea , dolor de cabeza , náuseas y vómitos . ^[22]

A las personas con alto riesgo de volver a exponerse debido a relaciones sexuales sin protección u otros factores conductuales se les debe administrar PrEP , que comenzaría inmediatamente después de completar el ciclo de tratamiento con nPEP. A la inversa, si un paciente que cumple con el tratamiento médico ya está tomando PrEP al momento de la exposición no ocupacional, el tratamiento con nPEP no es necesario. ^[17]

En caso de exposición a la hepatitis A , se puede utilizar inmunoglobulina humana normal (HNIG) y/o vacuna contra la hepatitis A como profilaxis postexposición, dependiendo de la situación clínica. ^{[26] [27]}

Si la persona expuesta es una fuente positiva de HBsAg (una persona que responde a la vacuna contra el VHB ), se le debe administrar una dosis de refuerzo si se expone a la hepatitis B. Si está en proceso de vacunación o no responde, debe recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) y la vacuna. A las personas que no responden a la vacuna se les debe administrar HBIG y la vacuna, mientras que a las que están en proceso de vacunación se les debe administrar un ciclo acelerado de la vacuna contra el VHB. ^{[ cita requerida ] [28]}

Esta sección necesita ser actualizada . La razón esgrimida es que los medicamentos antivirales de nueva generación para la hepatitis C eliminan la necesidad de interferón y ribavirina. Ayúdenos a actualizar este artículo para reflejar los eventos recientes o la nueva información disponible. ( Abril de 2023 )

Las personas expuestas a la hepatitis C deben someterse a pruebas mensuales con PCR y, si se produce seroconversión , a un tratamiento con interferón o, posiblemente, ribavirina . ^{[ cita requerida ]}

Se debe administrar un tratamiento oral con ciprofloxacino durante 60 días cuando se sospecha exposición al ántrax . ^[29]

Se puede utilizar una dosis oral única de 200 miligramos de doxiciclina dentro de los 3 días posteriores a una picadura de garrapata de ciervo en un área de alto riesgo (como Nueva Inglaterra ), si la garrapata estuvo adherida durante al menos 36 horas. ^{[30] [31] [32]}

La vacuna contra la viruela disminuye el riesgo de incidencia de enfermedad grave cuando se administra después de la exposición al virus de la viruela y al mpox . Los CDC recomiendan "que la vacuna contra la viruela se administre dentro de los 4 días a partir de la fecha de exposición para prevenir la aparición de la enfermedad, pero debe ofrecerse hasta 14 días después de la exposición"; el NHS está de acuerdo con esto, pero también insta a vacunar lo antes posible después de la exposición. ^[33]

• Profilaxis preexposición (PrEP)

• Landovitz, RJ; Currier, JS (29 de octubre de 2009). "Práctica clínica. Profilaxis posterior a la exposición para la infección por VIH". The New England Journal of Medicine . 361 (18): 1768–75. doi : 10.1056/NEJMcp0904189 . PMID  19864675.
• Landovitz, RJ (julio-agosto de 2009). "Profilaxis posexposición ocupacional y no ocupacional para el VIH en 2009". Temas de medicina del VIH . 17 (3): 104–8. PMID  19675368.
• Havens, PL; Comité de Pediatría sobre SIDA Pediátrico de la Academia Estadounidense de Pediatría (junio de 2003). "Profilaxis posterior a la exposición no ocupacional al virus de la inmunodeficiencia humana en niños y adolescentes". Pediatría . 111 (6 Pt 1): 1475–89. doi : 10.1542/peds.111.6.1475 . PMID  12777574.
• Jost, J (mayo de 1998). "[Prevención del VIH tras la exposición dentro y fuera del hospital]". Therapeutische Umschau. Revue therapeutique (en alemán). 55 (5): 289–94. PMID  9643126.

• CDC sobre profilaxis posexposición al VIH no ocupacional, un artículo que resume más de 100 proyectos de investigación relacionados
• Profilaxis posterior a la exposición al VIH/SIDA: OMS
• Profilaxis posexposición ocupacional Archivado el 2 de febrero de 2014 en Wayback Machine : Oficina de VIH/SIDA de la HRSA, Centros de Educación y Capacitación sobre el SIDA (AETC)