Evaluación de la función renal

La evaluación de la función renal se realiza de diferentes maneras, utilizando la presencia de síntomas y signos , así como mediciones mediante análisis de orina, análisis de sangre e imágenes médicas.

Las funciones de un riñón sano incluyen mantener el equilibrio de líquidos de una persona , mantener un equilibrio ácido-base , regular los electrolitos (sodio y otros electrolitos) , eliminar toxinas , regular la presión arterial , regular las hormonas (como la eritropoyetina ) y activar la vitamina D. El riñón también participa en el mantenimiento del equilibrio del pH sanguíneo.

Las funciones del riñón incluyen el mantenimiento del equilibrio ácido-base ; la regulación del equilibrio de líquidos ; la regulación del sodio , potasio y otros electrolitos ; la eliminación de toxinas ; la absorción de glucosa , aminoácidos y otras moléculas pequeñas; la regulación de la presión arterial ; la producción de diversas hormonas , como la eritropoyetina ; y la activación de la vitamina D.

La tasa de filtración glomerular (TFG) se considera la mejor medida global de la capacidad del riñón para llevar a cabo estas numerosas funciones. Una estimación de la TFG se utiliza clínicamente para determinar el grado de deterioro renal y para seguir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la TFG no revela el origen de la enfermedad renal. Esto se logra mediante análisis de orina, medición de la excreción de proteínas en la orina, imágenes renales y, si es necesario, biopsia renal. ^[1]

Gran parte de la fisiología renal se estudia a nivel de la nefrona , la unidad funcional más pequeña del riñón. Cada nefrona comienza con un componente de filtración que filtra la sangre que ingresa al riñón. Este filtrado luego fluye a lo largo de la nefrona, que es una estructura tubular revestida por una sola capa de células especializadas y rodeada de capilares . Las principales funciones de estas células de revestimiento son la reabsorción de agua y pequeñas moléculas del filtrado en la sangre, y la secreción de desechos de la sangre en la orina . ^{[ cita requerida ]}

Para que el riñón funcione correctamente, es necesario que reciba y filtre adecuadamente la sangre. Esto se lleva a cabo a nivel microscópico mediante cientos de miles de unidades de filtración llamadas corpúsculos renales , cada una de las cuales está compuesta por un glomérulo y una cápsula de Bowman . La evaluación global de la función renal suele realizarse mediante la estimación de la tasa de filtración, denominada tasa de filtración glomerular (TFG).

La evaluación clínica se puede utilizar para evaluar la función de los riñones. Esto se debe a que una persona con riñones que funcionan de manera anormal puede presentar síntomas que se desarrollan. Por ejemplo, una persona con enfermedad renal crónica puede desarrollar edema debido a la falla de los riñones para regular el equilibrio hídrico. Pueden desarrollar evidencia de enfermedad renal crónica, que se puede utilizar para evaluar su gravedad, por ejemplo, presión arterial alta , osteoporosis o anemia . Si los riñones no pueden excretar urea , una persona puede desarrollar picazón generalizada o confusión . ^{[ cita requerida ]}

Parte de la evaluación de la función renal incluye la medición de la orina y su contenido. Una función renal anormal puede provocar que se produzca demasiada o muy poca orina. La capacidad de los riñones para filtrar proteínas se mide a menudo, como los niveles de albúmina o proteína en la orina , ^[2] medidos en una sola instancia o, debido a la variación a lo largo del día, como pruebas de orina de 24 horas. ^{[ cita requerida ]}

Los análisis de sangre también se utilizan para evaluar la función renal. Estos incluyen pruebas que tienen como objetivo medir directamente la función de los riñones, así como pruebas que evalúan la función de los riñones mediante la búsqueda de evidencia de problemas asociados con la función anormal. Una de las medidas de la función renal es la tasa de filtración glomerular (TFG). Otras pruebas que pueden evaluar la función de los riñones incluyen la evaluación de los niveles de electrolitos como el potasio y el fosfato , la evaluación del estado ácido-base mediante la medición de los niveles de bicarbonato en una vena y la evaluación del hemograma completo para detectar anemia . ^{[ cita requerida ]}

La tasa de filtración glomerular (TFG) describe el volumen de líquido filtrado desde los capilares glomerulares renales (riñón) hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. ^[3] El aclaramiento de creatinina (C _Cr ) es el volumen de plasma sanguíneo que se elimina de creatinina por unidad de tiempo y es una medida útil para aproximar la TFG. El aclaramiento de creatinina excede la TFG debido a la secreción de creatinina, ^[4] que puede bloquearse con cimetidina . Tanto la TFG como la C _Cr se pueden calcular con precisión mediante mediciones comparativas de sustancias en la sangre y la orina, o estimarse mediante fórmulas que utilizan solo el resultado de un análisis de sangre ( eGFR y eC _Cr ). Los resultados de estas pruebas se utilizan para evaluar la función excretora de los riñones. La estadificación de la enfermedad renal crónica se basa en categorías de TFG, así como en la albuminuria y la causa de la enfermedad renal . ^[2]

El tono basal diferencial de las arteriolas aferentes y eferentes es fundamental para el mantenimiento fisiológico de la TFG (véase el diagrama). En otras palabras, la tasa de filtración depende de la diferencia entre la presión arterial más alta creada por la vasoconstricción de la arteriola aferente o de entrada y la presión arterial más baja creada por la vasoconstricción menor de la arteriola eferente o de salida.

La TFG es igual a la relación de depuración renal cuando cualquier soluto se filtra libremente y no es reabsorbido ni secretado por los riñones. Por lo tanto, la tasa medida es la cantidad de sustancia en la orina que se originó a partir de un volumen calculable de sangre. Relacionando este principio con la siguiente ecuación, para la sustancia utilizada, el producto de la concentración de orina y el flujo de orina es igual a la masa de sustancia excretada durante el tiempo en que se ha recolectado la orina. Esta masa es igual a la masa filtrada en el glomérulo ya que no se agrega ni se elimina nada en la nefrona. Dividiendo esta masa por la concentración plasmática se obtiene el volumen de plasma del que debe haber venido originalmente la masa y, por lo tanto, el volumen de líquido plasmático que ha ingresado en la cápsula de Bowman dentro del período de tiempo mencionado anteriormente. La TFG se registra típicamente en unidades de volumen por tiempo , por ejemplo, mililitros por minuto ( mL / min ). Compárese con la fracción de filtración . ^{[ cita requerida ]}

${\displaystyle GFR={\frac {{\mbox{Concentración en orina}}\times {\mbox{Flujo de orina}}}{\mbox{Concentración plasmática}}}}$

Existen varias técnicas diferentes que se utilizan para calcular o estimar la tasa de filtración glomerular (TFG o TFGe). La fórmula anterior solo se aplica para el cálculo de la TFG cuando es igual a la tasa de depuración.

El rango normal de TFG, ajustado por la superficie corporal , es de 100-130 (en promedio 125 (mL/min)/(1,73 m ² ) en hombres y de 90-120 (mL/min)/(1,73 m ² ) en mujeres menores de 40 años. En los niños, la TFG medida por el aclaramiento de inulina es de 110 (mL/min)/(1,73 m ² ) hasta los 2 años de edad en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, a razón de 0,4-1,2 mL/min por año. ^{[ cita requerida ]}

Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras ahora recomiendan la TFG estimada (TFGe) para la evaluación de rutina de la TFG, mientras que la TFG medida (TFGm) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. ^[5]

La función renal también se puede evaluar con imágenes médicas . Algunas formas de imágenes, como la ecografía renal o las tomografías computarizadas , pueden evaluar la función renal al indicar una enfermedad crónica que puede afectar la función, al mostrar un riñón pequeño o arrugado. ^{[ cita requerida ]} . Otras pruebas, como las pruebas de medicina nuclear , evalúan directamente la función del riñón midiendo la perfusión y la excreción de sustancias radiactivas a través de los riñones. ^{[ cita requerida ]}

Una función renal disminuida puede ser causada por muchos tipos de enfermedad renal . Ante la presentación de una función renal disminuida, se recomienda realizar una historia clínica y una exploración física , así como realizar una ecografía renal y un análisis de orina . ^{[ cita requerida ]} Los elementos más relevantes de la historia son medicamentos , edemas , nicturia , hematuria macroscópica , antecedentes familiares de enfermedad renal, diabetes y poliuria . Los elementos más importantes de una exploración física son signos de vasculitis , lupus eritematoso , diabetes , endocarditis e hipertensión . ^{[ cita requerida ]}

El análisis de orina es útil incluso cuando no se detecta ninguna patología, ya que este hallazgo sugiere una etiología extrarrenal. La proteinuria y/o el sedimento urinario suelen indicar la presencia de enfermedad glomerular. La hematuria puede ser causada por una enfermedad glomerular o por una enfermedad a lo largo del tracto urinario . ^{[ cita requerida ]}

Las valoraciones más relevantes en una ecografía renal son el tamaño renal, la ecogenicidad y cualquier signo de hidronefrosis . El agrandamiento renal suele indicar nefropatía diabética, esclerosis glomerular focal y segmentaria o mieloma . La atrofia renal sugiere enfermedad renal crónica de larga duración. ^{[ cita requerida ]}

Los factores de riesgo de enfermedad renal incluyen diabetes, presión arterial alta, antecedentes familiares, edad avanzada, grupo étnico y tabaquismo. Para la mayoría de los pacientes, una TFG superior a 60 (mL/min)/(1,73 m ² ) es adecuada. Pero una disminución significativa de la TFG con respecto a un resultado de prueba anterior puede ser un indicador temprano de enfermedad renal que requiere intervención médica. Cuanto antes se diagnostique y se trate la disfunción renal, mayores serán las probabilidades de preservar las nefronas restantes y evitar la necesidad de diálisis.

La gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) se describe en seis etapas; las tres más graves se definen por el valor MDRD-eGFR, y las tres primeras también dependen de si existe otra evidencia de enfermedad renal (por ejemplo, proteinuria ):

0) Función renal normal: TFG superior a 90 (mL/min)/(1,73 m ² ) y sin proteinuria

1) ERC1: TFG superior a 90 (mL/min)/(1,73 m ² ) con evidencia de daño renal

2) ERC2 (leve): TFG de 60 a 89 (mL/min)/(1,73 m ² ) con evidencia de daño renal

3) ERC3 (moderada) – TFG de 30 a 59 (mL/min)/(1,73 m ² )

4) ERC4 (grave): TFG de 15 a 29 (mL/min)/(1,73 m ² )

5) Insuficiencia renal CKD5 – TFG menor a 15 (mL/min)/(1,73 m ² ) Algunas personas agregan CKD5D para aquellos pacientes en etapa 5 que requieren diálisis; muchos pacientes en CKD5 aún no están en diálisis.

Nota: otros agregan una "T" a los pacientes que han tenido un trasplante, independientemente de la etapa.

No todos los médicos están de acuerdo con la clasificación anterior, lo que sugiere que puede etiquetar erróneamente a los pacientes con función renal levemente reducida, especialmente los ancianos, como si tuvieran una enfermedad. ^{[6] [7]} En 2009, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) celebró una conferencia sobre estas controversias sobre ERC: Definición, clasificación y pronóstico, que reunió datos sobre el pronóstico de la ERC para refinar la definición y la estadificación de la ERC. ^[8]

• Calculadora de TFG en línea
• Fórmula de Schwartz para estimar la función renal pediátrica
• Calculadora de aclaramiento de creatinina (ecuación de Cockcroft-Gault) de MDCalc
• Ecuación de GFR de MDRD
• Calculadora de TFG que utiliza cistatina C

• Sitio web del Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales. Incluye referencias profesionales y calculadoras de GFR
• eGFR en Lab Tests Online