Tratamientos para el trastorno de estrés postraumático

El TEPT o trastorno de estrés postraumático , es un trastorno psiquiátrico caracterizado por pensamientos y recuerdos intrusivos, sueños o flashbacks del evento; evitación de personas, lugares y actividades que le recuerden al individuo el evento; creencias negativas continuas sobre uno mismo o el mundo, cambios de humor y sentimientos persistentes de ira, culpa o miedo; alteraciones en la excitación como aumento de la irritabilidad, arrebatos de ira, hipervigilancia o dificultad para concentrarse y dormir. ^[1]

Muchas personas que padecen TEPT también experimentan una sensación de distanciamiento o aislamiento de sus amigos y familiares. ^[2] No es raro que las personas con TEPT experimenten el trastorno simultáneamente con otras enfermedades psiquiátricas, como el trastorno de ansiedad, la depresión y el trastorno por consumo de sustancias. Descubrir cualquier comorbilidad es una parte importante para avanzar con el tratamiento y encontrar uno que funcione mejor para cada individuo en particular. ^[3]

La exposición a un trauma induce estrés como resultado de que un individuo experimente directa o indirectamente algún tipo de amenaza a la vida, ^[4] también conocida como una Experiencia Potencialmente Traumática (EPT). Las EPT pueden incluir, entre otras, violencia sexual , abuso físico , muerte de un ser querido, presenciar a otra persona herida, exposición a un desastre natural, ser víctima de un delito grave, accidente automovilístico, combate y violencia interpersonal. Las EPT también pueden incluir enterarse de que le ocurrió un evento traumático a otra persona o presenciar el evento traumático; una persona no tiene que experimentar el evento ella misma para desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Los TEPT se denominan así porque no todas las personas que experimentan uno o más de los eventos enumerados desarrollarán TEPT. Sin embargo, se estima que el TEPT se desarrolla en aproximadamente el 4 % de las personas que experimentan algún tipo de experiencia traumática. ^[5] La prevalencia del TEPT variará debido a diferencias individuales, como las características de la población, la exposición previa a un trauma, el tipo de trauma, el historial de servicio militar y otras diferencias personales. Aproximadamente el 8 % de los adultos en los Estados Unidos experimentarán TEPT en algún momento de sus vidas. ^[5] Las respuestas al estrés pueden ser adaptativas en el momento del evento traumático, pero las respuestas biológicas al estrés con el tiempo pueden provocar síntomas que impidan el funcionamiento diario y la calidad de vida en general. En este momento, la exposición al trauma se convierte en TEPT. ^[4]

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se trata habitualmente con distintos tipos de psicoterapia y antidepresivos . ^[6] Cada persona responde de forma muy diferente a los distintos tratamientos y medicamentos. Como las personas experimentan distintos síntomas de TEPT, necesitarán que la terapia que elijan se centre en cosas distintas y, por lo tanto, actúen de forma diferente. Es posible que las personas deban probar distintas combinaciones de tratamientos para encontrar el que funcione mejor para ellas. Independientemente del tipo de tratamiento que elija una persona, es importante acudir primero a un profesional capacitado que tenga experiencia en el tratamiento del TEPT y que pueda ayudar al paciente en su proceso de recuperación. ^[7] La ​​Asociación Estadounidense de Ansiedad y Depresión recomienda que cualquier persona que experimente síntomas que duren más de unas pocas semanas y que interfieran con el funcionamiento diario busque ayuda profesional.

La psicoterapia basada en evidencia y centrada en el trauma es el tratamiento de primera línea para el TEPT. ^{[8] [9] [6]} La psicoterapia se define como un tratamiento en el que un terapeuta y un paciente construyen una relación terapéutica y se centran en los pensamientos, actitudes, afectos, comportamiento y desarrollo social del paciente para disminuir las psicopatologías y el deterioro funcional del paciente. ^[10]

La terapia cognitivo conductual (TCC) se centra en la relación entre los pensamientos, sentimientos y conductas de una persona. Ayuda a las personas a comprender la naturaleza discreta de sus pensamientos y sentimientos, y a ser más capaces de controlarlos y relacionarse con ellos. Comenzó con el trabajo del psicólogo estadounidense Albert Ellis a fines de la década de 1950, y fue ampliada notablemente por el psiquiatra estadounidense Aaron Beck .

La TCC implica la exposición a la narrativa del trauma de una manera controlada para reducir las conductas de evitación relacionadas con el trauma. La educación sobre los efectos del trauma y las técnicas de manejo del estrés son aspectos comunes de la TCC. Hay evidencia de que la TCC combinada con la terapia de exposición puede reducir los síntomas del TEPT, conducir a la pérdida del diagnóstico de TEPT y reducir los síntomas de depresión. ^[6]

Algunas técnicas comunes de TCC son:

• Reestructuración cognitiva: intercambiar pensamientos negativos por positivos.
• Terapia de exposición
• Terapia de procesamiento cognitivo: se anima a los pacientes a considerar la base factual de sus pensamientos.
• Entrenamiento de inoculación de estrés: a los pacientes se les enseñan técnicas de relajación como respiración, habilidades de relajación muscular progresiva y habilidades de comunicación para afrontar el estrés.
• Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares: un movimiento ocular de ida y vuelta que ayuda a los pacientes a procesar eventos traumáticos.
• Terapia de aceptación y compromiso: se centra en aceptar el evento traumático en lugar de desafiarlo. ^[11]

La Asociación Estadounidense de Psicología recomienda encarecidamente la TCC para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . ^[12] Las técnicas más aplicables varían de persona a persona, y ninguna de las técnicas más utilizadas hasta el momento muestra una ventaja particular sobre las demás. ^[6]

La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT) fue desarrollada por Anthony Mannarino, Judith Cohen y Esther Deblinger a mediados de la década de 1990 para ayudar a niños y adolescentes con TEPT.

Las personas trabajan con los recuerdos del trauma en un entorno seguro y estructurado, intentando corregir las cogniciones y los pensamientos negativos mientras se realiza una exposición gradual a los factores desencadenantes. Esta terapia se lleva a cabo durante 8 a 25 sesiones con el niño/adolescente y su cuidador. ^[13] El tratamiento ayuda a corregir creencias distorsionadas en los niños y, al mismo tiempo, ayuda a los padres y cuidadores a procesar su propia angustia y apoyar a los niños. ^[13]

Los investigadores están trabajando para desarrollar versiones culturalmente adaptadas de la TCC-TF. ^[14] Las adaptaciones culturales pueden basarse en la experiencia única de un grupo, como la exposición crónica al trauma racial , ^[15] o estrategias de afrontamiento específicas de la cultura, como la inclusión de la socialización racial y el apoyo comunitario. ^[16] En los últimos años, los psicólogos han probado la eficacia de los enfoques de TCC-TF modificados culturalmente con diferentes comunidades, como los niños migrantes no acompañados y las mujeres en países devastados por la guerra. ^{[17] [18]} La investigación sugiere que las adaptaciones culturales a la TCC-TF pueden mejorar la eficacia de la intervención. ^[14]

La terapia cognitivo conductual basada en terapia ha demostrado su eficacia en repetidas ocasiones y actualmente la Asociación Estadounidense de Psicología, ^[12] el Centro Australiano de Salud Mental Postraumática ^[19] y el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) la recomiendan como tratamiento de primera línea para el TEPT. ^[20] La Sociedad Australiana de Psicología la considera un método de tratamiento de Nivel I (evidencia más sólida). ^[21]

En el año 2000, el matrimonio formado por Anke Ehlers y David M Clark ^[22] desarrolló un modelo cognitivo que explica qué impide que las personas se recuperen de experiencias traumáticas y, por lo tanto, por qué desarrollan TEPT. ^[23] El modelo sugiere que el TEPT se desarrolla cuando las personas procesan el evento traumático de una manera que les hace sentir que existe una amenaza actual grave. Esta percepción de una amenaza es seguida por la reexperimentación de síntomas de excitación y emociones negativas persistentes como la ira y la tristeza. Las diferencias en la forma en que la persona evalúa el evento ("Ya no puedo confiar en nadie" o "Debería haber evitado lo que sucedió") y la mala integración de los momentos más intensos del trauma en la memoria contribuyen a la forma distorsionada en que las personas con TEPT dan sentido a lo que les sucedió.

Ehlers, Clark y otros desarrollaron una terapia cognitiva basada en este modelo, cuyos detalles se publicaron por primera vez en 2005. ^[24] Es una forma de terapia cognitivo conductual que implica desarrollar y creer en una nueva comprensión, menos amenazante, de las experiencias traumáticas. Los pacientes adquieren una mayor comprensión de cómo se perciben a sí mismos y al mundo que los rodea, y de cómo estas creencias motivan su comportamiento, antes de comenzar el proceso de cambiar estos patrones de pensamiento. Por lo tanto, tres objetivos impulsan la terapia cognitiva para el TEPT:

1. Modificar las valoraciones negativas del trauma.
2. Reducir los síntomas de reexperimentación al hablar sobre los recuerdos traumáticos y aprender a diferenciar entre los tipos de desencadenantes del trauma.
3. Reducir conductas y pensamientos que contribuyen al mantenimiento de la “sensación de amenaza actual”

Una práctica específica es la reescritura de imágenes, en la que el terapeuta guía al paciente para que vuelva a imaginar su recuerdo traumático de una manera que le dé control para que pueda crear nuevos resultados. Por ejemplo, se anima a los pacientes adultos con traumas infantiles a que imaginen su trauma desde el punto de vista de un adulto que rescata y protege al niño vulnerable.

La terapia de ensayo de imágenes ayuda a las personas con pesadillas a documentar sus sueños y crear nuevos finales para ellos. Luego escriben sus sueños, los controlan y actúan regularmente los escenarios de sueños mejorados. ^[25]

Esta "terapia cognitiva" no debe confundirse con la terapia cognitiva establecida anteriormente por Aaron Beck .

La Asociación Estadounidense de Psicología recomienda encarecidamente la terapia cognitiva inspirada en Ehlers y Clark para el tratamiento del TEPT . ^[26]

La terapia de exposición prolongada (PE) fue desarrollada por Edna Foa y Micheal J Kozak en 1986. Ha sido ampliamente probada en ensayos clínicos. Si bien, como sugiere el nombre, incluye terapia de exposición, también incluye otros elementos de psicoterapia. Foa fue presidenta del grupo de trabajo sobre TEPT del DSM-IV .

La terapia de exposición prolongada consiste típicamente en 8 a 15 sesiones semanales de 90 minutos. Primero se expone a los pacientes a un recuerdo traumático del pasado (exposición imaginaria), después de lo cual hablan inmediatamente sobre el recuerdo traumático y luego se los expone a "situaciones seguras, pero relacionadas con el trauma, que el cliente teme y evita". ^[27]

En estas sesiones también se abordan técnicas de respiración lenta y psicoeducación.

La EP se basa teóricamente en la teoría del procesamiento emocional, que propone "una secuencia hipotética de cambios que reducen el miedo evocados por el compromiso emocional con el recuerdo de un evento significativo, particularmente un trauma". ^{[28] [29]} Si bien la EP ha recibido un respaldo empírico sustancial por su eficacia (aunque con altas tasas de abandono), la teoría del procesamiento emocional ha recibido un respaldo mixto. ^[30]

La Asociación Estadounidense de Psicología recomienda encarecidamente la EP como tratamiento de primera línea para el TEPT . ^[31]

La terapia de procesamiento cognitivo (CPT, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Patricia Resick en 1988. Es un tratamiento basado en evidencia dirigido a personas diagnosticadas con TEPT. ^[32] Esta terapia se centra en procesar y trabajar el trauma, diseñado utilizando técnicas de la terapia cognitivo-conductual discutidas anteriormente. La CPT se basa en el principio de que, en general, las personas pueden recuperarse gradualmente de los eventos traumáticos con el tiempo, pero en aquellos diagnosticados con TEPT, esta vía de recuperación está alterada. ^[33] Durante las sesiones de terapia, los clientes escriben y recitan pasajes escritos relacionados con el motivo por el cual la persona cree que estuvo expuesta al evento traumático, o narraciones que describen el evento con detalles explícitos. La CPT generalmente se completa durante 12 sesiones semanales de una hora con un profesional.

La primera fase del tratamiento es la psicoeducación. Durante esta parte de la terapia, los pacientes aprenden sobre la relación entre los pensamientos y las emociones y, lo que es más importante, buscan los "pensamientos automáticos" ^[32] que son perjudiciales para su recuperación. Esta fase inicial finaliza cuando los pacientes escriben su comprensión de las causas del evento traumático y sus impactos.

La segunda fase se ocupa de procesar el trauma: describir la experiencia traumática y continuar hablando de la experiencia y los sentimientos en las siguientes sesiones. Durante esta etapa, el terapeuta intenta identificar y corregir las cogniciones negativas que pueden conducir a la persistencia de los síntomas del TEPT. ^[32]

La fase final ayuda al individuo a fortalecer creencias, habilidades y estrategias para combatir los síntomas del trauma cuando surgen.

La CPT es un tratamiento muy recomendado para el TEPT por la Asociación Estadounidense de Psicología . ^[32]

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) fue desarrollada por Francine Shapiro en 1988 como un método para disminuir los impactos de los recuerdos traumáticos. Durante el tratamiento, se les pide a los pacientes que se concentren en recuerdos angustiantes específicos mientras se someten al mismo tiempo a una estimulación bilateral. Esto generalmente se realiza a través de movimientos oculares u otras formas de estimulación en ambos lados del cuerpo, como tonos y golpecitos. ^[34] El paciente habla sobre sus pensamientos angustiantes mientras el terapeuta refuerza las cogniciones positivas y utiliza estrategias como un escaneo corporal. Estas sesiones suelen realizarse una o dos veces por semana durante aproximadamente 6 a 12 semanas. Al final de estas sesiones, las personas generalmente demuestran una reducción de la angustia emocional relacionada con el evento traumático. ^[35]

La metodología detrás de EMDR se centra en el modelo de procesamiento adaptativo de la información del TEPT ^[34], en el que los síntomas del TEPT son causados ​​por el procesamiento deficiente del recuerdo traumático. Los síntomas surgen cuando se desencadenan los recuerdos, lo que hace que vuelvan las emociones y sensaciones del trauma. ^[36] Se ha demostrado que la terapia con la incorporación de EMDR ayuda a los pacientes a procesar los recuerdos angustiantes y a reducir sus efectos nocivos. ^[37]

Una base neurofisiológica propuesta detrás de la EMDR es que imita el sueño REM, que desempeña un papel vital en la consolidación de la memoria. Los estudios de imágenes sugieren que "los movimientos oculares tanto en el sueño REM como en la vigilia activan áreas corticales similares". La estimulación bilateral facilitada por la EMDR "cambia el cerebro a un modo de procesamiento de la memoria", reintegrando los eventos traumáticos con cogniciones reforzadas más positivamente. La información puede entonces integrarse completamente para disminuir los síntomas de los desencadenantes. La restauración de la vía puede ayudar con la recuperación de eventos traumáticos. ^[35]

Una revisión de 2018 informó que EMDR para el TEPT estaba respaldado por evidencia de calidad moderada a partir de 2018. ^[6] Es un tratamiento recomendado condicionalmente para el TEPT por la Asociación Estadounidense de Psicología . ^[34] La Sociedad Australiana de Psicología lo considera un método de tratamiento de Nivel I (evidencia más sólida). ^[21] Sin embargo, se ha clasificado por separado como una terapia de sombrero púrpura , ^[38] y el Instituto Nacional de Medicina de EE. UU. no encontró evidencia suficiente para recomendarlo a partir de 2008.

La terapia de exposición narrativa crea un relato escrito de las experiencias traumáticas de un paciente o un grupo de pacientes, de manera que sirva para recuperar su autoestima y reconocer su valor. Bajo este nombre se utiliza principalmente con refugiados, en grupos. ^[39] También forma una parte importante de la terapia de procesamiento cognitivo. Se les pide a los pacientes que narren la historia de su vida mientras permanecen en el momento presente. Reciben una autobiografía al final de su terapeuta y esto a menudo sirve como motivación para completar su narración. ^[39]

La Asociación Estadounidense de Psicología lo recomienda condicionalmente para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) . ^[39]

La psicoterapia breve ecléctica (BEP) para el trastorno de estrés postraumático fue desarrollada por Berthold Gersons e Ingrid Carlier en 1994. ^[40] Hace hincapié en la perspectiva psicodinámica de la vergüenza y la culpa, además de los principios de la terapia cognitivo-conductual. En 16 sesiones, los pacientes crean un relato detallado de la experiencia traumática primaria, exploran las reacciones emocionales relacionadas y cómo seguir adelante. Las primeras sesiones tratan la experiencia traumática, así como la reviviscencia del evento en el presente utilizando objetos o recuerdos centrales. A través de este proceso, el cliente habla de los sentimientos y emociones perturbadores mientras el terapeuta lo ayuda a procesar el evento. ^[41]

El individuo también escribe una carta a la persona o grupo que cree que es responsable del trauma, aunque no la envíe. Luego, los terapeutas ayudan al individuo a evaluar los impactos del trauma, desde las creencias hasta los cambios físicos, para ayudarlo a aprender y crecer a partir del evento en lugar de evitarlo y temerlo. Finalmente, el terapeuta ayuda a desarrollar métodos de prevención de recaídas y espera un futuro mejor. ^[42]

Es un tratamiento recomendado condicionalmente para el TEPT por la Asociación Estadounidense de Psicología . ^[42]

La terapia dialéctica conductual es una rama de la terapia cognitiva conductual cuyo objetivo es ayudar a las personas a "aceptar la realidad de sus vidas". ^[43] Los terapeutas utilizan estrategias como técnicas de terapia conductual y atención plena para abordar pensamientos y conductas, y ayudar a las personas a regularlos y cambiarlos. Por lo general, se recomienda y se utiliza en pacientes con trastorno límite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad que son difíciles de tratar. Las habilidades específicas en las que se centra son la atención plena, la tolerancia a la angustia, la eficacia interpersonal y la regulación emocional. ^[44] El objetivo principal de la TCD es ayudar a los clientes a gestionar su tratamiento y comprender mejor sus síntomas. El enfoque de la TCD para el TEPT es el futuro y la adaptación a los síntomas del trauma.

La Sociedad Australiana de Psicología considera que la terapia dialéctica conductual (DBT) es un método de tratamiento de nivel II. ^[21]

La terapia centrada en las emociones (EFT, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Leslie S. Greenberg en la década de 1980. Esta teoría sostiene que el cambio emocional es necesario para lograr un cambio permanente o duradero en el crecimiento y el bienestar de los pacientes. La EFT se basa en el conocimiento sobre el efecto de la expresión emocional e identifica el potencial adaptativo de las emociones como algo fundamental para generar un cambio psicológico significativo. ^[45] Una premisa importante de la EFT es que la emoción es fundamental para la construcción del yo y es un determinante clave de la autoorganización. En el nivel más básico de funcionamiento, las emociones son una forma adaptativa de procesamiento de la información y preparación para la acción que orienta a las personas hacia su entorno y promueve su bienestar. ^[46] La EFT sugiere que la corteza cerebral en desarrollo agregó la capacidad de aprendizaje complejo a las respuestas emocionales incorporadas en el cerebro emocional. ^[46]

También se ha demostrado que la EFT es eficaz para tratar el abuso, ^[46] resolver problemas interpersonales y promover el perdón. ^[46] La EFT tiene una alta tasa de eficacia en personas que sufren abuso y trauma en la infancia. Hay estudios sobre el uso de la EFT para intervenciones de pareja para personas que tienen una pareja en el ejército con TEPT, que es el enfoque único de la EFT para ayudar a combatir el TEPT en los miembros del servicio. Los estudios han demostrado que el TEPT puede conducir a una menor satisfacción marital, un aumento de la agresión verbal y física y una mayor insatisfacción sexual. ^[47] También se ha demostrado que el apoyo social negativo intensifica el TEPT. ^[47] Las intervenciones de pareja para el TEPT son muy prometedoras no solo para tratar el TEPT en los miembros del servicio, sino también para tratar muchos de los otros problemas relacionales y familiares relacionados con el afrontamiento del despliegue y el TEPT relacionado con el despliegue. ^[47]

La Sociedad Australiana de Psicología considera que la terapia centrada en las emociones (EFT) es un método de tratamiento de nivel II. ^[21]

La metacognición es una rama de la cognición que se encarga del pensamiento y otros procesos mentales. La mayoría de las personas tienen cierta conciencia de su metacognición, como cuando saben algo pero no lo recuerdan en ese momento. Esto también se denomina el efecto de la "punta de la lengua". ^[48] Las metacogniciones controlan los pensamientos negativos y las cavilaciones que prevalecen en muchas enfermedades psiquiátricas, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

La terapia metacognitiva (TCM) fue desarrollada por Adrian Wells y se basa en un modelo de procesamiento de la información de Wells y Gerald Matthews. ^[49] Esta psicoterapia tiene como objetivo cambiar las creencias metacognitivas que se centran en los estados de preocupación, rumia y fijación de la atención. Según el modelo metacognitivo, los síntomas son causados ​​por la preocupación, el control de las amenazas y las conductas de afrontamiento que se consideran útiles pero que en realidad son contraproducentes. ^[48] Estos tres procesos se denominan síndrome cognitivo atencional (SCA). ^[48]

A través de la TCM, los pacientes primero descubren sus propias creencias metacognitivas, luego se les muestra cómo estas creencias conducen a respuestas inútiles y, finalmente, se les enseña cómo responder a estas creencias de manera productiva. La TCM suele durar entre 8 y 12 sesiones y la terapia incluye experimentos, técnicas de entrenamiento de la atención y atención plena desapegada.

La TCM se ha utilizado con éxito para tratar el trastorno de ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la ansiedad por la salud, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Se ha demostrado que la TCM trata el TEPT mejor que la exposición prolongada (EP). ^[50] También ha mostrado resultados clínicamente significativos para diferentes causas de TEPT, como sobrevivientes de accidentes y víctimas de asaltos y violaciones.

La Sociedad Australiana de Psicología considera que la terapia metacognitiva (TCM) es un método de tratamiento de nivel II. ^[21]

La reducción del estrés basada en la atención plena es un programa de ocho semanas que ayuda a entrenar a las personas para que puedan lidiar con el estrés, la ansiedad, la depresión y el dolor. Fue desarrollado por Jon Kabat-Zinn en la década de 1970. El programa utiliza una combinación de meditación de atención plena , conciencia corporal, yoga y exploración de patrones de comportamiento, pensamiento, sentimiento y acción. Uno de los conceptos principales de la atención plena es aceptarse y no juzgarse a uno mismo ni a los demás mientras se desarrolla una mayor regulación emocional. Las personas pueden participar en este tipo de terapia mientras están en un programa estructurado o practicar la meditación de atención plena por su cuenta. ^[51]

La Sociedad Australiana de Psicología considera que la reducción del estrés basada en la atención plena es un método de tratamiento de nivel II. ^[21]

La terapia de exposición implica exponer al paciente a estímulos desencadenantes de ansiedad y TEPT, con el objetivo de debilitar las conexiones neuronales entre los desencadenantes y los recuerdos del trauma (también conocida como desensibilización ).

Los formularios incluyen:

• Inundación : exponer al paciente directamente a un estímulo desencadenante, pero al mismo tiempo hacerle sentir que no tiene miedo.
• Desensibilización sistemática (también conocida como "exposición graduada"): exponer gradualmente al paciente a experiencias cada vez más vívidas que están relacionadas con el trauma, pero que no desencadenan estrés postraumático.

La exposición puede implicar un desencadenante de la vida real ("in vivo"), un desencadenante imaginario ("imaginal") o un sentimiento desencadenado generado de forma física pero inofensiva ("interoceptivo"). ^[52]

Los investigadores comenzaron a experimentar con la terapia de realidad virtual en la terapia de exposición al TEPT en 1997 con la llegada del escenario de "Vietnam virtual". ^[53] El Vietnam virtual se utilizó como un tratamiento de terapia de exposición gradual para veteranos de Vietnam que cumplían los criterios de calificación para el TEPT. Un hombre caucásico de 50 años fue el primer veterano estudiado. Los resultados preliminares concluyeron una mejora posterior al tratamiento en todas las medidas del TEPT y un mantenimiento de las ganancias en el seguimiento de seis meses. Un ensayo clínico abierto posterior de Vietnam virtual en el que participaron 16 veteranos mostró una reducción de los síntomas del TEPT. ^[54]

La terapia de exposición sigue siendo una forma controvertida de tratamiento del TEPT. Quienes sufren síntomas extremos de reexperimentación y activación pueden considerar que la exposición es un factor desencadenante. Enfrentar el trauma demasiado pronto después de un evento traumático puede ser perturbador y solo empeorar los síntomas de los pacientes; las reacciones negativas graves incluyen autolesiones, trastorno de pánico, trastorno disociativo e incluso pensamientos suicidas. Se sugiere que la terapia de exposición, si se utiliza, se debe recurrir solo como segunda línea de tratamiento; la terapia debe centrarse primero en estabilizar y resolver los síntomas actuales antes de incorporar la exposición. ^[55]

La terapia ocupacional (TO) ayuda a las personas a realizar actividades cotidianas significativas. La TO ayuda a las personas en respuesta a una discapacidad, como una enfermedad, una discapacidad o, en el caso del trastorno de estrés postraumático (TEPT), un evento traumático. ^[43]

Los trastornos del sueño, como el insomnio, los terrores nocturnos y el sueño REM inconsistente, afectan la vida de muchas personas con TEPT . ^[56] Los terapeutas ocupacionales están capacitados para abordar esta área importante a través de la higiene del sueño . Algunos ejemplos de esta técnica son reducir el tiempo frente a la pantalla, desarrollar rutinas nocturnas y crear un entorno seguro y tranquilo dentro del dormitorio. ^[57] Otra área importante de la terapia ocupacional es el autocuidado . Los terapeutas ocupacionales brindan educación y adaptación/modificación en el autocuidado para mantener la independencia y prevenir los desencadenantes que pueden causar flashbacks . ^[58]

Los terapeutas ocupacionales ayudan a los clientes con TEPT a participar en roles significativos en la vida diaria, el ocio y las actividades laborales a través de la formación de hábitos saludables y rutinas diarias estables mientras se manejan los desencadenantes del TEPT. ^[58] La interacción social puede ser un desafío para las personas con TEPT y, como tal, los terapeutas ocupacionales trabajan con sus clientes para ayudar a construir una red social de apoyo de familiares y amigos que puedan ayudar a reducir este estrés. Las intervenciones de terapia ocupacional también incluyen técnicas de manejo del estrés y relajación como respiración profunda, atención plena , meditación , relajación muscular progresiva y biorretroalimentación . El objetivo es ayudar a los clientes a adaptarse a las demandas de la vida diaria. ^[59]

Las intervenciones de terapia ocupacional son muy variadas y abarcan desde terapias grupales hasta terapias adaptadas a la causa específica del TEPT. Otras intervenciones de terapia ocupacional más exclusivas incluyen deportes de alta intensidad, escenarios de juego de roles y terapia de modulación sensorial. Un estudio específico con resultados prometedores analizó una intervención de terapia ocupacional orientada al deporte que utilizaba el surf para ayudar a los veteranos con TEPT a regresar a la vida civil. ^[60]

El coaching de psicología positiva se ha utilizado como tratamiento del trastorno de estrés postraumático, y se describe como un método centrado en las fortalezas y centrado en reducir los estados de excitación, alcanzar objetivos y cultivar el autocontrol. Estudios de casos anteriores exitosos de intervenciones de psicología positiva comienzan con un diario sobre las fortalezas, la realización de una manualidad con otros veteranos y reflexiones grupales respondiendo a indicaciones de psicología positiva. ^[61]

El entrenamiento de inoculación de estrés fue desarrollado para reducir la ansiedad en los médicos durante momentos de estrés intenso por Donald Meichenbaum en 1985. ^[62] Es una combinación de técnicas que incluyen relajación, supresión de pensamientos negativos y exposición en la vida real a situaciones temidas utilizadas en el tratamiento del TEPT. ^[27] La ​​terapia se divide en cuatro fases y se basa en los principios de la terapia cognitivo conductual. ^[63] La primera fase identifica la reacción específica del individuo a los factores estresantes y cómo se manifiestan en síntomas. La segunda fase ayuda a enseñar técnicas para regular estos síntomas utilizando métodos de relajación. La tercera fase se ocupa de estrategias de afrontamiento específicas y cogniciones positivas para trabajar a través de los factores estresantes. Finalmente, la cuarta fase expone al cliente a situaciones imaginarias y de la vida real relacionadas con el evento traumático. ^[64] Este entrenamiento ayuda a dar forma a la respuesta a futuros desencadenantes para disminuir el deterioro en la vida diaria.

La terapia biológica, que también puede denominarse terapia biomédica o intervenciones biológicas, es cualquier forma de tratamiento para trastornos mentales que intenta alterar el funcionamiento fisiológico, incluidas las terapias farmacológicas, la terapia electroconvulsiva y la psicocirugía. ^[65]

La terapia con medicamentos psicoactivos , también conocida como farmacoterapia, se utiliza para tratar trastornos psiquiátricos y es un tratamiento de segunda línea para el TEPT. ^{[66] [67]} Un tratamiento de segunda línea se refiere a un tratamiento que se utiliza después de que se ha demostrado que el tratamiento inicial no es exitoso o ha dejado de funcionar al tratar una afección específica. ^[68] Los antidepresivos son la única forma de medicación recomendada por los principales organismos.

Los antidepresivos se utilizan ampliamente en el tratamiento del TEPT. Los tipos más populares son los ISRS ( inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ) y los IRSN ( inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina ). ^[66] Los ISRS y los IRSN son recomendados como la medicación de primera elección para las personas con TEPT tanto por el VA ( Departamento de Asuntos de Veteranos de EE . UU. ) como por la APA ( Asociación Estadounidense de Psicología ). ^[69] Según las Pautas de Práctica de la APA, "los ISRS han demostrado eficacia para los síntomas del TEPT y los problemas funcionales relacionados". ^[70] A pesar de esto, se ha estimado que alrededor del 40-60% de los pacientes con TEPT no responden a los ISRS. ^[71]

Los únicos dos medicamentos para el TEPT aprobados por la FDA son la sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil), ambos antidepresivos de la clase ISRS. La guía de práctica clínica de la APA también recomienda el ISRS fluoxetina y el ISRN venlafaxina . ^[66]

Muchas personas que padecen TEPT toman antidepresivos e inhibidores para ayudar a lidiar con los trastornos del sueño, los ataques de pánico, la depresión y los ataques de ansiedad. Hay evidencia de que los antidepresivos e inhibidores, como los tricíclicos, los ISRS y los IMAO, han demostrado su eficacia en ensayos controlados más amplios y a largo plazo. ^{[72] [73]}

La eficacia de los ISRS en casos leves o moderados de depresión ha sido cuestionada y puede o no verse superada por los efectos secundarios, especialmente en poblaciones adolescentes. Solo hay dos fármacos ISRS aprobados por la FDA para el TEPT, la paroxetina y la sertralina. Ninguno es completamente efectivo, pero la paroxetina tiene una tasa de eficacia más alta que la sertralina. Los antidepresivos IMAO bloquean las acciones de las enzimas monoaminooxidasas. Las enzimas monoaminooxidasas son responsables de descomponer neurotransmisores como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina en el cerebro. ^[73] Los niveles bajos de estos tres neurotransmisores se han relacionado con la depresión y la ansiedad. Al bloquear estas enzimas, los científicos creen que ayuda a aliviar los síntomas de la depresión. ^[73] Los antidepresivos IMAO se utilizan a menudo como último recurso porque tienen un mayor riesgo de interacciones farmacológicas que los antidepresivos estándar y también pueden interactuar con ciertos tipos de alimentos, como quesos curados y embutidos. ^[73]

La medicina alternativa es cualquier producto o práctica que no se considera parte de la atención médica estándar. ^[74] La atención médica estándar, también conocida como estándar de atención, mejor práctica o terapia estándar, es cualquier tratamiento que los profesionales médicos aceptan ampliamente como adecuado y correcto. ^[75] La medicina complementaria es un tratamiento que se utiliza junto con la atención médica estándar, pero que no forma parte de esa categoría en sí. Un ejemplo de esto es la acupuntura, la hipnosis o la meditación. La medicina alternativa, por otro lado, se utiliza en lugar de la atención médica estándar. Estos tratamientos pueden incluir dietas especializadas o el uso de vitaminas o hierbas. ^[75] En la última década, los tratamientos alternativos y complementarios han demostrado ser cada vez más prometedores en el tratamiento de personas con trastorno de estrés postraumático y han ganado popularidad general. En los Estados Unidos, aproximadamente el 38% de los adultos y el 12% de los niños usan medicinas complementarias o alternativas. ^[76]

Las técnicas de relajación pueden ser el tratamiento conductual más temprano para el TEPT, ^[27] y a menudo se incluyen como parte del tratamiento del TEPT. ^[77] Pueden utilizar movimientos relajantes como tensar y relajar los músculos sucesivamente y funcionan reduciendo el miedo asociado con las respuestas traumáticas. Otras técnicas de relajación incluyen la meditación , la respiración profunda , los masajes y el yoga . ^[78]

Se ha demostrado que el yoga reduce los síntomas del trastorno de estrés postraumático cuando se utiliza junto con otros tratamientos. ^[79] El yoga promueve una conexión entre la mente y el cuerpo que puede ayudar a empoderar a las personas para que acepten su propio bienestar general. ^{[ Aclaración necesaria ]} El yoga también aumenta la conciencia de los afectos y puede ayudar a las personas a aprender a regular sus emociones, lo que puede ser fundamental para ayudar a las personas a superar los síntomas del trastorno de estrés postraumático. ^[80]

Un ensayo controlado aleatorio que incluyó a 209 participantes, principalmente veteranos, mostró una disminución en la gravedad de los síntomas de TEPT entre el grupo que participó en un programa de yoga, en comparación con otro grupo que participó en un programa de estilo de vida saludable. Después de 16 semanas, el grupo de yoga mostró una disminución estadísticamente significativa en los síntomas de TEPT en comparación con el otro grupo. Algunos de estos síntomas que mejoraron incluyeron la calidad del sueño, la conciencia emocional, la depresión, la ansiedad y otros. La Escala de TEPT administrada por el médico y la lista de verificación de TEPT se utilizaron para evaluar los síntomas de TEPT. ^[79] No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos nuevamente en un seguimiento de 7 meses, lo que sugiere que este tipo de terapia puede usarse mejor junto con otros tipos de tratamientos.

Otros estudios han demostrado efectos similares y prometedores sobre los síntomas del TEPT. Entre ellos, se incluye un ensayo controlado aleatorio en el que participaron 64 mujeres con TEPT crónico resistente al tratamiento. Se comparó un grupo de control con un grupo que participó en yoga y otro grupo que asistió a clases de apoyo para la salud de la mujer. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos; el grupo de yoga fue el que registró la reducción más drástica de los síntomas del TEPT. ^[80] Esta opción suele ser muy accesible y fácil de realizar para las personas junto con otros tratamientos.

La acupuntura es una práctica que utiliza pequeñas agujas para penetrar la piel en zonas específicas del cuerpo con el fin de estimular el sistema nervioso. Esta técnica es una evolución de la medicina tradicional china, que utiliza más de 2000 puntos de acupuntura para modificar el flujo de energía en el cuerpo. ^[81]

Las personas con TEPT suelen tener varias comorbilidades y se ha demostrado que la acupuntura ayuda a disminuir estos síntomas. ^[82] La evidencia de esta práctica se basa en la estimulación del "sistema nervioso autónomo y las estructuras cerebrales prefrontales y límbicas, lo que le permite aliviar los síntomas del TEPT". ^[82] Esta estimulación conduce a la producción y regulación de hormonas y neurotransmisores, especialmente aquellos relacionados con el manejo del dolor, como los opioides endógenos. ^[83] La acupuntura es una práctica segura que muestra resultados prometedores en el campo de muchas condiciones de salud y la investigación respalda la práctica en la reducción de los síntomas del TEPT.

La terapia de grupo puede adoptar muchas formas. La terapia cognitivo conductual grupal y la terapia de exposición grupal son los tipos más comunes. El formato de la terapia cognitivo conductual grupal se basa en que los participantes se conecten y compartan experiencias pasadas mientras desarrollan la confianza. Desde la Segunda Guerra Mundial, se ha practicado el método de reunir a los soldados y conversar entre ellos. ^[84] Este tipo de terapia puede ser una buena opción para las personas porque suele ser más accesible y más barata.

Los estudios también han demostrado diversos beneficios terapéuticos de la terapia de grupo. Por ejemplo, la terapia de grupo permite a las personas trabajar juntas y formar relaciones significativas. También ayuda a las personas a desarrollar sus habilidades de comunicación. Otro aspecto muy importante es mostrar a las personas con TEPT que no están solas. A menudo, la terapia de grupo puede brindarles a las personas una comunidad que las apoye cuando se sienten alejadas de otras personas en sus vidas. ^[85]

Como ocurre con cualquier forma de tratamiento, la terapia de grupo tiene sus preocupaciones y no es la mejor opción para todas las personas. Una de ellas es que las personas comparen sus traumas y experiencias con los de otras personas en un entorno grupal, en lugar de aprender y ayudarse mutuamente. ^[85]

La intervención asistida por animales , anteriormente denominada terapia asistida por animales, es cualquier terapia que incluya animales en el tratamiento. Este tipo de tratamiento se puede clasificar según el tipo de animal, la población objetivo y cómo se incorpora el animal al plan terapéutico. ^[86] El objetivo de la intervención asistida por animales es mejorar el funcionamiento social, emocional o cognitivo de un paciente y las revisiones bibliográficas indican que los animales pueden ser útiles para la eficacia educativa y motivacional de los participantes. ^{[87] [88]}

Los tipos de intervención asistida por animales más utilizados son la terapia asistida por perros y la terapia asistida por equinos. La terapia con perros, al ser mucho más accesible, es la forma de terapia asistida por animales más utilizada. Los perros de servicio han demostrado ser muy prometedores para mitigar los síntomas del TEPT, especialmente entre la población de veteranos. ^[89] El mecanismo para esto puede ser que los perros ayudan a infundir una sensación de confianza y seguridad en su dueño. También pueden actuar como compañeros para personas que de otro modo podrían experimentar desapego o sentirse aisladas y solas. ^[90]

Diversos estudios, así como numerosas pruebas anecdóticas, han demostrado una reducción de la sintomatología del TEPT con el uso de perros de servicio y terapia canina. Fisiológicamente, la presencia de animales se ha relacionado con la liberación de oxitocina y la reducción de los síntomas de excitación ansiosa, que es uno de los síntomas más intrusivos en muchas personas con TEPT. ^[90] Los hallazgos más prometedores indican la eficacia de la terapia asistida con animales utilizada con otros tipos de terapia. ^[89]

La equinoterapia también ha demostrado ser útil para muchas poblaciones con TEPT. ^[91] La equinoterapia y la equitación terapéutica tienen beneficios tanto físicos como psicológicos. Los beneficios físicos pueden incluir una mejor postura y equilibrio, una menor tensión muscular y una reducción del dolor. Los beneficios psicológicos incluyen una mayor autoeficacia, motivación y coraje, una reducción del estrés psicológico y un mayor bienestar psicológico. Se ha demostrado que la equinoterapia es más eficaz cuando se realiza durante largos períodos de tiempo. ^[91]

Si bien las terapias con equinos y caninos son las más comunes, también se han utilizado otros animales, como los cerdos, para ayudar a tratar a las personas con TEPT. ^[92] Hay muchas formas diferentes de participar en este tipo de terapia. Las personas deben elegir la que les funcione mejor y sea accesible, si esta opción les resulta atractiva.

La terapia centrada en el presente (PCT, por sus siglas en inglés) se desarrolló inicialmente como una condición de comparación no específica para probar la efectividad de la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma en dos grandes estudios realizados por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. ^[93] La PCT se centra en la adaptación a los factores estresantes de la vida y el desarrollo de respuestas a esos factores estresantes, y se puede realizar en formato grupal o con una persona. Las sesiones durarán entre 60 y 90 minutos. El número de sesiones varía entre 12 y 32 para las sesiones grupales y entre 10 y 12 para las individuales. ^[93]

Las dos primeras sesiones, en formato grupal o individual, incluyen una descripción general de la terapia de reemplazo de cadera y educación sobre los síntomas del TEPT y las respuestas al trauma. Después de estas dos sesiones preliminares, el resto de las sesiones son más libres y, por lo general, se centran en temas elegidos por el paciente o los pacientes. En este tipo de terapia, también se anima a los pacientes a llevar un diario y anotar los problemas o inquietudes que surgen a lo largo de la semana. ^[93]

Muchos estudios sugieren que la meditación puede reducir los síntomas del TEPT, en particular en los veteranos de guerra. Estos estudios muestran que la meditación reduce las hormonas del estrés al calmar el sistema nervioso simpático, que es responsable de la respuesta de "lucha o huida" ante el peligro. ^[94] Los investigadores descubrieron que la práctica de la meditación trascendental puede ayudar a reducir o incluso revertir los síntomas del TEPT y la depresión asociada. En este estudio en particular, después de 3 meses de meditación, el grupo, en promedio, se recuperó del TEPT. ^[95]

Durante la terapia somática, una persona trabaja con un terapeuta para modificar la respuesta al estrés relacionado con el trauma que produce su cuerpo. Además de ayudar con la regulación emocional, la terapia somática también puede reducir el dolor, la discapacidad, el insomnio y otras manifestaciones de estrés relacionados con el trauma. ^[96]

Algunas técnicas comunes de terapia somática son: ^{[ cita médica necesaria ]}

• Conciencia corporal: aprender a notar e identificar sentimientos de tensión y calma en el cuerpo.
• Conexión a tierra y centrado: uso de la autoconciencia inherente para conectarse con los sentimientos de angustia, gestionarlos y mitigarlos a medida que surgen.
• Titulación: El terapeuta guía al paciente a través del relato de un recuerdo traumático mientras describe cualquier tensión o sensación física que ocurre en el proceso.
• Secuenciación: Se le pide al paciente que controle de cerca el orden en el que las sensaciones y la tensión abandonan el cuerpo, como una opresión en el pecho y un temblor a medida que la tensión se disipa.
• Pendulación: El terapeuta guía al paciente desde un estado relajado a uno que se siente similar a su experiencia traumática, lo que le permite liberar el dolor y la emoción reprimidos.

Con estas técnicas, una persona aprende a liberar de forma segura la energía, el dolor y las emociones acumuladas que surgen del trauma. Esto le permite a la persona sanar y superar gradualmente los factores desencadenantes del TEPT. Se necesita más investigación antes de que la Asociación Estadounidense de Psicología pueda incluir la terapia somática como tratamiento recomendado, pero la evidencia inicial ha demostrado que es eficaz. ^[97]

El trauma está arraigado en la cultura, y diferentes culturas lo reciben y lo tratan de diferentes maneras. ^[98] Algunas culturas tratan el trauma con prácticas antiguas como la oración o los rituales. ^[98]

El término " trauma histórico " (TH) ganó popularidad en la literatura clínica y de ciencias de la salud en las primeras dos décadas del siglo XXI. ^[99] Se define como un trauma continuo experimentado a lo largo de generaciones por un grupo que comparte una identidad, afiliación o circunstancia. ^[100] Los nativos americanos, los afroamericanos, los sobrevivientes del Holocausto y los irlandeses son comunidades que pueden experimentar un trauma histórico.

En el caso de los nativos americanos, muchos terapeutas utilizan "un retorno a las prácticas tradicionales indígenas" como una forma de tratamiento para la HTA. ^[101] Esto es muy diferente de la terapia cognitivo-conductual o los ISRS que pueden prescribirse para alguien con TEPT. El objetivo de este tipo de tratamiento no es la "adaptación" o la reestructuración cognitiva del individuo a la norma cultural predominante, "sino más bien las transformaciones espirituales y los cambios que las acompañan en la identidad colectiva, el propósito y la creación de significado". ^[101]

La THS suele pasarse por alto debido a una visión errónea de algunos profesionales de la salud mental de que es equivalente al trastorno de estrés postraumático (TEPT). Esto puede llevar a una mala interpretación de la THS, debido a un enfoque exclusivo en el individuo, en lugar de las causas y los acontecimientos históricos.

Los investigadores del Laboratorio de Síndromes de Respuesta al Estrés de la Universidad de Zúrich (Suiza) utilizan las contribuciones históricas del psicólogo suizo Carl Gustav Jung para desarrollar tratamientos culturalmente sensibles , como el simbolismo y diferentes historias míticas, para tratar el TEPT . La psicología de Jung afirma que "el 'lenguaje' fundamental de la psique no son las palabras, sino las imágenes... estudiar la trinidad de mitos, metáforas y arquetipos mejora las intervenciones clínicas y la psicoterapia". ^[102]

Una combinación de psicoterapia occidental y cultura japonesa es útil cuando se utiliza la psicoterapia como un tratamiento efectivo en Japón. ^[103] "Después del terremoto de Kobe-Awaji en 1995... los psicólogos japoneses se dieron cuenta de la necesidad de recibir capacitación especializada en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) así como en la intervención en crisis". ^[103] La psicoterapia es una práctica reciente utilizada en Japón en la que algunas prácticas de psicoterapia occidental se "modifican para adaptarse a la población de clientes japoneses" y se forman para crear un sentido de integración cultural. ^[103] Los dos métodos principales de prácticas de tratamiento con los que trabajan los psicoterapeutas japoneses son las tareas no verbales y la terapia paralela.

La arteterapia puede aliviar las emociones inducidas por el trauma , como la vergüenza y la ira. ^[104] También es probable que aumente la sensación de empoderamiento de los sobrevivientes del trauma ^{[ aclaración necesaria ] [105]} y tiene una historia establecida de ser utilizada para tratar a veteranos, con la Asociación Estadounidense de Arteterapia documentando su uso ya en 1945. ^[106] La arteterapia además de la psicoterapia ofreció una mayor reducción en los síntomas del trauma que la psicoterapia sola. ^{[107] [108]}

El Tratamiento Acelerado del Trauma Infantil (CATT) es una terapia holística centrada en el trauma que fusiona la teoría cognitivo conductual con métodos de artes creativas, al tiempo que adopta un enfoque de tratamiento centrado en el niño y los derechos humanos.

La terapia CATT se creó inicialmente para niños y adolescentes de al menos 4 años de edad. Sin embargo, desde entonces se ha utilizado con personas de todas las edades, incluidos los adultos. Desarrollada por Carlotta Raby en 1997 en Londres, la terapia CATT se basa en investigaciones empíricas y cumple con las directrices del NICE del Reino Unido y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento del TEPT y de traumas complejos. ^[109]

Un estudio de Gaza de 2021 concluyó que la CATT era un tratamiento eficaz para los síntomas del trauma en niños y jóvenes, incluido el trastorno de estrés postraumático (TEPT). ^[110]

La entrega digital es una expansión de la telemedicina que se centra en el seguimiento de los síntomas y los servicios clínicos. ^[111] Las tecnologías modernas permiten el uso de múltiples formas de interacción, como el uso de teléfonos inteligentes para mensajería, videollamadas y para completar medidas de autoinforme. ^[111] Hay dos características para los proveedores en el formato de entrega digital: sincrónico para la interacción en tiempo real (por ejemplo, video en vivo y llamada telefónica) y asincrónico para las interacciones que implican un retraso (por ejemplo, mensajes y grabaciones de video). ^[111] Las tecnologías móviles han mejorado el acceso a las aplicaciones de autoayuda; algunas son asistidas por inteligencia artificial, como los chatbots ^[111] o los robots sociales. ^[112] La integración de la entrega digital tiene varias formas para proporcionar múltiples modalidades, como plataformas con interacciones sincrónicas y asincrónicas (por ejemplo, mensajería instantánea con un proveedor). ^[111]

Se ha descubierto que las intervenciones digitales mejoran la accesibilidad y la eficacia clínica de las intervenciones de salud mental. ^{[113] [114]} La utilización de intervenciones digitales es importante debido a las barreras para buscar tratamiento, como el estigma, las dificultades para programar, la lista de espera y los recursos limitados de salud mental. ^[113] Las intervenciones digitales abordan estas barreras al adaptar la intervención a las necesidades de las personas y la relación coste-eficacia de la implementación del tratamiento. ^{[113] [114]} La participación en intervenciones digitales ha demostrado ser prometedora en ensayos controlados aleatorios. ^[115] Existe cierta preocupación sobre cómo estas intervenciones digitales se traducirán de los entornos de investigación a los entornos del mundo real. ^[115] Algunas recomendaciones para la implementación de datos del mundo real incluyen la cantidad de veces que se ha accedido o abierto una intervención digital, la cantidad total de descargas en un período de tiempo específico, la demografía de los usuarios y la cantidad de módulos completados por los usuarios. ^[115]

Los datos sugieren que puede resultar ineficiente utilizar prácticas basadas en evidencia para todos los usuarios sin comprender la presentación de sus síntomas. ^[111]   Para el TEPT, algunas consideraciones para la intervención digital incluyen qué características individuales utilizar para guiar el tratamiento, cómo utilizar esos datos para informar el progreso del tratamiento y cómo adaptar las prácticas basadas en evidencia a las necesidades específicas de cada usuario. ^[111] Una revisión examinó el uso de intervenciones digitales para los síntomas del TEPT en la población general y encontró evidencia emergente que respalda la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCCi) administrada digitalmente en comparación con otras intervenciones (por ejemplo, atención plena, escritura expresiva y tareas cognitivas). ^[113] La revisión también destacó que es importante explorar los riesgos y los posibles efectos adversos de completar una intervención digital. ^[113]

Otra revisión examinó diferentes ensayos controlados aleatorios (ECA) que exploran la telesalud, las intervenciones basadas en Internet, la terapia de exposición a la realidad virtual y las aplicaciones móviles para el TEPT. ^[114] Las intervenciones basadas en Internet (IBI) involucran programas informáticos basados ​​en cursos que brindan entrenamiento cognitivo, psicoeducación y ejercicios interactivos. ^[114] Los módulos están diseñados para ser completamente semanales. ^[114] En términos de IBI, hubo efectos moderados en comparación con las condiciones de control pasivo y no para los controles activos; por lo tanto, los beneficios de usar IBI no están claros. ^[114] La realidad virtual (RV) es un entorno simulado tridimensional generado por computadora. ^[114] El uso común para la terapia de RV es la terapia de exposición (VRET), que permite al terapeuta controlar el ritmo de la exposición antes de que el individuo se enfrente a situaciones del mundo real. ^[114] VRET es diferente de la experiencia de RV estándar porque VRE es multisensorial y aumenta el compromiso experiencial del usuario durante las sesiones de tratamiento. ^[116] La realidad virtual puede ayudar a los usuarios a sentirse más cómodos al enfrentar situaciones estresantes en un entorno virtual para aprender nuevos comportamientos para situaciones de la vida real. ^[117] Un metanálisis sugirió que la VRET es un tratamiento eficaz para el TEPT y los síntomas de depresión, con beneficios del tratamiento mantenidos hasta por 6 meses. ^[118] Sin embargo, estos resultados se limitaron a los miembros masculinos del servicio, lo que redujo la generalización a las mujeres y otras poblaciones de trauma. ^[114] Las aplicaciones móviles son programas de software accesibles en dispositivos móviles y tabletas. ^[114] Los formatos de aplicaciones móviles como la autoayuda independiente o guiada tuvieron resultados prometedores para reducir los síntomas del TEPT; mientras que los síntomas de depresión se limitaron a pequeñas muestras sin estudios en comparación con los tratamientos basados ​​en evidencia para el TEPT. ^[114]

PTSD Coach es una aplicación desarrollada por el Centro Nacional para el TEPT (NCPTSD) del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de EE. UU. y el Centro para la Tecnología de Telesalud del Departamento de Defensa de EE. UU. ^[119] PTSD Coach fue diseñado para miembros del servicio y veteranos y como un recurso de salud pública para cualquier individuo afectado por un trauma. ^[120] Muchos estudios respaldan la viabilidad y la eficacia de PTSD Coach como una intervención de salud móvil para el cuidado de autogestión de los síntomas de TEPT. ^{[120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [ citas excesivas ]} Un estudio encontró que la mayoría de los usuarios accedieron a la aplicación para controlar los síntomas mediante el uso de una herramienta de afrontamiento (por ejemplo, reestructuración cognitiva). ^[120] Se encontró que PTSD Coach ha sido recibido positivamente por el público en general, que encontró la aplicación útil para reducir la angustia momentánea. ^[119] La amplia difusión al público en general de PTSD Coach ha seguido estando respaldada con un uso promedio de tres veces en tres días separados con una duración de uso de 18 minutos. ^[120] Un estudio comparó la versión de la aplicación móvil de PTSD Coach con la versión basada en la web, PTSD Coach Online, y encontró tasas de deserción más bajas en la aplicación móvil en comparación con la versión basada en la web. ^[121] El uso de apoyo humano produjo mejores resultados que la autogestión sola, ya que los participantes fueron guiados a través de sesiones semanales estructuradas. ^[121] Otro estudio también destacó que el apoyo del médico aumenta la eficacia de PTSD Coach para la participación en la aplicación móvil. ^[126] Debido al mayor acceso a los teléfonos inteligentes, un estudio examinó el uso global de PTSD Coach en Australia, Canadá, Países Bajos, Alemania, Suecia y Dinamarca. ^[123] Existe potencial para que PTSD Coach aborde una necesidad global insatisfecha de atención; sin embargo, todavía hay mucho trabajo para difundir PTSD Coach en áreas donde los recursos son inexistentes. ^[123] Para los sobrevivientes de traumas en la comunidad, se encontró que PTSD Coach era una intervención factible para aprender sobre el TEPT, los síntomas de autogestión y el monitoreo de los síntomas. ^[124] El examen de PTSD Coach para la eficacia no fue claro en comparación con la condición de lista de espera; sin embargo, la condición del estudio que utilizó PTSD Coach tuvo una reducción significativa en los síntomas, y la lista de espera no. ^[124] Por lo tanto, se alienta a continuar explorando la eficacia de PTSD Coach para los sobrevivientes de traumas en la comunidad. ^[124]

Debido a que las intervenciones digitales requieren la participación activa del usuario, es importante comprender qué facilita la participación digital frente al desgaste de la intervención digital. Muchos estudios destacaron el impacto de la participación digital en los usuarios en PTSD Coach. ^{[122] [123] [126]} Algunas teorías para destacar las participaciones digitales son el Modelo de Aceptación de la Tecnología (TAM) y la Teoría Unificada de Aceptación y Uso de la Tecnología (UTAUT). ^[127] TAM es la aceptación de la tecnología a través de la perspectiva de un individuo de facilidad de uso, utilidad y normas subjetivas. ^[127] UTAUT destacó la intención conductual de usar intervenciones digitales a través de la expectativa de esfuerzo de un usuario, la expectativa de rendimiento, la influencia social, las condiciones facilitadoras y el hábito. ^[127] La ​​importancia de una intervención digital eficaz es examinar la experiencia del usuario y el flujo de interacción con la tecnología para crear un equilibrio de desafíos y contenido. ^[127] Hay otros factores, como la ansiedad por Internet, que moderaron la relación entre el uso de la intervención digital con las recomendaciones de proporcionar información sobre la seguridad de los datos para ayudar a los usuarios a sentirse apoyados. ^[128]

Investigaciones recientes han demostrado que el cannabis es beneficioso para el tratamiento del TEPT según la VFW (Veteranos de Guerras Extranjeras) en aquellos que reciben dosis con niveles más altos de THC. ^[129] Según Mallory Lofl, profesora asistente voluntaria de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la UC San Diego , una de las conclusiones más importantes de este estudio es que los veteranos con TEPT pueden usar cannabis en dosis autogestionadas, al menos a corto plazo, y no experimentar una gran cantidad de efectos secundarios o un empeoramiento de los síntomas. Actualmente, 37 estados, cuatro territorios y el Distrito de Columbia permiten el uso de cannabis con fines médicos. ^[130] Dos estudios que se han publicado recientemente mostraron dos mecanismos diferentes que permiten que los cannabinoides ayuden con el TEPT. Uno mostró el efecto del cannabis en la amígdala, una parte del cerebro asociada con las respuestas de miedo a las amenazas, al reducir la actividad en esa región. ^[131] El segundo estudio sugiere que los cannabinoides podrían ayudar a bloquear los recuerdos traumáticos. ^[132]

La terapia psicodélica es el uso de sustancias psicodélicas como MDMA, psilocibina, LSD y ayahuasca para tratar enfermedades mentales. ^[133] La mayoría de estas sustancias son sustancias controladas en la mayoría de los países y no se prescriben legalmente. Se utilizan principalmente en ensayos clínicos. ^[134] La forma de administrar drogas psicodélicas es diferente de la mayoría de los otros medicamentos médicos. Las drogas psicodélicas generalmente se administran en una sola sesión o en varias sesiones después de las cuales el paciente usa antifaces y escucha música para que pueda concentrarse en la experiencia psicodélica. El equipo terapéutico está disponible en caso de cualquier angustia o ansiedad. ^{[135] [136]}

La psicoterapia por sí sola a menudo no provoca una recuperación completa en los pacientes con TEPT. ^[137] La ​​investigación de drogas psicodélicas como alternativa a los antidepresivos y la psicoterapia se está volviendo popular y se están realizando muchos ensayos clínicos al respecto.

La ventaja de consumir drogas psicodélicas es que muchas de ellas no son físicamente adictivas, a diferencia de drogas como la nicotina. Las desventajas de consumir psicodélicos incluyen el riesgo de un "mal viaje" que haga que el paciente se sienta inseguro y cause un impacto negativo a largo plazo en su estado mental. Algunos pacientes también han informado de flashbacks al tomar psicodélicos, lo que disminuye su bienestar general al traer de vuelta los recuerdos que causan el TEPT. ^[138]

En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos otorgó la designación de "Terapia innovadora" para los ensayos de psicoterapia asistida con MDMA . ^{[139] [140]} Existe evidencia débil de que el MDMA podría mejorar los síntomas del TEPT, con posibles efectos adversos que incluyen náuseas y apretamiento de mandíbula. ^[141]

El uso de MDMA para tratar el TEPT se encuentra actualmente en fase de ensayos clínicos y aún no ha sido aprobado por la FDA. Sin embargo, el MDMA tiene potencial para ser un tratamiento prometedor para el TEPT porque disminuye el miedo, aumenta el bienestar, aumenta la sociabilidad, aumenta la confianza y crea un estado de conciencia alerta. ^[142] Esto ayuda a los pacientes a procesar más fácilmente sus recuerdos y cambia sus puntos de vista sobre la vida y el propósito. Solo 2-3 sesiones de psicoterapia asistida con MDMA han mostrado resultados positivos para reducir los síntomas del TEPT. ^[137] También hay evidencia de que los tratamientos con psicodélicos clásicos como la psilocibina y el LSD solo deben considerarse después de que el paciente haya probado la terapia asistida con MDMA. Esto se debe a que el MDMA solo altera levemente el estado emocional y la autopercepción del paciente, mientras que los psicodélicos clásicos pueden alterarlos mucho más. ^[137]

Algunos estudios han demostrado que los ratones superan el miedo después de recibir psilocibina . Esto se debe a que la psilocibina estimula el crecimiento de las neuronas en el hipocampo, que es la zona del cerebro responsable de la memoria y la emoción. ^[138] También se ha obtenido buenos resultados con el uso de psilocibina en pacientes humanos con TEPT. ^[143]

Se ha demostrado que la ketamina disminuye rápidamente los síntomas del TEPT al alterar los procesos de la memoria, como el aumento de la extinción del miedo. La terapia con ketamina en combinación con la terapia de exposición tiene efectos prometedores para el tratamiento del TEPT. ^[137] Una revisión sistemática de la literatura encontró que la terapia con ketamina redujo significativamente las puntuaciones de TEPT en el momento del último seguimiento, al tiempo que también aumentó significativamente el tiempo hasta la recaída en comparación con la terapia de control. ^[144]

Las benzodiazepinas no se recomiendan para el tratamiento del TEPT debido a la falta de evidencia de beneficio y riesgo de empeoramiento de los síntomas del TEPT. ^[145] Las benzodiazepinas son un grupo de medicamentos contra la ansiedad que hacen que las personas se sientan tranquilas, relajadas o somnolientas. ^[146] Se recomiendan para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad grave, el pánico o el insomnio. Algunos autores creen que el uso de benzodiazepinas está contraindicado para el estrés agudo, ya que este grupo de medicamentos puede causar disociación . ^[147] Sin embargo, algunas personas usan benzodiazepinas para la ansiedad y el insomnio a corto plazo. ^{[148] [149] [150]} Para aquellos que ya tienen TEPT, las benzodiazepinas pueden empeorar y prolongar el curso de la enfermedad, al empeorar los resultados de la psicoterapia y causar o exacerbar la agresión, la depresión (incluida la tendencia suicida) y el consumo de sustancias. ^[151] El Centro Nacional para el TEPT ha afirmado que si los pacientes con TEPT consumen benzodiazepinas, pueden ser incapaces de aprender a manejar el estrés, lo que dificulta la recuperación. Los tratamientos eficaces para el TEPT, como la terapia de conversación, ayudan a dejar de evitar situaciones y recuerdos estresantes. ^[146] Las desventajas incluyen el riesgo de desarrollar una dependencia a las benzodiazepinas , tolerancia (es decir, los beneficios a corto plazo desaparecen con el tiempo) y síndrome de abstinencia ; además, las personas con TEPT (incluso aquellas sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas) tienen un mayor riesgo de abusar de las benzodiazepinas . ^{[152] [153]}

El topiramato es un fármaco antiepiléptico que se utiliza para modular la transmisión del glutamato y que podría reducir los síntomas del trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, los efectos secundarios del topiramato son mayores que los de los antidepresivos ISRS, por lo que no se recomienda su uso, ya que no es raro que los pacientes experimenten efectos secundarios como el embotamiento cognitivo. ^[154] El embotamiento cognitivo se refiere a una forma de fatiga mental que provoca dificultad para concentrarse, disminución de la productividad y un deterioro de la salud emocional y mental, según Jennifer Bahrman, profesora adjunta del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento del Dr. Louis A. Faillace. ^[131]

A menudo se prescribe prazosina , un antagonista de los receptores alfa-adrenérgicos , en particular para los síntomas relacionados con el sueño. Los primeros estudios han demostrado evidencia de eficacia, aunque un ensayo reciente a gran escala no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre la prazosina y el placebo. ^[155]

También se han recetado medicamentos antipsicóticos para tratar el TEPT, aunque los ensayos clínicos no han arrojado evidencia consistente de su eficacia. ^[156]

En 2008 se propuso un tratamiento invasivo prometedor para el TEPT. El tratamiento se conoce como SGB (bloqueo del ganglio estrellado), que también se puede denominar CSB (bloqueo simpático cervical). El ganglio estrellado se trata con una inyección de anestesia local (medicamento para adormecer) para bloquear los nervios simpáticos ubicados a ambos lados de la laringe en el cuello.

El bloqueo se dirige a estos nervios simpáticos porque controlan la respuesta de lucha o huida de una persona. ^[157] Los sujetos de SGB tienen revisiones mixtas ya que los pacientes vieron mejoras en la depresión y la ansiedad, pero no en el dolor. ^[158] No hay literatura relevante o pautas basadas en evidencia con respecto a la efectividad clínica de SGB para el tratamiento de la depresión o la ansiedad. En general, considerando las limitaciones mencionadas, los hallazgos y recomendaciones resumidos en este informe deben interpretarse con cautela. ^[159] Si bien SGB ha ayudado con ciertos síntomas de TEPT, es un tratamiento nuevo que debe verse con cautela y escepticismo. No es una cura para el TEPT.

Moreira-Rodrigues et al. demostraron que los ratones que carecen de epinefrina exhiben una memoria contextual reducida después del condicionamiento del miedo. ^[160] Además, en el TEPT la epinefrina mejora la memoria contextual traumática. ^[161] El nepicastat es un fármaco que inhibe la dopamina-β-hidroxilasa (DBH), que es la enzima responsable de la conversión de dopamina en norepinefrina. ^[162] Los estudios han demostrado que el nepicastat reduce eficazmente la norepinefrina en los tejidos periféricos y centrales en ratas ^{[163] [164]} y perros. ^[165] El nepicastat también desreguló la transcripción de los genes Npas4 y Bdnf en el hipocampo , contribuyendo potencialmente a la regulación neuronal y la atenuación de los recuerdos contextuales traumáticos. ^{[166] [167]} Aunque ningún inhibidor de DBH ha recibido aprobación para su comercialización debido a su baja selectividad, baja potencia y efectos secundarios, el silenciamiento del gen DBH puede ser una alternativa para pacientes con actividad simpática aumentada. ^[168] Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el nepicastat es bien tolerado en adultos sanos y no se observaron diferencias significativas en los eventos adversos. ^[169] Dado que se ha demostrado que el tratamiento con nepicastat es eficaz para reducir los signos en el modelo de ratones con TEPT con niveles elevados de catecolaminas , ^[170] podría ser una opción de tratamiento prometedora para humanos con TEPT caracterizado por niveles plasmáticos elevados de catecolaminas.

Se ha demostrado que la reducción de la sobrecarga autonómica simpática en pacientes con TEPT se puede lograr a través de la inhibición de la actividad del receptor β-adrenérgico . ^{[162] [171]} El propranolol, un antagonista β-adrenérgico periférico y central, es eficaz para prevenir la aparición y progresión de los síntomas del TEPT en humanos ^{[172] [173] [174]} sin embargo, sus efectos beneficiosos se ven socavados por efectos secundarios no deseados como trastornos gastrointestinales, bradicardia, fatiga, trastornos del sueño y déficit de memoria. ^[175] El sotalol es un antagonista del receptor β-adrenérgico de acción periférica que ha demostrado disminuir los recuerdos contextuales traumáticos, los comportamientos similares a la ansiedad y las catecolaminas plasmáticas en animales ^[176] y se cree que tiene menos efectos secundarios que el propranolol de acción central . También se ha demostrado que el sotalol disminuye las transcripciones del ARNm de Nr4a1 en el hipocampo ^[177], lo que es importante para la formación y consolidación de la memoria contextual del miedo. ^{[171] [178] [179]} El sotalol se utiliza actualmente en pacientes con arritmias ventriculares y supraventriculares , a pesar de los efectos proarrítmicos no deseados. ^[180] El tratamiento del TEPT con sotalol puede ser una posibilidad si es eficaz cuando se utilizan dosis más pequeñas.

Varios organismos sanitarios importantes han elaborado listas de recomendaciones de tratamiento, entre ellas:

• Asociación Estadounidense de Psicología ^[181]
• Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos ^[182]
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido ^[183]
• Sociedad Australiana de Psicología ^[21]
• Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia ^[184]

• Tratamiento del trastorno de estrés postraumático en Sudáfrica

^[1]