Diálisis renal
Removal of nitrogenous waste and toxins from the body in place of or to augment the kidney

Diálisis renal
Paciente que recibe hemodiálisis
Especialidadnefrología
CIE-9-CM39,95
MallaD006435
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Esquema de la membrana semipermeable durante la hemodiálisis, donde la sangre es roja, el líquido dializante es azul y la membrana es amarilla.

La diálisis renal (del griego διάλυσις , diálisis , 'disolución'; de διά , dia , 'a través', y λύσις , lisis , 'aflojar o dividir') es el proceso de eliminar el exceso de agua , solutos y toxinas de la sangre en personas cuyos riñones ya no pueden realizar estas funciones de forma natural. Junto con el trasplante de riñón , es un tipo de terapia de reemplazo renal .

Puede ser necesario iniciar la diálisis cuando hay una pérdida repentina y rápida de la función renal, conocida como lesión renal aguda (anteriormente llamada insuficiencia renal aguda), o cuando una disminución gradual de la función renal, insuficiencia renal crónica , alcanza la etapa 5. La insuficiencia renal crónica en etapa 5 se alcanza cuando la tasa de filtración glomerular es inferior al 15 % de lo normal, el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml por minuto y hay uremia . [1]

La diálisis se utiliza como medida temporal en caso de lesión renal aguda o en aquellos que esperan un trasplante de riñón y como medida permanente en aquellos para quienes un trasplante no está indicado o no es posible. [2]

En los países de Europa occidental, Australia, Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos, el gobierno paga la diálisis para aquellos que son elegibles. [3] [4] La primera diálisis exitosa se realizó en 1943.

Fondo

Una máquina de hemodiálisis

Los riñones tienen un papel importante en el mantenimiento de la salud. Cuando la persona está sana, los riñones mantienen el equilibrio interno del cuerpo en cuanto a agua y minerales (sodio, potasio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, sulfato). Los productos finales del metabolismo ácido que el cuerpo no puede eliminar a través de la respiración también se excretan a través de los riñones. Los riñones también funcionan como parte del sistema endocrino , produciendo eritropoyetina , calcitriol y renina . La eritropoyetina participa en la producción de glóbulos rojos y el calcitriol desempeña un papel en la formación ósea. [5] La diálisis es un tratamiento imperfecto para reemplazar la función renal porque no corrige las funciones endocrinas comprometidas del riñón. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de estas funciones a través de la difusión (eliminación de desechos) y la ultrafiltración (eliminación de líquidos). [6] La diálisis utiliza agua altamente purificada (también conocida como "ultrapura"). [7]

Principio

La diálisis funciona según los principios de la difusión de solutos y la ultrafiltración de fluidos a través de una membrana semipermeable . La difusión es una propiedad de las sustancias en el agua; las sustancias en el agua tienden a moverse desde un área de alta concentración a un área de baja concentración. [8] La sangre fluye por un lado de una membrana semipermeable, y un dializado, o líquido de diálisis especial, fluye por el lado opuesto. Una membrana semipermeable es una capa delgada de material que contiene agujeros de varios tamaños, o poros. Los solutos y líquidos más pequeños pasan a través de la membrana, pero la membrana bloquea el paso de sustancias más grandes (por ejemplo, glóbulos rojos y proteínas grandes). Esto replica el proceso de filtrado que tiene lugar en los riñones cuando la sangre ingresa a los riñones y las sustancias más grandes se separan de las más pequeñas en el glomérulo . [8]

Ósmosis, difusión, ultrafiltración y diálisis

Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal , eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de diferentes maneras. [2] La hemodiálisis elimina los desechos y el agua haciendo circular la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador , que contiene una membrana semipermeable . La sangre fluye en una dirección y el dializado fluye en la opuesta. El flujo en contracorriente de la sangre y el dializado maximiza el gradiente de concentración de solutos entre la sangre y el dializado, lo que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre. Las concentraciones de solutos que normalmente se encuentran en la orina (por ejemplo, potasio , fósforo y urea) son indeseablemente altas en la sangre, pero bajas o ausentes en la solución de diálisis, y el reemplazo constante del dializado asegura que la concentración de solutos no deseados se mantenga baja en este lado de la membrana. La solución de diálisis tiene niveles de minerales como potasio y calcio que son similares a su concentración natural en sangre sana. En el caso de otro soluto, el bicarbonato , el nivel de la solución de diálisis se establece en un nivel ligeramente superior al de la sangre normal, para favorecer la difusión del bicarbonato en la sangre y actuar como un amortiguador del pH para neutralizar la acidosis metabólica que suele estar presente en estos pacientes. Los niveles de los componentes del dializado suelen ser prescritos por un nefrólogo según las necesidades de cada paciente.

En la diálisis peritoneal , los desechos y el agua se eliminan de la sangre dentro del cuerpo utilizando el peritoneo como una membrana semipermeable natural. Los desechos y el exceso de agua se desplazan desde la sangre a través del peritoneo visceral debido a su gran superficie y hacia una solución de diálisis especial, llamada dializado, en la cavidad peritoneal dentro del abdomen.

Tipos

Existen tres tipos de diálisis primaria y dos secundarias: hemodiálisis (primaria), diálisis peritoneal (primaria), hemofiltración (primaria), hemodiafiltración (secundaria) y diálisis intestinal (secundaria).

Hemodiálisis

En la hemodiálisis , la sangre del paciente se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador, exponiéndola a una membrana parcialmente permeable . El dializador está compuesto por miles de pequeñas fibras sintéticas huecas . La pared de la fibra actúa como membrana semipermeable. La sangre fluye a través de las fibras, la solución de diálisis fluye alrededor del exterior de las fibras y el agua y los desechos se mueven entre estas dos soluciones. [9] Luego, la sangre limpia regresa a través del circuito al cuerpo. La ultrafiltración se produce al aumentar la presión hidrostática a través de la membrana del dializador. Esto generalmente se hace aplicando una presión negativa al compartimento de dializado del dializador. Este gradiente de presión hace que el agua y los solutos disueltos se muevan de la sangre al dializado y permite la eliminación de varios litros de exceso de líquido durante un tratamiento típico de 4 horas. En los Estados Unidos, los tratamientos de hemodiálisis generalmente se administran en un centro de diálisis tres veces por semana (debido en los Estados Unidos a las reglas de reembolso de Medicare ); Sin embargo, a partir de 2005, más de 2500 personas en los Estados Unidos se dializan en casa con mayor frecuencia para diferentes duraciones de tratamiento. [10] Los estudios han demostrado los beneficios clínicos de dializar de 5 a 7 veces por semana, durante 6 a 8 horas. Este tipo de hemodiálisis generalmente se llama hemodiálisis diaria nocturna y un estudio ha demostrado que proporciona una mejora significativa en la depuración de peso molecular pequeño y grande y disminuye la necesidad de quelantes de fosfato . [11] Estos tratamientos largos y frecuentes a menudo se realizan en casa mientras se duerme, pero la diálisis en casa es una modalidad flexible y los horarios se pueden cambiar de un día para otro, de una semana para otra. En general, los estudios muestran que tanto la mayor duración como la frecuencia del tratamiento son clínicamente beneficiosas. [12]

La hemodiálisis fue uno de los procedimientos más comunes realizados en los hospitales de EE. UU. en 2011, con 909 000 internaciones (una tasa de 29 internaciones por cada 10 000 habitantes). [13]

Diálisis peritoneal

Diagrama esquemático de la diálisis peritoneal

En la diálisis peritoneal, se introduce una solución estéril que contiene glucosa (llamada dializado) a través de un tubo en la cavidad peritoneal , la cavidad corporal abdominal que rodea el intestino , donde la membrana peritoneal actúa como una membrana parcialmente permeable.

Este intercambio se repite de 4 a 5 veces al día; los sistemas automáticos pueden realizar ciclos de intercambio más frecuentes durante la noche. La diálisis peritoneal es menos eficiente que la hemodiálisis, pero como se lleva a cabo durante un período más prolongado, el efecto neto en términos de eliminación de productos de desecho y de sal y agua es similar al de la hemodiálisis. La diálisis peritoneal la realiza el paciente en su casa, a menudo sin ayuda. Esto libera a los pacientes de la rutina de tener que ir a una clínica de diálisis en un horario fijo varias veces por semana. La diálisis peritoneal se puede realizar con poco o ningún equipo especializado (aparte de bolsas de dializado fresco).

Hemofiltración

Hemofiltración veno-venosa continua con pre y posdilución (CVVH)

La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis, pero utiliza un principio diferente. La sangre se bombea a través de un dializador o "hemofiltro", como en la diálisis, pero no se utiliza dializado. Se aplica un gradiente de presión; como resultado, el agua se mueve a través de la membrana muy permeable rápidamente, "arrastrando" consigo muchas sustancias disueltas, incluidas algunas de gran peso molecular, que no se eliminan tan bien con la hemodiálisis. Las sales y el agua que se pierden de la sangre durante este proceso se reemplazan con un "líquido de sustitución" que se infunde en el circuito extracorpóreo durante el tratamiento.

Hemodiafiltración

La hemodiafiltración es una combinación entre hemodiálisis y hemofiltración, por lo que se utiliza para purificar la sangre de toxinas cuando el riñón no funciona normalmente y también se utiliza para tratar la lesión renal aguda (LRA).

Diálisis intestinal

Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF)

En la diálisis intestinal, la dieta se complementa con fibras solubles, como la fibra de acacia , que es digerida por las bacterias del colon. Este crecimiento bacteriano aumenta la cantidad de nitrógeno que se elimina en los desechos fecales. [14] [15] Un enfoque alternativo utiliza la ingestión de 1 a 1,5 litros de soluciones no absorbibles de polietilenglicol o manitol cada cuatro horas. [16]

Indicaciones

La decisión de iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal depende de varios factores. Estos pueden dividirse en indicaciones agudas o crónicas.

Los síntomas de depresión e insuficiencia renal pueden ser similares entre sí. [ cita requerida ] Es importante que exista una comunicación abierta entre el equipo de diálisis y el paciente. La comunicación abierta permitirá brindar una mejor calidad de vida. Conocer las necesidades de los pacientes permitirá al equipo de diálisis brindar más opciones como: cambios en el tipo de diálisis, como diálisis en el hogar para que los pacientes puedan ser más activos o cambios en los hábitos alimenticios para evitar productos de desecho innecesarios.

Indicaciones agudas

Las indicaciones para diálisis en un paciente con lesión renal aguda se resumen con la mnemotecnia vocálica de "AEIOU": [17]

  1. Acidemia por acidosis metabólica en situaciones en las que la corrección con bicarbonato de sodio es impráctica o puede resultar en sobrecarga de líquidos.
  2. Anormalidad electrolítica , como hipercalemia grave , especialmente cuando se combina con IRA.
  3. Intoxicación , es decir, envenenamiento agudo con una sustancia dializable. Estas sustancias pueden representarse con la regla mnemotécnica SLIME: ácido salicílico , litio , isopropanol , laxantes que contienen magnesio y etilenglicol .
  4. Sobrecarga de líquidos que no responde al tratamiento con diuréticos
  5. Complicaciones de la uremia , como pericarditis , encefalopatía o sangrado gastrointestinal .

Indicaciones crónicas

La diálisis crónica puede estar indicada cuando un paciente tiene insuficiencia renal sintomática y baja tasa de filtración glomerular (TFG < 15 ml/min). [18] Entre 1996 y 2008, hubo una tendencia a iniciar la diálisis con una TFG estimada, eGFR, progresivamente más alta. Una revisión de la evidencia no muestra ningún beneficio o daño potencial con el inicio temprano de la diálisis, que se ha definido como el inicio de la diálisis con una TFG estimada de más de 10 ml/min/1,73 2 . Los datos observacionales de grandes registros de pacientes en diálisis sugieren que el inicio temprano de la diálisis puede ser perjudicial. [19] Las pautas publicadas más recientes de Canadá, sobre cuándo iniciar la diálisis, recomiendan una intención de diferir la diálisis hasta que un paciente tenga síntomas definidos de insuficiencia renal, lo que puede ocurrir con una TFG estimada de 5-9 ml/min/1,73 2 . [20]

Impacto

Eficacia

Aunque no cura la insuficiencia renal, la diálisis es un tratamiento muy eficaz. [21] Las tasas de supervivencia de la insuficiencia renal son generalmente más largas con diálisis que sin ella (con un tratamiento renal conservador). Sin embargo, a partir de los 80 años y en pacientes mayores con comorbilidades no hay diferencias en la supervivencia entre los dos grupos. [22]

Calidad de vida

La diálisis es un tratamiento intensivo que tiene un impacto grave en quienes la reciben. Estar en diálisis suele conllevar una mala calidad de vida . Sin embargo, existen estrategias que pueden hacerla más tolerable. [23] Recibir diálisis en casa podría mejorar la calidad de vida y la autonomía de las personas. [23]

Programación y adherencia

La diálisis generalmente se realiza según un cronograma regular de tres veces por semana.

Dado que los pacientes en diálisis tienen poca o ninguna capacidad para filtrar solutos y regular su volumen de líquido debido a la disfunción renal, [24] la falta de diálisis puede ser potencialmente letal. Estos pacientes pueden presentar hipercalemia, lo que puede provocar arritmias cardíacas y un posible paro cardíaco , [25] así como líquido en los alvéolos de los pulmones que puede dificultar la respiración. [26]

Algunos medicamentos pueden utilizarse a corto plazo para disminuir el potasio sérico y estabilizar el músculo cardíaco, con el fin de facilitar la estabilización de los pacientes agudos en el contexto de diálisis no realizada. El salbutamol y la insulina pueden disminuir el potasio sérico hasta en 1,0 mmol/L cada uno al desplazar el potasio del espacio extracelular a los espacios intracelulares dentro de las células del músculo esquelético , y el gluconato de calcio se utiliza para estabilizar el miocardio en pacientes con hipercalemia, en un intento de reducir la probabilidad de arritmias letales derivadas de un potasio sérico elevado. [27]

Supervivencia sin diálisis

Las personas que deciden no someterse a un tratamiento de diálisis cuando llegan a una etapa terminal de la enfermedad renal crónica podrían sobrevivir varios años y experimentar mejoras en su bienestar mental, además de un bienestar físico sostenido y una calidad de vida general hasta una etapa avanzada de la enfermedad. Sin embargo, el uso de servicios de cuidados intensivos en estos casos es común y la intensidad de los cuidados al final de la vida es muy variable entre las personas que optan por no someterse a diálisis. [28] [29]

Diálisis pediátrica

En los últimos 20 años, los niños se han beneficiado de importantes mejoras tanto en la tecnología como en el manejo clínico de la diálisis. La morbilidad durante las sesiones de diálisis ha disminuido, siendo las convulsiones excepcionales y los episodios de hipotensión poco frecuentes. El dolor y el malestar se han reducido con el uso de catéteres venosos yugulares internos crónicos y cremas anestésicas para la punción de la fístula. Las tecnologías no invasivas para evaluar el peso seco objetivo del paciente y el flujo de acceso pueden reducir significativamente la morbilidad del paciente y los costos de atención médica. [30] La mortalidad en pacientes pediátricos y adultos jóvenes en hemodiálisis crónica está asociada con marcadores multifactoriales de nutrición, inflamación , anemia y dosis de diálisis, lo que resalta la importancia de las estrategias de intervención multimodal además del tratamiento de hemodiálisis adecuado determinado solo por el Kt/V. [31]

Se han desarrollado membranas sintéticas biocompatibles , dializadores de materiales específicos de tamaño pequeño y nuevos tubos de bajo volumen extracorpóreo para bebés pequeños. La longitud de los tubos arteriales y venosos está hecha de una longitud y un diámetro mínimos, un tubo de volumen de <80 ml a <110 ml está diseñado para pacientes pediátricos y un tubo de >130 a <224 ml es para pacientes adultos, independientemente del tamaño del segmento de la bomba de sangre, que puede ser de 6,4 mm para diálisis normal u 8,0 mm para diálisis de alto flujo en todos los pacientes. Todos los fabricantes de máquinas de diálisis diseñan su máquina para realizar diálisis pediátrica. En pacientes pediátricos, la velocidad de la bomba debe mantenerse en el lado bajo, de acuerdo con la capacidad de producción de sangre del paciente, y la coagulación con dosis de heparina debe controlarse cuidadosamente. La diálisis de alto flujo (ver a continuación) no se recomienda para pacientes pediátricos. [32]

En los niños, la hemodiálisis debe ser individualizada y considerada como una "terapia integrada" que tiene en cuenta su exposición a largo plazo al tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La diálisis se considera sólo como una medida temporal para los niños en comparación con el trasplante renal porque esto permite la mejor posibilidad de rehabilitación en términos de funcionamiento educativo y psicosocial. Sin embargo, en la diálisis crónica a largo plazo, se deben aplicar los estándares más altos a estos niños para preservar su futura "vida cardiovascular", que podría incluir más tiempo de diálisis y hemodiafiltración en línea hdf con membranas sintéticas de alto flujo con un área de superficie de 0,2 m 2 a 0,8 m 2 y líneas de tubos de sangre con un segmento de bomba de sangre grande pero de bajo volumen de 6,4/8,0 mm, si podemos mejorar el concepto bastante restringido de depuración de urea de pequeños solutos mediante diálisis. [33]

Sustancias dializables

Características

Las sustancias dializables (sustancias que se eliminan mediante diálisis) tienen estas propiedades:

  1. Baja masa molecular
  2. Alta solubilidad en agua
  3. Baja capacidad de unión a proteínas
  4. Eliminación prolongada ( vida media larga )
  5. Pequeño volumen de distribución

Sustancias

Diálisis en diferentes países

Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud ofrece diálisis en el Reino Unido. En 2022, había más de 30.000 personas en diálisis en el Reino Unido. [23]

En el caso de las personas que necesitan viajar a los centros de diálisis, los servicios de transporte de pacientes se ofrecen generalmente sin cargo. En 2018, el Grupo de Comisión Clínica de Cornualles propuso restringir esta prestación a las personas que no tuvieran motivos médicos o financieros específicos, pero cambió de opinión después de una campaña liderada por Kidney Care UK y decidió financiar el transporte de las personas que requieren diálisis tres veces por semana durante un mínimo o seis veces al mes durante un mínimo de tres meses. [34]

Diálisis en casa

Las pautas clínicas del Reino Unido recomiendan ofrecer a las personas la posibilidad de elegir dónde recibir su diálisis. [23] Una investigación realizada en el Reino Unido descubrió que recibir diálisis en el hogar puede conducir a una mejor calidad de vida y es menos costoso que recibir diálisis en el hospital. [35] [36] Sin embargo, muchas personas en el Reino Unido prefieren recibir diálisis en el hospital: en 2022, solo 1 de cada 6 eligió recibirla en el hogar. [35] [37] [23]

Existen diversas razones por las que las personas no eligen la diálisis domiciliaria. Entre ellas se encuentran la preferencia por los hospitales como forma de tener un contacto social regular, la preocupación por los cambios necesarios en sus hogares y por que sus familiares se conviertan en cuidadores. [35] [37] Otras razones incluyen la falta de motivación, la duda sobre la capacidad para autogestionar el tratamiento y la falta de una vivienda adecuada o de apoyo en el hogar. [23] Los profesionales sanitarios también suelen presentar la diálisis hospitalaria como la norma. [23]

Animar a la gente a que se haga diálisis en casa podría reducir el impacto de la diálisis en la vida social y profesional de las personas. [35] [37] Algunas formas de ayudar son ofrecer apoyo de pares de otras personas que se hacen diálisis en casa, mejores materiales educativos y que los profesionales estén más familiarizados con la diálisis en casa y su impacto. Es más probable que se opte por la diálisis en casa en los centros renales que tienen una mejor cultura organizacional, liderazgo y actitud. [23]

Estados Unidos

Desde 1972, las compañías de seguros en los Estados Unidos han cubierto el costo de la diálisis y los trasplantes para todos los ciudadanos. [38] Para 2014, más de 460.000 estadounidenses estaban recibiendo tratamiento, cuyos costos ascienden al seis por ciento de todo el presupuesto de Medicare. La enfermedad renal es la novena causa principal de muerte, y los EE. UU. tienen una de las tasas de mortalidad más altas para la atención de diálisis en el mundo industrializado. La tasa de pacientes que reciben trasplantes de riñón ha sido menor de lo esperado. Estos resultados se han atribuido a una nueva industria de diálisis con fines de lucro que responde a las políticas de pago del gobierno. [39] [40] [41] Un estudio de 1999 concluyó que "los pacientes tratados en instalaciones de diálisis con fines de lucro tienen tasas de mortalidad más altas y es menos probable que sean incluidos en la lista de espera para un trasplante renal que los pacientes que son tratados en instalaciones sin fines de lucro", posiblemente porque el trasplante elimina un flujo constante de ingresos de la instalación. [42] La industria de seguros se ha quejado de sobornos y relaciones problemáticas entre organizaciones benéficas y proveedores. [43]

Porcelana

El Gobierno de China proporciona la financiación para el tratamiento de diálisis. Existe un desafío para llegar a todos los que necesitan tratamiento de diálisis debido a la distribución desigual de los recursos de atención médica y los centros de diálisis. [44] Hay 395.121 personas que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal en China por año. El porcentaje de la población china con enfermedad renal crónica es del 10,8%. [45] El Gobierno chino está tratando de aumentar la cantidad de diálisis peritoneal que se lleva a cabo para satisfacer las necesidades de las personas del país con enfermedad renal crónica. [46]

Australia

La diálisis se proporciona sin costo a todos los pacientes a través de Medicare , y el 75% de toda la diálisis se administra como hemodiálisis a los pacientes tres veces por semana en un centro de diálisis. [47] El Territorio del Norte tiene la tasa de incidencia más alta por población de hemodiálisis, [48] y los australianos indígenas tienen tasas más altas de enfermedad renal crónica y tasas más bajas de trasplantes de riñón funcional que la población en general. [49] La remota ciudad de Alice Springs , en Australia Central , a pesar de tener una población de aproximadamente 25000 habitantes, tiene la unidad de diálisis más grande del hemisferio sur . [50] Muchas personas deben mudarse a Alice Springs desde comunidades indígenas remotas para acceder a servicios de salud como la hemodiálisis, lo que resulta en escasez de viviendas, hacinamiento y malas condiciones de vida. [51]

Historia

Brazo conectado al tubo de diálisis.

En 1913, Leonard Rowntree y John Jacob Abel del Hospital Johns Hopkins desarrollaron el primer sistema de diálisis que probaron con éxito en animales. [52] Un médico holandés, Willem Johan Kolff , construyó el primer dializador funcional en 1943 durante la ocupación nazi de los Países Bajos . [53] Debido a la escasez de recursos disponibles, Kolff tuvo que improvisar y construir la máquina inicial utilizando tripas de salchichas , latas de bebidas , una lavadora y varios otros elementos que estaban disponibles en ese momento. Durante los dos años siguientes (1944-1945), Kolff utilizó su máquina para tratar a 16 pacientes con insuficiencia renal aguda , pero los resultados no fueron satisfactorios. Luego, en 1945, una mujer comatosa de 67 años recuperó la conciencia después de 11 horas de hemodiálisis con el dializador y vivió otros siete años antes de morir de una afección no relacionada. Fue la primera paciente tratada con éxito con diálisis. [53] Gordon Murray, de la Universidad de Toronto, desarrolló de forma independiente una máquina de diálisis en 1945. A diferencia del tambor giratorio de Kolff, la máquina de Murray utilizaba placas planas fijas, más parecidas a los diseños modernos. [54] Al igual que Kolff, el éxito inicial de Murray fue en pacientes con insuficiencia renal aguda. [55] Nils Alwall, de la Universidad de Lund en Suecia, modificó una construcción similar a la máquina de diálisis de Kolff al encerrarla dentro de un recipiente de acero inoxidable. Esto permitió la extracción de líquidos, al aplicar una presión negativa al recipiente exterior, convirtiéndolo así en el primer dispositivo verdaderamente práctico para hemodiálisis. Alwall trató a su primer paciente con insuficiencia renal aguda el 3 de septiembre de 1946. [56]

Véase también

Referencias

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Bibliografía

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Lectura adicional

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  • "La máquina limpia la sangre mientras esperas": artículo de 1950 sobre el uso temprano de la máquina de diálisis en el Hospital Bellevue de la ciudad de Nueva York, un ejemplo de cuán complejas y grandes eran las primeras máquinas de diálisis.
  • Museo de diálisis en el hogar: historia y fotografías de las máquinas de diálisis a través del tiempo
  • Introducción a las máquinas de diálisis [ enlace muerto permanente ] —Tutorial que describe las principales subfunciones de los sistemas de diálisis.
  • "Un hombre de las Primeras Naciones realiza sus propios tratamientos de diálisis para evitar mudarse a la ciudad"— CBC News (30 de noviembre de 2016)
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