Manejo de la enfermedad de Parkinson
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Manejo de la enfermedad de Parkinson
EspecialidadNeurología
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En el tratamiento de la enfermedad de Parkinson , debido a su naturaleza crónica , se necesita un programa amplio que incluya educación para el paciente y la familia, servicios de grupos de apoyo, mantenimiento del bienestar general, ejercicio y nutrición. En la actualidad, no se conoce ninguna cura para la enfermedad, pero los medicamentos o la cirugía pueden aliviar los síntomas.

Si bien existen muchos medicamentos para tratar el Parkinson, ninguno revierte realmente los efectos de la enfermedad. Además, el tratamiento de referencia varía según el estado de la enfermedad. Por lo tanto, las personas con Parkinson a menudo deben tomar una variedad de medicamentos para controlar los síntomas de la enfermedad. [1] Varios medicamentos que se encuentran actualmente en desarrollo buscan abordar mejor las fluctuaciones motoras y los síntomas no motores de la EP. Sin embargo, ninguno está aún en el mercado con aprobación específica para tratar el Parkinson. [2]

Medicamento

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson

Las principales familias de fármacos útiles para el tratamiento de los síntomas motores son la levodopa , los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la MAO-B . [3] El enfoque de tratamiento más comúnmente utilizado varía según el estadio de la enfermedad. Suelen distinguirse dos fases: una fase inicial en la que el individuo con EP ya ha desarrollado alguna discapacidad que requiere tratamiento farmacológico, y una segunda fase en la que el paciente desarrolla complicaciones motoras relacionadas con el uso de levodopa. [3] El tratamiento en la fase inicial tiene como objetivo alcanzar un equilibrio óptimo entre un buen manejo de los síntomas y los efectos secundarios resultantes de la mejora de la función dopaminérgica. El inicio del tratamiento con L-DOPA puede retrasarse mediante el uso de otros medicamentos como los inhibidores de la MAO-B y los agonistas dopaminérgicos, con la esperanza de retrasar la aparición de discinesias. [3] En la segunda fase, el objetivo es reducir los síntomas al tiempo que se controlan las fluctuaciones de la respuesta a la medicación. También deben controlarse las retiradas repentinas de la medicación y el uso excesivo por parte de algunos pacientes. [3] Cuando los medicamentos no son suficientes para controlar los síntomas, las técnicas quirúrgicas como la estimulación cerebral profunda pueden aliviar los trastornos del movimiento asociados. [4]

Levodopa

Stalevo , una preparación comercial que combina entacapona , levodopa y carbidopa para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Circuitos de los ganglios basales en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson – modelo del efecto de la medicación sobre los síntomas motores: la levodopa , los agonistas de la dopamina y los inhibidores de la MAO-B estimulan las señales excitatorias del tálamo a la corteza cerebral mediante efectos sobre el cuerpo estriado , compensando la disminución de las señales dopaminérgicas de la sustancia negra (que se ve en la parte inferior derecha).

La levodopa (o L-DOPA ) ha sido el tratamiento más utilizado durante más de 30 años. [3] La L-DOPA se transforma en dopamina en las neuronas dopaminérgicas por acción de la dopa-descarboxilasa . [3] Dado que los síntomas motores se producen por una falta de dopamina en la sustancia negra , la administración de L-DOPA disminuye temporalmente los síntomas motores. [3]

Sólo entre el 5 y el 10% de la L-DOPA atraviesa la barrera hematoencefálica . El resto suele metabolizarse en dopamina en otras partes, lo que provoca una amplia variedad de efectos secundarios, como náuseas , discinesias y rigidez. [3] La carbidopa y la benserazida son inhibidores periféricos de la dopa descarboxilasa . [3] Inhiben el metabolismo de la L-DOPA en la periferia, aumentando así la entrega de levodopa al sistema nervioso central. Por lo general, se administran como preparaciones combinadas con levodopa. [3] Las preparaciones existentes son carbidopa/levodopa (co-careldopa, nombres comerciales Sinemet, Pharmacopa, Atamet) y benserazida/levodopa (co-beneldopa, nombre comercial Madopar). La levodopa también se ha relacionado con un síndrome de desregulación de la dopamina , que es un uso excesivo compulsivo del medicamento y punding. [5]

Las versiones controladas de liberación lenta de Sinemet y Madopar difunden el efecto de la levodopa. Duodopa es una combinación de levodopa y carbidopa. Las preparaciones de levodopa de liberación lenta no han demostrado un mayor control de los síntomas motores o las complicaciones motoras en comparación con las preparaciones de liberación inmediata. [3]

El tolcapone inhibe la enzima catecol-O-metiltransferasa ( COMT ), que degrada la dopamina y la levadopa, prolongando así los efectos terapéuticos de la levodopa. [3] Se ha utilizado junto con inhibidores de la dopa descarboxilasa periférica para complementar la levodopa. Sin embargo, debido a sus posibles efectos secundarios, como la insuficiencia hepática, su disponibilidad es limitada. [3] No se ha demostrado que un fármaco similar, el entacapona , cause alteraciones significativas de la función hepática y mantiene una inhibición adecuada de la COMT a lo largo del tiempo. [3] El entacapona está disponible para el tratamiento solo (COMTan) o combinado con carbidopa y levodopa ( Stalevo ). [3]

La levodopa produce una reducción de la formación endógena de L-DOPA y, con el tiempo, resulta contraproducente. Las preparaciones de levodopa conducen, a largo plazo, al desarrollo de complicaciones motoras caracterizadas por movimientos involuntarios llamados discinesias y fluctuaciones en la respuesta a la medicación. [3] Cuando esto ocurre, los pacientes con EP pasan rápidamente de etapas con buena respuesta a la medicación y pocos síntomas (estado "on") a fases sin respuesta a la medicación y síntomas motores importantes (estado "off"). [3] Por este motivo, las dosis de levodopa se mantienen lo más bajas posibles manteniendo la funcionalidad. [3] Retrasar el inicio de la dopaterapia, utilizando en su lugar alternativas durante algún tiempo, también es una práctica común. [3] Una estrategia anterior para reducir las complicaciones motoras era retirar a los pacientes de la L-DOPA durante algún tiempo. Ahora se desaconseja porque puede traer efectos secundarios peligrosos como el síndrome neuroléptico maligno . [3] La mayoría de las personas acaban necesitando levodopa y más tarde desarrollan complicaciones motoras. [3]

El fenómeno de encendido y apagado es una consecuencia casi invariable del tratamiento sostenido con levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson. Las fases de inmovilidad e incapacidad asociadas con la depresión se alternan con descongelamientos jubilosos. En su patogenia intervienen factores farmacocinéticos y farmacodinámicos, pero se presentan pruebas que indican que se ha subestimado la importancia del manejo de la levodopa y que la reducción progresiva de la capacidad de almacenamiento de las terminales dopaminérgicas nigroestriatales supervivientes no es un factor crítico. La redistribución de la dosis de levodopa, que puede significar dosis más pequeñas y frecuentes, o incrementos mayores y menos frecuentes, puede ser útil para controlar las oscilaciones en algunos pacientes. La restricción de proteínas en la dieta y el uso de selegilina y bromocriptina también pueden mejorar temporalmente las fluctuaciones motoras. Los nuevos enfoques para el manejo incluyen el uso de apomorfina subcutánea , preparaciones de levodopa de liberación controlada con un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica y la administración intraduodenal continua de levodopa. [ cita médica necesaria ]

En modelos animales se ha demostrado que la ingesta de antagonistas del receptor de adenosina junto con levodopa puede amplificar sus efectos terapéuticos. [6] [7]

Agonistas de la dopamina

Los agonistas de la dopamina en el cerebro tienen un efecto similar a la levodopa, ya que se unen a los receptores postsinápticos dopaminérgicos. [3] Los agonistas de la dopamina se utilizaron inicialmente para pacientes que experimentaban fluctuaciones de encendido y apagado y discinesias como terapia complementaria a la levodopa, pero ahora se utilizan principalmente por sí solos como terapia inicial para los síntomas motores con el objetivo de retrasar las complicaciones motoras. [3] [8] Cuando se utilizan en la EP tardía, son útiles para reducir los períodos de apagado. [3] Los agonistas de la dopamina incluyen bromocriptina , pergolida , pramipexol , ropinirol , piribedil , cabergolina , apomorfina y lisurida .

Los agonistas producen efectos secundarios significativos, aunque leves, incluyendo somnolencia , alucinaciones , insomnio , náuseas y estreñimiento . [3] A veces, los efectos secundarios aparecen incluso con la dosis mínima clínicamente eficaz, lo que lleva al médico a buscar un agonista o tipo de fármaco diferente. [3] En comparación con la levodopa, si bien retrasan las complicaciones motoras, controlan los síntomas peores. [3] Sin embargo, suelen ser lo suficientemente eficaces para controlar los síntomas en los años iniciales. [9] También son más caros. [9] Las discinesias con agonistas de la dopamina son raras en pacientes más jóvenes, pero junto con otros efectos secundarios, son más comunes en pacientes mayores. [9] Todo esto ha llevado a que los agonistas sean el tratamiento inicial preferencial para los primeros en lugar de la levodopa en los segundos. [9] Los agonistas en dosis más altas también se han relacionado con una amplia variedad de trastornos del control de los impulsos. [5]

La apomorfina , que es un agonista de la dopamina que no se administra por vía oral, se puede utilizar para reducir los períodos de inactividad y la discinesia en la EP tardía. [3] Dado que los efectos secundarios como la confusión y las alucinaciones no son raros, los pacientes bajo tratamiento con apomorfina deben ser monitoreados de cerca. [3] La apomorfina se puede administrar mediante inyección subcutánea utilizando una pequeña bomba que lleva el paciente. Se administra automáticamente una dosis baja durante todo el día, lo que reduce las fluctuaciones de los síntomas motores al proporcionar una dosis constante de estimulación dopaminérgica. Después de una "prueba de provocación con apomorfina" inicial en el hospital para probar su eficacia y una breve entrevista con el paciente y el cuidador principal (a menudo un cónyuge o pareja), este último se hace cargo del mantenimiento de la bomba. El lugar de la inyección debe cambiarse a diario y rotarse alrededor del cuerpo para evitar la formación de nódulos . La apomorfina también está disponible en una dosis más aguda como una pluma autoinyectora para dosis de emergencia, como después de una caída o a primera hora de la mañana. Las náuseas y los vómitos son comunes y pueden requerir domperidona (un antiemético). [ Se necesita cita médica ]

En un estudio que evaluó la eficacia de los agonistas de la dopamina en comparación con la levodopa, los resultados mostraron que los pacientes que tomaron agonistas de la dopamina tenían menos probabilidades de desarrollar discinesia, distonía y fluctuaciones motoras, aunque tenían más probabilidades de interrumpir la terapia debido a efectos secundarios negativos como náuseas, edema, estreñimiento, etc. [ cita médica necesaria ]

Inhibidores de la MAO-B

Los inhibidores de la monoaminooxidasa ( selegilina y rasagilina ) aumentan el nivel de dopamina en los ganglios basales al bloquear su metabolización. Inhiben la monoaminooxidasa B (MAO-B) que descompone la dopamina secretada por las neuronas dopaminérgicas. Por lo tanto, la reducción de la MAO-B da como resultado mayores cantidades de L-DOPA en el cuerpo estriado. [3] De manera similar a los agonistas de la dopamina, los inhibidores de la MAO-B mejoran los síntomas motores y retrasan la necesidad de tomar levodopa cuando se usan como monoterapia en las primeras etapas de la enfermedad, pero producen más efectos adversos y son menos efectivos que la levodopa. La evidencia sobre su eficacia en la etapa avanzada es reducida, aunque apunta a que son útiles para reducir las fluctuaciones entre los períodos on y off. [3] Aunque un estudio inicial indicó que la selegilina en combinación con levodopa aumentaba el riesgo de muerte, esto ha sido refutado posteriormente. [3]

Los metabolitos de la selegilina incluyen L-anfetamina y L-metanfetamina (que no deben confundirse con los isómeros dextrógiros más potentes). Esto puede provocar efectos secundarios como el insomnio. Otro efecto secundario de la combinación puede ser la estomatitis . A diferencia de otros inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa, los alimentos que contienen tiramina no provocan una crisis hipertensiva. [ cita médica necesaria ]

Otras drogas

Algunas evidencias indican que otros fármacos como la amantadina y los anticolinérgicos pueden ser útiles como tratamiento de los síntomas motores en la EP temprana y tardía, pero dado que la calidad de la evidencia sobre la eficacia es reducida, no son tratamientos de primera elección. [3] Además de los síntomas motores, la EP se acompaña de una variedad de síntomas diferentes. Se utilizan diferentes compuestos para mejorar algunos de estos problemas. [10] [11] Algunos ejemplos son el uso de clozapina para la psicosis, inhibidores de la colinesterasa para la demencia, modafinilo para la somnolencia diurna y atomoxetina para la disfunción ejecutiva. [10] [11] [12]

Un estudio preliminar indica que tomar donepezilo (Aricept) puede ayudar a prevenir las caídas en personas con Parkinson. El donepezilo aumenta los niveles del neurotransmisor acetilcolina y actualmente es una terapia aprobada para los síntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer . [13] En el estudio, los participantes que tomaron donepezilo experimentaron caídas con la mitad de frecuencia que los que tomaron un placebo, y aquellos que anteriormente se caían más mostraron una mayor mejoría. [14]

La introducción de la clozapina (Clozaril) representa un gran avance en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la EP. Antes de su introducción, el tratamiento de los síntomas psicóticos se basaba en la reducción de la terapia con dopamina o el tratamiento con antipsicóticos de primera generación, todos los cuales empeoraban la función motora. Otros antipsicóticos atípicos útiles en el tratamiento incluyen quetiapina (Seroquel), ziprasidona (Geodon), aripiprazol (Abilify) y paliperidona (Invega). Se cree que la clozapina tiene la mayor eficacia y el menor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales. [12]

Recibir la medicación a tiempo

Los pacientes de Parkinson que no reciben la medicación adecuada en el momento oportuno cuando están hospitalizados (con frecuencia, están hospitalizados por enfermedades no relacionadas) a veces no pueden hablar ni caminar. La salud de la mayoría se deterioró debido a una gestión insatisfactoria de la medicación cuando están hospitalizados. Parkinson's UK cree que el NHS podría ahorrar hasta 10 millones de libras al año y mejorar la atención de los pacientes de Parkinson si se introduce una formación obligatoria para todo el personal hospitalario. [15]

Parkinson UK descubrió:

  • "Casi dos tercios de las personas que padecen Parkinson no siempre reciben su medicación a tiempo en el hospital".
  • "Más de tres cuartas partes de las personas con Parkinson a las que entrevistamos informaron que su salud se deterioró como resultado de una mala gestión de la medicación en el hospital".
  • “Solo el 21% de los encuestados nos dijeron que recibieron su medicación a tiempo sin tener que recordárselo al personal del hospital”. [16]

Dieta

Los músculos y nervios que controlan el proceso digestivo pueden verse afectados por la EP, por lo que es frecuente experimentar estreñimiento y gastroparesia (los alimentos permanecen en el estómago durante un período de tiempo más largo de lo normal). [17] Se recomienda una dieta equilibrada para ayudar a mejorar la digestión. La dieta debe incluir alimentos ricos en fibra y abundante agua. [17] La ​​levodopa y las proteínas utilizan el mismo sistema de transporte en el intestino y la barrera hematoencefálica, compitiendo entre ellas por el acceso. [17] Cuando se toman juntas, las consecuencias de dicha competencia es una menor eficacia del fármaco. [17] Por lo tanto, cuando se introduce levodopa, se desaconseja la ingesta excesiva de proteínas , mientras que en fases avanzadas se recomienda la ingesta adicional de productos bajos en proteínas como pan o pasta por razones similares. [17] Para minimizar la interacción con las proteínas, se recomienda tomar levodopa 30 minutos antes de las comidas. [17] Al mismo tiempo, los regímenes para la EP restringen las proteínas durante el desayuno y el almuerzo y suelen tomarse en la cena. [17] A medida que avanza la enfermedad, puede aparecer disfagia . En estos casos, las medidas específicas incluyen el uso de espesantes para la ingesta de líquidos, posturas especiales al comer y gastrostomía en los casos más graves. [17]

Cirugía

Ilustración que muestra un electrodo colocado profundamente en el cerebro.

El tratamiento quirúrgico de la EP era una práctica habitual en el pasado, pero tras el descubrimiento de la levodopa, la cirugía se limitó a unos pocos casos. [18] Los estudios realizados en las últimas décadas han permitido lograr grandes mejoras en las técnicas quirúrgicas, y la cirugía se está utilizando de nuevo en personas con EP avanzada para quienes la terapia farmacológica ya no es suficiente. [18]

Menos del 10% de las personas con EP son candidatos adecuados para una respuesta quirúrgica. Los tres mecanismos diferentes de respuesta quirúrgica para la EP son: cirugía ablativa (quema o congelación irreversible del tejido cerebral ), cirugía de estimulación o estimulación cerebral profunda (ECP) y trasplante o cirugía restauradora. [19]

Las áreas objetivo para la estimulación cerebral profunda o las lesiones incluyen el tálamo , el globo pálido (la técnica de lesión se denomina palidotomía ) o el núcleo subtalámico . [18]

Cirugía de lesiones neuroablativas

La cirugía de lesiones neuroablativas localiza y destruye, mediante calor, las partes del cerebro asociadas con la producción de síntomas neurológicos parkinsonianos . Los procedimientos generalmente implican una talamotomía y/o palidotomía. Una talamotomía es la destrucción de una parte del tálamo, en particular el ventralis intermedio, para suprimir el temblor en el 80-90% de los pacientes. Si hay rigidez y acinesia evidentes, el núcleo subtalámico es el sitio de ablación.

La palidotomía implica la destrucción del globo pálido, en particular el globo pálido interno, en pacientes con Parkinson que presentan rigidez y acinesia.

Debido a que es difícil medir con precisión la cantidad de tejido que se debe destruir, los temblores no son raros que persistan a lo largo de múltiples ciclos de cirugía, ya que el tejido se daña y se elimina de manera irreversible y es más seguro examinar áreas más pequeñas de tejido para prevenir complicaciones graves, como un derrame cerebral o parálisis . [ cita requerida ] . Este método ha sido generalmente reemplazado por la cirugía cerebral profunda.

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda (ECP) es actualmente el método de tratamiento quirúrgico más utilizado porque no destruye el tejido cerebral, es reversible y se puede adaptar a cada paciente en su etapa particular de la enfermedad. La ECP emplea tres componentes de hardware: un neuroestimulador , también llamado generador de pulsos implantado (GPI), que genera impulsos eléctricos utilizados para modular la actividad neuronal, un cable conductor que dirige los impulsos a una serie de electrodos metálicos hacia la punta del cable cerca del objetivo de estimulación y un cable de extensión que conecta el cable al GPI. El GPI, que funciona con batería y está recubierto de titanio, se implanta tradicionalmente debajo de la clavícula y se conecta por la extensión subcutánea al cable, que se extiende desde fuera del cráneo debajo del cuero cabelludo hacia el cerebro hasta el objetivo de estimulación. El GPI, o el sistema completo de tres componentes, a veces se denomina marcapasos cerebral , debido a la precedencia y renombre de los marcapasos cardíacos y las similitudes en los componentes de ambos tipos de sistemas. [ cita médica necesaria ]

La localización preoperatoria de los sitios de implantación adecuados se puede lograr mediante métodos indirectos y directos. El método indirecto utiliza tomografía computarizada, resonancia magnética o ventriculografía para localizar las comisuras anterior y posterior y luego emplea coordenadas y distancias predeterminadas desde la línea intercomisural para definir el área objetivo. También se pueden utilizar mapas de atlas definidos histológicamente para verificar el área objetivo. El método directo proporciona visualización y localización de núcleos profundos mediante la aplicación de una resonancia magnética preoperatoria estereotáxica que, a diferencia del método indirecto, tiene en cuenta la variación anatómica del tamaño, la posición y la segregación funcional de los núcleos entre individuos. [20]

El mapeo funcional electrofisiológico, una herramienta utilizada en ambos métodos para verificar los núcleos objetivo, ha sido objeto de escrutinio debido a sus riesgos asociados de hemorragias, disartria o contracciones tetánicas. Recientemente, la imagen ponderada por susceptibilidad, un tipo de resonancia magnética, ha demostrado un poder increíble en su capacidad para distinguir estos núcleos cerebrales profundos y se está utilizando en la estimulación cerebral profunda para reducir el uso excesivo del EFM. [21]

La ECP se recomienda a pacientes con EP sin contraindicaciones neuropsiquiátricas importantes que presentan fluctuaciones motoras y temblores mal controlados con medicación o que son intolerantes a la medicación. [4]

La estimulación cerebral profunda es eficaz para suprimir los síntomas de la enfermedad de Parkinson, especialmente el temblor. Un estudio clínico reciente dio lugar a recomendaciones para identificar qué pacientes con enfermedad de Parkinson tienen más probabilidades de beneficiarse de la estimulación cerebral profunda. [4]

Rehabilitación

Los estudios de rehabilitación en la enfermedad de Parkinson son escasos y de baja calidad. [22] [23] La evidencia parcial indica que los problemas del habla o la movilidad pueden mejorar con la rehabilitación. [22] [23] El ejercicio físico regular y/o la terapia pueden ser beneficiosos para mantener y mejorar la movilidad, la flexibilidad, la fuerza, la velocidad de la marcha y la calidad de vida. [23] El ejercicio también puede mejorar el estreñimiento . Se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio benefician a los pacientes con enfermedad de Parkinson en lo que respecta al funcionamiento físico, la calidad de vida relacionada con la salud y el equilibrio y el riesgo de caídas. En una revisión de 14 estudios que examinaron los efectos del ejercicio en personas con enfermedad de Parkinson, no se produjeron eventos adversos ni efectos secundarios después de ninguna de las intervenciones de ejercicio; una revisión más reciente y más amplia en 2023 encontró resultados similares. [24] [23] Se conocen cinco mecanismos propuestos por los cuales el ejercicio mejora la neuroplasticidad. La actividad intensiva maximiza la plasticidad sináptica; las actividades complejas promueven una mayor adaptación estructural; las actividades que son gratificantes aumentan los niveles de dopamina y, por lo tanto, promueven el aprendizaje/reaprendizaje; Las neuronas dopaminérgicas son altamente sensibles al ejercicio y la inactividad ("úsalo o piérdelo"); y cuando el ejercicio se introduce en una etapa temprana de la enfermedad, la progresión puede ser más lenta. [17] [25] Uno de los tratamientos más ampliamente practicados para los trastornos del habla asociados con la enfermedad de Parkinson es el tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT), que se centra en aumentar la sonoridad vocal y tiene un enfoque intensivo de un mes. [22] [26] La terapia del habla y específicamente LSVT pueden mejorar la función de la voz y el habla. [22] La terapia ocupacional (TO) tiene como objetivo promover la salud y la calidad de vida ayudando a las personas con la enfermedad a participar en tantas actividades de su vida diaria como sea posible. [22] Se han realizado pocos estudios sobre la efectividad de la TO y su calidad es pobre, aunque algunos indicios muestran que puede mejorar las habilidades motoras y la calidad de vida durante la duración de la terapia. [22] [27]

Para el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson, los equipos de investigación están examinando si las visitas virtuales a domicilio pueden sustituir las visitas a centros clínicos. En un ensayo de este tipo de visitas por vídeo, los pacientes prefirieron al especialista remoto después de un año. [28] La atención domiciliaria se consideró cómoda, pero requiere acceso a tecnologías habilitadas para Internet y familiaridad con ellas.

Ejercicio

El ejercicio físico regular con o sin fisioterapia puede ser beneficioso para mantener y mejorar la movilidad, la flexibilidad, la fuerza, la velocidad de la marcha y la calidad de vida. [23] [29] La enfermedad de Parkinson a menudo causa comportamientos sedentarios que resultan en una menor calidad de vida a largo plazo. [30] En términos de mejorar la flexibilidad y el rango de movimiento para pacientes que experimentan rigidez , se ha descubierto que las técnicas de relajación generalizada, como el balanceo suave, disminuyen la tensión muscular excesiva. Otras técnicas efectivas para promover la relajación incluyen movimientos rotatorios lentos de las extremidades y el tronco, iniciación rítmica, respiración diafragmática y técnicas de meditación . [31] Los cambios comunes en la marcha asociados con la enfermedad, como la hipocinesia (lentitud de movimiento), el arrastrar los pies y la disminución del balanceo de los brazos, se abordan mediante una variedad de estrategias para mejorar la movilidad funcional y la seguridad. Los objetivos con respecto a la marcha durante los programas de rehabilitación incluyen mejorar la velocidad de la marcha, la base de apoyo, la longitud de la zancada, el movimiento de balanceo del tronco y los brazos. Las estrategias incluyen el uso de equipos de asistencia (caminar con bastones y en cinta), indicaciones verbales (manuales, visuales y auditivas), ejercicios (marcha y patrones PNF ) y diversos entornos (superficies, entradas, abiertos vs. cerrados). [32]

Los ejercicios de fortalecimiento han producido mejoras en la fuerza y ​​las funciones motoras en pacientes con debilidad muscular primaria y debilidad relacionada con la inactividad en casos de enfermedad de Parkinson leve a moderada. [29] Los pacientes realizan ejercicios cuando están en su mejor momento, entre 45 minutos y una hora después de la medicación. [33] Un estudio de entrenamiento de resistencia de 8 semanas orientado a las piernas inferiores encontró que los pacientes con enfermedad de Parkinson ganaron fuerza abdominal y mejoraron en la longitud de su zancada, la velocidad de la marcha y los ángulos posturales. [34] Además, debido a la postura flexionada hacia adelante y las disfunciones respiratorias en la enfermedad de Parkinson avanzada, los ejercicios de respiración diafragmática profunda son beneficiosos para mejorar la movilidad de la pared torácica y la capacidad vital. [35] El ejercicio puede corregir el estreñimiento. [36]

El entrenamiento con ejercicios en una plataforma vibratoria, también llamado entrenamiento con vibración de cuerpo entero (WBV), se ha introducido recientemente como una herramienta de entrenamiento que complementa los programas estándar de rehabilitación física para personas con enfermedad de Parkinson. En comparación con ninguna intervención, las sesiones individuales de WBV han dado como resultado una mejor capacidad motora, como se refleja en las puntuaciones de temblor y rigidez de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) . [37] [38] Sin embargo, los programas de WBV a más largo plazo (3 a 5 semanas) no han llevado a mejores puntuaciones motoras de la UPDRS en comparación con los ejercicios convencionales. [39] [40] Además, múltiples sesiones de WBV no han logrado mejorar las medidas de movilidad (es decir, la Prueba de Levantarse y Andar Temporizada y la Prueba de Caminar de 10 Metros) en personas con enfermedad de Parkinson. [39] [40] Una revisión reciente consideró que la evidencia de los efectos del entrenamiento WBV sobre el rendimiento sensoriomotor y funcional sigue sin ser concluyente. [41]

Tratamientos psicológicos

El tratamiento psicológico se basa en intervenciones cognitivo-conductuales. La terapia cognitivo-conductual se ha confirmado como eficaz para el tratamiento del dolor parkinsoniano, el insomnio, la ansiedad, la depresión y los trastornos del control de los impulsos. [42] El tratamiento de la enfermedad de Parkinson implica un enfoque multidisciplinario e incluye un psicólogo, porque los síntomas motores pueden empeorar por factores psicosociales como la ansiedad, la fobia y los ataques de pánico. [42] El tratamiento psicológico se adapta a cada individuo, en función de las recomendaciones clínicas, especialmente si presenta discapacidad motora grave o problemas cognitivos.

Entrenamiento de la marcha

Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan una marcha alterada. Se observa una reducción de la velocidad de la marcha y de la longitud del paso, un aumento de la rigidez axial y una alteración del ritmo. Estos problemas de la marcha empeoran a medida que avanza la enfermedad. Se trata de una importante carga de enfermedad que afecta notablemente la independencia y la calidad de vida. [43] Dado que está demostrado que los tipos de enfermedad de Parkinson con predominio de temblor y rígidos acinéticos tienen diversas deficiencias visomotoras, como problemas en la percepción visual y la coordinación motora, que pueden influir en su entrenamiento de la marcha, se recomienda que reciban una evaluación neuropsicológica antes de la fisioterapia. [44]

El entrenamiento de la marcha para tareas específicas también puede producir una mejora a largo plazo de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson. Estudios de investigación anteriores han utilizado sistemas de soporte de peso corporal durante el entrenamiento de la marcha, en el que los individuos se suspenden de un arnés con correas alrededor de la cintura pélvica mientras caminan en una cinta de correr. Se ha demostrado que esta forma de entrenamiento de la marcha mejora la velocidad de la marcha a largo plazo y la marcha arrastrada después de un período de intervención de un mes. [45]

Los estudios también están analizando el efecto del tai chi en el rendimiento de la marcha y el equilibrio en personas con enfermedad de Parkinson. [46] [47] El primer estudio concluyó que el tai chi era ineficaz ya que no hubo mejora en el rendimiento de la marcha ni en la puntuación de la Parte III de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS). [46] El segundo estudio encontró que los pacientes que tomaban tai chi mejoraron su puntuación UPDRS, la prueba Timed Up and Go, la caminata de seis minutos y la caminata hacia atrás. [47] Sin embargo, no mostró ninguna mejora en su caminata hacia adelante o en su prueba de postura sobre una pierna. [47]

Terapia del habla y ocupacional

Uno de los tratamientos más utilizados para los trastornos del habla asociados con la enfermedad de Parkinson es el tratamiento de voz de Lee Silverman (LSVT). [22] [26] La terapia del habla y específicamente el LSVT pueden mejorar el habla. [22]

Las personas con enfermedad de Parkinson pueden desarrollar disartria, que se caracteriza por una disminución de la inteligibilidad del habla. Los tratamientos basados ​​en la prosodia pueden ayudar. [48]

La terapia ocupacional tiene como objetivo promover la salud y la calidad de vida ayudando a las personas con la enfermedad a participar en la mayor parte posible de su rutina diaria. [22] Hay indicios de que la terapia ocupacional puede mejorar las habilidades motoras y la calidad de vida durante la terapia. [22] [27]

Estimulación auditiva rítmica

La estimulación auditiva rítmica (EAR) es una técnica de rehabilitación neurológica que consiste en compensar la pérdida de regulación motora mediante una estimulación sensorial externa, mediada por el sonido. Esta técnica se basa en la fuerte interacción entre el sistema neuronal auditivo y motor. Al sincronizar sus pasos con el sonido emitido (que puede ser señales tipo "metrónomo" o música compleja), el paciente puede mejorar su velocidad de marcha y la longitud de su zancada. [49]

Telemedicina

Un ensayo controlado aleatorio de un año de duración realizado en 2017 concluyó que brindar atención neurológica a distancia a personas con enfermedad de Parkinson en sus propios hogares era factible y tan eficaz como la atención en persona. Si bien puede ser más difícil para los cuidadores remotos establecer confianza mientras brindan atención a distancia, esa evaluación de las visitas por video en el hogar de un paciente concluyó que, después de cuatro visitas virtuales durante un año, las personas con enfermedad de Parkinson prefirieron su conexión con el especialista remoto a su médico local. [50]

Los beneficios de la telemedicina incluyen la conveniencia y la relación costo-beneficio, ya que se ha descubierto que las visitas virtuales a domicilio reducen los costos de viaje y el tiempo para los pacientes en comparación con las visitas en el consultorio. Algunos estudios han descubierto que la tecnología permite conexiones personalizadas similares a las visitas a domicilio del pasado. Cinco ensayos controlados aleatorizados indicaron que la calidad de vida era similar o mejor para quienes recibían atención de telemedicina. [50] [51]

Los desafíos relacionados con la telemedicina en el tratamiento de personas con enfermedad de Parkinson están relacionados con los requisitos tecnológicos, ya que los pacientes y sus amigos o familiares deben tener acceso y familiaridad con las tecnologías basadas en Internet. [52] En parte debido a estos requisitos tecnológicos, los estudios en los Estados Unidos han tendido a incluir pocos participantes de minorías étnicas e incluyen desproporcionadamente poblaciones con mayor nivel educativo. Una solución propuesta para reducir las barreras sociales y económicas para el acceso a la atención remota es establecer clínicas de teleneurología satelital en regiones desatendidas. [51] [50] Los médicos citan barreras como la incapacidad de realizar un examen neurológico completo, además de problemas tecnológicos y de reembolso. [53]

Las nuevas tecnologías de telemedicina que se utilizan o evalúan en el contexto de la telemedicina incluyen dispositivos portátiles patentados, sistemas de circuito cerrado con detección y ajuste automáticos, tecnologías robóticas, dispositivos inteligentes para detectar movimientos, programas para mejorar la adherencia a la medicación, integración de hogares inteligentes y sistemas basados ​​en inteligencia artificial o aprendizaje automático. [54]

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos suelen ser necesarios en las etapas finales de la enfermedad, a menudo cuando los tratamientos dopaminérgicos han dejado de ser eficaces. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la máxima calidad de vida para la persona que padece la enfermedad y para quienes la rodean. Algunos aspectos centrales de los cuidados paliativos son el cuidado de los pacientes en el hogar mientras se les puede brindar la atención adecuada allí, la reducción o retirada de la ingesta de fármacos dopaminérgicos para reducir los efectos secundarios y las complicaciones de los mismos, la prevención de las úlceras por presión mediante el tratamiento de las zonas de presión de los pacientes inactivos y la facilitación de las decisiones sobre el final de la vida del paciente, así como de los amigos y familiares implicados. [55]

Otros tratamientos

La estimulación magnética transcraneal repetitiva mejora temporalmente las discinesias inducidas por levodopa. [56] Su utilidad completa en la EP es un campo de investigación abierto. [57] Se han propuesto diferentes nutrientes como posibles tratamientos; sin embargo, no hay evidencia que demuestre que las vitaminas o los aditivos alimentarios mejoren los síntomas. [58] No existe suficiente evidencia para sugerir que la acupuntura y la práctica de qigong o tai chi tengan algún efecto sobre los síntomas. [59] [60] [61] Las habas y las judías aterciopeladas son fuentes naturales de L-DOPA y muchas personas con EP las consumen. Si bien han demostrado cierta eficacia, [62] su ingesta no está exenta de riesgos. Se han descrito reacciones adversas potencialmente mortales, como el síndrome neuroléptico maligno . [63] [64] Los trasplantes fecales pueden tener un impacto beneficioso sobre los síntomas. [65]

Historia

Una fotografía de 1893 de Jean-Martin Charcot , quien hizo importantes contribuciones a la comprensión de la enfermedad, incluida la propuesta de anticolinérgicos como tratamientos para el temblor.

Los efectos positivos, aunque modestos, de los alcaloides anticolinérgicos obtenidos de la planta de la belladona fueron descritos durante el siglo XIX por Charcot , Erb y otros. La cirugía moderna para el temblor, que consiste en la lesión de algunas de las estructuras de los ganglios basales, se intentó por primera vez en 1939 y se mejoró durante los siguientes 20 años. [66] Antes de esta fecha, la cirugía consistía en lesionar la vía corticoespinal con parálisis en lugar de temblor como resultado. Los anticolinérgicos y la cirugía fueron los únicos tratamientos hasta la llegada de la levodopa, que redujo drásticamente su uso. [66] [67]

La levodopa fue sintetizada por primera vez en 1911 por Casimir Funk , pero recibió poca atención hasta mediados del siglo XX. [68] Entró en la práctica clínica en 1967, y el primer estudio a gran escala que informaba mejoras en personas con enfermedad de Parkinson como resultado del tratamiento con levodopa se publicó en 1968. La levodopa provocó una revolución en el tratamiento de la EP. [68] [69] A fines de la década de 1980 , la estimulación cerebral profunda surgió como un posible tratamiento y la FDA la aprobó para uso clínico en 1997. [70]

Direcciones de investigación

No se esperan nuevos tratamientos para la EP a corto plazo, pero hay varias líneas de investigación activas para nuevos tratamientos. [71] Estas direcciones de investigación incluyen la búsqueda de nuevos modelos animales de la enfermedad y la posible utilidad de la terapia génica, los trasplantes de células madre y los agentes neuroprotectores . [72]

Modelos animales

La tragedia de un grupo de drogadictos en California a principios de los años 1980 que consumieron un lote contaminado y producido ilícitamente del opiáceo sintético MPPP sacó a la luz el MPTP como causa de los síntomas parkinsonianos. [73] Otros modelos predominantes basados ​​en toxinas emplean el insecticida rotenona , el herbicida paraquat y el fungicida maneb . [74] Los modelos basados ​​en toxinas son los más utilizados en primates . También existen modelos transgénicos de roedores . [75]

Terapia génica

Los tratamientos actuales de la enfermedad de Parkinson proporcionan un control satisfactorio de la enfermedad para la mayoría de los pacientes en etapa temprana. [76] Sin embargo, el actual tratamiento de referencia de la EP con levodopa se asocia con complicaciones motoras y no previene la progresión de la enfermedad. [76] Se necesita urgentemente un tratamiento más efectivo y a largo plazo de la EP para controlar su progresión. [76] La terapia génica in vivo es un nuevo enfoque para el tratamiento de la EP. [77] El uso de la transferencia de genes de células somáticas para alterar la expresión génica en los sistemas neuroquímicos del cerebro es una nueva alternativa al tratamiento convencional. [77]

Actualmente se está investigando la terapia genética. [72] [78] Implica el uso de un virus no infeccioso para transportar un gen a una parte del cerebro. El gen utilizado conduce a la producción de una enzima que ayuda a controlar los síntomas de la EP o protege al cerebro de daños adicionales. [72]

Uno de los enfoques basados ​​en la terapia génica implica la administración de genes de neurturina y factor neurotrófico derivado de la línea celular glial (GDNF) al putamen en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. [76] El GDNF protege las neuronas dopaminérgicas in vitro y en modelos animales de parkinsonismo; la neurturina es un análogo estructural y funcional del GDNF que protegió a las neuronas dopaminérgicas en el modelo animal de la enfermedad. [76] A pesar de los ensayos abiertos que muestran los beneficios de la infusión continua de GDNF, los resultados no se confirmaron en estudios doble ciego. [76] Esto puede deberse al factor de distribución; el factor trófico no se distribuyó lo suficiente en todo el lugar objetivo. [76]

Otra terapia génica para la EP implicaba la inserción de la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) en el núcleo subtalámico. [77] La ​​enzima GAD controla la producción de GABA. [77] En la enfermedad de Parkinson, se ven afectadas la actividad de los eferentes de GABA al núcleo subtalámico y su diana dentro del circuito de los ganglios basales. [77] Esta estrategia utilizó el vector viral adenoasociado (AAV2) para administrar GAD al núcleo subtalámico. [77] El ensayo se realizó para comparar el efecto de la administración bilateral de AAV2-GAD en el núcleo subtalámico con una cirugía simulada bilateral en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. [77] El estudio mostró el primer éxito de un ensayo de terapia génica aleatorizado y doble ciego para una enfermedad neurodegenerativa y justificó el desarrollo continuo de AAV2-GAD para el tratamiento de la EP. [77]

Tratamientos neuroprotectores

Si bien se han propuesto varios compuestos químicos como el GNDF (estructura química en la imagen) como neuroprotectores en la EP, ninguno ha demostrado su eficacia.

Las investigaciones sobre neuroprotección están a la vanguardia de la investigación sobre la EP. Actualmente, no hay agentes o tratamientos neuroprotectores probados disponibles para la EP. Si bien aún es una teoría, la terapia neuroprotectora se basa en la idea de que ciertas neuronas que producen dopamina y son susceptibles a la degeneración prematura y la muerte celular pueden protegerse mediante la introducción de fármacos neuroprotectores . Esta protección puede ocurrir antes de que se manifiesten los síntomas en función del riesgo genético, y también durante la etapa temprana o tardía de la EP cuando otros tratamientos han dejado de tener efecto debido a la progresión de la enfermedad. En consecuencia, la terapia neuroprotectora busca retrasar la introducción de levodopa.

Se han propuesto varias moléculas como posibles tratamientos. [72] Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado de forma concluyente que reduzca la degeneración. [72] Los agentes actualmente bajo investigación incluyen antiapoptóticos ( omigapil , CEP-1347), antiglutamatérgicos , inhibidores de la monoaminooxidasa ( selegilina , rasagilina ), promitocondriales ( coenzima Q10 , creatina ), bloqueadores de los canales de calcio ( isradipina ) y factores de crecimiento ( GDNF ). [72] La investigación preclínica también se dirige a la alfa-sinucleína . [71]

Selegilina

La selegilina pertenece a un grupo de medicamentos llamados inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B ( MAO-B ) . [79] La selegilina se utiliza para ayudar a controlar los síntomas de la enfermedad de Parkinson en personas que toman una combinación de levodopa y carbidopa (Sinemet). La selegilina puede ayudar a las personas con EP al detener la desaparición de los efectos de la levodopa/carbidopa y aumentar el tiempo durante el cual la levodopa/carbidopa sigue controlando los síntomas.

Rasagilina

En respuesta a los metabolitos de anfetamina potencialmente tóxicos causados ​​por la selegilina, otro tratamiento prometedor es el inhibidor de la MAO B propargilamina rasagilina (N-propargil-1-R-aminoindan, Azilect((R))). La biodisponibilidad oral de la rasagilina es del 35%, alcanza T (máx.) después de 0,5-1,0 horas y su vida media es de 1,5-3,5 horas. La rasagilina sufre un metabolismo hepático extenso principalmente por el citocromo P450 tipo 1A2 (CYP1A2). La rasagilina se inicia en una dosis de 1 mg una vez al día como monoterapia en pacientes con EP temprana y en una dosis de 0,5-1,0 mg una vez al día como adyuvante a la levodopa en pacientes con EP avanzada. [80]

Trasplante neural

Desde principios de la década de 1980, se han utilizado tejidos fetales , porcinos , carotídeos o retinianos en trasplantes de células para pacientes con EP . [72] Aunque hubo evidencia inicial de que los trasplantes de células productoras de dopamina mesencefálicas eran beneficiosos, los estudios mejor construidos hasta la fecha indican que los trasplantes de células no tienen efecto. [72] Un problema significativo adicional fue la liberación excesiva de dopamina por el tejido trasplantado, lo que conduce a distonías . [81] Los trasplantes de células madre son un objetivo principal de investigación reciente: son fáciles de manipular y cuando se trasplantan en los cerebros de roedores y monos , las células sobreviven y mejoran las anomalías conductuales de los animales. [72] [82] Sin embargo, el uso de células madre fetales es controvertido . [72] Algunos han propuesto que dicha controversia puede superarse con el uso de células madre pluripotentes inducidas de adultos. [72]

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  • Cuadro de medicación para el Parkinson en la Fundación para la Enfermedad de Parkinson
  • Ensayos de PD
  • Descubra qué tratamientos son posibles
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