Neuralgia posherpética
Dolor debido al daño del nervio periférico después de una infección por el virus del herpes zóster
Condición médica
Neuralgia posherpética
EspecialidadNeurología 
SíntomasDolor ardiente o punzante, el dolor no termina después de que desaparece el herpes zóster .

La neuralgia posherpética ( NPH ) es un dolor neuropático que se produce debido a un daño en un nervio periférico causado por la reactivación del virus varicela zóster ( herpes zóster , también conocido como culebrilla ). La NPH se define como un dolor en una distribución dermatomal que dura al menos 90 días después de un brote de herpes zóster. [1] Pueden ocurrir varios tipos de dolor con NPH, incluido un dolor ardiente continuo, episodios de dolor intenso punzante o similar a una descarga eléctrica y una mayor sensibilidad al tacto suave que de otro modo no causaría dolor o a estímulos dolorosos . [2] También pueden ocurrir sensaciones anormales y picazón . [2]

La neuralgia posherpética es la complicación a largo plazo más común del herpes zóster y se presenta en aproximadamente el 20 % de los pacientes con herpes zóster. [2] Los factores de riesgo de la NPH incluyen edad avanzada, pródromos o exantema graves , dolor agudo intenso por herpes zóster, afectación oftálmica , inmunosupresión y enfermedades crónicas como diabetes mellitus y lupus . [1] El dolor de la neuralgia posherpética puede ser muy intenso y debilitante. No existe un tratamiento que modifique el curso de la enfermedad y el tratamiento apunta principalmente a controlar los síntomas. [2] Las personas afectadas a menudo experimentan una disminución de su calidad de vida . [2]

La vacuna contra el herpes zóster es la única forma de que los adultos estén protegidos contra el herpes zóster y la neuralgia posherpética, y la vacuna Shingrix proporciona un 90 % de protección contra la neuralgia posherpética. [3] La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés para prevenir la varicela , que también protege contra la NPH causada por una infección por herpes zóster. [4]

Descripción general

La neuralgia posherpética (NPH) es un dolor neuropático que se produce debido a un daño en un nervio periférico causado por la reactivación del virus varicela zóster ( herpes zóster , también conocido como culebrilla). Por lo general, el dolor del nervio (neuralgia) se limita a un área de la piel inervada por un solo nervio sensorial , que se conoce como dermatoma . La NPH se define como un dolor del nervio dermatomal que persiste durante más de 90 días después de un brote de herpes zóster que afecta al mismo dermatoma. [2] [1] Pueden ocurrir varios tipos de dolor con la NPH, incluido el dolor ardiente continuo, episodios de dolor intenso punzante o similar a una descarga eléctrica y una mayor sensibilidad al tacto suave que de otro modo no causaría dolor ( alodinia mecánica ) o a estímulos dolorosos ( hiperalgesia ). [2] También pueden ocurrir sensaciones anormales y picazón . [2]

Se cree que el dolor nervioso de la necrosis pulmonar idiopática es consecuencia de un daño en un nervio periférico afectado por la reactivación del virus de la varicela zóster. La necrosis pulmonar idiopática suele comenzar cuando las vesículas del herpes zóster han formado una costra y han comenzado a sanar, pero puede comenzar en ausencia de herpes zóster, una afección denominada zóster sine herpete .

No existe ningún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad de la NPH; por lo tanto, el control de los síntomas de la persona afectada es el objetivo principal del tratamiento. Los medicamentos aplicados a la piel, como la capsaicina o los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína ), se utilizan para el dolor leve y se pueden usar en combinación con medicamentos orales para el dolor moderado a intenso. [2] Los medicamentos anticonvulsivos orales , como la gabapentina y la pregabalina, también están aprobados para el tratamiento de la NPH. [2] Los antidepresivos tricíclicos reducen el dolor de la NPH, pero su uso está limitado por los efectos secundarios. [2] Los medicamentos opioides generalmente no se recomiendan para el tratamiento, excepto en circunstancias específicas. Dichos casos deben involucrar a un especialista en dolor en la atención del paciente debido a la evidencia mixta de eficacia y las preocupaciones sobre el potencial de abuso y adicción . [2]

La vacuna contra el herpes zóster es la única forma de que los adultos estén protegidos contra el herpes zóster y la neuralgia posherpética, y la vacuna Shingrix proporciona un 90 % de protección contra la neuralgia posherpética. [3] La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés para prevenir la varicela , que también protege contra la NPH causada por una infección por herpes zóster. [4]

La NPH es la complicación a largo plazo más común del herpes zóster. [2] La incidencia y prevalencia de la NPH son inciertas debido a las diferentes definiciones. Aproximadamente el 20% de las personas afectadas por herpes zóster informan dolor en el área afectada tres meses después del episodio inicial de herpes zóster, y el 15% de las personas informan de manera similar este dolor dos años después de la erupción del herpes zóster. [2] Dado que el herpes zóster se produce debido a la reactivación del virus de la varicela zóster, que es más probable que ocurra con un sistema inmunológico debilitado , tanto el herpes zóster como la NPH ocurren con mayor frecuencia en los ancianos. [2] Los factores de riesgo para la NPH incluyen edad avanzada, pródromo o erupción grave , dolor agudo intenso por zóster, afectación oftálmica , inmunosupresión y afecciones crónicas como diabetes mellitus y lupus . [1] La NPH suele ser muy dolorosa y puede ser bastante debilitante. Las personas afectadas a menudo experimentan una disminución de su calidad de vida . [2]

Signos y síntomas

Síntomas: [ cita requerida ]

  • Una vez resuelta la erupción del herpes zóster, el dolor que continúa durante tres meses o más se define como neuralgia posherpética.
  • El dolor es variable, desde incómodo hasta muy intenso, y puede describirse como ardiente, punzante o persistente.

Señales: [ cita requerida ]

  • El área de herpes zóster previo puede mostrar evidencia de cicatrización cutánea .
  • La sensibilidad puede verse alterada en las zonas afectadas, en forma de hipersensibilidad o disminución de la sensibilidad.
  • En casos raros, el paciente también puede experimentar debilidad muscular, temblor o parálisis si los nervios involucrados también controlan el movimiento muscular.

Fisiopatología

Se cree que la neuralgia posherpética se debe al daño nervioso causado por el herpes zóster. El daño hace que los nervios en el área dermatómica afectada de la piel envíen señales eléctricas anormales al cerebro. Estas señales pueden transmitir un dolor insoportable y pueden persistir o reaparecer durante meses, años o de por vida. [5]

Un factor clave en la plasticidad neuronal que subyace al dolor neuropático es la expresión genética alterada en las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal sensorial . La lesión de los nervios sensoriales induce modificaciones neuroquímicas, fisiológicas y anatómicas en las neuronas aferentes y centrales, como la brotación de la terminal aferente y la pérdida de interneuronas inhibidoras . [5] Después del daño nervioso, la acumulación del canal de NaCl causa hiperexcitabilidad y regulación negativa del canal Nav1.8 resistente a TTX (específico de las neuronas sensoriales, SNS1) y regulación positiva de los canales Nav1.3 (tipo cerebral III) y TRPV1 sensibles a TTX . Estos cambios contribuyen a una mayor excitabilidad dependiente del receptor de glutamato NMDA de las neuronas del asta dorsal espinal y se limitan al lado ipsilateral (lesionado). Una combinación de estos factores podría contribuir al estado de dolor neuropático de la neuralgia posherpética. [ cita requerida ]

Diagnóstico

Estudios de laboratorio: [ cita requerida ]

  • Generalmente no es necesario realizar ningún trabajo de laboratorio.
  • Los resultados de la evaluación del líquido cefalorraquídeo son anormales en el 61%.
  • Estos hallazgos no son predictivos del curso clínico de la neuralgia posherpética.
  • El cultivo viral o la tinción de inmunofluorescencia se pueden utilizar para diferenciar el herpes simple del herpes zóster en casos que son difíciles de distinguir clínicamente.
  • Se pueden medir los anticuerpos contra el herpes zóster. Se ha utilizado un aumento de 4 veces para apoyar el diagnóstico de herpes zóster subclínico (zóster sine herpete). Sin embargo, no se puede descartar un aumento del título secundario a la exposición viral en lugar de a la reactivación.

Estudios de imagen: [ cita requerida ]

Prevención

Prevención primaria

La vacuna contra el herpes zóster es la única forma de que los adultos estén protegidos tanto contra el herpes zóster como contra la neuralgia posherpética, y hay dos vacunas aprobadas para su uso en personas mayores de 50 años. [3] La vacuna contra el herpes zóster Shingrix proporciona alrededor del 90 % de protección contra la neuralgia posherpética y se ha utilizado en muchos países desde 2017. La vacuna anterior Zostavax proporciona una protección menor contra el herpes zóster y la NPH. [6]

La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés con el fin de prevenir la varicela , que también protege contra la necrosis pulmonar idiopática causada por una infección por herpes zóster. La vacunación disminuye la incidencia general de reactivación del virus y también disminuye la gravedad del desarrollo de la enfermedad y la incidencia de necrosis pulmonar idiopática si se produce una reactivación. [4]

Prevención secundaria

Un metanálisis Cochrane de 2013 de 6 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaban los medicamentos antivirales orales administrados dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción por herpes zóster en personas inmunocompetentes para prevenir la neuralgia posherpética (NPH) no encontró diferencias significativas entre placebo y aciclovir . Además, no hubo una diferencia significativa en la prevención de la incidencia de la NPH encontrada en el único ECA incluido en el metanálisis que comparó placebo con el tratamiento con famciclovir oral dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción por herpes zóster. Los estudios que utilizaron tratamiento con valaciclovir no se incluyeron en el metanálisis. La NPH se definió como dolor en el sitio de la erupción dermatológica a los 120 días después del inicio de la erupción, y la incidencia se evaluó a los 1, 4 y 6 meses después del inicio de la erupción. Los pacientes a los que se les prescriben agentes antivirales orales después del inicio de la erupción deben ser informados de que sus probabilidades de desarrollar NPH no son diferentes a las de aquellos que no toman agentes antivirales orales. [7]

Tratamiento

El dolor de la neuralgia posherpética puede ser muy intenso y requiere tratamiento inmediato. No existe ningún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad y el tratamiento se orienta principalmente al control de los síntomas. [2]

Medicamentos

Medicamentos tópicos

Los medicamentos aplicados sobre la piel se pueden utilizar solos si el dolor de la NPH es leve o en combinación con medicamentos orales si el dolor es de moderado a severo. [2] Los medicamentos tópicos para la NPH incluyen capsaicina en dosis bajas (0,075 %) y dosis altas (8 %) y anestésicos como parches de lidocaína . [2] Los parches de lidocaína (concentración del 5 %) están aprobados en los Estados Unidos y Europa para tratar la NPH, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada. [2] Un metaanálisis de múltiples ensayos controlados aleatorios pequeños controlados con placebo encontró que por cada dos personas tratadas con lidocaína tópica, una persona experimentó al menos una reducción del 50 % en su dolor asociado con la NPH ( número necesario a tratar (NNT) = 2). [8]

La capsaicina en dosis bajas puede ser útil para reducir el dolor asociado con la NPH, pero está limitada por los efectos secundarios ( enrojecimiento y sensación de ardor o escozor con la aplicación) y la necesidad de aplicarla cuatro veces al día. [2] Aproximadamente tres personas deben ser tratadas con crema de capsaicina en dosis bajas para que una persona experimente un alivio significativo del dolor (número necesario a tratar = 3,3). [2] [8] También se ha descubierto que una sola aplicación tópica de un parche de capsaicina en dosis altas sobre el área afectada después de adormecer el área con un anestésico tópico alivia el dolor asociado con la NPH. [2] Por cada once personas tratadas con un parche de capsaicina en dosis altas durante hasta 12 semanas, una persona experimentó una mejoría significativa en su dolor. (número necesario a tratar = 11). [9] Debido a la necesidad de anestesia tópica antes de la aplicación del parche de capsaicina en dosis altas, generalmente se recomienda la derivación a un especialista en dolor si se está considerando este enfoque. [2]

Medicamentos orales

Múltiples medicamentos orales han demostrado eficacia para aliviar el dolor de la neuralgia posherpética. Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la nortriptilina o la desipramina , son eficaces para reducir el dolor de la neuralgia posherpética, pero están limitados por sus numerosos efectos secundarios. Por cada tres personas tratadas con un antidepresivo tricíclico, se espera que una persona tenga una reducción clínicamente significativa en su dolor (NNT = 3). [2] Además, de cada dieciséis personas tratadas con un ATC, se espera que una persona deje de tomar la medicación debido a un efecto secundario molesto, como sequedad de boca , estreñimiento o retención urinaria ( número necesario para dañar = 16). [2] Los medicamentos anticonvulsivos pregabalina y gabapentina también alivian eficazmente el dolor de la neuralgia posherpética. El tratamiento con pregabalina conduce a una reducción de la intensidad del dolor del 50% o más en una persona de cada 4-5 personas tratadas (NNT = 4-5). [10] De manera similar, el tratamiento con gabapentina también produce una reducción del 50% en la intensidad del dolor en una persona de cada 7-8 personas tratadas (NNT=7,5). [10]

Los opioides como el tramadol , la metadona , la oxicodona y la morfina no han sido bien estudiados para el tratamiento de la neuralgia posherpética. [11] [12] [13] [14] Se cree que el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides son ineficaces y no han sido sometidos a estudios rigurosos para la NPH. [2] [15]

Nuevos medicamentos

El tratamiento farmacológico de la NPH es insatisfactorio para muchos pacientes y existe una necesidad clínica de nuevos tratamientos. Entre 2016 y 2023 se han realizado 18 ensayos clínicos evaluando 15 moléculas con acciones farmacológicas sobre nueve dianas moleculares diferentes: antagonismo del receptor de angiotensina tipo 2 (AT2R) (olodanrigan), inhibición de la subunidad α2δ del canal de calcio dependiente de voltaje (VGCC) (crisugabalina, mirogabalina y pregabalina), bloqueo del canal de sodio activado (VGSC) (funapida y lidocaína), inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) (TRK-700), inhibición de la quinasa asociada al adaptador 1 (AAK1) (LX9211), activación de la proteína similar a la lantionina sintasa C (LANCL) (LAT8881), antagonismo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) (esketamina), agonismo del receptor opioide mu (tramadol, oxicodona e hidromorfona) y factor de crecimiento nervioso (NGF). inhibición de la fosfodiesterasa (fulranumab). Algunos de ellos han mostrado resultados prometedores, mientras que otros no han funcionado. [16] Se espera que estos tratamientos experimentales permitan un mejor manejo clínico de la NPH.

Pronóstico

La evolución natural de la neuralgia posherpética implica una resolución lenta del síndrome doloroso. Un subgrupo de personas afectadas puede desarrollar un dolor intenso y duradero que no responde al tratamiento médico. [ cita requerida ]

Epidemiología

En los Estados Unidos, cada año aproximadamente 1.000.000 de personas desarrollan herpes zóster, y casi 1 de cada 3 personas en los Estados Unidos lo desarrolla en algún momento de su vida. [17] [18] De esas personas, aproximadamente entre el 10 y el 18 % desarrollan neuralgia posherpética. [19]

La incidencia del herpes zóster y el desarrollo de neuralgia posherpética aumentan con la edad. [17] La ​​frecuencia y la gravedad de la neuralgia posherpética aumentan con la edad, presentándose en el 20% de las personas de 60 a 65 años que han tenido herpes zóster, y en más del 30% de las personas mayores de 80 años. [20]

Referencias

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Lectura adicional

  • Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A'Hern RP, Rice AS (julio de 2005). "Terapia analgésica en la neuralgia posherpética: una revisión sistemática cuantitativa". PLOS Medicine . 2 (7): e164. doi : 10.1371/journal.pmed.0020164 . PMC  1181872 . PMID  16013891.
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