Protocolos de erradicación de Helicobacter pylori
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Protocolos de erradicación de Helicobacter pylori es un nombre estándar para todos los protocolos de tratamiento para úlceras pépticas y gastritis en presencia de infección por Helicobacter pylori . El objetivo principal del tratamiento no es solo el alivio temporal de los síntomas sino también la eliminación total de la infección por H. pylori . Los pacientes con úlceras duodenales o gástricas activas y aquellos con antecedentes de úlceras deben someterse a pruebas de H. pylori . Se debe administrar la terapia adecuada para la erradicación. Los pacientes con linfoma MALT también deben someterse a pruebas y tratamiento para H. pylori ya que la erradicación de esta infección puede inducir la remisión en muchos pacientes cuando el tumor se limita al estómago. Varias conferencias de consenso, incluido el Informe de Consenso de Maastricht, recomiendan realizar pruebas y tratar a varios otros grupos de pacientes, pero hay evidencia limitada de beneficio. Esto incluye a pacientes diagnosticados con adenocarcinoma gástrico (especialmente aquellos con enfermedad en etapa temprana), pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal, así como familiares de primer grado de pacientes con adenocarcinoma gástrico, ya que los propios familiares tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico en parte debido a la transmisión intrafamiliar de H. pylori . Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si se deben realizar pruebas y tratar a todos los pacientes con dispepsia funcional , enfermedad por reflujo gastroesofágico u otros trastornos no gastrointestinales, así como a los individuos asintomáticos. [1]
Resistencia a los antibióticos
El éxito de la cura de H. pylori depende del tipo y la duración de la terapia, el cumplimiento del paciente y factores bacterianos como la resistencia a los antibióticos . Los pacientes con mayor frecuencia no responden a la terapia inicial de erradicación de H. pylori debido al incumplimiento o la resistencia a los antibióticos. Se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier efecto secundario, dosis olvidadas y finalización de la terapia. Como el cultivo con sensibilidad a los antibióticos no se realiza de manera rutinaria cuando se diagnostica una infección por H. pylori , generalmente se recomienda que se administren diferentes antibióticos en dosis más altas durante 14 días. [2]
Regímenes paraHelicobacter pyloriterapia
La erradicación óptima de H. pylori ha resultado difícil. Para alcanzar tasas adecuadas de erradicación y reducir el número de fracasos debido a la resistencia a los antibióticos, se requieren regímenes combinados que utilicen dos o tres antibióticos con un inhibidor de la bomba de protones y/o bismuto . En los Estados Unidos, hasta el 50% de las cepas son resistentes al metronidazol y el 13% son resistentes a la claritromicina. En la actualidad, los expertos no se ponen de acuerdo sobre cuál es el régimen óptimo. [3]
Terapia de primera línea:Terapia triple
En las zonas con baja resistencia a la claritromicina , incluidos los Estados Unidos, se recomienda como tratamiento de primera línea un tratamiento de 14 días con un inhibidor de la bomba de protones oral, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g (o, si es alérgico a la penicilina , metronidazol 500 mg), todos administrados dos veces al día durante 14 días. Este régimen puede lograr tasas de erradicación en hasta el 70% de los casos. [4]
Terapia de segunda línea: terapia cuádruple
Un tratamiento cuádruple de 14 días con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol o tinidazol es un régimen más complicado pero también más eficaz. En un ensayo controlado aleatorizado de 2011, las tasas de erradicación por protocolo fueron del 93% con la terapia cuádruple y del 70% con la terapia triple. La terapia cuádruple basada en bismuto se recomienda como terapia de primera línea para pacientes en áreas con alta resistencia a la claritromicina (> 20%), en pacientes que han sido tratados previamente con un antibiótico macrólido, o como terapia de segunda línea para pacientes cuya infección persiste después de un tratamiento triple inicial. Varios estudios informaron tasas de erradicación de > 90% utilizando un régimen secuencial de 10 días que consta de cuatro medicamentos: un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina durante 5 días, seguido de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y tinidazol durante 5 días. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron una eficacia equivalente o superior cuando los cuatro fármacos se administraron concomitantemente durante 10 días (terapia cuádruple sin bismuto). [5] [6]
Terapia secuencial
La terapia secuencial es un enfoque más nuevo que combina un ciclo de 5 días de una "terapia dual" que utiliza un inhibidor de la bomba de protones en combinación con amoxicilina, con un segundo ciclo secuencial de 5 días de la "terapia triple" estándar. [3] La terapia dual de dosis alta tiene una eficacia comparable con la terapia cuádruple que contiene bismuto, con menos efectos adversos y mayor cumplimiento. [7] Aunque los estudios iniciales informaron de manera prometedora tasas de erradicación más altas, [3] no hay superioridad en comparación con las otras terapias, excepto en presencia de organismos resistentes a la claritromicina. En regiones de alta resistencia a la claritromicina, existe una alta tasa de erradicación con una terapia cuádruple de 14 días que consiste en un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol ; aún así, este último no está disponible en los Estados Unidos. [4]
Otros regímenes propuestos
Se han propuesto otros regímenes de erradicación. En la siguiente tabla se los compara con los regímenes estándar.
| Régimen | Duración, días | Medicamentos utilizados | Notas |
|---|---|---|---|
| Terapia dual vonoprazán-amoxicilina | 7-14 | vonoprazan 20 mg dos veces al día y amoxicilina 750 mg dos veces al día | Tan exitosa como la terapia cuádruple que contiene bismuto [10] |
| Terapia triple | 7–14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, amoxicilina 1 g dos veces al día y claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea en áreas con baja resistencia a la claritromicina |
| Terapia secuencial | 10 | Primeros 5 días: IBP (dosis estándar) bid y amoxicilina 1 g bid Segundos 5 días: metronidazol 0,5 g bid y claritromicina 0,5 g bid | Terapia de primera línea |
| Terapia concomitante | 7–10 | IBP (dosis estándar dos veces al día), amoxicilina 1 g dos veces al día, metronidazol 0,5 g dos veces al día y claritromicina 0,5 g dos veces al día | Terapia de primera línea |
| Terapia híbrida | 14 | 1ª semana: IBP (dosis estándar) y amoxicilina 1 g dos veces al día. 2ª semana: IBP (dosis estándar), amoxicilina 1 g, metronidazol 0,5 g y claritromicina 0,5 g dos veces al día. | Terapia de primera línea |
| Terapia cuádruple con bismuto | 10–14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, tetraciclina 0,5 g cuatro veces al día, metronidazol 0,25 g cuatro veces al día y dosis estándar de bismuto cuatro veces al día | Terapia de primera o segunda línea |
| Terapia triple basada en levofloxacino | 10 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, levofloxacino 0,5 g una vez al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de segunda línea si no hay resistencia a las fluoroquinolonas |
| Terapia guiada por la cultura | 10 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día y dos antibióticos seleccionados mediante pruebas de sensibilidad | Terapia de tercera línea si no hay resistencia a las fluoroquinolonas |
| Terapia cuádruple basada en levofloxacino | 10 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día, levofloxacino 0,5 g una vez al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de tercera línea |
| Terapia dual con IBP en dosis altas | 14 | IBP (dosis alta) 4 veces al día y amoxicilina 0,5 g 4 veces al día | Terapia de tercera línea |
| Terapia triple con rifabutina | 14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, rifabutina 0,15 g dos veces al día y amoxicilina 1 g dos veces al día | Terapia de tercera línea |
| Terapia cuádruple basada en furazolidona | 10-14 | IBP (dosis estándar) dos veces al día, dosis estándar de bismuto cuatro veces al día, tetraciclina 0,5 g dos veces al día y furazolidona 200 mg dos veces al día | Primera línea para pacientes alérgicos a la penicilina |
| Nota: qd – una vez al día, bid – dos veces al día, qid – cuatro veces al día | |||
Terapias adyuvantes
Recientes metaanálisis han propuesto dos terapias adyuvantes que pueden ayudar a erradicar el H. pylori . La terapia periodontal o lo que se conoce como raspado y alisado radicular y los probióticos necesitan más estudios para confirmar su papel adyuvante. [ cita requerida ]
Papel de la terapia periodontal
Una revisión sistemática de 2016 ha descubierto que la terapia periodontal (el uso de enjuague bucal, cepillado de dientes y eliminación manual de la placa dental) puede tener un papel como tratamiento adicional para el seguimiento a corto y largo plazo. Para que estos resultados se confirmen en cuanto a la erradicación y la no recurrencia, es necesario realizar estudios más amplios. [11]
El papel de los probióticos
Algunos estudios han evaluado recientemente el papel de la levadura Saccharomyces boulardii como coadyuvante en la erradicación de H. pylori y en la prevención de los efectos secundarios de la terapia con antibióticos , como la diarrea asociada a antibióticos . Un metaanálisis mostró que la suplementación con S. boulardii aumentó significativamente la tasa de erradicación de H. pylori y redujo el riesgo de efectos adversos generales relacionados con la terapia contra H. pylori . [12] En una cohorte de pacientes en Corea que recibieron S. boulardii durante 4 semanas durante y después de un ciclo de 1 semana de terapia triple estándar, las tasas de erradicación fueron un 10% más altas que para aquellos que no recibieron el suplemento. [ cita requerida ]
Otros estudios en los que se administraron Bifidobacterium spp. y Lactobacillus acidophilus no revelaron diferencias significativas en las tasas de erradicación en pacientes infectados con cepas sensibles a ambos antibióticos y que fueron tratados con la triple terapia estándar. Serán necesarios más estudios para aclarar el papel exacto de los probióticos en el tratamiento de erradicación. [13]
Historia
Uno de los primeros "protocolos de erradicación", si no el primero, fue utilizado por J. Robin Warren y Barry Marshall . Barry Marshall trató su propia gastritis , que se desarrolló tras la ingestión intencional de un cultivo de H. pylori . Utilizó sal de bismuto y metronidazol . Este tratamiento curó eficazmente su gastritis y eliminó la infección por H. pylori . Este no es el protocolo de erradicación actual. [ cita requerida ]
Uno de los primeros protocolos de erradicación "modernos" fue una terapia triple de una semana, que el gastroenterólogo de Sydney Thomas Borody formuló en 1987. [14] A partir de 2006, una terapia triple estándar es amoxicilina , claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol , [15] lansoprazol , pantoprazol o esomeprazol . También se utilizaban protocolos con metronidazol. [15] Un ejemplo de una combinación de dosis fija es PantoPac, que contiene pantoprazol, claritromicina y amoxicilina. [ cita requerida ]
Investigación
La administración de acetilcisteína antes del tratamiento con antibióticos resultó eficaz para superar la resistencia a los antibióticos de H. pylori en un estudio con 40 pacientes que habían tenido al menos cuatro fracasos de erradicación en su historia. Los investigadores creen que funciona inhibiendo la formación de biopelícula . [16]
Si bien la terapia triple convencional basada en inhibidores de la bomba de protones es eficaz, existen investigaciones que sugieren el uso de terapias de supresión ácida más prolongadas, en particular, la terapia triple y dual con bloqueadores de ácido competitivos de potasio . En particular, vonoprazan está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la erradicación de H. pylori. [17]
Referencias
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Lectura adicional
- Erradicación de Helicobacter pylori
