Hemorroides
Estructuras vasculares en el canal anal

Condición médica
Hemorroides
Otros nombresHemorroides, almorranas, [1] enfermedad hemorroidal [2]
Diagrama que muestra la anatomía de las hemorroides internas y externas.
Pronunciación
EspecialidadCirugía general
SíntomasInterno : sangrado rectal rojo brillante e indoloro [3]
Externo : dolor e hinchazón alrededor del ano [4]
Inicio habitual45–65 años de edad [5]
DuraciónPocos días [3]
CausasDesconocido [4]
Factores de riesgoEstreñimiento , diarrea , permanecer mucho tiempo sentado en el inodoro , embarazo [3]
Método de diagnósticoExamen, descartar causas graves [2] [3]
TratamientoAumento de fibra , ingesta de líquidos, AINE , descanso, cirugía, embolización de la arteria hemorroidal [1] [6]
Frecuencia50–66% en algún momento [1] [3]

Las hemorroides (o hemorroides ), también conocidas como almorranas , son estructuras vasculares en el canal anal . [7] [8] En su estado normal, son cojines que ayudan con el control de las heces . [2] Se convierten en una enfermedad cuando se hinchan o inflaman ; el término no calificado hemorroide se usa a menudo para referirse a la enfermedad. [8] Los signos y síntomas de las hemorroides dependen del tipo presente. [4] Las hemorroides internas a menudo resultan en sangrado rectal rojo brillante e indoloro al defecar . [3] [4] Las hemorroides externas a menudo resultan en dolor e hinchazón en el área del ano . [4] Si ocurre sangrado, generalmente es más oscuro. [4] Los síntomas con frecuencia mejoran después de unos días. [3] Una etiqueta de piel puede permanecer después de la curación de una hemorroide externa. [4]

Aunque la causa exacta de las hemorroides sigue siendo desconocida, se cree que intervienen varios factores que aumentan la presión en el abdomen. [4] Esto puede incluir estreñimiento , diarrea y estar sentado en el inodoro durante períodos prolongados. [3] Las hemorroides también son más comunes durante el embarazo . [3] El diagnóstico se realiza observando la zona. [3] Muchas personas se refieren incorrectamente a cualquier síntoma que se presente alrededor del área anal como hemorroides, y no se deben descartar causas graves de los síntomas. [2] La colonoscopia o la sigmoidoscopia son razonables para confirmar el diagnóstico y descartar causas más graves. [9]

A menudo, no se necesita un tratamiento específico. [9] Las medidas iniciales consisten en aumentar la ingesta de fibra , beber líquidos para mantener la hidratación, AINE para aliviar el dolor y descansar. [1] Se pueden aplicar cremas medicinales en la zona, pero su eficacia no está respaldada por la evidencia. [9] Se pueden realizar varios procedimientos menores si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento conservador. [6] La embolización de la arteria hemorroidal (AEH) es un procedimiento mínimamente invasivo seguro y eficaz que se puede realizar y que suele tolerarse mejor que las terapias tradicionales. [10] [11] [12] La cirugía se reserva para aquellos que no mejoran después de estas medidas. [6]

Entre el 50% y el 66% de las personas tienen problemas de hemorroides en algún momento de sus vidas. [1] [3] Afecta a hombres y mujeres con la misma frecuencia. [1] Las hemorroides afectan con mayor frecuencia a personas de entre 45 y 65 años de edad, [5] y son más comunes entre los ricos, [4] aunque esto puede reflejar diferencias en el acceso a la atención médica en lugar de una prevalencia real. [13] Los resultados suelen ser buenos. [3] [9]

La primera mención conocida de la enfermedad proviene de un papiro egipcio del año 1700 a . C. [14]

Signos y síntomas

Una hemorroide externa

En aproximadamente el 40% de las personas con hemorroides patológicas, no hay síntomas significativos. [4] Las hemorroides internas y externas pueden presentarse de manera diferente; sin embargo, muchas personas pueden tener una combinación de las dos. [8] El sangrado suficiente para causar anemia es raro, [5] y el sangrado potencialmente mortal es aún más infrecuente. [15] Muchas personas se sienten avergonzadas cuando enfrentan el problema [5] y a menudo buscan atención médica solo cuando el caso está avanzado. [8]

Externo

Si no están trombosadas , las hemorroides externas pueden causar algunos problemas. [16] Sin embargo, cuando están trombosadas, las hemorroides pueden ser muy dolorosas. [1] [8] No obstante, este dolor normalmente se resuelve en dos o tres días. [5] Sin embargo, la hinchazón puede tardar algunas semanas en desaparecer. [5] Puede quedar una verruga en la piel después de la curación. [8] Si las hemorroides son grandes y causan problemas de higiene, pueden producir irritación de la piel circundante y, por lo tanto, picazón alrededor del ano. [16]

Interno

Las hemorroides internas suelen presentarse con sangrado rectal rojo brillante e indoloro durante o después de una evacuación intestinal. [8] La sangre generalmente cubre las heces (una condición conocida como hematoquecia ), está en el papel higiénico o gotea en la taza del inodoro. [8] Las heces en sí suelen tener un color normal. [8] Otros síntomas pueden incluir secreción mucosa, una masa perianal si prolapsan a través del ano, picazón e incontinencia fecal . [15] [17] Las hemorroides internas generalmente son dolorosas solo si se trombosan o se necrosan . [8]

Causas

Se desconoce la causa exacta de las hemorroides sintomáticas. [18] Se cree que varios factores influyen, incluidos los hábitos intestinales irregulares ( estreñimiento o diarrea ), la falta de ejercicio, los factores nutricionales (dietas bajas en fibra), el aumento de la presión intraabdominal (esfuerzo prolongado, ascitis , una masa intraabdominal o embarazo ), la genética, la ausencia de válvulas dentro de las venas hemorroidales y el envejecimiento. [1] [5] Otros factores que se cree que aumentan el riesgo incluyen la obesidad , estar sentado durante mucho tiempo, [8] [ dudoso - discutir ] una tos crónica y disfunción del suelo pélvico . [2] Ponerse en cuclillas mientras se defeca también puede aumentar el riesgo de hemorroides graves. [19] Sin embargo, la evidencia de estas asociaciones es pobre. [2] Ser una pareja receptiva en el coito anal se ha enumerado como una causa. [20] [21] [22]

Durante el embarazo, la presión que ejerce el feto sobre el abdomen y los cambios hormonales hacen que los vasos hemorroidales se agranden. El nacimiento del bebé también provoca un aumento de la presión intraabdominal. [23] Las mujeres embarazadas rara vez necesitan tratamiento quirúrgico, ya que los síntomas suelen desaparecer después del parto. [1]

Fisiopatología

Patología macroscópica de las hemorroides, que muestra vasos sanguíneos congestionados.

Los cojines hemorroidales son parte de la anatomía humana normal y se convierten en una enfermedad patológica solo cuando experimentan cambios anormales. [8] Hay tres cojines principales presentes en el canal anal normal . [1] Estos se ubican clásicamente en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. [5] No están compuestos ni de arterias ni de venas , sino de vasos sanguíneos llamados sinusoides , tejido conectivo y músculo liso . [2] : 175  Los sinusoides no tienen tejido muscular en sus paredes, como lo tienen las venas. [8] Este conjunto de vasos sanguíneos se conoce como plexo hemorroidal . [2]

Los cojines hemorroidales son importantes para la continencia . Contribuyen al 15-20% de la presión de cierre anal en reposo y protegen los músculos del esfínter anal interno y externo durante el paso de las heces. [8] Cuando una persona hace fuerza, la presión intraabdominal aumenta y los cojines hemorroidales aumentan de tamaño, lo que ayuda a mantener el cierre anal. [5] Se cree que los síntomas hemorroidales se producen cuando estas estructuras vasculares se deslizan hacia abajo o cuando la presión venosa aumenta excesivamente. [15] El aumento de la presión del esfínter anal interno y externo también puede estar involucrado en los síntomas hemorroidales. [5] Existen dos tipos de hemorroides: internas del plexo hemorroidal superior y externas del plexo hemorroidal inferior. [5] La línea pectínea divide las dos regiones. [5]

Diagnóstico

Grados de hemorroides internas
CalificaciónDiagramaImagen
1Vista endoscópica
2
3
4

Las hemorroides se diagnostican típicamente mediante un examen físico. [6] Un examen visual del ano y el área circundante puede diagnosticar hemorroides externas o prolapsadas. [8] La confirmación visual de las hemorroides internas, por otro lado, puede requerir una anoscopia , la inserción de un dispositivo de tubo hueco con una luz adherida a un extremo. [5] También se puede realizar un examen rectal digital (DRE) para detectar posibles tumores rectales , pólipos , agrandamiento de la próstata o abscesos . [8] Este examen puede no ser posible sin una sedación adecuada debido al dolor, aunque la mayoría de las hemorroides internas no están asociadas con el dolor. [1] Si hay dolor, es más probable que la afección sea una fisura anal o una hemorroide externa en lugar de una hemorroide interna. [5]

Interno

Las hemorroides internas se originan por encima de la línea pectínea. [16] Están cubiertas por epitelio columnar , que carece de receptores de dolor . [2] Se clasificaron en 1985 en cuatro grados según el grado de prolapso : [1] [2]

  • Grado I: Sin prolapso, solo vasos sanguíneos prominentes [6]
  • Grado II: Prolapso al pujar, pero reducción espontánea
  • Grado III: Prolapso al pujar, que requiere reducción manual.
  • Grado IV: Prolapso con imposibilidad de reducción manual.

Externo

Una hemorroide externa trombosada

Las hemorroides externas se encuentran debajo de la línea dentada (o pectínea). [16] Están cubiertas proximalmente por el anodermo y distalmente por la piel, ambas sensibles al dolor y a la temperatura. [2]

Diferencial

Muchos problemas anorrectales, incluidas fisuras , fístulas , abscesos, cáncer colorrectal , varices rectales y picazón tienen síntomas similares y pueden denominarse incorrectamente hemorroides. [1] El sangrado rectal también puede ocurrir debido al cáncer colorrectal, colitis (incluida la enfermedad inflamatoria intestinal) , enfermedad diverticular y angiodisplasia . [6] Si hay anemia , se deben considerar otras posibles causas. [5]

Otras afecciones que producen una masa anal incluyen verrugas en la piel , verrugas anales , prolapso rectal , pólipos y papilas anales agrandadas. [5] Las varices anorrectales debido a la hipertensión portal (presión arterial en el sistema venoso portal ) pueden presentarse de manera similar a las hemorroides, pero son una afección diferente. [5] La hipertensión portal no aumenta el riesgo de hemorroides. [4]

Prevención

Se recomiendan varias medidas preventivas, entre ellas evitar hacer esfuerzos al intentar defecar, evitar el estreñimiento y la diarrea mediante una dieta rica en fibra y bebiendo mucho líquido o tomando suplementos de fibra y haciendo suficiente ejercicio. [5] [24] También se recomienda pasar menos tiempo intentando defecar , evitar leer mientras se está en el baño [1] y perder peso en el caso de las personas con sobrepeso y evitar levantar objetos pesados. [25]

Gestión

Conservador

El tratamiento conservador consiste típicamente en alimentos ricos en fibra dietética , ingesta de líquidos orales para mantener la hidratación, medicamentos antiinflamatorios no esteroides , baños de asiento y descanso. [1] Se ha demostrado que una mayor ingesta de fibra mejora los resultados [26] y puede lograrse mediante modificaciones dietéticas o el consumo de suplementos de fibra . [1] [26] Sin embargo, falta evidencia de los beneficios de los baños de asiento durante cualquier punto del tratamiento. [27] Si se utilizan, deben limitarse a 15 minutos a la vez. [2] : 182  También se recomienda disminuir el tiempo que se pasa en el baño y no hacer esfuerzos. [28]

Si bien existen muchos agentes tópicos y supositorios disponibles para el tratamiento de las hemorroides, hay poca evidencia que respalde su uso. [1] Como tal, no son recomendados por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto . [29] Los agentes que contienen esteroides no deben usarse durante más de 14 días, ya que pueden causar adelgazamiento de la piel. [1] La mayoría de los agentes incluyen una combinación de ingredientes activos. [2] Estos pueden incluir una crema protectora como vaselina u óxido de zinc , un agente analgésico como lidocaína y un vasoconstrictor como epinefrina . [2] Algunos contienen bálsamo del Perú al que ciertas personas pueden ser alérgicas. [30] [31]

Los flavonoides tienen un beneficio cuestionable y pueden tener efectos secundarios. [2] [32] Los síntomas suelen desaparecer después del embarazo, por lo que el tratamiento activo suele retrasarse hasta después del parto. [33] La evidencia no respalda el uso del tratamiento herbal chino tradicional . [34]

Se ha investigado el uso de flebotónicos en el tratamiento de hemorroides de bajo grado, [29] [35] [36] [37] aunque estos fármacos no están aprobados para tal uso en los Estados Unidos o Alemania. [38] [39] El uso de flebotónicos para el tratamiento de enfermedades venosas crónicas está restringido en España. [40]

Procedimientos

Se pueden realizar varios procedimientos en el consultorio. Si bien en general son seguros, pueden producirse efectos secundarios graves poco frecuentes, como sepsis perianal . [6]

  1. La ligadura con banda elástica se recomienda generalmente como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad de grado I a III . [6] Es un procedimiento en el que se aplican bandas elásticas sobre la hemorroide interna al menos 1 cm por encima de la línea pectínea para cortar su suministro de sangre. En un plazo de 5 a 7 días, la hemorroide marchita se cae. Si la banda se coloca demasiado cerca de la línea pectínea, se produce un dolor intenso inmediatamente después. [1] Se ha descubierto que la tasa de curación es de alrededor del 87%, [1] con una tasa de complicaciones de hasta el 3%. [6]
  2. La escleroterapia consiste en inyectar un agente esclerosante , como el fenol , en la hemorroide. Esto hace que las paredes de la vena colapsen y las hemorroides se arruguen. La tasa de éxito cuatro años después del tratamiento es de alrededor del 70 %. [1]
  3. Se ha demostrado que varios métodos de cauterización son eficaces para las hemorroides, pero generalmente se utilizan solo cuando fallan otros métodos. Este procedimiento se puede realizar mediante electrocauterio , radiación infrarroja , cirugía láser [ 1] o criocirugía . [41] La cauterización infrarroja puede ser una opción para la enfermedad de grado I o II . [6] En aquellos con enfermedad de grado III o IV , las tasas de recurrencia son altas. [6]

La embolización de la arteria hemorroidal (AEH) es un procedimiento adicional mínimamente invasivo realizado por un radiólogo intervencionista . [10] La AEH implica el bloqueo del flujo sanguíneo anormal a las arterias rectales (hemorroidales) utilizando microespirales y/o micropartículas para disminuir el tamaño de las hemorroides y mejorar los síntomas relacionados con las hemorroides, especialmente el sangrado. [11] La AEH es muy eficaz para detener los síntomas relacionados con el sangrado con una tasa de éxito de aproximadamente el 90%. [12]

Cirugía

Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas si fallan el tratamiento conservador y los procedimientos simples. [6] Todos los tratamientos quirúrgicos se asocian con algún grado de complicaciones, que incluyen sangrado, infección, estenosis anal y retención urinaria , debido a la proximidad del recto a los nervios que irrigan la vejiga. [1] Además, ocurre un pequeño riesgo de incontinencia fecal , particularmente de líquido, [2] [42] con tasas reportadas entre 0% y 28%. [43] El ectropión mucoso es otra afección que puede ocurrir después de la hemorroidectomía (a menudo junto con estenosis anal). [44] Esto es cuando la mucosa anal se evierte del ano, similar a una forma muy leve de prolapso rectal . [44]

  1. La hemorroidectomía escisional es una escisión quirúrgica de la hemorroide que se utiliza principalmente solo en casos graves. [1] Se asocia con un dolor posoperatorio significativo y generalmente requiere de dos a cuatro semanas para la recuperación. [1] Sin embargo, el beneficio a largo plazo es mayor en aquellos con hemorroides de grado III en comparación con la ligadura con banda elástica. [45] Es el tratamiento recomendado en aquellos con hemorroides externas trombosadas si se realiza dentro de las 24 a 72 horas. [6] [16] Sin embargo, la evidencia que respalda esto es débil. [28] El ungüento de trinitrato de glicerilo después del procedimiento ayuda tanto con el dolor como con la curación. [46]
  2. La desarterialización hemorroidal transanal guiada por Doppler es un tratamiento mínimamente invasivo que utiliza un Doppler de ultrasonido para localizar con precisión el flujo sanguíneo arterial. Luego se "ligan" estas arterias y se sutura el tejido prolapsado para devolverlo a su posición normal. Tiene una tasa de recurrencia ligeramente mayor, pero menos complicaciones en comparación con una hemorroidectomía. [1]
  3. La hemorroidectomía con grapas , también conocida como hemorroidectomía con grapas , implica la extirpación de gran parte del tejido hemorroidal anormalmente agrandado, seguida de un reposicionamiento del tejido hemorroidal restante a su posición anatómica normal. Generalmente es menos dolorosa y se asocia con una curación más rápida en comparación con la extirpación completa de las hemorroides. [1] Sin embargo, la probabilidad de que las hemorroides sintomáticas regresen es mayor que con la hemorroidectomía convencional, [47] por lo que generalmente se recomienda solo para la enfermedad de grado II o III . [6]

Epidemiología

Es difícil determinar qué tan comunes son las hemorroides, ya que muchas personas con esta afección no acuden a un proveedor de atención médica. [15] [18] Sin embargo, se cree que las hemorroides sintomáticas afectan al menos al 50% de la población de los EE. UU. en algún momento de sus vidas, y alrededor del 5% de la población se ve afectada en un momento dado. [1] Ambos sexos experimentan aproximadamente la misma incidencia de la afección, [1] con tasas que alcanzan su punto máximo entre los 45 y los 65 años. [5] Algunos estudios han encontrado que son comunes en personas de mayor nivel socioeconómico , [2] sin embargo, esto puede reflejar diferencias en el acceso a la atención médica en lugar de una prevalencia real. [13]

Los resultados a largo plazo son generalmente buenos, aunque algunas personas pueden tener episodios sintomáticos recurrentes. [15] Sólo una pequeña proporción de personas terminan necesitando cirugía. [2]

Historia

Miniatura inglesa del siglo XI. A la derecha se muestra una operación para extirpar hemorroides.

La primera mención conocida de esta enfermedad es de un papiro egipcio de 1700 a. C. , que aconseja: "Debes dar una receta, un ungüento de gran protección; hojas de acacia , molidas, tituradas y cocidas juntas. Unta una tira de lino fino con eso y colócala en el ano, para que se recupere inmediatamente". [14] En 460 a. C., el corpus hipocrático analiza un tratamiento similar a la ligadura moderna con banda elástica: "Y las hemorroides de la misma manera pueden tratarse atravesándolas con una aguja y atándolas con hilo muy grueso y de lana, para su aplicación, y no fomentar hasta que se caigan, y siempre dejar una atrás; y cuando el paciente se recupere, que se le ponga un tratamiento de Hellebore ". [14] Las hemorroides pueden haber sido descritas en la Biblia , con traducciones inglesas anteriores que usaban la ortografía ahora obsoleta " emerods ". [5]

Celso (25 a. C. – 14 d. C.) describió los procedimientos de ligadura y escisión y analizó las posibles complicaciones. [48] Galeno abogó por cortar la conexión de las arterias a las venas, afirmando que reducía tanto el dolor como la propagación de la gangrena. [48] El Susruta Samhita (siglos IV-V a. C.) es similar a las palabras de Hipócrates, pero enfatiza la limpieza de las heridas. [14] En el siglo XIII, cirujanos europeos como Lanfranco de Milán , Guy de Chauliac , Henri de Mondeville y Juan de Ardene hicieron grandes progresos y desarrollos en las técnicas quirúrgicas. [48]

En la época medieval, las hemorroides también eran conocidas como la maldición de San Fiacro en honor a un santo del siglo VI que las desarrolló después de labrar la tierra. [49] El primer uso de la palabra "hemorroides" en inglés ocurre en 1398, derivada del francés antiguo "emorroides", del latín hæmorrhoida , [50] a su vez del griego αἱμορροΐς ( haimorrhois ), "susceptible de descargar sangre", de αἷμα ( haima ), "sangre" [51] y ῥόος ( rhoos ), "corriente, flujo, corriente", [52] a su vez de ῥέω ( rheo ), "fluir, fluir". [53]

Casos notables

  • El jugador de béisbol del Salón de la Fama George Brett fue retirado de un juego de la Serie Mundial de 1980 debido a un dolor de hemorroides. Después de someterse a una cirugía menor, Brett volvió a jugar en el siguiente juego, bromeando: "Mis problemas quedaron atrás". [54] Brett se sometió a otra cirugía de hemorroides la primavera siguiente. [55]
  • El comentarista político conservador Glenn Beck se sometió a una cirugía por hemorroides y posteriormente describió su desagradable experiencia en un video de YouTube de 2008 que tuvo una gran audiencia . [56] [57]
  • El expresidente estadounidense Jimmy Carter se sometió a una cirugía de hemorroides en 1984. [58]
  • Los jugadores de críquet Matthew Hayden y Viv Richards han sufrido esta afección. [59]
  • Durante la Segunda Guerra Mundial, el teniente coronel del ejército estadounidense Harold Cohen fue seleccionado por el general George S. Patton para organizar una redada para rescatar al yerno de Patton de un campo de prisioneros alemán; a Cohen se le impidió liderar la redada debido a hemorroides. [60] Patton examinó personalmente a Cohen y comentó: "Ese es un idiota lamentable". [61]

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