Fístula anal

Fístula anal
Otros nombres	Fístulas anales, fístula en el ano
Diferentes tipos de fístula anal
Especialidad	Cirugía general

La fístula anal es una comunicación anormal crónica entre el canal anal y la piel perianal. ^[1] Una fístula anal puede describirse como un túnel estrecho con su abertura interna en el canal anal y su abertura externa en la piel cerca del ano. ^[2] Las fístulas anales ocurren comúnmente en personas con antecedentes de abscesos anales . Pueden formarse cuando los abscesos anales no sanan adecuadamente. ^[3]

Las fístulas anales se originan en las glándulas anales , que se encuentran entre el esfínter anal interno y externo y drenan en el canal anal . ^[4] Si la salida de estas glándulas se bloquea, se puede formar un absceso que puede extenderse eventualmente a la superficie de la piel. El trayecto formado por este proceso es una fístula. ^[5]

Los abscesos pueden volver a aparecer si la fístula se cierra, lo que permite la acumulación de pus . Luego, puede extenderse nuevamente a la superficie, repitiéndose el proceso. ^[5]

Las fístulas anales en sí no suelen ser dañinas, pero pueden ser muy dolorosas y pueden resultar irritantes debido al drenaje de pus (también es posible que pasen heces formadas a través de la fístula). Además, los abscesos recurrentes pueden provocar una morbilidad significativa a corto plazo debido al dolor y, lo que es más importante, crear un punto de partida para una infección sistémica. ^[5]

El tratamiento, en forma de cirugía, se considera esencial para permitir el drenaje y prevenir la infección. La reparación de la fístula en sí se considera un procedimiento electivo por el que optan muchos pacientes debido a la incomodidad y los inconvenientes asociados con una fístula que drena activamente. ^{[5] [3]}

Las fístulas anales pueden presentarse con los siguientes síntomas: ^[4]

• maceración de la piel
• pus, líquido seroso y/o (raramente) secreción fecal, que puede ser sanguinolenta o purulenta
• prurito anal  — picazón
• Dependiendo de la presencia y gravedad de la infección:

• dolor
• hinchazón
• ternura
• fiebre
• olor desagradable

• Secreción espesa, que mantiene la zona húmeda.

El diagnóstico se realiza mediante un examen, ya sea en un entorno ambulatorio o bajo anestesia (conocido como EUA o Examen Bajo Anestesia). La fístula se puede explorar utilizando una sonda de fístula (un instrumento estrecho). De esta manera, es posible encontrar ambas aberturas. El examen puede ser una anoscopia . El diagnóstico se puede facilitar mediante la realización de un fistulograma, una proctoscopia y/o una sigmoidoscopia. Posibles hallazgos:

• Se puede observar la apertura de la fístula sobre la piel.
• La zona puede doler al examinarla.
• Puede haber enrojecimiento
• Se puede sentir un área de induración ; engrosamiento debido a una infección crónica.
• Se puede observar una secreción

• Clasificación de Park: Fue realizada por Alan Guyatt Parks et al. del Reino Unido ^[6] en 1976, antes de que existiera la resonancia magnética o la ecografía endoanal . Clasificó la fístula en cuatro grados: interesfintérica (grado I), transesfintérica (grado II), supraesfintérica (grado III) y extraesfintérica (grado IV). ^[6]
• Clasificación del Hospital Universitario St James: Esta clasificación fue realizada por Morris et al. en el año 2000. ^[7] Esta clasificación fue una mejora con respecto a la clasificación de Parks, ya que se basaba en estudios de resonancia magnética. Clasificó la fístula en cinco grados.
• Clasificación de Garg: Pankaj Garg la realizó en 2017. ^[8] Esta clasificación es una mejora con respecto a la clasificación de Parks y St James University Hospital. Se basó en estudios de resonancia magnética y hallazgos quirúrgicos en 440 pacientes. Clasificó la fístula en cinco grados. Los grados de esta clasificación se correlacionan bastante bien con la gravedad de la enfermedad. Los grados I y II son fístulas más simples y se pueden tratar mediante fistulotomía, mientras que los grados III-V son fístulas complejas en las que no se debe realizar fistulotomía. Deben ser tratadas por expertos en fístulas. A diferencia de la clasificación de Park y St James University Hospital, esta correlación es bastante precisa con la clasificación de Garg. Por lo tanto, esta nueva clasificación es útil tanto para cirujanos como para radiólogos. ^{[ cita requerida ]}

Según su relación con los músculos del esfínter interno y externo , las fístulas se clasifican en cinco tipos:

• Las fístulas extraesfinterianas comienzan en el recto o el colon sigmoide y continúan hacia abajo, a través del músculo elevador del ano y desembocan en la piel que rodea el ano . Cabe señalar que este tipo no surge de la línea dentada (donde se encuentran las glándulas anales ). Las causas de este tipo pueden ser de origen rectal, pélvico o supraelevador, generalmente secundarias a la enfermedad de Crohn o un proceso inflamatorio como los abscesos apendiculares o diverticulares . ^{[3] [9] [10]}
• Las fístulas supraesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, se extienden por encima y cruzan el músculo puborrectal , continúan hacia abajo entre los músculos puborrectal y elevador del ano y se abren a una pulgada o más del ano. ^{[3] [9] [10]}
• Las fístulas transesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo o detrás del ano, cruzan el músculo del esfínter externo y se abren a una pulgada o más del ano. ^{[3] [9] [10]} Pueden tener forma de "U" y formar múltiples aberturas externas. A esto a veces se lo denomina "fístula en herradura". ^[2]
• Las fístulas interesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, pasan a través del músculo del esfínter interno y se abren muy cerca del ano. ^{[3] [9] [10]}
• Las fístulas submucosas pasan superficialmente debajo de la submucosa y no cruzan ninguno de los músculos del esfínter. ^[10]

Otras afecciones en las que pueden aparecer "agujeros" o aberturas perianales infectadas incluyen el quiste pilonidal .

El tratamiento de una fístula anal consta de varias etapas:

El tratamiento definitivo de una fístula tiene como objetivo evitar que vuelva a aparecer. El tratamiento depende de la ubicación de la fístula y de las partes de los esfínteres anales interno y externo que atraviesa. Sin embargo, el tratamiento es complicado, ya que la erradicación completa de los esfínteres anales puede provocar una alteración de la continencia, pero la falta de extirpación de las zonas afectadas da lugar a una recurrencia. Las personas que ya han recibido tratamiento para una fístula anal recurrente tienen un mayor riesgo de sufrir una nueva recurrencia de la enfermedad. [1]

• Fístula anal abierta  : esta opción implica una operación para abrir la fístula. Una vez abierta la fístula, se taponará a diario durante un breve período de tiempo para garantizar que la herida sane de adentro hacia afuera. Esta opción deja una cicatriz y, según la posición de la fístula en relación con el músculo del esfínter, puede causar problemas de incontinencia . Esta opción no es adecuada para fístulas que cruzan todo el esfínter anal interno y externo . ^{[ cita requerida ]}
• Sedal de corte  : si la fístula está en una posición alta y pasa a través de una porción significativa del músculo del esfínter, se puede utilizar un sedal de corte (del latín seta , "cerda"). Esto implica insertar un tubo delgado a través del tracto de la fístula y atar los extremos fuera del cuerpo. El sedal se tensa con el tiempo, cortando gradualmente a través del músculo del esfínter y sanando a medida que avanza. Esta opción minimiza la cicatrización, pero puede causar incontinencia en una pequeña cantidad de casos, principalmente de flatos . Una vez que el tracto de la fístula está en una posición lo suficientemente baja, se puede abrir para acelerar el proceso, o el sedal puede permanecer en su lugar hasta que la fístula esté completamente curada. Esta era la modalidad tradicional utilizada por los médicos en el Antiguo Egipto y codificada formalmente por Hipócrates , ^[11] que usaba crin de caballo y lino.
• Punto de sutura  : un trozo de material de sutura que se coloca a través de la fístula para mantenerla abierta y permitir que el pus drene. En esta situación, el punto se denomina punto de drenaje. El punto se coloca cerca del anillo anorectal, lo que favorece la cicatrización y facilita la cirugía posterior. ^{[ cita requerida ]}
• Fistulotomía  – hasta anillo anorrectal
• Colostomía  – para permitir la curación
• La inyección de pegamento de fibrina es un método que se ha explorado en los últimos años, con resultados variables. Consiste en inyectar en la fístula un pegamento biodegradable que, en teoría, debería cerrar la fístula de adentro hacia afuera y dejar que cicatrice de forma natural. Tal vez sea mejor probar este método antes que todos los demás, ya que, si tiene éxito, evita el riesgo de incontinencia y genera un estrés mínimo para el paciente. ^{[ cita requerida ]}
• El tapón de fístula consiste en taponar la fístula con un dispositivo fabricado a partir de la submucosa del intestino delgado. El tapón de fístula se coloca desde el interior del ano con sutura. Según algunas fuentes, la tasa de éxito con este método es de hasta el 80%. A diferencia de las operaciones por etapas, que pueden requerir múltiples hospitalizaciones, el procedimiento de tapón de fístula requiere hospitalización solo durante unas 24 horas. Actualmente, existen dos tapones de fístula anal diferentes aprobados por la FDA para el tratamiento de fístulas anorrectales en los Estados Unidos. Esta opción de tratamiento no conlleva ningún riesgo de incontinencia intestinal. En la revisión sistemática publicada por el Dr. Pankaj Garg, la tasa de éxito del tapón de fístula es del 65 al 75%. ^[12]
• El colgajo de avance endorrectal es un procedimiento en el que se identifica la abertura interna de la fístula y se corta un colgajo de tejido mucoso alrededor de la abertura. El colgajo se levanta para exponer la fístula, que luego se limpia y se sutura la abertura interna. Después de cortar el extremo del colgajo en el que estaba la abertura interna, el colgajo se baja sobre la abertura interna suturada y se sutura en su lugar. La abertura externa se limpia y se sutura. Las tasas de éxito son variables y las altas tasas de recurrencia están directamente relacionadas con los intentos previos de corregir la fístula. ^{[ cita requerida ]}

• La técnica LIFT es un nuevo abordaje modificado a través del plano interesfinteriano para el tratamiento de la fístula anal, conocido como procedimiento LIFT (ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano). El procedimiento LIFT se basa en el cierre seguro de la abertura interna y la eliminación del tejido criptoglandular infectado a través del abordaje interesfinteriano. Los pasos esenciales del procedimiento incluyen la incisión en el surco interesfinteriano, la identificación del trayecto interesfinteriano, la ligadura del trayecto interesfinteriano cerca de la abertura interna y la eliminación del trayecto interesfinteriano, el raspado de todo el tejido de granulación en el resto del trayecto fistuloso y la sutura del defecto en el músculo del esfínter externo. ^[13] El procedimiento fue desarrollado por el cirujano colorrectal tailandés, Arun Rojanasakul. Los primeros informes del resultado preliminar de curación del procedimiento fueron del 94% en 2007. ^[14] La ligadura adicional del trayecto de la fístula interesfintérica no mejoró el resultado después del colgajo de avance endorrectal. ^[15]
• El cierre de fístulas con clip (proctología OTSC) es un desarrollo quirúrgico reciente que implica el cierre de la abertura de la fístula interna con un clip superelástico hecho de nitinol (OTSC). Durante la cirugía, el trayecto de la fístula se desbrida con un cepillo especial para fístulas y el clip se aplica transanalmente con la ayuda de un aplicador de clips precargado. El principio quirúrgico de esta técnica se basa en la compresión dinámica y el cierre permanente de la abertura de la fístula interna mediante el clip superelástico. En consecuencia, el trayecto de la fístula se seca y cicatriza en lugar de mantenerse abierto mediante la alimentación continua con heces y organismos fecales. Esta técnica mínimamente invasiva que preserva el esfínter ha sido desarrollada e implementada clínicamente por el cirujano alemán Ruediger Prosst. ^{[16] [17]} Los primeros datos clínicos de la técnica de cierre con clip demuestran una tasa de éxito del 90% para fístulas no tratadas previamente ^[18] y una tasa de éxito del 70% para fístulas recurrentes. ^[19]
• VAAFT es un kit quirúrgico para el tratamiento de fístulas anales. El sistema incluye: ^{[ cita requerida ]}
  1. Un telescopio de video (fistuloscopio) que permite a los cirujanos ver el interior del tracto de la fístula.
  2. Electrodo unipolar para diatermia del tracto interno. Está conectado a un generador de alta frecuencia.
  3. Un cepillo para fístulas y pinzas para limpiar el tracto y despejar cualquier tejido de granulación.

El procedimiento VAAFT se realiza en dos fases, diagnóstica y operatoria. Antes del procedimiento, se administra al paciente anestesia espinal o general y se lo coloca en posición de litotomía (piernas en estribos con el perineo al borde de la mesa). En la fase diagnóstica, se inserta el fistuloscopio en la fístula para localizar la abertura interna en el ano e identificar cualquier trayecto secundario o cavidades de absceso. El canal anal se mantiene abierto utilizando un espéculo y se utiliza una solución de irrigación para obtener una visión clara del trayecto de la fístula. La luz del fistuloscopio se puede ver desde el interior del canal anal en la ubicación de la abertura interna de la fístula, lo que ayuda a localizar la abertura interna. En la fase operatoria del procedimiento, se limpia el trayecto de la fístula y se sella la abertura interna de la fístula. Para ello, el cirujano utiliza el electrodo unipolar, bajo guía de video, para cauterizar el material en el trayecto de la fístula. El material necrótico se elimina al mismo tiempo utilizando el cepillo y las pinzas para fístulas, así como mediante irrigación continua. Luego, el cirujano cierra la abertura interna desde el interior del canal anal utilizando puntos de sutura y grapas.

Algunas personas tendrán una infección activa cuando presenten una fístula, y es necesario curarla antes de poder decidir el tratamiento definitivo.

Se pueden utilizar antibióticos como en otras infecciones, pero la mejor forma de curar la infección es evitar la acumulación de pus en la fístula, lo que conduce a la formación de un absceso. Esto se puede hacer con un sedal .

Una revisión de la literatura publicada en 2018 mostró una incidencia de hasta 21 personas por cada 100.000. "Las fístulas anales son entre 2 y 6 veces más frecuentes en hombres que en mujeres, y la afección se presenta con mayor frecuencia en pacientes de entre 30 y 40 años". ^[20]

• Fisura anal
• Hemorroides

• Medios relacionados con Fístula anal en Wikimedia Commons