Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA)
Otros nombres	Síndrome de Churg-Strauss , angiítis alérgica y granulomatosis . [1]
Micrografía que muestra una vasculitis eosinofílica compatible con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Tinción H&E . Uno de los criterios del Colegio Americano de Reumatología para la EGPA es la infiltración extravascular de eosinófilos en la biopsia. [2]
Especialidad	Inmunología , reumatología
Síntomas	Fatiga, fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, dolor abdominal, tos, dolor en las articulaciones , dolor muscular , sangrado en los tejidos debajo de la piel , sarpullido con urticaria , pequeños bultos o una sensación general de malestar . [1]
Complicaciones	hipereosinofilia , granulomatosis , vasculitis , infecciones del oído interno con acumulación de líquido , inflamación de la membrana húmeda que recubre la superficie de los párpados o inflamación de los nervios periféricos . [1]
Factores de riesgo	Antecedentes de alergia , asma y anomalías pulmonares asociadas al asma (es decir, infiltrados pulmonares). [1]
Método de diagnóstico	anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA); grupo de asma, eosinofilia , mono o polineuropatía, infiltrados pulmonares no fijos, anomalía de los senos paranasales y eosinofilia extravascular. [1]
Tratamiento	Suprime la actividad del sistema inmunológico para aliviar la inflamación. [1]
Medicamento	Medicamentos corticosteroides como prednisona o metilprednisolona y mepolizumab . [1] Inhibidor de la proliferación para aquellos con presencia de enfermedad renal o neurológica. [1]

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis ( EGPA ), anteriormente conocida como granulomatosis alérgica, ^{[3] [4]} es una enfermedad autoinmune extremadamente rara que causa inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos ( vasculitis ) en personas con antecedentes de hipersensibilidad alérgica de las vías respiratorias ( atopia ). ^[5]

Generalmente se manifiesta en tres etapas. La etapa temprana ( prodrómica ) se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias; casi todos los pacientes experimentan asma y/o rinitis alérgica . La segunda etapa se caracteriza por un número anormalmente alto de eosinófilos ( hipereosinofilia ), que causa daño tisular, más comúnmente en los pulmones y el tracto digestivo . ^[5] La tercera etapa consiste en vasculitis, que eventualmente puede conducir a la muerte celular y puede ser potencialmente mortal. ^[5]

Esta afección ahora se denomina "granulomatosis eosinofílica con poliangeítis" para eliminar todos los epónimos de las vasculitis . Para facilitar la transición, se la denominó "granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss)" durante un período a partir de 2012. ^[6] Antes de esto, se la conocía como síndrome de Churg-Strauss , llamado así por Jacob Churg y Lotte Strauss , quienes publicaron por primera vez sobre el síndrome en 1951 utilizando el término granulomatosis alérgica para describirlo. ^[3] Es un tipo de vasculitis necrosante sistémica .

El tratamiento eficaz de la EGPA requiere la supresión del sistema inmunitario con medicación, que suele consistir en glucocorticoides , seguidos de otros agentes como la ciclofosfamida o la azatioprina . ^{[ cita requerida ]}

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis consta de tres etapas, pero no todos los pacientes desarrollan las tres etapas o progresan de una etapa a la siguiente en el mismo orden; ^[7] mientras que algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones graves o potencialmente mortales, como afectación gastrointestinal y enfermedad cardíaca , algunos pacientes solo se ven levemente afectados, por ejemplo, con lesiones cutáneas y pólipos nasales . ^[8] En consecuencia, la EGPA se considera una afección muy variable en términos de su presentación y su curso. ^{[7] [8]}

La etapa prodrómica se caracteriza por la alergia. Casi todos los pacientes presentan asma y/o rinitis alérgica, ^[9] y más del 90 % tiene antecedentes de asma que es una nueva aparición o el empeoramiento de un asma preexistente, ^[10] que puede requerir tratamiento con corticosteroides sistémicos. ^[7] En promedio, el asma se desarrolla de tres a nueve años antes que los otros signos y síntomas. ^[7]

La rinitis alérgica puede producir síntomas como rinorrea y obstrucción nasal , y la formación de pólipos nasales que requieren extirpación quirúrgica, a menudo más de una vez. ^[9] También puede presentarse sinusitis . ^[9]

La segunda etapa se caracteriza por un nivel anormalmente alto de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco ) en la sangre y los tejidos como resultado de la proliferación anormal de eosinófilos, la apoptosis de eosinófilos deteriorada y el aumento de la toxicidad debido a los productos metabólicos de los eosinófilos. ^{[7] [11]} Una composición normal de eosinófilos del 5% en el recuento total de leucocitos puede elevarse al 60% en la EGPA, y esta acumulación local de eosinófilos está involucrada en la patogénesis del asma descrita en la etapa alérgica al iniciar y mantener respuestas inmunes en la inflamación. ^{[12] [13]} Los síntomas de la hipereosinofilia dependen de qué parte del cuerpo esté afectada, pero con mayor frecuencia afecta los pulmones y el tracto digestivo. ^[7] Los signos y síntomas de la hipereosinofilia pueden incluir pérdida de peso, sudores nocturnos, asma, tos, dolor abdominal y sangrado gastrointestinal. ^[7] A menudo se presentan fiebre y malestar . ^[14] La etapa eosinofílica puede durar meses o años y sus síntomas pueden desaparecer para luego reaparecer más tarde. ^[7]

La tercera y última etapa, y característica distintiva de la EGPA, es la inflamación de los vasos sanguíneos y la consiguiente reducción del flujo sanguíneo a varios órganos y tejidos. ^[7] El daño causado a los vasos sanguíneos se puede explicar por la sobreabundancia de eosinófilos que se producen y fluyen por toda la vasculatura del cuerpo; la producción de eosinófilos, si bien es esencial para ayudar a las respuestas inflamatorias a las infecciones y enfermedades, puede provocar daño tisular cuando se realiza en exceso. ^[15] Los síntomas locales y sistémicos se vuelven más generalizados y se agravan con nuevos síntomas de la vasculitis. ^[14]

Pueden surgir complicaciones graves. En casos graves, pueden formarse coágulos sanguíneos dentro de las arterias dañadas, en particular en las arterias de la región abdominal, a lo que sigue un infarto y muerte celular o una atrofia lenta . ^[14] Muchos pacientes experimentan molestias abdominales graves; estas se deben con mayor frecuencia a peritonitis y/o ulceraciones y perforaciones del tracto gastrointestinal, pero ocasionalmente a colecistitis alitiásica o apendicitis granulomatosa . ^[14]

La complicación más grave de la etapa vasculítica es la enfermedad cardíaca , que es la causa de casi la mitad de todas las muertes en pacientes con EGPA. ^[14] Entre las muertes relacionadas con la enfermedad cardíaca, la causa más habitual es la inflamación del músculo cardíaco causada por el alto nivel de eosinófilos, aunque algunas son muertes debido a la inflamación de las arterias que suministran sangre al corazón o taponamiento pericárdico . ^[14] Se ha informado que las complicaciones renales son menos comunes. ^[16] Las complicaciones en los riñones pueden incluir glomerulonefritis, que impide la capacidad de los riñones para filtrar la sangre, lo que en última instancia hace que los desechos se acumulen en el torrente sanguíneo. ^[17]

Los marcadores de diagnóstico incluyen granulocitos eosinófilos y granulomas en el tejido afectado, y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) contra granulocitos neutrófilos . Dos subconjuntos patológicos de EGPA se diferencian por la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), autoanticuerpos que se dirigen y atacan por error a proteínas específicas que se encuentran dentro del citoplasma de los neutrófilos. ^[18] El subtipo ANCA+ se caracteriza por manifestaciones predominantemente similares a la vasculitis, mientras que el subtipo ANCA- se asocia más comúnmente con síntomas relacionados con la eosinofilina. ^[18] Aproximadamente el 30-40% de los casos de EGPA son ANCA+. ^[18] Si bien los mecanismos patogénicos no se comprenden por completo, este hallazgo sugiere un papel de las células B (los precursores de las células plasmáticas productoras de ANCA) en la patogénesis de la EGPA.

Los criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico del síndrome de Churg-Strauss enumeran estos criterios: ^{[ necesita actualización ]}

• Asma
• Eosinofilia , es decir, recuento sanguíneo de eosinófilos superior a 500/microlitro, o hipereosinofilia , es decir, recuento sanguíneo de eosinófilos superior a 1500/microlitro
• Presencia de mononeuropatía o polineuropatía
• Infiltrados pulmonares no fijados
• Presencia de anomalías de los senos paranasales
• Evidencia histológica de eosinófilos extravasculares

A los efectos de clasificación, se considerará que un paciente tiene EGPA si al menos cuatro de estos seis criterios son positivos. La presencia de cuatro o más de los seis criterios arroja una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%. ^{[2] [ necesita actualización ]}

El Grupo de Estudio de Vasculitis de Francia ha desarrollado un sistema de cinco puntos ("puntuación de cinco factores") que predice el riesgo de muerte en el síndrome de Churg-Strauss utilizando presentaciones clínicas. Estos factores son: ^[19]

• Función renal reducida (creatinina >1,58 mg/dl o 140 μmol/L)
• Proteinuria (>1 g/24h)
• Hemorragia gastrointestinal , infarto o pancreatitis
• Afectación del sistema nervioso central
• Miocardiopatía

La ausencia de estos factores indica un caso más leve, con una tasa de mortalidad a cinco años del 11,9%. La presencia de un factor indica una enfermedad grave, con una tasa de mortalidad a cinco años del 26%, y tres o más indican una enfermedad muy grave: una tasa de mortalidad a cinco años del 46%. ^[20]

En la tomografía computarizada de los pulmones, la opacificación parenquimatosa periférica ( consolidación pulmonar u opacidad en vidrio esmerilado ) en las zonas media e inferior es el patrón predominante. El engrosamiento septal interlobulillar (septos que separan los lobulillos pulmonares secundarios ) puede deberse a un edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca . ^[21]

El tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis incluye glucocorticoides (como prednisolona ) y otros fármacos inmunosupresores (como azatioprina y ciclofosfamida ). En muchos casos, la enfermedad puede lograr una especie de remisión química mediante terapia farmacológica, pero la enfermedad es crónica y dura toda la vida. ^{[ cita requerida ]}

Una revisión sistemática realizada en 2007 indicó que todos los pacientes deberían ser tratados con esteroides en dosis altas, pero en aquellos pacientes con una puntuación de cinco factores de uno o más, se debería iniciar una terapia de pulsos de ciclofosfamida, con 12 pulsos que conducen a menos recaídas que seis. La remisión se puede mantener con un fármaco menos tóxico, como azatioprina o metotrexato . ^[22]

El 12 de diciembre de 2017, la FDA aprobó mepolizumab , el primer tratamiento farmacológico indicado específicamente para el tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. ^[23] Los pacientes que tomaron mepolizumab experimentaron una "mejora significativa" en sus síntomas. ^[23] Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige a la interleucina-5 , un factor importante en la supervivencia de los eosinófilos. ^[24]

Además del mepolizumab, una serie de bioterapias dirigidas emergentes (incluido el anticuerpo monoclonal anti-IgE omalizumab, la inmunomodulación con interferón-α y la terapia de células B con rituximab) pueden conducir a regímenes de tratamiento cada vez más personalizados para futuros pacientes con EGPA. Una revisión de los tratamientos de EGPA realizada en 2020 propone integrar bioterapias dirigidas en los planes de manejo de EGPA después del fracaso del tratamiento con corticosteroides. ^[25]

El 18 de septiembre de 2024, AstraZeneca anunció la aprobación de la FDA para Fasenra (benralizumab), una terapia con medicamentos biológicos indicada para su uso en pacientes adultos con EGPA, tras los resultados del ensayo de fase III MANDARA. Publicado en The New England Journal of Medicine, el primer ensayo de no inferioridad de productos biológicos en pacientes con EGPA recurrente o refractaria midió la eficacia y seguridad de Fasenra frente a mepolizumab. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir una inyección subcutánea de 30 mg de Fasenra o tres inyecciones subcutáneas de 100 mg de mepolizumab cada cuatro semanas. Como resultado, casi el 60% de los pacientes tratados con Fasenra lograron la remisión, y el 41% de los pacientes tratados con Fasenra redujeron por completo la dosis de corticosteroides orales en comparación con el 26% de los pacientes tratados con mepolizumab. ^[26]

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis fue descrita por primera vez por los patólogos Jacob Churg (1910-2005) y Lotte Strauss (1913-1985) en el Hospital Mount Sinai de la ciudad de Nueva York en 1951, utilizando el término "granulomatosis alérgica" para describirla. ^{[3] [27]} Informaron "fiebre... hipereosinofilia , síntomas de insuficiencia cardíaca , daño renal y neuropatía periférica , resultantes de un embarazo vascular en varios sistemas de órganos" ^[28] en una serie de 13 pacientes con vasculitis necrosante previamente diagnosticada como " periarteritis nodosa ", acompañada de hipereosinofilia y asma grave. ^[29] Churg y Strauss notaron tres características que distinguían a sus pacientes de otros pacientes con periarteritis nodosa pero sin asma: vasculitis necrosante, eosinofilia tisular y granuloma extravascular . ^[29] Como resultado, propusieron que estos casos eran evidencia de una entidad patológica diferente, a la que se refirieron como "granulomatosis alérgica y angiítis". ^[29]

Las memorias Patient , del músico Ben Watt (famoso por Everything but the Girl ), tratan de su experiencia con EGPA en 1992 y su recuperación. ^[30] El caso de Watt fue inusual porque afectó principalmente su tracto gastrointestinal, dejando sus pulmones en gran medida intactos; esta presentación inusual contribuyó a un retraso en el diagnóstico adecuado. Su tratamiento requirió la extirpación de 5 m (15 pies) de intestino delgado necrosado (alrededor del 75 %), dejándolo con una dieta restringida permanentemente. ^[30]

Se dice que Umaru Musa Yar'Adua , presidente de Nigeria entre 2007 y 2010, padecía EGPA y murió en el cargo debido a complicaciones de la enfermedad. ^[31]

Al DJ y autor Charlie Gillett le diagnosticaron EGPA en 2006; murió cuatro años después. ^[32]

El saltador de esquí japonés Taku Takeuchi , que ganó la medalla de bronce en la competición por equipos en 2014, tiene la enfermedad y compitió en los Juegos Olímpicos de Sochi menos de un mes después de ser dado de alta del tratamiento hospitalario. ^[33]

A la reportera y presentadora de televisión neozelandesa Toni Street le diagnosticaron la enfermedad en 2015. ^{[34] [35]} Street ha tenido problemas de salud durante varios años, incluida la extirpación de su vesícula biliar cuatro meses antes. ^[36]

El jugador de baloncesto profesional estadounidense Willie Naulls murió el 22 de noviembre de 2018 en Laguna Niguel, California , debido a una insuficiencia respiratoria debido a EGPA, ^[37] contra la que había estado luchando durante ocho años. ^[38]

La comediante canadiense Candy Palmater murió el 25 de diciembre de 2021, poco después de que le diagnosticaran EGPA. ^[39]

La actriz filipina Kris Aquino , hermana del expresidente filipino Benigno Aquino III , reveló el 16 de mayo de 2022 que le diagnosticaron EGPA. ^[40]