Enfermedad inflamatoria pélvica
Infección del útero, las trompas de Falopio, los ovarios o la superficie interna de la pelvis.

Condición médica
Enfermedad inflamatoria pélvica
Otros nombresTrastorno inflamatorio pélvico
Dibujo que muestra los sitios habituales de infección en la enfermedad inflamatoria pélvica
EspecialidadGinecología
SíntomasDolor abdominal bajo, flujo vaginal , fiebre , ardor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales , menstruación irregular [1]
ComplicacionesInfertilidad , embarazo ectópico , dolor pélvico crónico , cáncer [2] [3] [4]
CausasBacterias que se propagan desde la vagina y el cuello uterino [5]
Factores de riesgoGonorrea , clamidia [2]
Método de diagnósticoBasado en síntomas, ecografía , cirugía laparoscópica [2]
PrevenciónNo tener relaciones sexuales , tener pocas parejas sexuales, usar condones [6]
TratamientoAntibióticos [7]
Frecuencia1,5 por ciento de las mujeres jóvenes anualmente [8]

La enfermedad inflamatoria pélvica , también conocida como trastorno inflamatorio pélvico ( EIP ), es una infección de la parte superior del sistema reproductor femenino , es decir, el útero , las trompas de Falopio y los ovarios , y el interior de la pelvis . [5] [2] A menudo, puede no haber síntomas. [1] Los signos y síntomas, cuando están presentes, pueden incluir dolor abdominal inferior, flujo vaginal , fiebre , ardor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales , sangrado después de las relaciones sexuales o menstruación irregular . [1] La EIP no tratada puede provocar complicaciones a largo plazo, como infertilidad , embarazo ectópico , dolor pélvico crónico y cáncer . [2] [3] [4]

La enfermedad es causada por bacterias que se propagan desde la vagina y el cuello uterino. [5] Se ha informado que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis están presentes en el 75 a 90 por ciento de los casos. [2] Sin embargo, en el Reino Unido, el NHS informa que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son responsables de solo una cuarta parte de los casos de EIP. [9] A menudo, intervienen múltiples bacterias diferentes. [2]

Sin tratamiento, alrededor del 10 por ciento de las personas con una infección por clamidia y el 40 por ciento de las personas con una infección por gonorrea desarrollarán EIP. [2] [10] Los factores de riesgo son generalmente similares a los de las infecciones de transmisión sexual e incluyen un alto número de parejas sexuales y el consumo de drogas . [2] Las duchas vaginales también pueden aumentar el riesgo. [2] El diagnóstico generalmente se basa en los signos y síntomas que se presentan. [2] Se recomienda que se considere la enfermedad en todas las mujeres en edad fértil que tengan dolor abdominal bajo. [2] Un diagnóstico definitivo de EIP se realiza al encontrar pus que afecta las trompas de Falopio durante la cirugía . [2] La ecografía también puede ser útil en el diagnóstico. [2]

Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen no tener relaciones sexuales o tener pocas parejas sexuales y usar condones . [6] La detección de mujeres con riesgo de infección por clamidia seguida de tratamiento disminuye el riesgo de EIP. [11] Si se sospecha el diagnóstico, generalmente se recomienda el tratamiento. [2] También se debe tratar a las parejas sexuales de la mujer. [11] En aquellas con síntomas leves o moderados, se recomienda una única inyección del antibiótico ceftriaxona junto con dos semanas de doxiciclina y posiblemente metronidazol por vía oral. [7] Para aquellas que no mejoran después de tres días o que tienen una enfermedad grave, se deben utilizar antibióticos intravenosos. [7]

En 2008, se produjeron en todo el mundo unos 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea. [10] Sin embargo, no está claro el número de casos de EPI. [8] Se calcula que afecta a alrededor del 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes cada año. [8] En los Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a alrededor de un millón de personas cada año. [12] Un tipo de dispositivo intrauterino (DIU) conocido como escudo Dalkon provocó un aumento de las tasas de EPI en la década de 1970. [2] Los DIU actuales no están asociados con este problema después del primer mes. [2]

Signos y síntomas

Ilustración de la enfermedad inflamatoria pélvica

Los síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica varían de inexistentes a graves. Si hay síntomas, pueden notarse fiebre , dolor al mover el cuello uterino , dolor abdominal bajo , secreción nueva o diferente, dolor durante las relaciones sexuales , dolor uterino , dolor anexial o menstruación irregular. [2] [1] [13] [14]

Otras complicaciones incluyen endometritis , salpingitis , absceso tuboovárico , peritonitis pélvica , periapendicitis y perihepatitis . [15]

Complicaciones

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis con adherencias perihepáticas tras una infección por clamidia

La EIP puede causar cicatrices dentro del sistema reproductivo, que luego pueden causar complicaciones graves, incluyendo dolor pélvico crónico, infertilidad , embarazo ectópico (la principal causa de muertes relacionadas con el embarazo en mujeres adultas) y otras complicaciones del embarazo. [16] Ocasionalmente, la infección puede propagarse al peritoneo causando inflamación y la formación de tejido cicatricial en la superficie externa del hígado ( síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ). [17]

Causa

Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son causas comunes de EPI. Sin embargo, la EPI también puede ser causada por otras infecciones no tratadas, como la vaginosis bacteriana. [18] Los datos sugieren que la EPI es a menudo polimicrobiana. [15] Se han obtenido microorganismos anaerobios y facultativos aislados del tracto genital superior. Se ha aislado N. gonorrhoeae de las trompas de Falopio, y se recuperaron organismos facultativos y anaerobios de los tejidos endometriales. [19] [20]

La estructura anatómica de los órganos y tejidos internos del tracto reproductivo femenino proporciona una vía para que los patógenos asciendan desde la vagina hasta la cavidad pélvica a través del infundíbulo . La alteración de la microbiota vaginal natural asociada con la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de EPI. [19]

Los organismos más comunes son N. gonorrhoea y C. trachomatis . Los menos comunes fueron las infecciones causadas exclusivamente por anaerobios y organismos facultativos. También se aislaron anaerobios y bacterias facultativas en el 50 por ciento de los pacientes de los que se recuperaron Chlamydia y Neisseria ; por lo tanto, los anaerobios y las bacterias facultativas estaban presentes en el tracto genital superior de casi dos tercios de los pacientes con EIP. [19] Las pruebas PCR y serológicas han asociado a organismos extremadamente exigentes con la endometritis, la EIP y la infertilidad por factor tubárico . A continuación se enumeran los microorganismos asociados con la EIP. [19]

Se han desarrollado casos de EIP en personas que afirmaron no haber tenido relaciones sexuales nunca. [21]

Bacteria

Diagnóstico

Secreción cervical mucopurulenta observada en un hisopo de algodón
Micrografía de salpingitis  , un componente de la enfermedad inflamatoria pélvica. Tinción H&E .

En el examen pélvico , se experimentará movimiento cervical , dolor uterino o anexial. [5] Se puede observar cervicitis mucopurulenta y/o uretritis . En casos graves, pueden requerirse más pruebas, como laparoscopia , muestreo y cultivo de bacterias intraabdominales o biopsia de tejido. [15] [23]

La laparoscopia puede visualizar adherencias en "cuerda de violín" , características de la perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis y otros abscesos que pueden estar presentes. [23]

Otros métodos de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), pueden ayudar en el diagnóstico. [23] Los análisis de sangre también pueden ayudar a identificar la presencia de infección: la velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR) y las sondas de ADN de clamidia y gonococo. [15] [23]

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), las pruebas directas de fluoresceína (DFA) y los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) son pruebas muy sensibles que pueden identificar patógenos específicos presentes. Las pruebas serológicas para anticuerpos no son tan útiles, ya que la presencia de microorganismos en personas sanas puede confundir la interpretación de los niveles de títulos de anticuerpos, aunque los niveles de anticuerpos pueden indicar si una infección es reciente o de larga duración. [15]

Los criterios definitivos incluyen evidencia histopatológica de endometritis, engrosamiento de las trompas de Falopio o hallazgos laparoscópicos . La tinción de Gram /frotis se vuelve definitiva en la identificación de organismos raros, atípicos y posiblemente más graves. [24] Dos tercios de los pacientes con evidencia laparoscópica de EPI previa no sabían que tenían EPI, pero incluso la EPI asintomática puede causar daños graves.

La identificación laparoscópica es útil para diagnosticar la enfermedad tubárica; existe un valor predictivo positivo del 65 al 90 por ciento en pacientes con presunta EIP. [25]

En la ecografía ginecológica , un hallazgo potencial es el complejo tubo-ovárico , que está formado por estructuras pélvicas edematosas y dilatadas, como lo evidencian los márgenes vagos, pero sin formación de abscesos . [26]

Diagnóstico diferencial

Varias otras causas pueden producir síntomas similares, entre ellas apendicitis, embarazo ectópico, quistes ováricos hemorrágicos o rotos , torsión ovárica , endometriosis, gastroenteritis , peritonitis y vaginosis bacteriana, entre otras. [2]

Es más probable que la enfermedad inflamatoria pélvica vuelva a aparecer cuando hay antecedentes de infección, contacto sexual reciente, aparición reciente de menstruaciones o un DIU (dispositivo intrauterino) colocado o si la pareja tiene una infección de transmisión sexual . [27]

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda es muy poco probable cuando no se ha tenido una relación sexual reciente o no se utiliza un DIU. Por lo general, se realiza una prueba de embarazo en suero sensible para descartar un embarazo ectópico. La culdocentesis permite diferenciar el hemoperitoneo (embarazo ectópico roto o quiste hemorrágico ) de la sepsis pélvica (salpingitis, absceso pélvico roto o apéndice roto). [28]

Las ecografías pélvicas y vaginales son útiles para el diagnóstico de la EPI. En las primeras etapas de la infección, la ecografía puede parecer normal. A medida que la enfermedad progresa, los hallazgos inespecíficos pueden incluir líquido pélvico libre, engrosamiento endometrial, distensión de la cavidad uterina por líquido o gas. En algunos casos, los bordes del útero y los ovarios aparecen indistintos. El agrandamiento de los ovarios acompañado de un mayor número de quistes pequeños se correlaciona con la EPI. [28]

La laparoscopia se utiliza con poca frecuencia para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica, ya que no está disponible con facilidad. Además, puede no detectar una inflamación sutil de las trompas de Falopio y no detecta la endometritis. [29] Sin embargo, se realiza una laparoscopia si el diagnóstico no es seguro o si la persona no ha respondido a la terapia con antibióticos después de 48 horas. [ cita requerida ]

Ninguna prueba tiene la sensibilidad y especificidad adecuadas para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica. Un estudio multicéntrico de gran escala realizado en Estados Unidos determinó que la sensibilidad al movimiento cervical como criterio clínico mínimo aumenta la sensibilidad de los criterios de diagnóstico de los CDC del 83 al 95 por ciento. Sin embargo, ni siquiera los criterios modificados de 2002 de los CDC identifican a las mujeres con enfermedad subclínica. [30]

Prevención

Se recomienda realizar pruebas periódicas para detectar infecciones de transmisión sexual con fines preventivos. [31] El riesgo de contraer enfermedad inflamatoria pélvica se puede reducir de las siguientes maneras:

  • Usar métodos de barrera como condones ; ver comportamiento sexual humano para otros listados. [32] Usar condones de látex para prevenir ETS que pueden no tratarse.
  • Busque atención médica si presenta síntomas de EIP. [32]
  • El uso de píldoras anticonceptivas hormonales combinadas también ayuda a reducir las posibilidades de EPI al engrosar el tapón mucoso cervical y, por lo tanto, evitar el ascenso de organismos causantes desde el tracto genital inferior. [32]
  • Buscar atención médica después de enterarse de que una pareja sexual actual o anterior tiene o podría haber tenido una infección de transmisión sexual. [32]
  • Obtener un historial de ETS de su pareja actual y recomendarle encarecidamente que se haga la prueba y reciba tratamiento antes de tener relaciones sexuales. [32]
  • Diligencia en evitar la actividad vaginal, particularmente las relaciones sexuales, después de finalizado un embarazo (parto, aborto espontáneo o aborto inducido ) o ciertos procedimientos ginecológicos, para asegurar que el cuello uterino se cierre. [32]
  • Reducir el número de parejas sexuales; [27] Como en la monogamia sexual . [33]

Tratamiento

El tratamiento suele iniciarse sin confirmación de la infección debido a las complicaciones graves que pueden derivarse de un tratamiento tardío. El tratamiento depende del agente infeccioso y generalmente implica el uso de terapia con antibióticos , aunque no hay evidencia clara de qué régimen de antibióticos es más eficaz y seguro en el tratamiento de la EPI. [34] Si no hay mejoría en dos o tres días, generalmente se recomienda al paciente que busque atención médica adicional. A veces es necesaria la hospitalización si hay otras complicaciones. El tratamiento de las parejas sexuales para posibles ETS puede ayudar en el tratamiento y la prevención. [11] No se debe esperar a los resultados de las ETS para iniciar el tratamiento. El tratamiento no debe evitarse durante más de 2 o 3 días debido al aumento del riesgo de infertilidad. [35]

En el caso de las mujeres con EIP de gravedad leve a moderada, las terapias parenterales y orales parecen ser eficaces. [36] [37] No importa para su resultado a corto o largo plazo si se les administran antibióticos como pacientes hospitalizadas o ambulatorias. [38] Los regímenes típicos incluyen cefoxitina o cefotetan más doxiciclina y clindamicina más gentamicina . Un régimen parenteral alternativo es ampicilina / sulbactam más doxiciclina. También se pueden utilizar medicamentos a base de eritromicina . [39] Un solo estudio sugiere la superioridad de la azitromicina sobre la doxiciclina. [34] Otra alternativa es utilizar un régimen parenteral con ceftriaxona o cefoxitina más doxiciclina. [27] La ​​experiencia clínica guía las decisiones con respecto a la transición de la terapia parenteral a la oral, que generalmente se puede iniciar dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la mejoría clínica. [29]

  • Cuando la EIP se detecta a tiempo, se pueden utilizar tratamientos, pero estos no repararán el daño que la EIP pueda haber causado.
  • Si previamente tuvo un diagnóstico de EIP y estuvo expuesto a otra ETS, el riesgo de que la EIP vuelva a aparecer es mayor.
  • El tratamiento temprano no puede prevenir lo siguiente:
    • dolor abdominal crónico.
    • Infertilidad y/o embarazos ectópicos.
    • tejido cicatricial dentro o fuera de las trompas de Falopio.

Pronóstico

El diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato son fundamentales para reducir las posibilidades de complicaciones posteriores de la enfermedad inflamatoria pélvica. Retrasar el tratamiento, incluso unos pocos días, podría aumentar considerablemente las posibilidades de complicaciones posteriores. Incluso cuando se cura la infección por enfermedad inflamatoria pélvica, los efectos de la infección pueden ser permanentes o duraderos. Esto hace que la detección temprana sea esencial.

Una limitación de esto es que las pruebas diagnósticas no están incluidas en los controles de rutina y no se pueden realizar utilizando solo signos y síntomas; las pruebas diagnósticas requeridas son más invasivas que eso. [40] El tratamiento que resulta en la cura es muy importante en la prevención de daños al sistema reproductivo . Alrededor del 20 por ciento de las mujeres cisgénero con EIP desarrollan infertilidad. [40] Incluso las mujeres que no experimentan síntomas intensos o son asintomáticas pueden volverse infértiles. [41] Esto puede ser causado por la formación de tejido cicatricial debido a uno o más episodios de EIP y puede conducir a un bloqueo tubárico. Ambos aumentan el riesgo de incapacidad para quedar embarazada, [27] y el 1% resulta en un embarazo ectópico. [40] El dolor pélvico/abdominal crónico se desarrolla después de la EIP el 40% de las veces. [40] Ciertas situaciones como una operación pélvica, el período inmediatamente posterior al parto ( posparto ), un aborto espontáneo o un aborto inducido aumentan el riesgo de contraer otra infección que dé lugar a una EIP. [27]

Epidemiología

En 2008, se produjeron en todo el mundo unos 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea. [10] Sin embargo, no está claro el número de casos de EPI. [8] Esto se debe en gran medida a que las pruebas de diagnóstico son invasivas y no se incluyen en los controles de rutina, a pesar de que la EPI es la razón más común por la que las personas se internan para recibir atención ginecológica. [40] Se estima que afecta a alrededor del 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes cada año. [8] En los Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a alrededor de un millón de personas cada año. [12] Las tasas son más altas en adolescentes y madres primerizas. La EPI provoca que más de 100.000 mujeres se vuelvan infértiles en los EE. UU. cada año. [27] [42]

Predominio

Los registros muestran que...

  • En los EE. UU. se registraron 18/10 000 egresos después de un diagnóstico de EIP. [40]
  • La prevalencia de casos autonotificados de EIP entre personas de 18 a 44 años fue de aproximadamente el 4,4%.
  • Hallazgos de que la EIP tiene un riesgo asociado con el diagnóstico previo de ITS en comparación con mujeres sin diagnóstico previo de ITS
  • En Inglaterra y Gales, el 1,1% de las mujeres de entre 16 y 46 años de edad son diagnosticadas con EIP. [40]

A pesar de los indicios de una disminución general de las tasas de EPI, se observa un aumento de la prevalencia de gonorrea y clamidia. Por ello, para disminuir la prevalencia de EPI, se deben realizar pruebas de detección de gonorrea y clamidia. [35]

Dos encuestas de probabilidad representativas a nivel nacional a las que se hace referencia son la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) y la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (NSFG) encuestadas a mujeres de 18 a 44 años de edad entre 2013 y 2014. [43]

Los resultados:

  • 2,5 millones de mujeres han tenido un diagnóstico de EIP en el pasado. [43]
  • Los antecedentes auto-reportados disminuyeron del 4,1% en 2013 al 3,6% en 2017.
  • Es posible que el aumento de las pruebas de detección en las citas anuales con el ginecólogo haya llevado a una detección y prevención más temprana de la EIP.
    • En las mujeres blancas no hispanas, la prevalencia disminuyó del 4,9% al 3,9%, y en las mujeres hispanas, del 5,3% al 3,7%. En las mujeres negras no hispanas, la prevalencia aumentó del 3,8% al 6,3%.
  • Recientemente, la mayor carga de EIP se da en mujeres negras y mujeres que viven en el sur de los Estados Unidos, donde también hay una mayor prevalencia de ITS.
    • Las disparidades entre las razas podrían deberse a un nivel socioeconómico más bajo. Las personas con ingresos más bajos tienen menos probabilidades de obtener una cita anual con el ginecólogo o de tomar otras medidas preventivas y es más probable que no tengan seguro médico.

Población en riesgo.[44]

  • Personas sexualmente activas con órganos reproductivos femeninos (intactos) y menores de 25 años.
  • Se observa raramente en mujeres que se han sometido a una histerectomía.
  • Rango de edad general 18-44
  • Aquellos que tienen una ETS que no ha sido tratada.
  • Mujeres con más de una pareja sexual
  • Uso inconsistente del condón en quienes no tienen una relación mutuamente monógama

Etiología de la EIP:[44]

  • ETS no tratada
  • múltiples parejas sexuales
  • Sexualmente activo menor de 25 años
  • Uso de una ducha vaginal
    • Provoca daños a las bacterias que viven dentro de la vagina.
  • El riesgo aumenta ligeramente cuando se utiliza un DIU, pero no es un aumento masivo del riesgo.

Referencias

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