Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Flujo del contenido del estómago hacia el esófago.

Condición médica
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Otros nombresEnfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); [1] enfermedad por reflujo gástrico, enfermedad por reflujo ácido, reflujo, reflujo gastroesofágico
Radiografía que muestra radiocontraste del estómago (material blanco debajo del diafragma ) que ingresa al esófago (tres acumulaciones verticales de material blanco en la línea media del tórax) debido a reflujo severo
Pronunciación
EspecialidadGastroenterología
SíntomasSabor ácido, acidez de estómago , mal aliento , dolor en el pecho , problemas respiratorios [6]
ComplicacionesEsofagitis , estenosis esofágicas , esófago de Barrett [6]
DuraciónA largo plazo [6] [7]
CausasCierre inadecuado del esfínter esofágico inferior [6]
Factores de riesgoObesidad , embarazo , tabaquismo , hernia de hiato , toma de ciertos medicamentos [6]
Método de diagnósticoGastroscopia , serie gastrointestinal superior , monitorización del pH esofágico , manometría esofágica [6]
Diagnóstico diferencialEnfermedad ulcerosa péptica , cáncer de esófago , espasmo esofágico , angina [8]
TratamientoCambios en el estilo de vida, medicamentos, cirugía [6]
MedicamentoAntiácidos , bloqueadores del receptor H2 , inhibidores de la bomba de protones , procinéticos [6] [9]
Frecuencia~15% (poblaciones de América del Norte y Europa) [9]
Parte de una serie sobre
Peso corporal humano
Conceptos generales
Conceptos médicos
Medidas
Condiciones relacionadas
Obesity-associated morbidity
Management of obesity
Social aspects

La enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) o enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) es una enfermedad crónica del tracto gastrointestinal superior en la que el contenido del estómago fluye de manera persistente y regular hacia el esófago , lo que produce síntomas y/o complicaciones. [6] [7] [10] Los síntomas incluyen corrosión dental, disfagia , ardor de estómago , odinofagia , regurgitación , dolor torácico no cardíaco, síntomas extraesofágicos como tos crónica , ronquera , laringitis inducida por reflujo o asma . [10] A largo plazo, y cuando no se trata, pueden surgir complicaciones como esofagitis , estenosis esofágica y esófago de Barrett . [6]

Los factores de riesgo incluyen la obesidad , el embarazo , el tabaquismo , la hernia hiatal y la toma de ciertos medicamentos. Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad incluyen las benzodiazepinas , los bloqueadores de los canales de calcio , los antidepresivos tricíclicos , los AINE y ciertos medicamentos para el asma . El reflujo ácido se debe al cierre deficiente del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. El diagnóstico entre aquellos que no mejoran con medidas más simples puede implicar gastroscopia , serie gastrointestinal superior , monitorización del pH esofágico o manometría esofágica . [6]

Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos y, a veces, cirugía para aquellos que no mejoran con las dos primeras medidas. Los cambios en el estilo de vida incluyen no acostarse durante tres horas después de comer, acostarse sobre el lado izquierdo, elevar la altura de la almohada o la cabecera de la cama, perder peso y dejar de fumar. [6] [11] Los alimentos que pueden precipitar los síntomas de ERGE incluyen café, alcohol, chocolate, alimentos grasos, alimentos ácidos y alimentos picantes. [12] Los medicamentos incluyen antiácidos , bloqueadores del receptor H2 , inhibidores de la bomba de protones y procinéticos . [6] [9]

En el mundo occidental , entre el 10 y el 20% de la población se ve afectada por ERGE. [9] Es muy frecuente en América del Norte, donde entre el 18% y el 28% de la población padece esta afección. [13] El reflujo gastroesofágico ocasional sin síntomas molestos ni complicaciones es aún más común. [6] Los síntomas clásicos de ERGE se describieron por primera vez en 1925, cuando Friedenwald y Feldman comentaron sobre la acidez estomacal y su posible relación con una hernia hiatal. [14] En 1934, el gastroenterólogo Asher Winkelstein describió el reflujo y atribuyó los síntomas al ácido del estómago. [15]

Signos y síntomas

Adultos

Los síntomas más comunes de ERGE en adultos son un sabor ácido en la boca, regurgitación y acidez de estómago . [16] Los síntomas menos comunes incluyen dolor al tragar / dolor de garganta , aumento de la salivación (también conocido como salivación acuosa), náuseas , [17] dolor en el pecho , tos y sensación de globo . [18] El reflujo ácido puede inducir síntomas de ataque de asma como dificultad para respirar, tos y sibilancia en aquellos con asma subyacente. [18]

La ERGE a veces provoca lesiones en el esófago. Estas lesiones pueden incluir una o más de las siguientes:

  • Esofagitis por reflujo : inflamación del epitelio esofágico que puede causar úlceras cerca de la unión del estómago y el esófago [19]
  • Estenosis esofágica : estrechamiento persistente del esófago causado por inflamación inducida por reflujo.
  • Esófago de Barrett : metaplasia intestinal (cambios de las células epiteliales de epitelio escamoso a epitelio columnar intestinal) del esófago distal [20]
  • Adenocarcinoma de esófago : una forma de cáncer [17]

La ERGE a veces causa lesiones en la laringe (LPR). [21] [22] Otras complicaciones pueden incluir neumonía por aspiración . [23]

Niños y bebés

La ERGE puede ser difícil de detectar en bebés y niños, ya que no pueden describir lo que sienten y se deben observar los indicadores. Los síntomas pueden variar de los síntomas típicos de los adultos. La ERGE en los niños puede causar vómitos repetidos , regurgitación sin esfuerzo, tos y otros problemas respiratorios, como sibilancia. El llanto inconsolable, el rechazo a la comida, el llanto por comida y luego retirar el biberón o el pecho solo para llorar por ello nuevamente, la incapacidad de ganar el peso adecuado, el mal aliento y los eructos . Los niños pueden tener un síntoma o muchos; ningún síntoma es universal en todos los niños con ERGE.

De los aproximadamente 4 millones de bebés que nacen cada año en los EE. UU., hasta el 35% de ellos pueden tener dificultades con el reflujo en los primeros meses de sus vidas, conocido como "regurgitación". [24] Alrededor del 90% de los bebés superarán su reflujo antes de su primer cumpleaños. [25]

Boca

Vista frontal de erosión dental severa en ERGE [26]
Erosión dental grave en la ERGE [26]

El reflujo ácido en la boca puede provocar la rotura del esmalte, especialmente en la superficie interna de los dientes. Puede producirse sequedad de boca, sensación de acidez o ardor en la boca, mal aliento y enrojecimiento del paladar. [27] Los síntomas menos comunes de la ERGE incluyen dificultad para tragar, salivación, tos crónica, voz ronca, náuseas y vómitos. [26]

Los signos de erosión del esmalte son la aparición de una superficie del esmalte lisa, sedosa y a veces opaca, con ausencia de periquimas , junto con esmalte intacto a lo largo del margen de la encía. [28] Será evidente en personas con restauraciones, ya que la estructura del diente generalmente se disuelve mucho más rápido que el material restaurador, lo que hace que parezca como si "sobresaliera" de la estructura del diente circundante. [29]

Esófago de Barrett

La ERGE puede derivar en esófago de Barrett , un tipo de metaplasia intestinal [20] , que a su vez es una afección precursora del cáncer de esófago . El riesgo de progresión de esófago de Barrett a displasia es incierto, pero se estima en un 20 % de los casos [30] . Debido al riesgo de que la acidez crónica progrese a esófago de Barrett, se recomienda una EGD cada cinco años para las personas con acidez crónica o que toman medicamentos para la ERGE crónica [31] .

Causas

Una comparación entre una condición saludable y la ERGE

Una pequeña cantidad de reflujo ácido es típica incluso en personas sanas (como ocurre con la acidez estomacal leve e infrecuente ), pero el reflujo gastroesofágico se convierte en enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando los signos y síntomas se convierten en un problema recurrente. El reflujo ácido frecuente se debe a un cierre deficiente del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. [6]

Factores que pueden contribuir a la ERGE:

  • Hernia hiatal , que aumenta la probabilidad de ERGE debido a factores mecánicos y de motilidad. [32] [33]
  • Obesidad : el aumento del índice de masa corporal se asocia con una ERGE más grave. [34] En una gran serie de 2000 pacientes con enfermedad por reflujo sintomática, se ha demostrado que el 13 % de los cambios en la exposición al ácido esofágico es atribuible a cambios en el índice de masa corporal. [35]

Factores que se han relacionado con la ERGE, aunque no de manera concluyente:

En 1999, una revisión de los estudios existentes encontró que, en promedio, el 40% de los pacientes con ERGE también tenían infección por H. pylori . [39] La erradicación de H. pylori puede provocar un aumento de la secreción ácida, [40] lo que lleva a la pregunta de si los pacientes con ERGE infectados por H. pylori son diferentes de los pacientes con ERGE no infectados. Un estudio doble ciego , publicado en 2004, no encontró diferencias clínicamente significativas entre estos dos tipos de pacientes con respecto a las medidas subjetivas u objetivas de la gravedad de la enfermedad. [41]

Diagnóstico

Imagen endoscópica de estenosis péptica, o estrechamiento del esófago cerca de la unión con el estómago : esta es una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico crónico y puede ser causa de disfagia o dificultad para tragar.

El diagnóstico de ERGE se realiza generalmente cuando se presentan los síntomas típicos. [42] El reflujo puede estar presente en personas asintomáticas y el diagnóstico requiere tanto síntomas o complicaciones como reflujo del contenido gástrico. [43]

Otras investigaciones pueden incluir la esofagogastroduodenoscopia (EGD). No se deben utilizar radiografías con deglución de bario para el diagnóstico. [42] No se recomienda la manometría esofágica para el diagnóstico, y se recomienda solo antes de la cirugía. [42] La monitorización ambulatoria del pH esofágico puede ser útil en aquellos que no mejoran después de los IBP y no es necesaria en aquellos en los que se observa esófago de Barrett. [42] Por lo general, no es necesaria la investigación para H. pylori . [42]

El estándar de oro actual para el diagnóstico de ERGE es la monitorización del pH esofágico. Es la prueba más objetiva para diagnosticar la enfermedad por reflujo y permite controlar la respuesta de los pacientes con ERGE al tratamiento médico o quirúrgico. Una práctica para el diagnóstico de ERGE es un tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones, con una mejoría de los síntomas que sugiere un diagnóstico positivo. El tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones puede ayudar a predecir resultados anormales de la monitorización del pH de 24 horas entre pacientes con síntomas sugestivos de ERGE. [44]

Endoscopia

La endoscopia , el examen del estómago con un endoscopio de fibra óptica, no es necesaria de manera rutinaria si el caso es típico y responde al tratamiento. [42] Se recomienda cuando las personas no responden bien al tratamiento o tienen síntomas de alarma, incluyendo disfagia , anemia , sangre en las heces (detectada químicamente), sibilancias , pérdida de peso o cambios en la voz. [42] Algunos médicos recomiendan una endoscopia una vez en la vida o cada 5 a 10 años para personas con ERGE de larga duración, para evaluar la posible presencia de displasia o esófago de Barrett. [45]

Las biopsias realizadas durante la gastroscopia pueden mostrar:

  • Edema e hiperplasia basal (cambios inflamatorios inespecíficos)
  • Inflamación linfocítica (inespecífica)
  • Inflamación neutrofílica (generalmente debida a reflujo o gastritis por Helicobacter )
  • Inflamación eosinofílica (generalmente debida al reflujo): la presencia de eosinófilos intraepiteliales puede sugerir un diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EE) si los eosinófilos están presentes en cantidades suficientemente altas. Menos de 20 eosinófilos por campo microscópico de alta potencia en el esófago distal , en presencia de otras características histológicas de ERGE, es más consistente con ERGE que con EE. [46]
  • Metaplasia intestinal de células caliciformes o esófago de Barrett
  • Elongación de las papilas
  • Adelgazamiento de la capa de células escamosas
  • Displasia
  • Carcinoma

Los cambios de reflujo que no son de naturaleza erosiva conducen a la "enfermedad por reflujo no erosiva".

Gravedad

La gravedad se puede documentar con el sistema de puntuación de Johnson-DeMeester: [47] 0 – Ninguna 1 – Mínima – episodios ocasionales 2 – Moderada – visitas a terapia médica 3 – Grave – interferencia con las actividades diarias

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas de dolor torácico , como enfermedades cardíacas , antes de realizar el diagnóstico. [42] Otro tipo de reflujo ácido, que causa signos y síntomas respiratorios y laríngeos , se llama reflujo laringofaríngeo (LPR) o enfermedad por reflujo extraesofágico (EERD). A diferencia de la ERGE, la LPR rara vez produce acidez estomacal y, a veces, se la denomina reflujo silencioso . [48] El diagnóstico diferencial de la ERGE también puede incluir dispepsia, enfermedad ulcerosa péptica, cáncer esofágico y gástrico y alergias alimentarias. [49]

Tratamiento

Los tratamientos para la ERGE pueden incluir opciones de alimentación, cambios en el estilo de vida, medicamentos y posiblemente cirugía. El tratamiento inicial es frecuentemente con un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol . [42] En algunos casos, una persona con síntomas de ERGE puede controlarlos tomando medicamentos de venta libre . [50] [51] [52] Esto suele ser más seguro y menos costoso que tomar medicamentos recetados. [50] Algunas pautas recomiendan intentar tratar los síntomas con un antagonista H2 antes de usar un inhibidor de la bomba de protones debido a preocupaciones de costo y seguridad. [ 50]

Terapia nutricional médica y cambios en el estilo de vida.

La terapia nutricional médica juega un papel esencial en el manejo de los síntomas de la enfermedad al prevenir el reflujo, prevenir el dolor y la irritación y disminuir las secreciones gástricas. [10]

Se ha demostrado que algunos alimentos como el chocolate, la menta, los alimentos ricos en grasas y el alcohol relajan el esfínter esofágico inferior, lo que aumenta el riesgo de reflujo. [10] Se recomienda la pérdida de peso para las personas con sobrepeso u obesidad, así como evitar los refrigerios antes de acostarse o acostarse inmediatamente después de las comidas (las comidas deben realizarse al menos 2-3 horas antes de acostarse), elevar la cabecera de la cama en bloques de 6 pulgadas, evitar fumar y evitar la ropa ajustada que aumenta la presión en el estómago. Puede ser beneficioso evitar las especias, los jugos cítricos, los tomates y los refrescos , y consumir comidas pequeñas y frecuentes y beber líquidos entre las comidas. [43] [10] [53] Algunas evidencias sugieren que la ingesta reducida de azúcar y el aumento de la ingesta de fibra pueden ayudar. [54] [43] Aunque el ejercicio moderado puede mejorar los síntomas en personas con ERGE, el ejercicio vigoroso puede empeorarlos. [55] Los ejercicios de respiración pueden aliviar los síntomas de ERGE. [56]

Medicamentos

Los principales medicamentos utilizados para la ERGE son los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores de los receptores H2 y los antiácidos con o sin ácido algínico . [9] El uso de la terapia de supresión ácida es una respuesta común a los síntomas de la ERGE y muchas personas reciben más de este tipo de tratamiento de lo que su caso amerita. [50] [57] [58 ] [ 52] [51] [59] El uso excesivo de la supresión ácida es un problema debido a los efectos secundarios y los costos. [50] [58] [52] [51] [59]

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol , son los más eficaces, seguidos de los bloqueadores de los receptores H2 , como la ranitidina . [43] Si un IBP que se toma una vez al día es solo parcialmente eficaz, se pueden utilizar dos veces al día. [43] Se deben tomar media hora o una hora antes de una comida. [42] No hay una diferencia significativa entre los IBP. [42] Cuando estos medicamentos se utilizan a largo plazo, se debe tomar la dosis efectiva más baja. [43] También se pueden tomar solo cuando los síntomas aparecen en personas con problemas frecuentes. [42] Los bloqueadores de los receptores H2 producen una mejora de aproximadamente el 40%. [60]

Antiácidos

La evidencia para los antiácidos es más débil con un beneficio de alrededor del 10% ( NNT = 13) mientras que una combinación de un antiácido y ácido algínico (como Gaviscon ) puede mejorar los síntomas en un 60% (NNT = 4). [ 60] La metoclopramida (un procinético) no se recomienda ni sola ni en combinación con otros tratamientos debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos. [9] [43] El beneficio del procinético mosaprida es modesto. [9]

Otros agentes

El sucralfato tiene una eficacia similar a la de los bloqueadores del receptor H2 ; sin embargo, el sucralfato debe tomarse varias veces al día, lo que limita su uso. [9] El baclofeno , un agonista del receptor GABA B , si bien es eficaz, tiene problemas similares al requerir dosis frecuentes además de mayores efectos adversos en comparación con otros medicamentos. [9]

Cirugía

El tratamiento quirúrgico estándar para la ERGE grave es la funduplicatura de Nissen . En este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esfínter esofágico inferior para fortalecer el esfínter y prevenir el reflujo ácido y reparar una hernia hiatal. [61] Se recomienda solo para aquellos que no mejoran con IBP. [42] La calidad de vida mejora a corto plazo en comparación con la terapia médica, pero existe incertidumbre en los beneficios de la cirugía frente al tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. [62] Al comparar diferentes técnicas de funduplicatura, la cirugía de funduplicatura posterior parcial es más efectiva que la cirugía de funduplicatura anterior parcial, [63] y la funduplicatura parcial tiene mejores resultados que la funduplicatura total. [64]

La disociación esofagogástrica es un procedimiento alternativo que a veces se utiliza para tratar a niños con deterioro neurológico y ERGE. [65] [66] Estudios preliminares han demostrado que puede tener una tasa de fracaso más baja [67] y una menor incidencia de reflujo recurrente. [66]

En 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó un dispositivo llamado LINX, que consiste en una serie de perlas de metal con núcleos magnéticos que se colocan quirúrgicamente alrededor del esfínter esofágico inferior, para aquellos con síntomas graves que no responden a otros tratamientos. La mejoría de los síntomas de ERGE es similar a la de la funduplicatura de Nissen, aunque no hay datos sobre los efectos a largo plazo. En comparación con los procedimientos de funduplicatura de Nissen, el procedimiento ha demostrado una reducción de las complicaciones como el síndrome de hinchazón por gases que ocurren comúnmente. [68] Las respuestas adversas incluyen dificultad para tragar, dolor en el pecho, vómitos y náuseas. Las contraindicaciones que desaconsejarían el uso del dispositivo son los pacientes que son o pueden ser alérgicos al titanio , acero inoxidable , níquel o materiales de hierro ferroso . Una advertencia advierte que el dispositivo no debe ser utilizado por pacientes que podrían estar expuestos o someterse a una resonancia magnética (IRM) debido a lesiones graves para el paciente y daños al dispositivo. [69]

Algunos pacientes que tienen un mayor riesgo quirúrgico o que no toleran los IBP [70] pueden calificar para un procedimiento sin incisión desarrollado más recientemente, conocido como funduplicatura transoral sin incisión TIF . [71] Los beneficios de este procedimiento pueden durar hasta seis años. [72]

Poblaciones especiales

Embarazo

La ERGE es una afección común que se desarrolla durante el embarazo, pero que generalmente se resuelve después del parto. [73] La gravedad de los síntomas tiende a aumentar durante el embarazo. [73] Durante el embarazo, se pueden intentar modificaciones dietéticas y cambios en el estilo de vida, pero a menudo tienen poco efecto. Algunos cambios en el estilo de vida que se pueden implementar son elevar la cabecera de la cama, comer pequeñas porciones de comida a intervalos regulares programados, reducir la ingesta de líquidos con una comida, evitar comer tres horas antes de acostarse y abstenerse de acostarse después de comer. [73] Se recomiendan antiácidos a base de calcio si estos cambios no son efectivos; los antiácidos a base de hidróxido de aluminio y magnesio también son seguros. [73] Los antiácidos que contienen bicarbonato de sodio o trisilicato de magnesio deben evitarse durante el embarazo. [73] El sucralfato se ha estudiado durante el embarazo y se ha demostrado que es seguro [73], al igual que la ranitidina [74] y los IBP. [75]

Criaturas

Los bebés pueden sentir alivio con comidas más pequeñas y frecuentes, eructos más frecuentes durante las comidas, sostener al bebé en posición vertical 30 minutos después de la alimentación, mantener la cabeza del bebé elevada mientras está acostado boca arriba, eliminar la leche y la soja de la dieta de la madre o alimentar al bebé con fórmula sin proteínas lácteas. [76] También pueden ser tratados con medicamentos como ranitidina o inhibidores de la bomba de protones. [77] Sin embargo, no se ha encontrado que los inhibidores de la bomba de protones sean efectivos en esta población y hay una falta de evidencia de seguridad. [78] El papel de un terapeuta ocupacional con un bebé con ERGE incluye el posicionamiento durante y después de la alimentación. [79] Una técnica utilizada se llama técnica de rodar el tronco, que se practica cuando se cambia la ropa o los pañales de un bebé. [79] No se recomienda colocar a un bebé boca arriba mientras se le levantan las piernas, ya que hace que el ácido fluya de regreso hacia el esófago. [79] En cambio, el terapeuta ocupacional sugeriría girar al niño de lado, manteniendo los hombros y las caderas alineados para evitar que el ácido suba por el esófago del bebé. [79] Otra técnica utilizada es alimentar al bebé de lado en posición vertical en lugar de acostado boca arriba. [79] La técnica de posicionamiento final utilizada para los bebés es mantenerlos boca abajo o en posición vertical durante 20 minutos después de alimentarlos. [79] [80]

Epidemiología

En las poblaciones occidentales, la ERGE afecta aproximadamente entre el 10% y el 20% de la población y el 0,4% desarrolla la enfermedad. [9] Por ejemplo, se estima que entre 3,4 y 6,8 millones de canadienses padecen ERGE. La tasa de prevalencia de la ERGE en los países desarrollados también está estrechamente relacionada con la edad, siendo los adultos de 60 a 70 años los más afectados. [81] En los Estados Unidos, el 20% de las personas presentan síntomas en una semana determinada y el 7% todos los días. [9] No hay datos que respalden el predominio del sexo con respecto a la ERGE. [82]

Historia

Un tratamiento obsoleto es la vagotomía ("vagotomía altamente selectiva"), la extirpación quirúrgica de las ramas del nervio vago que inervan el revestimiento del estómago. Este tratamiento ha sido reemplazado en gran medida por medicamentos. La vagotomía por sí sola tendía a empeorar la contracción del esfínter pilórico del estómago y retrasaba el vaciado del estómago. Históricamente, la vagotomía se combinaba con la piloroplastia o la gastroenterostomía para contrarrestar este problema. [83]

Investigación

Se han probado varios dispositivos endoscópicos para tratar la acidez estomacal crónica.

  • Endocinch coloca puntos de sutura en el esfínter esofágico inferior (EEI) para crear pequeños pliegues que ayuden a fortalecer el músculo. Sin embargo, los resultados a largo plazo fueron decepcionantes y Bard ya no vende el dispositivo. [84]
  • El procedimiento Stretta utiliza electrodos para aplicar energía de radiofrecuencia al esfínter esofágico inferior. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 en respuesta a la revisión sistemática (sin metanálisis) realizados por SAGES no respaldaron las afirmaciones de que Stretta fuera un tratamiento eficaz para la ERGE. [85] Una revisión sistemática de 2012 concluyó que mejora los síntomas de la ERGE. [86]
  • El plicador quirúrgico NDO crea una plicatura, o pliegue, de tejido cerca de la unión gastroesofágica y fija la plicatura con un implante basado en suturas. La empresa dejó de operar a mediados de 2008 y el dispositivo ya no se comercializa.
  • La funduplicatura transoral sin incisión , que utiliza un dispositivo llamado Esophyx, puede ser eficaz. [87]

Véase también

Referencias

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