Edema pulmonar
| Edema pulmonar | |
|---|---|
| Otros nombres | Edema pulmonar |
 | |
| Edema pulmonar con pequeños derrames pleurales en ambos lados. | |
| Especialidad | Cardiología , medicina de cuidados críticos, neumología |
| Síntomas | Disnea progresiva, tos, fiebre, cianosis, taquicardia. |
| Complicaciones | SDRA, insuficiencia respiratoria |
| Causas | Cardiogénico, no cardiogénico (neumonía, lesión por inhalación, sepsis, obstrucción de las vías respiratorias, gran altitud) |
| Método de diagnóstico | Imágenes médicas, pruebas de laboratorio, ECG, ecocardiografía. |
| Tratamiento | Oxígeno suplementario, diuréticos, tratamiento del proceso patológico subyacente. |
El edema pulmonar ( en inglés británico : oedema), también conocido como congestión pulmonar , es una acumulación excesiva de líquido en los tejidos o espacios aéreos (generalmente alvéolos ) de los pulmones . [1] Esto conduce a un intercambio de gases deficiente , que suele provocar falta de aire ( disnea ) que puede progresar a hipoxemia e insuficiencia respiratoria . El edema pulmonar tiene múltiples causas y se clasifica tradicionalmente como cardiogénico (causado por el corazón) o no cardiogénico (todos los demás tipos no causados por el corazón). [2] [3]
A menudo se utilizan diversas pruebas de laboratorio ( hemograma completo , troponina , BNP , etc.) y estudios de imagen ( radiografía de tórax , tomografía computarizada , ecografía ) para diagnosticar y clasificar la causa del edema pulmonar. [4] [5] [6]
El tratamiento se centra en tres aspectos:
- mejorando la función respiratoria,
- tratar la causa subyacente y
- Previniendo daños mayores y permitiendo la recuperación completa del pulmón.
El edema pulmonar puede causar daño orgánico permanente y, cuando es repentino (agudo), puede provocar insuficiencia respiratoria o paro cardíaco debido a hipoxia . [7] El término edema proviene del griego οἴδημα ( oidēma , "hinchazón"), de οἰδέω ( oidéō , "(yo) me hinché"). [8] [9]
Fisiopatología
La cantidad de líquido en los pulmones está gobernada por múltiples fuerzas y se visualiza utilizando la ecuación de Starling . Hay dos presiones hidrostáticas y dos presiones oncóticas (proteicas) que determinan el movimiento del líquido dentro de los espacios aéreos pulmonares ( alvéolos ). De las fuerzas que explican el movimiento del líquido, solo la presión de cuña pulmonar se puede obtener mediante cateterización de la arteria pulmonar . [10] Debido a la tasa de complicaciones asociada con la cateterización de la arteria pulmonar, otras modalidades de imágenes y métodos de diagnóstico se han vuelto más populares. [11] El desequilibrio en cualquiera de estas fuerzas puede causar movimiento de líquido (o falta de movimiento) causando una acumulación de líquido donde normalmente no debería estar. Aunque rara vez se miden clínicamente, estas fuerzas permiten a los médicos clasificar y posteriormente tratar la causa subyacente del edema pulmonar.
Clasificación
El edema pulmonar tiene múltiples causas y generalmente se clasifica como cardiogénico o no cardiogénico.
El edema pulmonar cardiogénico es causado por el aumento de la presión hidrostática que provoca un aumento de líquido en el intersticio pulmonar y los alvéolos .
Las causas no cardiogénicas están asociadas con la presión oncótica, como se mencionó anteriormente, que causa un mal funcionamiento de las barreras en los pulmones (aumento de la permeabilidad microvascular ). [12]
Cardiogénico
Edema pulmonar versus insuficiencia cardíaca congestiva
El término edema pulmonar significa literalmente pulmones húmedos. En realidad, este término se refiere a una afección patológica de los pulmones, que se suele detectar mediante radiografías de tórax . El edema pulmonar debe considerarse como el resultado de una enfermedad , como la insuficiencia cardíaca congestiva, y no como una enfermedad en sí misma. En este caso, se trataría de una enfermedad cardíaca y no de una enfermedad pulmonar.
El edema pulmonar cardiogénico suele ser causado por una sobrecarga de volumen o por una alteración de la función ventricular izquierda . Como resultado, la presión venosa pulmonar aumenta desde el promedio normal de 15 mmHg. [13] A medida que aumenta la presión venosa pulmonar, estas presiones superan las barreras y el líquido ingresa a los alvéolos cuando la presión es superior a 25 mmHg. [14] Dependiendo de si la causa es aguda o crónica, se determina la velocidad con la que se desarrolla el edema pulmonar y la gravedad de los síntomas. [12] Algunas de las causas comunes del edema pulmonar cardiogénico incluyen:
- Exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca congestiva que se debe a la incapacidad del corazón para bombear la sangre fuera de la circulación pulmonar a un ritmo suficiente, lo que produce un aumento de la presión de enclavamiento pulmonar y edema.
- Se ha demostrado que el taponamiento pericárdico , así como su tratamiento mediante pericardiocentesis, causa edema pulmonar como resultado de una mayor tensión en el lado izquierdo del corazón. [15]
- La disfunción de la válvula cardíaca, como la regurgitación de la válvula mitral, puede provocar un aumento de la presión y la energía en el lado izquierdo del corazón (aumento de la presión de cuña pulmonar), lo que provoca edema pulmonar. [16]
- La crisis hipertensiva puede causar edema pulmonar, ya que la elevación de la presión arterial y el aumento de la poscarga en el ventrículo izquierdo impiden el flujo hacia adelante en los vasos sanguíneos y provocan la elevación de la presión de enclavamiento y el consiguiente edema pulmonar. En una revisión sistemática reciente, se encontró que el edema pulmonar era la segunda afección más común asociada con la crisis hipertensiva después del accidente cerebrovascular isquémico . [17]
Edema pulmonar repentino
El edema pulmonar repentino es un síndrome clínico que comienza de forma repentina y se acelera rápidamente. Básicamente, todos los pacientes acuden al servicio de urgencias en ambulancia.
El evento agudo inicial a menudo es un evento vascular como una vasoconstricción intensa y no un evento cardíaco como un infarto de miocardio. La anomalía más notable es el edema de los pulmones. Sin embargo, es una enfermedad cardiovascular, no una enfermedad pulmonar. También se conoce con otras denominaciones, incluido el edema pulmonar agudo simpático (SCAPE). [18] A menudo se asocia con hipertensión grave [19] Por lo general, los pacientes con el síndrome de edema pulmonar repentino no tienen dolor en el pecho y a menudo no se les reconoce como pacientes con una enfermedad cardiovascular. El tratamiento del FPE debe incluir la reducción de la resistencia vascular sistémica con nitroglicerina, proporcionando oxigenación suplementaria y disminuyendo la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El tratamiento eficaz se evidencia por una disminución de la disnea y la normalización de los signos vitales. Los objetivos importantes de la terapia, como la resistencia vascular sistémica reducida y la presión auricular izquierda reducida, son difíciles, si no imposibles, de monitorear. [20]
Se cree que la recurrencia de la FPE está asociada con la hipertensión [21] y puede significar estenosis de la arteria renal . [22] La prevención de la recurrencia se basa en el control o la prevención de la hipertensión, la enfermedad de la arteria coronaria , la hipertensión renovascular y la insuficiencia cardíaca.
No cardiogénico
El edema pulmonar no cardiogénico es causado por el aumento de la permeabilidad microvascular (aumento de la presión oncótica ) que conduce a un aumento de la transferencia de líquido a los espacios alveolares. La presión de enclavamiento de la arteria pulmonar suele ser normal, a diferencia del edema pulmonar cardiogénico, en el que la presión elevada provoca la transferencia de líquido. Existen múltiples causas de edema no cardiogénico con múltiples subtipos dentro de cada causa. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un tipo de insuficiencia respiratoria que se caracteriza por la aparición rápida de una inflamación generalizada en los pulmones. Aunque el SDRA puede presentarse con edema pulmonar (acumulación de líquido), es un síndrome clínico distinto que no es sinónimo de edema pulmonar.
Lesión pulmonar directa
La lesión pulmonar aguda puede causar edema pulmonar directamente a través de una lesión a la vasculatura y al parénquima del pulmón; las causas incluyen:
- Inhalación de gases calientes o tóxicos [12] (incluida la lesión pulmonar asociada al vapeo )
- Contusión pulmonar , es decir, traumatismo de alta energía (por ejemplo, accidentes de vehículos)
- Aspiración , p. ej., de líquido gástrico
- Reexpansión, es decir, después de una toracocentesis de gran volumen , resolución del neumotórax, después de la decorticación, eliminación de la obstrucción endobronquial, que es efectivamente una forma de edema pulmonar por presión negativa.
- Lesión por reperfusión, es decir, tromboendartectomía pospulmonar o trasplante de pulmón.
- Edema pulmonar inducido por natación, también conocido como edema pulmonar por inmersión [23] [24] [25]
- La lesión pulmonar aguda asociada a transfusión es un tipo específico de lesión por transfusión de productos sanguíneos que ocurre cuando el plasma del donante contiene anticuerpos contra el receptor, como anticuerpos anti-HLA o anti-neutrófilos. [26]
- El edema pulmonar por presión negativa [27] se produce cuando se intenta inspirar contra algún tipo de obstrucción en las vías respiratorias superiores, y suele ocurrir como resultado de un laringoespasmo en adultos. Esta presión negativa en el tórax rompe los capilares e inunda los alvéolos con sangre [28].
- Embolia pulmonar [29]
Lesión pulmonar indirecta
- Causas neurogénicas [30] ( convulsiones , traumatismo craneoencefálico, estrangulamiento , electrocución ).
- La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión ocurre cuando se realizan múltiples transfusiones de sangre o productos sanguíneos (plasma, plaquetas, etc.) en un corto período de tiempo. [31]
- Incluye la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda . [32] (ALI-ARDS) cubre muchas de estas causas, Sepsis : infección o inflamación grave que puede ser local o sistémica. Esta es la forma clásica de lesión pulmonar aguda : síndrome de dificultad respiratoria del adulto
- Pancreatitis
Causas especiales
Algunas causas del edema pulmonar están menos caracterizadas y posiblemente representan casos específicos de las clasificaciones más amplias mencionadas anteriormente.
- Malformación arteriovenosa
- Síndrome pulmonar por hantavirus
- Edema pulmonar de gran altitud (HAPE) [33] [34]
- Envenenamiento , como con el veneno de Atrax robustus [35]
Signos y síntomas
El síntoma más común del edema pulmonar es la disnea y puede incluir otros síntomas relacionados con la falta de oxígeno ( hipoxia ), como respiración rápida ( taquipnea ), taquicardia y cianosis . Otros síntomas comunes incluyen tos con sangre (clásicamente vista como esputo rosado o rojo y espumoso), sudoración excesiva , ansiedad y piel pálida . Otros signos incluyen crepitaciones al final de la inspiración (sonidos crepitantes que se escuchan al final de una respiración profunda) en la auscultación y la presencia de un tercer ruido cardíaco . [3]
La disnea puede manifestarse como ortopnea (incapacidad para respirar lo suficiente cuando se está acostado) y/o disnea paroxística nocturna (episodios de falta de aire repentina e intensa durante la noche). Estos son síntomas de presentación comunes del edema pulmonar crónico y cardiogénico debido a la insuficiencia ventricular izquierda.
El desarrollo de edema pulmonar puede estar asociado con síntomas y signos de "sobrecarga de líquido" en los pulmones; este es un término no específico para describir las manifestaciones de insuficiencia ventricular derecha en el resto del cuerpo. Estos síntomas pueden incluir edema periférico (hinchazón de las piernas, en general, del tipo "con fóvea", en el que la piel tarda en volver a la normalidad cuando se presiona debido al líquido), presión venosa yugular elevada y hepatomegalia , en la que el hígado está excesivamente agrandado y puede estar sensible o incluso pulsátil.
Pueden presentarse síntomas adicionales como fiebre, presión arterial baja, lesiones o quemaduras que pueden ayudar a caracterizar la causa y las estrategias de tratamiento posteriores.
Diagnóstico
No existe una única prueba para confirmar que la disnea es causada por un edema pulmonar; hay muchas causas de falta de aire ; pero hay métodos que sugieren una alta probabilidad de edema.
Pruebas de laboratorio
La baja saturación de oxígeno en sangre y las lecturas alteradas de los gases en sangre arterial respaldan el diagnóstico propuesto al sugerir un shunt pulmonar . Se realizan análisis de sangre para electrolitos (sodio, potasio) y marcadores de la función renal (creatinina, urea). Los niveles elevados de creatina pueden sugerir una causa cardiogénica del edema pulmonar. [12] Las enzimas hepáticas , los marcadores inflamatorios (generalmente proteína C reactiva ) y un hemograma completo , así como estudios de coagulación (TP, TTPa) también se solicitan típicamente como diagnóstico adicional. El recuento elevado de glóbulos blancos ( WBC ) puede sugerir una causa no cardiogénica como sepsis o infección. [12] El péptido natriurético tipo B (BNP) está disponible en muchos hospitales, a veces incluso como una prueba en el punto de atención. Los niveles bajos de BNP (<100 pg/ml) sugieren que es poco probable que haya una causa cardíaca y sugieren un edema pulmonar no cardiogénico. [3]
Pruebas de imagen
La radiografía de tórax se ha utilizado durante muchos años para diagnosticar el edema pulmonar debido a su amplia disponibilidad y su costo relativamente bajo. [4] Una radiografía de tórax mostrará líquido en las paredes alveolares, líneas B de Kerley , aumento de la sombra vascular en un patrón perihiliar clásico en ala de murciélago , desviación del lóbulo superior (flujo sanguíneo sesgado a las partes superiores en lugar de a las partes inferiores del pulmón) y posiblemente derrames pleurales . Por el contrario, los infiltrados alveolares irregulares se asocian más típicamente con edema no cardiogénico. [3]
Las ecografías pulmonares , empleadas por un proveedor de atención médica en el punto de atención, también son una herramienta útil para diagnosticar el edema pulmonar; no solo son precisas, sino que pueden cuantificar el grado de agua pulmonar, rastrear cambios a lo largo del tiempo y diferenciar entre edema cardiogénico y no cardiogénico. [36] La ecografía pulmonar se recomienda como método de primera línea debido a su amplia disponibilidad, capacidad de realizarse en la cama del paciente y amplia utilidad diagnóstica para otras enfermedades similares. [4]
Especialmente en el caso de edema pulmonar cardiogénico, la ecocardiografía urgente puede fortalecer el diagnóstico al demostrar una función ventricular izquierda deteriorada, presiones venosas centrales elevadas y presiones arteriales pulmonares elevadas que conducen al edema pulmonar.
Prevención
En aquellos con enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente, el control eficaz de los síntomas congestivos y respiratorios puede ayudar a prevenir el edema pulmonar. [37]
La dexametasona se utiliza ampliamente para la prevención del edema pulmonar de gran altitud . El sildenafil se utiliza como tratamiento preventivo del edema pulmonar inducido por la altitud y la hipertensión pulmonar. [38] [39] El mecanismo de acción del sildenafil es a través de la inhibición de la fosfodiesterasa que aumenta el cGMP, lo que resulta en vasodilatación arterial pulmonar e inhibición de la proliferación de células musculares lisas e indirectamente la formación de líquido en los pulmones. [40] Si bien este efecto se ha descubierto recientemente, el sildenafil ya se está convirtiendo en un tratamiento aceptado para esta afección, en particular en situaciones en las que el tratamiento estándar de descenso rápido (aclimatación) se ha retrasado por alguna razón. [41]
Gestión
El tratamiento inicial del edema pulmonar, independientemente del tipo o la causa, consiste en apoyar las funciones vitales mientras persista el edema. La hipoxia puede requerir oxígeno suplementario para equilibrar los niveles de oxígeno en sangre, pero si este es insuficiente, puede ser necesaria nuevamente la ventilación mecánica para prevenir las complicaciones causadas por la hipoxia. [42] Por lo tanto, si el nivel de conciencia está disminuido, puede ser necesario proceder a la intubación traqueal y la ventilación mecánica para prevenir el compromiso de las vías respiratorias. El tratamiento de la causa subyacente es la siguiente prioridad; el edema pulmonar secundario a una infección, por ejemplo, requeriría la administración de antibióticos o antivirales apropiados . [2] [3]
Edema pulmonar cardiogénico
El edema pulmonar cardiogénico es el resultado de una insuficiencia cardiovascular . El tratamiento está dirigido a mejorar la función cardiovascular y brindar cuidados paliativos. [43] [44] La posición erguida puede aliviar los síntomas. Se administra un diurético de asa como la furosemida , a menudo junto con morfina para reducir la dificultad respiratoria. [44] Tanto el diurético como la morfina pueden tener efectos vasodilatadores , pero se pueden utilizar vasodilatadores específicos (en particular, trinitrato de glicerilo intravenoso o ISDN ) siempre que la presión arterial sea adecuada. [44]
Se ha demostrado que la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva binivel en las vías respiratorias (CPAP/BiPAP) reducen la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica en personas con edema pulmonar cardiogénico grave. [45]
Es posible que el edema pulmonar cardiogénico se presente junto con el shock cardiogénico , en el que el gasto cardíaco es insuficiente para mantener una presión sanguínea adecuada en los pulmones. Esto se puede tratar con agentes inotrópicos o con un balón de contrapulsación intraaórtico , pero se considera un tratamiento temporal mientras se aborda la causa subyacente y los pulmones se recuperan. [44]
Pronóstico
Como el edema pulmonar tiene una amplia variedad de causas y presentaciones, el resultado o pronóstico a menudo depende de la enfermedad y se describe con mayor precisión en relación con el síndrome asociado. Es un problema de salud importante, con una gran revisión que indica una incidencia del 7,6% con una tasa de mortalidad hospitalaria asociada del 11,9%. [2] En general, el edema pulmonar se asocia con un mal pronóstico con una tasa de supervivencia del 50% al año y una mortalidad del 85% a los seis años. [46]
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