Toracocentesis

Toracocentesis
Radiografía de tórax que muestra un derrame pleural en el lado izquierdo (lado derecho de la imagen). Esto se puede tratar con toracocentesis.
CIE-9-CM	34,91
Otros códigos	OPCS-4.2 T12.3
MedlinePlus	003420
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La toracocentesis , también conocida como toracocentesis (del griego θώραξ (thōrax, GEN thōrakos ) '  pecho, tórax ' y κέντησις ( kentēsis ) ' pinchazo , punción  '), punción pleural , toracostomía con aguja o descompresión con aguja (término de uso frecuente ), es un procedimiento médico invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se introduce cuidadosamente una cánula , o aguja hueca, en el tórax, generalmente después de la administración de anestesia local . El procedimiento fue realizado por primera vez por Morrill Wyman en 1850 y luego descrito por Henry Ingersoll Bowditch en 1852. ^[1]

La ubicación recomendada varía según la fuente. Algunas fuentes recomiendan la línea axilar media , en el octavo, noveno o décimo espacio intercostal . ^[2] Siempre que sea posible, el procedimiento debe realizarse bajo guía ecográfica, que ha demostrado reducir las complicaciones. ^{[3] [4] [5]}

El neumotórax a tensión es una emergencia médica que requiere descompresión con aguja antes de colocar un tubo torácico . ^{[6] [7]}

Este procedimiento está indicado cuando se acumula líquido sin causa aparente en la cavidad torácica fuera del pulmón. En más del 90% de los casos, el análisis del líquido pleural proporciona información clínicamente útil. Si hay una gran cantidad de líquido, este procedimiento también se puede utilizar con fines terapéuticos para eliminarlo y mejorar la comodidad del paciente y la función pulmonar.

Las causas más comunes de derrame pleural son el cáncer , la insuficiencia cardíaca congestiva , la neumonía y una cirugía reciente . En los países donde la tuberculosis es común, esta también es una causa común de derrame pleural.

Cuando el estado cardiopulmonar está comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tiene sus repercusiones en la función del corazón y los pulmones), debido a aire ( neumotórax importante ), líquido ( líquido pleural ) o sangre ( hemotórax ) fuera del pulmón, entonces este procedimiento suele sustituirse por una toracostomía con tubo , la colocación de un tubo grande en el espacio pleural.

Un paciente que no coopera o un trastorno de la coagulación que no se puede corregir son contraindicaciones relativas. ^[9] Sin embargo, la medición rutinaria de los perfiles de coagulación generalmente no está indicada; cuando la realiza un operador experimentado, "las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes después de una toracocentesis guiada por ecografía, y es poco probable que intentar corregir un INR o un nivel de plaquetas anormal antes del procedimiento proporcione algún beneficio". ^[10]

Las contraindicaciones relativas incluyen los casos en los que el sitio de inserción tiene enfisema bulloso conocido , uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, ver ventilación mecánica ) y solo un pulmón funcional (debido a la reserva disminuida). La opinión tradicional de los expertos sugiere que la aspiración no debe exceder 1 L para evitar el posible desarrollo de edema pulmonar, pero esta recomendación es incierta ya que el volumen extraído no se correlaciona bien con esta complicación. ^[5]

Las complicaciones principales son neumotórax (3–30%), hemoneumotórax , hemorragia , hipotensión (presión arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y edema pulmonar por reexpansión .

Las complicaciones menores incluyen punción seca (sin retorno de líquido), hematoma subcutáneo o seroma , ansiedad, disnea y tos (después de extraer un gran volumen de líquido).

El uso de ultrasonido para guiar la aguja puede minimizar la tasa de complicaciones. ^{[3] [4] [5]}

Si bien tradicionalmente se ha realizado una radiografía de tórax para evaluar el neumotórax después del procedimiento, es posible que ya no sea necesario realizarla en personas asintomáticas y no ventiladas dado el uso generalizado de la ecografía para guiar este procedimiento. ^[11]

Existen varias herramientas de diagnóstico disponibles para determinar la etiología del líquido pleural.

En primer lugar, el líquido es trasudado o exudado .

Un exudado se define como una relación de proteína total en líquido pleural a suero de más de 0,5, una relación de LDH en líquido pleural a suero > 0,6 y una LDH absoluta en líquido pleural > 200 UI o > 2 ⁄ 3 del valor normal.

El exudado se define como el líquido pleural que se filtra desde el sistema circulatorio hacia las lesiones o áreas de inflamación. Su composición varía, pero generalmente incluye agua y los solutos disueltos del líquido circulatorio principal, como la sangre. En el caso de la sangre, contendrá algunas o todas las proteínas plasmáticas, glóbulos blancos, plaquetas y (en el caso de daño vascular local) glóbulos rojos.

Exudado

• hemorragia
• Infección
• Inflamación
• Malignidad
• Iatrogénico
• Enfermedad del tejido conectivo
• Trastornos endocrinos
• Trastornos linfáticos vs pericarditis constrictiva

Transudar

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Síndrome nefrótico
• Hipoalbuminemia
• Cirrosis
• Atelectasia
• Pulmón atrapado
• Diálisis peritoneal
• Obstrucción de la vena cava superior

Un nivel alto de amilasa (el doble del nivel sérico o el valor absoluto es mayor a 160 unidades Somogy) en el líquido pleural es indicativo de pancreatitis aguda o crónica , pseudoquiste pancreático que se ha disecado o roto en el espacio pleural, cáncer o ruptura esofágica.

Se considera que la glucosa es baja si el valor del líquido pleural es inferior al 50 % del valor sérico normal. El diagnóstico diferencial es el siguiente:

• Derrame reumatoide. Los niveles son típicamente bajos (<15 mg/dl).
• derrame lúpico
• empiema bacteriano
• malignidad
• tuberculosis
• rotura esofágica ( síndrome de Boerhaave )

El pH normal del líquido pleural es de aproximadamente 7,60. Un pH del líquido pleural inferior a 7,30 con un pH normal de la sangre arterial tiene el mismo diagnóstico diferencial que la glucosa baja en el líquido pleural.

El quilotórax (líquido de los vasos linfáticos que se filtra a la cavidad pleural) se puede identificar determinando los niveles de triglicéridos y colesterol , que son relativamente altos en la linfa . Un nivel de triglicéridos superior a 110 mg/dl y la presencia de quilomicrones indican un derrame quiloso . El aspecto es generalmente lechoso, pero puede ser seroso .

La principal causa del quilotórax es la ruptura del conducto torácico , con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo o una enfermedad maligna (como el linfoma ).

La cantidad de glóbulos blancos puede indicar si hay una infección. Los subtipos específicos también pueden dar pistas sobre el tipo de infección. La cantidad de glóbulos rojos es un signo evidente de sangrado.

Si el derrame es causado por una infección , el cultivo microbiológico puede revelar el organismo infeccioso responsable de la infección, a veces antes de que otros cultivos (por ejemplo, hemocultivos y cultivos de esputo) resulten positivos. Una tinción de Gram puede dar una indicación aproximada del organismo causal. Una tinción de Ziehl-Neelsen puede identificar tuberculosis u otras enfermedades micobacterianas.

La citología es una herramienta importante para identificar derrames debidos a neoplasias malignas . Las causas más comunes de líquido pleural son el cáncer de pulmón , la metástasis de otras partes del cuerpo y el mesotelioma pleural . Este último suele presentarse con un derrame. Los resultados normales de la citología no descartan de manera confiable la neoplasia maligna, pero hacen que el diagnóstico sea más improbable.

• Medios relacionados con la toracocentesis en Wikimedia Commons
• Galería de fotografías de toracocentesis que muestra el procedimiento paso a paso. V. Dimov, B. Altaqi, Notas clínicas, 2005.