Histerectomía
Extirpación quirúrgica del útero
Histerectomía
Diagrama que muestra lo que se elimina con una histerectomía radical
Especialidadginecología
CIE-9-CM68,9
MallaD007044
MedlinePlus002915
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La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero y el cuello uterino . La histerectomía supracervical se refiere a la extirpación del útero mientras se conserva el cuello uterino. Estos procedimientos también pueden implicar la extirpación de los ovarios ( ooforectomía ), las trompas de Falopio ( salpingectomía ) y otras estructuras circundantes. El término histerectomía "parcial" o "total" son términos comunes que describen incorrectamente la adición u omisión de la ooforectomía en el momento de la histerectomía. Estos procedimientos generalmente los realiza un ginecólogo . La extirpación del útero hace que la paciente no pueda tener hijos (al igual que la extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio ) y tiene riesgos quirúrgicos, así como efectos a largo plazo, por lo que la cirugía normalmente se recomienda solo cuando otras opciones de tratamiento no están disponibles o han fallado. Es el segundo procedimiento quirúrgico ginecológico más comúnmente realizado , después de la cesárea , en los Estados Unidos. [1] Casi el 68 por ciento se realizaron por afecciones como endometriosis , sangrado irregular y fibromas uterinos . [1] Se espera que la frecuencia de histerectomías por indicaciones no malignas continúe disminuyendo dado el desarrollo de opciones de tratamiento alternativas. [2]

Usos médicos

Histerectomía

La histerectomía es un procedimiento quirúrgico importante que tiene riesgos y beneficios. Afecta el equilibrio hormonal y la salud general de las pacientes. Por ello, la histerectomía se recomienda normalmente como último recurso después de que se hayan agotado las opciones farmacéuticas u otras opciones quirúrgicas para remediar ciertas afecciones graves e intratables del útero o del sistema reproductivo. Puede haber otras razones para solicitar una histerectomía. Dichas afecciones o indicaciones incluyen, entre otras: [3]

  • Endometriosis : crecimiento del revestimiento uterino fuera de la cavidad uterina. Este crecimiento inadecuado del tejido puede provocar dolor y sangrado. [4]
  • Adenomiosis : una forma de endometriosis en la que el revestimiento uterino ha crecido dentro de la musculatura de la pared uterina y, a veces, la ha atravesado. Esto puede engrosar las paredes uterinas y también contribuir al dolor y al sangrado. [5]
  • Sangrado menstrual abundante : sangrado menstrual irregular o excesivo durante más de una semana. Puede alterar la calidad de vida normal y ser indicativo de una afección más grave.
  • Fibromas uterinos : crecimientos benignos en la pared del útero. Estos tumores musculares no cancerosos pueden crecer en forma individual o en grupos y pueden causar dolor extremo y sangrado. [6]
  • Prolapso uterino : cuando el útero se hunde debido a músculos del suelo pélvico debilitados o estirados, lo que puede provocar que el útero sobresalga de la vagina en casos más graves.
  • Prevención del cáncer del sistema reproductivo : especialmente si hay antecedentes familiares importantes de cáncer del sistema reproductivo (especialmente cáncer de mama junto con mutación BRCA1 o BRCA2 ) o como parte de la recuperación de dichos cánceres. [7]
  • Cáncer ginecológico : según el tipo de histerectomía, puede ayudar en el tratamiento del cáncer o precáncer de endometrio, cuello uterino o útero. Para proteger o tratar el cáncer de ovarios, sería necesaria una ooforectomía .
  • Afirmación masculina transgénero (trans) : ayuda en la disforia de género , prevención de futuros problemas ginecológicos y transición hacia la obtención de una nueva documentación legal de género. [8]
  • Discapacidades graves del desarrollo : este tratamiento es, en el mejor de los casos, controvertido. En los Estados Unidos, los tribunales supremos estatales han determinado que casos específicos de esterilización debido a discapacidades del desarrollo violan los derechos constitucionales y de derecho consuetudinario del paciente. [9]
  • Posparto : para eliminar un caso grave de placenta previa (una placenta que se ha formado sobre o dentro del canal de parto) o placenta percreta (una placenta que ha crecido dentro y a través de la pared del útero para adherirse a otros órganos), así como un último recurso en caso de hemorragia obstétrica excesiva . [10]
  • Dolor pélvico crónico : se debe intentar obtener la etiología del dolor, aunque puede no tener una causa conocida. [11]
  • Síndrome premenstrual y dolores menstruales y otras afecciones psíquicas y físicas causadas por el período menstrual y que causan sufrimiento y disminuyen la calidad de vida.
  • Childfree , para prevenir problemas causados ​​por el útero y la inutilidad de la función reproductiva.

Riesgos y efectos adversos

En 1995, la mortalidad a corto plazo (dentro de los 40 días posteriores a la cirugía) se informó en 0,38 casos por 1000 cuando se realizó por causas benignas. Los riesgos de complicaciones quirúrgicas fueron la presencia de fibromas, la edad más joven (pelvis vascular con mayor riesgo de sangrado y útero más grande), el sangrado uterino disfuncional y la paridad. [12]

La tasa de mortalidad es varias veces mayor cuando se realiza en pacientes embarazadas, con cáncer u otras complicaciones. [13]

El efecto a largo plazo sobre la mortalidad total es relativamente pequeño. Las mujeres menores de 45 años tienen una mortalidad a largo plazo significativamente mayor que se cree que es causada por los efectos secundarios hormonales de la histerectomía y la ooforectomía profiláctica. [14] [15] Este efecto no se limita a las mujeres premenopáusicas; incluso se ha demostrado que las mujeres que ya han entrado en la menopausia han experimentado una disminución de la supervivencia a largo plazo después de la ooforectomía. [16]

Aproximadamente el 35% de las mujeres después de una histerectomía se someten a otra cirugía relacionada dentro de los 2 años. [17]

La lesión ureteral no es poco común y ocurre en 0,2 por 1.000 casos de histerectomía vaginal y 1,3 por 1.000 casos de histerectomía abdominal. [18] La lesión generalmente ocurre en el uréter distal cerca del ligamento infundibulopélvico o cuando el uréter cruza por debajo de la arteria uterina, a menudo por pinzamiento a ciegas y colocación de ligadura para controlar la hemorragia. [19]

Recuperación

La estadía en el hospital es de 3 a 5 días o más para el procedimiento abdominal y entre 1 y 2 días (pero posiblemente más) para los procedimientos vaginales o vaginales asistidos por laparoscopia. [20] Después del procedimiento, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda no insertar nada en la vagina durante las primeras 6 semanas (incluyendo la inserción de tampones o tener relaciones sexuales). [21]

Ooforectomía no intencionada y fallo ovárico prematuro

En un número considerable de histerectomías cuyo objetivo era preservar los ovarios se realiza la extirpación de uno o ambos ovarios. [22]

La edad media de aparición de la menopausia tras una histerectomía con conservación de los ovarios es 3,7 años antes que la media. [23] Se ha sugerido que esto se debe a la interrupción del suministro de sangre a los ovarios después de una histerectomía o a la falta de retroalimentación endocrina del útero. La función de los ovarios restantes se ve afectada significativamente en aproximadamente el 40% de las personas, algunas de ellas incluso requieren terapia de reemplazo hormonal . Sorprendentemente, se ha observado un efecto similar y sólo ligeramente más débil para la ablación endometrial , que a menudo se considera una alternativa a la histerectomía. [24]

Un número considerable de mujeres desarrollan quistes ováricos benignos después de una histerectomía. [25]

Efectos sobre la vida sexual y el dolor pélvico

Después de una histerectomía por causas benignas, la mayoría de las pacientes manifiestan una mejoría de su vida sexual y de su dolor pélvico. Una proporción menor de pacientes manifiesta un empeoramiento de su vida sexual y otros problemas. El panorama es significativamente diferente en el caso de la histerectomía realizada por causas malignas; el procedimiento suele ser más radical y conlleva importantes efectos secundarios. [26] [27] Una proporción de pacientes que se someten a una histerectomía por dolor pélvico crónico siguen teniendo dolor pélvico después de la histerectomía y desarrollan dispareunia (relaciones sexuales dolorosas). [28]

La menopausia prematura y sus efectos

Los niveles de estrógeno caen bruscamente cuando se extirpan los ovarios, lo que elimina los efectos protectores del estrógeno sobre los sistemas cardiovascular y esquelético. Esta condición se conoce a menudo como "menopausia quirúrgica", aunque es sustancialmente diferente de un estado menopáusico natural; la primera es un shock hormonal repentino en el cuerpo que causa la aparición rápida de síntomas menopáusicos como sofocos, mientras que la segunda es una disminución gradual de los niveles hormonales a lo largo de un período de años con el útero intacto y los ovarios capaces de producir hormonas incluso después del cese de los períodos menstruales. [29]

Un estudio demostró que el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares posteriores aumenta considerablemente en las mujeres que se sometieron a una histerectomía a los 50 años o menos. No se encontró ninguna asociación en el caso de las mujeres que se sometieron al procedimiento después de los 50 años. El riesgo es mayor cuando se extirpan los ovarios, pero sigue siendo perceptible incluso cuando se conservan los ovarios. [30]

Varios otros estudios han encontrado que la osteoporosis (disminución de la densidad ósea) y el mayor riesgo de fracturas óseas están asociados con las histerectomías. [31] [32] Esto se ha atribuido al efecto modulador del estrógeno sobre el metabolismo del calcio y la caída de los niveles séricos de estrógeno después de la menopausia puede causar una pérdida excesiva de calcio que conduce al desgaste óseo.

Las histerectomías también se han relacionado con tasas más altas de enfermedades cardíacas y debilitamiento de los huesos. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía con la extirpación de ambos ovarios suelen tener niveles de testosterona más bajos que las que se dejaron intactos. [22] Los niveles reducidos de testosterona en las mujeres predicen la pérdida de altura, que puede producirse como resultado de una menor densidad ósea, [33] mientras que los niveles elevados de testosterona en las mujeres se asocian con una mayor sensación de deseo sexual. [34]

La ooforectomía antes de los 45 años se asocia con una mortalidad cinco veces mayor por trastornos neurológicos y mentales. [35]

Incontinencia urinaria y prolapso vaginal

La incontinencia urinaria y el prolapso vaginal son efectos adversos bien conocidos que se desarrollan con alta frecuencia mucho tiempo después de la cirugía. Por lo general, estas complicaciones se desarrollan entre 10 y 20 años después de la cirugía. [36] Por este motivo, no se conocen las cifras exactas y los factores de riesgo son poco conocidos. También se desconoce si la elección de la técnica quirúrgica tiene algún efecto. Se ha evaluado que el riesgo de incontinencia urinaria se duplica aproximadamente dentro de los 20 años posteriores a la histerectomía. Un estudio a largo plazo encontró un riesgo 2,4 veces mayor de cirugía para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo después de la histerectomía. [37] [38]

El riesgo de prolapso vaginal depende de factores como el número de partos vaginales, la dificultad de dichos partos y el tipo de parto. [39] La incidencia general se duplica aproximadamente después de la histerectomía. [40]

Formación de adherencias y obstrucción intestinal

La formación de adherencias postoperatorias es un riesgo particular después de una histerectomía debido a la extensión de la disección involucrada, así como al hecho de que la herida de la histerectomía está en la parte más dependiente de la gravedad de la pelvis en la que un asa intestinal puede caer fácilmente. [41] En una revisión, se encontró que la incidencia de obstrucción del intestino delgado debido a adherencias intestinales era del 15,6 % en histerectomías abdominales totales no laparoscópicas frente al 0,0 % en histerectomías laparoscópicas. [42]

Infección de la herida

La infección de la herida ocurre en aproximadamente el 3% de los casos de histerectomía abdominal. El riesgo aumenta con la obesidad, la diabetes, el trastorno de inmunodeficiencia, el uso de corticosteroides sistémicos, el tabaquismo, el hematoma de la herida y la infección preexistente como la corioamnionitis y la enfermedad inflamatoria pélvica . [43] Estas infecciones de la herida toman principalmente la forma de absceso incisional o celulitis de la herida . Por lo general, ambos confieren eritema , pero solo un absceso incisional confiere drenaje purulento. El tratamiento recomendado de un absceso incisional después de la histerectomía es mediante incisión y drenaje , y luego cobertura con una capa delgada de gasa seguida de un apósito estéril . El apósito debe cambiarse e irrigar la herida con solución salina normal al menos dos veces al día. Además, se recomienda administrar un antibiótico activo contra estafilococos y estreptococos, preferiblemente vancomicina cuando existe riesgo de SAMR . [43] Se puede permitir que la herida se cierre por segunda intención . Alternativamente, si la infección se cura y se evidencia tejido de granulación sano en la base de la herida, los bordes de la incisión pueden volver a aproximarse, por ejemplo, mediante el uso de puntos de mariposa , grapas o suturas . [43] Las relaciones sexuales siguen siendo posibles después de la histerectomía. La cirugía reconstructiva sigue siendo una opción para las mujeres que han experimentado afecciones benignas y malignas. [44] : 1020–1348 

Otros problemas raros

La histerectomía puede provocar un mayor riesgo de carcinoma de células renales, una enfermedad relativamente rara . El aumento del riesgo es especialmente pronunciado en mujeres jóvenes; el riesgo fue menor después de histerectomías realizadas por vía vaginal. [45] Se consideraron como posibles explicaciones los efectos hormonales o las lesiones del uréter. [46] [47] En algunos casos, el carcinoma de células renales puede ser una manifestación de un síndrome de leiomiomatosis hereditaria no diagnosticado y cáncer de células renales .

La extirpación del útero sin extirpar los ovarios puede producir una situación que, en raras ocasiones, puede dar lugar a un embarazo ectópico debido a una fecundación no detectada que aún no había descendido al útero antes de la cirugía. Se han identificado y perfilado dos casos en un número de la revista Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology ; se han analizado más de 20 casos más en la literatura médica adicional. [48] En muy raras ocasiones, las relaciones sexuales después de una histerectomía pueden causar una evisceración transvaginal del intestino delgado. [49] El manguito vaginal es la región superior de la vagina que se ha suturado para cerrarla. Es una complicación poco frecuente, puede dehiscerarse y permitir la evisceración del intestino delgado en la vagina. [50]

Alternativas

Miomectomía
Herida uterina suturada después de miomectomía

Dependiendo de la indicación existen alternativas a la histerectomía:

Sangrado abundante

Los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel son muy eficaces para controlar el sangrado uterino disfuncional o la menorragia y deben considerarse antes de cualquier cirugía. [51]

La menorragia (sangrado menstrual abundante o anormal) también puede tratarse con la ablación endometrial , un procedimiento menos invasivo que consiste en destruir el revestimiento del útero con calor, de manera mecánica o por radiofrecuencia. [52] La ablación endometrial reduce en gran medida o elimina el sangrado mensual en el noventa por ciento de las pacientes con sangrado uterino disfuncional. No es eficaz para pacientes con revestimiento uterino muy grueso o fibromas uterinos. [53]

Fibromas uterinos

Los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel son muy eficaces para limitar el flujo sanguíneo menstrual y mejorar otros síntomas. Los efectos secundarios suelen ser muy moderados porque el levonorgestrel (una progestina ) se libera en baja concentración a nivel local. Actualmente, existen pruebas sustanciales de que los DIU de levonorgestrel brindan un buen alivio sintomático para las mujeres con fibromas. [54]

Los fibromas uterinos se pueden extirpar y reconstruir el útero mediante un procedimiento llamado " miomectomía ". La miomectomía se puede realizar a través de una incisión abierta, por laparoscopia o a través de la vagina (histeroscopia). [55]

La embolización de la arteria uterina (EAU) es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de los fibromas uterinos . Bajo anestesia local, se introduce un catéter en la arteria femoral en la ingle y se avanza bajo control radiográfico hasta la arteria uterina. Se inyecta una masa de microesferas omaterial de alcohol polivinílico (PVA) (un émbolo ) en las arterias uterinas para bloquear el flujo de sangre a través de esos vasos. [56] La restricción en el suministro de sangre generalmente da como resultado una reducción significativa de los fibromas y una mejora de la tendencia al sangrado intenso. La revisión Cochrane de 2012 que comparó la histerectomía y la EAU no encontró ninguna ventaja importante para ninguno de los procedimientos. Si bien la EAU se asocia con una estadía hospitalaria más corta y un retorno más rápido a las actividades diarias normales, también se asoció con un mayor riesgo de complicaciones menores más adelante. No hubo diferencias entre la EAU y la histerectomía con respecto a las complicaciones mayores. [57]

Los fibromas uterinos se pueden eliminar con un procedimiento no invasivo llamado Ultrasonido Focalizado Guiado por Resonancia Magnética (MRgFUS).

Prolapso uterino

El prolapso también puede corregirse quirúrgicamente sin extirpar el útero. [58] Existen varias estrategias que pueden utilizarse para ayudar a fortalecer los músculos del suelo pélvico y prevenir el empeoramiento del prolapso. Estas incluyen, entre otras, el uso de " ejercicios de Kegel ", pesario vaginal, alivio del estreñimiento, control del peso y cuidado al levantar objetos pesados. [59]

Tipos

Dibujo esquemático de los tipos de histerectomía.

La histerectomía, en el sentido literal de la palabra, significa simplemente la extirpación del útero. Sin embargo, con mucha frecuencia también se extirpan otros órganos como los ovarios, las trompas de Falopio y el cuello uterino como parte de la cirugía. [60]

  • Histerectomía radical : extirpación completa del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el parametrio . Indicada en casos de cáncer. En esta situación también se suelen extirpar los ganglios linfáticos, los ovarios y las trompas de Falopio, como enHisterectomía de Wertheim .[61]
  • Histerectomía total : extirpación completa del útero y del cuello uterino, con o sin ooforectomía .
  • Histerectomía subtotal : extirpación del útero, dejando el cuello uterino in situ.

La histerectomía subtotal (supracervical) se propuso originalmente con la expectativa de que pudiera mejorar el funcionamiento sexual después de la histerectomía, se ha postulado que la extirpación del cuello uterino causa una alteración neurológica y anatómica excesiva, lo que conduce a un acortamiento vaginal, prolapso de la cúpula vaginal y granulaciones del manguito vaginal. [62] Estas ventajas teóricas no se confirmaron en la práctica, pero surgieron otras ventajas sobre la histerectomía total. La principal desventaja es que no se elimina el riesgo de cáncer de cuello uterino y las mujeres pueden continuar con sangrado cíclico (aunque sustancialmente menos que antes de la cirugía). Estas cuestiones se abordaron en una revisión sistemática de la histerectomía total versus supracervical para afecciones ginecológicas benignas , que informó los siguientes hallazgos: [63]

  • No hubo diferencias en las tasas de incontinencia, estreñimiento, medidas de función sexual o alivio de los síntomas previos a la cirugía.
  • La duración de la cirugía y la cantidad de sangre perdida durante la misma se redujeron significativamente durante la histerectomía supracervical en comparación con la histerectomía total, pero no hubo diferencias en las tasas de transfusión posoperatoria. [64]
  • La morbilidad febril fue menos probable y el sangrado vaginal cíclico continuo un año después de la cirugía fue más probable después de la histerectomía supracervical.
  • No hubo diferencias en las tasas de otras complicaciones, recuperación de la cirugía o tasas de readmisión.

A corto plazo, los ensayos aleatorios han demostrado que la preservación o extirpación del cuello uterino no afecta la tasa de prolapso posterior de órganos pélvicos. [65]

La histerectomía supracervical no elimina la posibilidad de tener cáncer de cuello uterino , ya que el cuello uterino en sí se deja intacto y puede estar contraindicada en mujeres con mayor riesgo de este cáncer; aún se necesitan pruebas de Papanicolaou periódicas para verificar si hay displasia o cáncer de cuello uterino. [66] [67]

Técnica

La histerectomía puede realizarse de diferentes maneras. La técnica más antigua conocida es la histerectomía vaginal. La primera histerectomía planificada fue realizada por Konrad Langenbeck, cirujano general del ejército de Hannover, aunque hay registros de histerectomías vaginales por prolapso que se remontan al año 50 a. C. [68]

La primera histerectomía abdominal registrada fue realizada por Ephraim McDowell, quien realizó el procedimiento en 1809 a una madre de cinco hijos debido a una gran masa ovárica en la mesa de su cocina. [69]

En la medicina moderna actual se han desarrollado técnicas laparoscópicas vaginales (con instrumentos adicionales que pasan a través de puertos en pequeñas incisiones abdominales, cerca o en el ombligo) y laparoscópicas totales.

Histerectomía abdominal

La mayoría de las histerectomías en los Estados Unidos se realizan mediante laparotomía (incisión abdominal, que no debe confundirse con laparoscopia ). Se realiza una incisión transversal (Pfannenstiel) a través de la pared abdominal, generalmente por encima del hueso púbico , lo más cerca posible de la línea superior del cabello de la pelvis inferior del individuo, similar a la incisión realizada para una cesárea . Esta técnica permite a los médicos el mayor acceso a las estructuras reproductivas y normalmente se realiza para la extirpación de todo el complejo reproductivo. [70] El tiempo de recuperación de una histerectomía abierta es de 4 a 6 semanas y, a veces, más debido a la necesidad de cortar la pared abdominal . Históricamente, el mayor problema con esta técnica eran las infecciones, pero las tasas de infección están bien controladas y no son una preocupación importante en la práctica médica moderna. Una histerectomía abierta proporciona la forma más eficaz de explorar la cavidad abdominal y realizar cirugías complicadas. Antes del refinamiento de las técnicas vaginales y vaginales laparoscópicas, también era la única posibilidad de lograr una histerectomía subtotal; Mientras tanto, la vía vaginal es la técnica preferible en la mayoría de las circunstancias. [71] [72]

Histerectomía vaginal

La histerectomía vaginal se realiza íntegramente a través del canal vaginal y tiene claras ventajas sobre la cirugía abdominal como menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y menor tiempo de curación. [73] [74] La histerectomía abdominal, el método más común, se utiliza en casos como después de una cesárea, cuando la indicación es cáncer, cuando se esperan complicaciones o se requiere exploración quirúrgica.

Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia

Con el desarrollo de las técnicas laparoscópicas en los años 1970 y 1980, la "histerectomía vaginal asistida por laparoscopia" (HVLA) ha ganado gran popularidad entre los ginecólogos porque, en comparación con el procedimiento abdominal, es menos invasiva y la recuperación postoperatoria es mucho más rápida. También permite una mejor exploración y cirugías ligeramente más complicadas que el procedimiento vaginal. La HVLA comienza con laparoscopia y se completa de manera que la extirpación final del útero (con o sin extirpación de los ovarios) se realiza a través del canal vaginal. Por lo tanto, la HVLA también es una histerectomía total; el cuello uterino se extirpa con el útero. [75] Si se extirpa el cuello uterino junto con el útero, la porción superior de la vagina se sutura y se denomina manguito vaginal . [76]

Histerectomía supracervical asistida por laparoscopia

Posteriormente se desarrolló la "histerectomía supracervical asistida por laparoscopia" (LASH) para extirpar el útero sin extirpar el cuello uterino utilizando un morcelador que corta el útero en pequeños trozos que pueden extraerse de la cavidad abdominal a través de los puertos laparoscópicos. [77]

Histerectomía laparoscópica total

La histerectomía laparoscópica total (HLT) fue desarrollada a principios de los años 90 por Prabhat K. Ahluwalia en el norte del estado de Nueva York. [78] La HLT se realiza únicamente a través de los laparoscopios en el abdomen, comenzando en la parte superior del útero, generalmente con un manipulador uterino. Se desconecta todo el útero de sus conexiones utilizando instrumentos largos y delgados a través de los "puertos". Luego, todo el tejido que se va a extirpar se pasa a través de las pequeñas incisiones abdominales.

Otras técnicas

La histerectomía laparoscópica supracervical (subtotal) se realiza de manera similar a la cirugía laparoscópica total, pero se amputa el útero entre el cuello uterino y el fondo. [79]

La laparoscopia de doble puerto es una forma de cirugía laparoscópica que utiliza dos incisiones de 5 mm en la línea media: el útero se separa a través de los dos puertos y se extrae a través de la vagina. [80] [81]

La "histerectomía robótica" es una variante de la cirugía laparoscópica que utiliza instrumentos especiales controlados a distancia que permiten al cirujano un control más preciso, así como una visión ampliada tridimensional. [82]

  • Útero antes de la histerectomía
    Útero antes de la histerectomía
  • Histerectomía laparoscópica
    Histerectomía laparoscópica
  • Muñón cervical (blanco) después de la extracción del cuerpo uterino en la histerectomía supracervical laparoscópica
    Muñón cervical (blanco) después de la extracción del cuerpo uterino en la histerectomía supracervical laparoscópica
  • Extracción transvaginal del útero en histerectomía total laparoscópica
    Extracción transvaginal del útero en histerectomía total laparoscópica
  • Final de una histerectomía laparoscópica
    Final de una histerectomía laparoscópica

Comparación de técnicas

Las características de la paciente, como el motivo de la necesidad de una histerectomía, el tamaño del útero, el descenso del útero, la presencia de tejidos enfermos alrededor del útero, la cirugía previa en la región pélvica, la obesidad, los antecedentes de embarazo, la posibilidad de endometriosis o la necesidad de una ooforectomía , influirán en el abordaje quirúrgico del cirujano al realizar una histerectomía. [83] [ necesita actualización ]

Se recomienda la histerectomía vaginal sobre otras variantes cuando sea posible para mujeres con enfermedades benignas. [71] [72] [83] Se ha demostrado que la histerectomía vaginal es superior a la LAVH y algunos tipos de cirugía laparoscópica, causando menos complicaciones a corto y largo plazo, un efecto más favorable en la experiencia sexual con tiempos de recuperación más cortos y menos costos. [84] [85] [86]

La cirugía laparoscópica ofrece ciertas ventajas cuando la cirugía vaginal no es posible, pero también tiene la desventaja de requerir un tiempo significativamente más largo para la cirugía. [83] [73]

En un estudio realizado en 2004 en el Reino Unido en el que se compararon las técnicas abdominales (laparotómicas) y laparoscópicas, se descubrió que la cirugía laparoscópica causaba un tiempo de operación más prolongado y una mayor tasa de complicaciones importantes, al tiempo que ofrecía una curación mucho más rápida. [87] En otro estudio realizado en 2014, se descubrió que la laparoscopia era "una alternativa segura a la laparotomía" en pacientes que se sometían a una histerectomía total por cáncer de endometrio. Los investigadores concluyeron que el procedimiento "ofrece resultados perioperatorios notablemente mejorados con una tasa de reoperación más baja y menos complicaciones posoperatorias cuando el estándar de atención cambia de cirugía abierta a laparoscopia en un hospital universitario". [88]

La técnica abdominal se aplica muy a menudo en circunstancias difíciles o cuando se esperan complicaciones. En estas circunstancias, la tasa de complicaciones y el tiempo requerido para la cirugía se comparan muy favorablemente con otras técnicas, sin embargo, el tiempo requerido para la curación es mucho más largo. [83]

La histerectomía por laparotomía abdominal se correlaciona con una incidencia mucho mayor de adherencias intestinales que otras técnicas. [42]

El tiempo necesario para completar la cirugía en el ensayo eVAL se informa de la siguiente manera: [87]

  • Abdominales: 55,2 minutos en promedio, rango 19-155
  • vaginal 46,6 minutos en promedio, rango 14-168
  • laparoscópica (todas las variantes) 82,5 minutos en promedio, rango 10–325 (datos combinados de ambos brazos del ensayo)

La morcelación se ha utilizado ampliamente, especialmente en técnicas laparoscópicas y, a veces, para la técnica vaginal, pero ahora parece estar asociada con un riesgo considerable de propagación de tumores benignos o malignos. [89] [90] En abril de 2014, la FDA emitió un memorando alertando a los médicos sobre los riesgos de la morcelación eléctrica. [91]

En la actualidad, la cirugía asistida por robot se utiliza en varios países para las histerectomías. Se requieren investigaciones adicionales para determinar los beneficios y los riesgos que implica, en comparación con la cirugía laparoscópica convencional. [92] [92]

Una revisión Cochrane de 2014 concluyó que la cirugía asistida por robot puede tener una tasa de complicaciones similar a la cirugía laparoscópica convencional. Además, hay evidencia que sugiere que, si bien la cirugía puede llevar más tiempo, la cirugía asistida por robot puede resultar en estadías hospitalarias más cortas. [92] Es necesario realizar más investigaciones para determinar si las histerectomías asistidas por robot son beneficiosas para las personas con cáncer. [92]

Las ventajas marginales de la cirugía asistida por robot informadas anteriormente no pudieron confirmarse; solo las diferencias en la estadía hospitalaria y el costo siguen siendo estadísticamente significativas. [93] [94] [95] Además, se han planteado inquietudes sobre afirmaciones de marketing engañosas generalizadas. [96]

Resumen: Ventajas y desventajas de las diferentes técnicas de histerectomía
TécnicaBeneficiosDesventajas
Histerectomía abdominal
  • No hay limitación por el tamaño del útero [83]
  • Es posible combinarla con cirugía de reducción y de incontinencia [ cita requerida ]
  • No hay aumento de complicaciones postoperatorias en comparación con la vaginal [83]
  • Período de recuperación más largo y retorno a las actividades normales [83]
  • Puede tener un mayor riesgo de sangrado en comparación con la cirugía laparoscópica [83]
  • La técnica vaginal o laparoscópica es la preferida para personas obesas [97]
Histerectomía vaginal
  • Tiempo de operación más corto [83]
  • Período corto de recuperación y alta hospitalaria [83]
  • Menos medicación para el dolor y menores costes hospitalarios en comparación con la técnica laparoscópica [83]
  • El costo más bajo [83]
  • Limitado por el tamaño del útero y cirugías previas [83]
  • Capacidad limitada para evaluar las trompas de Falopio y los ovarios [98]
Histerectomía supracervical laparoscópica (histerectomía subtotal)
  • No está claro si el abordaje subtotal conduce a una reducción del prolapso de órganos pélvicos a largo plazo [99]
  • No hay evidencia de que esta técnica mejore la función sexual o reduzca el riesgo operatorio de daño urinario o intestinal [99] [100]
  • Retorno más rápido a las actividades normales [99]
  • Las mujeres deben someterse a exámenes periódicos de detección del cáncer de cuello uterino después de la cirugía [99] [100]
  • Posibilidad de sangrado cíclico tras abordaje subtotal [99]
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVLA)
  • Posible con un útero más grande, dependiendo de las habilidades del cirujano [98]
  • Es posible la combinación con operaciones de reducción [ cita requerida ]
  • Coste más elevado que el abordaje vaginal [98]
  • Las neoplasias malignas sólo pueden eliminarse mediante este enfoque si están intactas [98]
  • No se recomienda para personas con enfermedad cardiopulmonar [98]
Histerectomía laparoscópica total
  • Duración corta del tratamiento hospitalario en comparación con el tratamiento abdominal [83]
  • Permite la posibilidad de diagnosticar y tratar otras enfermedades pélvicas [83] [98]
  • Retorno más rápido a las actividades normales en comparación con la cirugía abdominal [83] [98]
  • Menos sangrado, fiebre e infecciones en comparación con la cirugía abdominal [83]
  • Se asocia con una alta calidad de vida a largo plazo, en comparación con la abdominal [83]
  • Aumento de la duración de la cirugía [83]
  • Requiere un alto grado de habilidades quirúrgicas laparoscópicas [83] [98]
  • Puede tener un mayor riesgo de lesión de vejiga o uréter [83]
Histerectomía laparoscópica de puerto único / minihisterectomía laparoscópica
  • Resultados cosméticos mejorados en comparación con la histerectomía laparoscópica convencional [83]
  • Se requiere más investigación [83]
  • No hay mejoras clínicas significativas en comparación con la histerectomía laparoscópica convencional [83]
Histerectomía asistida por robot
  • Puede resultar en estancias hospitalarias más cortas [92]
  • Se requiere más investigación [92] [92]
  • Tasa de complicaciones similar en comparación con la laparoscopia convencional [92] [83]
  • Tiempos quirúrgicos más largos [92] [83]
  • Aumento de los costes [93]
  • Se requiere más investigación [92] [92]

Incidencia

Canadá

En Canadá , el número de histerectomías entre 2008 y 2009 fue de casi 47.000. La tasa nacional para el mismo período fue de 338 por 100.000 habitantes, en comparación con 484 por 100.000 en 1997. Las razones para las histerectomías diferían dependiendo de si la mujer vivía en una zona urbana o rural. Las mujeres urbanas optaban por las histerectomías debido a fibromas uterinos y las mujeres rurales se sometían a histerectomías principalmente por trastornos menstruales . [101]

Estados Unidos

La histerectomía es la segunda cirugía mayor más común entre las mujeres en los Estados Unidos (la primera es la cesárea). En los años 1980 y 1990, esta estadística fue motivo de preocupación entre algunos grupos de derechos de los consumidores y de desconcierto entre la comunidad médica [102], y dio lugar a grupos de defensa de la elección informada como la Fundación de Recursos y Servicios Educativos sobre la Histerectomía (HERS), fundada por Nora W. Coffey en 1982.

Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud , de las 617.000 histerectomías realizadas en 2004, el 73% también implicó la extirpación quirúrgica de los ovarios. Actualmente, se estima que hay 22 millones de mujeres en los Estados Unidos que se han sometido a este procedimiento. Casi el 68 por ciento se realizó por afecciones benignas como endometriosis, sangrado irregular y fibromas uterinos. [1] Estas tasas, que son las más altas en el mundo industrializado, han llevado a la controversia de que las histerectomías se realizan en gran medida por razones injustificadas. [103] Datos más recientes sugieren que el número de histerectomías realizadas ha disminuido en todos los estados de los Estados Unidos. De 2010 a 2013, se realizaron un 12 por ciento menos de histerectomías y los tipos de histerectomías fueron de naturaleza mínimamente invasiva, lo que se refleja en un aumento del 17 por ciento en los procedimientos laparoscópicos. [104]

Reino Unido

En el Reino Unido, es probable que 1 de cada 5 mujeres se someta a una histerectomía antes de los 60 años, y se extirpan los ovarios en aproximadamente el 20% de las histerectomías. [105]

Alemania

El número de histerectomías en Alemania se ha mantenido constante durante muchos años. En 2006 se realizaron 149.456 histerectomías. Además, de ellas, 126.743 (84,8%) se realizaron sin incidentes. Las mujeres de entre 40 y 49 años representaron el 50 por ciento de las histerectomías, y las de entre 50 y 59 años representaron el 20 por ciento. [106] En 2007, el número de histerectomías disminuyó a 138.164. [64] En los últimos años, la técnica de las histerectomías laparoscópicas o asistidas por laparoscopia ha cobrado protagonismo. [107] [108]

Dinamarca

En Dinamarca , el número de histerectomías entre los años 1980 y 1990 disminuyó en un 38 por ciento. En 1988, se realizaron 173 cirugías de este tipo por cada 100.000 mujeres, y en 1998 esta cifra se había reducido a 107. La proporción de histerectomías supracervicales abdominales en el mismo período de tiempo aumentó del 7,5 al 41 por ciento. Un total de 67.096 mujeres se sometieron a una histerectomía durante estos años. [109]

Véase también

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