Infección por Clostridioides difficile
Enfermedad causada por la bacteria C. difficile

Condición médica
Infección por Clostridioides difficile
Otros nombresDiarrea asociada a C. difficile (DACD), infección por Clostridium difficile , colitis por C. difficile
Muestra patológica que muestra colitis pseudomembranosa
EspecialidadEnfermedad infecciosa
SíntomasDiarrea , fiebre, náuseas, dolor abdominal [1]
ComplicacionesColitis pseudomembranosa, megacolon tóxico , perforación del colon , sepsis [1]
CausasClostridioides difficile se transmite por vía fecal-oral [2]
Factores de riesgoAntibióticos , inhibidores de la bomba de protones , hospitalización, otros problemas de salud, edad avanzada [1]
Método de diagnósticoCultivo de heces , para comprobar el ADN o las toxinas de las bacterias [1]
PrevenciónLavado de manos , limpieza de salas terminales en hospitales [2]
TratamientoMetronidazol , vancomicina , fidaxomicina , trasplante de microbiota fecal [1] [3]
Frecuencia453.000 (EE.UU. 2011) [2] [4]
Fallecidos29.000 (EE. UU.) [2] [4]

La infección por Clostridioides difficile [5] ( CDI o C-diff ), también conocida como infección por Clostridium difficile , es una infección sintomática debida a labacteria formadora de esporas Clostridioides difficile . [6] Los síntomas incluyen diarrea acuosa, fiebre, náuseas y dolor abdominal . [1] Constituye aproximadamente el 20% de los casos de diarrea asociada a antibióticos . [1] Los antibióticos pueden contribuir a cambios perjudiciales en la microbiota intestinal ; específicamente, disminuyen la absorción de ácidos grasos de cadena corta, lo que resulta en diarrea osmótica o acuosa. [7] Las complicaciones pueden incluir colitis pseudomembranosa , megacolon tóxico , perforación del colon y sepsis . [1]

La infección por Clostridioides difficile se transmite por las esporas bacterianas que se encuentran en las heces . [1] Las superficies pueden contaminarse con las esporas y la propagación se produce a través de las manos de los trabajadores de la salud. [1] Los factores de riesgo de infección incluyen el uso de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones , la hospitalización, la hipoalbuminemia, [8] otros problemas de salud y la edad avanzada. [1] El diagnóstico se realiza mediante un cultivo de heces o una prueba de ADN o toxinas de la bacteria . [1] Si una persona da positivo pero no presenta síntomas, la afección se conoce como colonización por C. difficile en lugar de una infección. [1]

Las medidas de prevención incluyen la limpieza de las habitaciones terminales en los hospitales, la limitación del uso de antibióticos y las campañas de lavado de manos en los hospitales. [2] El desinfectante de manos a base de alcohol no parece eficaz. [2] La interrupción de los antibióticos puede dar lugar a la resolución de los síntomas en un plazo de tres días en aproximadamente el 20% de los infectados. [1]

Los antibióticos metronidazol , vancomicina o fidaxomicina curarán la infección. [1] [3] No se recomienda volver a realizar la prueba después del tratamiento, siempre que los síntomas se hayan resuelto, ya que la persona a menudo puede permanecer colonizada. [1] Se han informado recurrencias en hasta el 25% de las personas. [9] Algunas pruebas provisionales indican que el trasplante de microbiota fecal y los probióticos pueden disminuir el riesgo de recurrencia. [2] [10]

Las infecciones por C. difficile ocurren en todas las áreas del mundo. [11] Alrededor de 453.000 casos ocurrieron en los Estados Unidos en 2011, lo que resultó en 29.000 muertes. [2] [4] Las tasas globales de enfermedad aumentaron entre 2001 y 2016. [2] [11] Las infecciones por C. difficile ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres. [2] La bacteria fue descubierta en 1935 y se encontró que causaba enfermedad en 1978. [11] Los costos atribuibles para la infección por Clostridioides difficile en adultos hospitalizados varían de $ 4500 a $ 15.000. [12] En los Estados Unidos, las infecciones asociadas con la atención médica aumentan el costo de la atención en US $ 1.5 mil millones cada año. [13] Aunque C. difficile es una infección común asociada con la atención médica, como máximo el 30% de las infecciones se transmiten dentro de los hospitales. [14] La mayoría de las infecciones se adquieren fuera de los hospitales, donde se cree que los medicamentos y una historia reciente de enfermedades diarreicas (por ejemplo, abuso de laxantes o intoxicación alimentaria debido a salmonelosis ) aumentan el riesgo de colonización. [15]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la CDI varían desde diarrea leve hasta una inflamación grave y potencialmente mortal del colon . [16]

En adultos, una regla de predicción clínica determinó que los mejores signos eran diarrea significativa ("nueva aparición de más de tres deposiciones parcialmente formadas o acuosas por período de 24 horas"), exposición reciente a antibióticos, dolor abdominal, fiebre (hasta 40,5 °C o 105 °F) y un olor desagradable distintivo en las heces que se asemeja al estiércol de caballo. [17] En una población hospitalaria, el tratamiento antibiótico previo más diarrea o dolor abdominal tuvo una sensibilidad del 86% y una especificidad del 45%. [18] En este estudio con una prevalencia de ensayos de citotoxina positivos del 14%, el valor predictivo positivo fue del 18% y el valor predictivo negativo fue del 94%. [ cita requerida ]

En los niños, el síntoma más frecuente de una CDI es la diarrea acuosa con al menos tres deposiciones al día durante dos o más días, que puede ir acompañada de fiebre, pérdida de apetito, náuseas y/o dolor abdominal. [19] Aquellos con una infección grave también pueden desarrollar una inflamación grave del colon y tener poca o ninguna diarrea. [ cita requerida ]

Causa

Cómo se propaga C. difficile

La infección con la bacteria C. difficile es responsable de la diarrea por C. difficile .

C. difficile

Bacilos individuales de C. difficile con forma de bacilo vistos a través de microscopía electrónica de barrido
Colonias de C. difficile en una placa de agar sangre

Los clostridios son bacterias móviles anaeróbicas , ubicuas en la naturaleza y especialmente prevalentes en el suelo. Bajo el microscopio, aparecen como células largas e irregulares (a menudo en forma de baqueta o fusiforme) con un bulto en sus extremos terminales. Bajo la tinción de Gram , las células de C. difficile son grampositivas y muestran un crecimiento óptimo en agar sangre a temperaturas corporales humanas en ausencia de oxígeno . Cuando se estresan, las bacterias producen esporas que pueden tolerar condiciones extremas que las bacterias activas no pueden tolerar. [20]

C. difficile puede colonizar el colon humano sin presentar síntomas; aproximadamente el 2-5% de la población adulta es portadora, aunque varía considerablemente con la demografía . [20] El riesgo de colonización se ha relacionado con antecedentes de enfermedades diarreicas no relacionadas (por ejemplo, abuso de laxantes e intoxicación alimentaria debido a salmonelosis o infección por Vibrio cholerae ). [15]

Las cepas patógenas de C. difficile producen múltiples toxinas . [21] Las mejor caracterizadas son la enterotoxina ( toxina A de Clostridium difficile ) y la citotoxina ( toxina B de Clostridium difficile ), ambas pueden producir diarrea e inflamación en personas infectadas, aunque sus contribuciones relativas han sido debatidas. [20] Las toxinas A y B son glucosiltransferasas que atacan e inactivan la familia Rho de GTPasas . La toxina B (citotoxina) induce la despolimerización de la actina mediante un mecanismo correlacionado con una disminución de la ADP-ribosilación de las proteínas Rho de baja masa molecular que se unen a GTP. [22] También se ha descrito otra toxina, la toxina binaria , pero su papel en la enfermedad no se entiende completamente. [23]

El tratamiento antibiótico de las CDI puede ser difícil, debido tanto a la resistencia a los antibióticos como a factores fisiológicos de las bacterias (formación de esporas, efectos protectores de la pseudomembrana). [20] En 2005 se informó de la aparición de una cepa nueva y altamente tóxica de C. difficile que es resistente a los antibióticos fluoroquinolónicos como la ciprofloxacina y la levofloxacina , que se dice que está causando brotes geográficamente dispersos en América del Norte. [24] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos en Atlanta advirtieron de la aparición de una cepa epidémica con mayor virulencia, resistencia a los antibióticos o ambas. [25]

C. difficile se transmite de persona a persona por vía fecal-oral . El organismo forma esporas resistentes al calor que no se eliminan con limpiadores de manos a base de alcohol ni con la limpieza rutinaria de superficies. Por lo tanto, estas esporas sobreviven en entornos clínicos durante largos períodos. Debido a esto, las bacterias pueden cultivarse en casi cualquier superficie. Una vez que se ingieren las esporas, su resistencia a los ácidos les permite pasar por el estómago sin sufrir daños. Tras la exposición a los ácidos biliares , germinan y se multiplican en células vegetativas en el colon. La presencia del ácido biliar ácido desoxicólico en el entorno intestinal puede promover la inducción de la formación de biopelículas de C. difficile . [26] Las personas sin antecedentes de trastornos gastrointestinales debido al uso de antibióticos o enfermedades diarreicas tienen menos probabilidades de ser colonizadas por C. difficile . [15]

En 2005, el análisis molecular permitió identificar el tipo de cepa de C. difficile caracterizado como grupo BI mediante análisis de endonucleasas de restricción , como tipo de campo pulsado norteamericano NAP1 mediante electroforesis en gel de campo pulsado y como ribotipo 027; la terminología diferente refleja las técnicas predominantes utilizadas para la tipificación epidemiológica. Esta cepa se conoce como C. difficile BI/NAP1/027. [27]

Factores de riesgo

Antibióticos

La colitis por C. difficile se asocia más fuertemente con el uso de estos antibióticos: fluoroquinolonas , cefalosporinas y clindamicina . [28]

Algunas investigaciones sugieren que el uso rutinario de antibióticos en la cría de ganado contribuye a brotes de infecciones bacterianas como C. difficile . [29]

Entorno sanitario

Las personas se infectan con mayor frecuencia en hospitales , residencias de ancianos [30] u otras instituciones médicas , aunque la infección fuera de los entornos médicos está aumentando. Las personas pueden contraer la infección si tocan objetos o superficies contaminadas con heces y luego se tocan la boca o las membranas mucosas. Los trabajadores de la salud podrían posiblemente propagar la bacteria o contaminar las superficies a través del contacto con las manos. [31] Se estima que la tasa de adquisición de C. difficile es del 13% en aquellos con estadías hospitalarias de hasta dos semanas, y del 50% con estadías de más de cuatro semanas. [32]

La hospitalización prolongada o la residencia en un asilo de ancianos durante el año anterior son factores de riesgo independientes para el aumento de la colonización . [33]

Medicamentos para suprimir el ácido

Las tasas crecientes de CDI adquirida en la comunidad se asocian con el uso de medicamentos para suprimir la producción de ácido gástrico : los antagonistas del receptor H2 aumentaron el riesgo 1,5 veces y los inhibidores de la bomba de protones 1,7 con el uso una vez al día y 2,4 con el uso más de una vez al día. [34] [35] También se encontró un mayor riesgo de CDI recurrente con el uso de represión del ácido gástrico en estudios observacionales, con una tasa del 22,1%, en comparación con los pacientes sin represión del ácido gástrico que tienen una tasa del 17,3% de CDI recurrente. [36]

Enfermedades diarreicas

Las personas con antecedentes recientes de enfermedad diarreica tienen un mayor riesgo de ser colonizadas por C. difficile cuando se exponen a esporas, incluido el abuso de laxantes y patógenos gastrointestinales. [15] Se cree que las alteraciones que aumentan la motilidad intestinal elevan transitoriamente la concentración de azúcares dietéticos disponibles, lo que permite que C. difficile prolifere y se afiance en el intestino. [37] Aunque no todos los eventos de colonización conducen a la enfermedad, los portadores asintomáticos permanecen colonizados durante años. [15] Durante este tiempo, la abundancia de C. difficile varía considerablemente de un día para otro, lo que causa períodos de mayor eliminación que podrían contribuir sustancialmente a las tasas de infección adquirida en la comunidad. [15]

Otro

Como resultado de la supresión de bacterias saludables, a través de una pérdida de la fuente de alimento bacteriano, el uso prolongado de una dieta elemental aumenta el riesgo de desarrollar una infección por C. difficile . [38] Los niveles bajos de albúmina sérica son un factor de riesgo para el desarrollo de la infección por C. difficile y, cuando se infecta, para una enfermedad grave. [39] [40] Los efectos protectores de la albúmina sérica pueden estar relacionados con la capacidad de esta proteína para unirse a la toxina A y la toxina B de C. difficile , lo que perjudica la entrada a los enterocitos. [40]

La enfermedad renal crónica (ERC) se ha identificado como un factor de riesgo en el desarrollo de una infección por C. difficile . [41] [42] Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de infección inicial y recurrente, así como una mayor probabilidad de infección grave, que aquellos sin ERC. [43] Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal también tienen un mayor riesgo de infección y un estudio reciente sugiere que pueden tener una infección intermitente por C. difficile enmascarada por los síntomas de la EII, y se debe considerar la realización de pruebas en pacientes con cambios en la actividad de la enfermedad. [44]

Fisiopatología

El uso de antibióticos sistémicos, incluidas las penicilinas/cefalosporinas de amplio espectro, las fluoroquinolonas y la clindamicina, altera la microbiota intestinal normal. En particular, cuando el antibiótico elimina otras bacterias competidoras en el intestino, las bacterias restantes tendrán menos competencia por el espacio y los nutrientes. El efecto neto es permitir un crecimiento más extenso de lo normal de ciertas bacterias. C. difficile es uno de esos tipos de bacterias. Además de proliferar en el intestino, C. difficile también produce toxinas . Sin la toxina A o la toxina B, C. difficile puede colonizar el intestino, pero es poco probable que cause colitis pseudomembranosa. [45] La colitis asociada con una infección grave es parte de una reacción inflamatoria, con la "pseudomembrana" formada por una colección viscosa de células inflamatorias, fibrina y células necróticas. [20]

Diagnóstico

Micrografía de una pseudomembrana colónica en colitis por C. difficile , un tipo de colitis pseudomembranosa, tinción H&E
Imagen endoscópica de colitis pseudomembranosa, con pseudomembranas amarillas observadas en la pared del colon sigmoide
Colitis pseudomembranosa en tomografía computarizada

Antes de la aparición de pruebas para detectar toxinas de C. difficile , el diagnóstico se hacía con mayor frecuencia mediante colonoscopia o sigmoidoscopia . La aparición de "pseudomembranas" en la mucosa del colon o el recto es muy sugestiva, pero no diagnóstica de la enfermedad. [46] Las pseudomembranas están compuestas por un exudado hecho de restos inflamatorios, glóbulos blancos . Aunque todavía se emplean la colonoscopia y la sigmoidoscopia, ahora las pruebas de heces para detectar la presencia de toxinas de C. difficile son con frecuencia el enfoque diagnóstico de primera línea. Por lo general, solo se prueban dos toxinas (toxina A y toxina B), pero el organismo produce varias otras. Esta prueba no es 100% precisa, con una tasa considerable de falsos negativos incluso con pruebas repetidas. [47]

Clasificación

La CDI puede clasificarse en CDI no grave, CDI grave y CDI fulminante según los parámetros de creatinina y recuento de glóbulos blancos. [48]

Ensayo de citotoxicidad

Las toxinas de C. difficile tienen un efecto citopático en el cultivo celular, y la neutralización de cualquier efecto observado con antisueros específicos es el estándar de oro práctico para los estudios que investigan nuevas técnicas de diagnóstico de CDI. [20] El cultivo toxigénico, en el que los organismos se cultivan en medios selectivos y se prueban para la producción de toxinas, sigue siendo el estándar de oro y es la prueba más sensible y específica, aunque es lenta y requiere mucho trabajo. [49]

Prueba ELISA de toxina

La evaluación de las toxinas A y B mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ( ELISA ) para la toxina A o B (o ambas) tiene una sensibilidad del 63 al 99 % y una especificidad del 93 al 100 %, dependiendo de los ensayos de detección. [47]

Anteriormente, los expertos recomendaban enviar hasta tres muestras de heces para descartar la enfermedad si las pruebas iniciales son negativas, pero la evidencia sugiere que la repetición de las pruebas durante el mismo episodio de diarrea tiene un valor limitado y debe desalentarse. [50] La toxina de C. difficile debería desaparecer de las heces de una persona previamente infectada si el tratamiento es eficaz. Muchos hospitales solo realizan pruebas para la toxina A, que es la predominante. Sin embargo, en muchos hospitales hay cepas que expresan solo la toxina B, por lo que se deben realizar pruebas para ambas toxinas. [51] [52] No realizar pruebas para ambas puede contribuir a un retraso en la obtención de los resultados de laboratorio, lo que a menudo es la causa de una enfermedad prolongada y malos resultados. [ cita requerida ]

Otras pruebas de heces

También se han propuesto como pruebas diagnósticas las mediciones de leucocitos en heces y de los niveles de lactoferrina en heces, pero pueden tener una precisión diagnóstica limitada. [53]

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

La prueba de muestras de heces mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real permite detectar C. difficile aproximadamente el 93% de las veces y, cuando el resultado es positivo, aproximadamente el 3% de las veces. [54] Esto es más preciso que el cultivo citotoxigénico o el ensayo de citotoxicidad celular. [54] Otro beneficio es que el resultado se puede obtener en tres horas. [54] Las desventajas incluyen un mayor costo y el hecho de que la prueba solo busca el gen de la toxina y no la toxina en sí. [54] Esto último significa que si la prueba se utiliza sin confirmación, puede producirse un sobrediagnóstico. [54] La repetición de la prueba puede ser engañosa y es muy poco probable que la realización de pruebas de muestras más de una vez cada siete días en personas sin síntomas nuevos arroje información útil. [55] La especificidad de la detección es relativamente baja debido al alto número de casos de falsos positivos de infección asintomática. [47]

Prevención

La autocontención mediante el alojamiento de las personas en habitaciones privadas es importante para prevenir la propagación de C. difficile . [56] Las precauciones de contacto son una parte importante de la prevención de la propagación de C. difficile. C. difficile no suele presentarse en personas que no toman antibióticos, por lo que limitar el uso de antibióticos disminuye el riesgo. [57]

Antibióticos

El método más eficaz para prevenir la CDI es la prescripción adecuada de antibióticos . En el ámbito hospitalario, donde la CDI es más común, la mayoría de las personas que desarrollan CDI están expuestas a antibióticos. Aunque se recomienda encarecidamente la prescripción adecuada de antibióticos, alrededor del 50% se considera inapropiada. Esto es constante ya sea en el hospital, la clínica, la comunidad o el entorno académico. Se ha demostrado que una disminución de la CDI mediante la limitación de antibióticos o mediante la limitación de prescripciones innecesarias en general, tanto en un entorno de brote como en uno sin brote, está más fuertemente asociada con una reducción de la CDI. Además, las reacciones a la medicación pueden ser graves: las infecciones por CDI fueron el contribuyente más común a los eventos adversos de medicamentos observados en los hospitales de EE. UU. en 2011. [58] En algunas regiones del Reino Unido, la reducción del uso de antibióticos fluoroquinolónicos parece conducir a tasas reducidas de CDI. [59]

Probióticos

Algunas evidencias indican que los probióticos pueden ser útiles para prevenir la infección y la recurrencia. [60] [61] El tratamiento con Saccharomyces boulardii en aquellos que no están inmunodeprimidos con C. difficile también puede ser útil. [62] [63] Inicialmente, en 2010, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomendó no utilizarlos debido al riesgo de complicaciones. [60] [62] Sin embargo, revisiones posteriores no encontraron un aumento de los efectos adversos con el tratamiento, [61] y el tratamiento en general parece seguro y moderadamente eficaz para prevenir la diarrea asociada a C. difficile. [64]

Un estudio en particular encontró que parece haber un "efecto protector" de los probióticos, reduciendo específicamente el riesgo de diarrea asociada a antibióticos (DAA) en un 51% en 3.631 pacientes ambulatorios, pero es importante señalar que no se especificaron los tipos de infecciones en los sujetos. [65] El yogur, las tabletas y los suplementos dietéticos son solo algunos ejemplos de probióticos disponibles para las personas. [ cita requerida ]

Control de infecciones

Se requieren protocolos de infección rigurosos para minimizar este riesgo de transmisión. [66] Las medidas de control de infecciones, como el uso de guantes y dispositivos médicos no críticos utilizados para una sola persona con CDI, son eficaces en la prevención. [67] Esto funciona al limitar la propagación de C. difficile en el entorno hospitalario. Además, lavarse con agua y jabón eliminará las esporas de las manos contaminadas, pero los desinfectantes para manos a base de alcohol son ineficaces. [68] Estas precauciones deben seguir vigentes entre las personas hospitalizadas durante al menos 2 días después de que haya cesado la diarrea. [69]

Se ha demostrado que las toallitas blanqueadoras que contienen 0,55% de hipoclorito de sodio matan las esporas y previenen la transmisión. [70] Instalar inodoros con tapa y cerrar la tapa antes de tirar de la cadena también reduce el riesgo de contaminación. [71]

Las personas que tienen CDI deben estar en habitaciones con otras personas con CDI o solas cuando estén en el hospital. [67]

Los desinfectantes hospitalarios comunes son ineficaces contra las esporas de C. difficile y pueden promover la formación de esporas, pero varios oxidantes (por ejemplo, una solución de hipoclorito de sodio al 1% ) destruyen rápidamente las esporas. [72] Se ha demostrado que los sistemas de vapor de peróxido de hidrógeno (HPV) utilizados para esterilizar una habitación después de que se completa el tratamiento reducen las tasas de infección y reducen el riesgo de infección a otras personas. La incidencia de CDI se redujo en un 53% [73] o un 42% [74] mediante el uso de HPV. Los dispositivos de limpieza ultravioleta y el personal de limpieza especialmente dedicado a desinfectar las habitaciones de las personas con C. difficile después del alta pueden ser eficaces. [75]

Tratamiento

Es frecuente que la persona sea portadora de C. difficile sin síntomas. El tratamiento en los casos asintomáticos es controvertido. En general, los casos leves no requieren un tratamiento específico. [3] [20] La terapia de rehidratación oral es útil para tratar la deshidratación asociada con la diarrea. [ cita requerida ]

Medicamentos

Se utilizan varios antibióticos diferentes para C. difficile , y los agentes disponibles son más o menos igualmente efectivos. [76]

La vancomicina o la fidaxomicina por vía oral son las opciones recomendadas para infecciones leves, moderadas y graves. [77] También son el tratamiento de primera línea para mujeres embarazadas, especialmente porque el metronidazol puede causar defectos de nacimiento. [78] La vancomicina típica, 125 mg, se toma cuatro veces al día por vía oral durante 10 días. [78] [48] La fidaxomicina se toma a 200 mg dos veces al día durante 10 días. [48] También se puede administrar por vía rectal si la persona desarrolla un íleo . [77]

La fidaxomicina se tolera tan bien como la vancomicina, [79] y puede tener un menor riesgo de recurrencia. [76] Se ha descubierto que la fidaxomicina es tan eficaz como la vancomicina en aquellos con enfermedad leve a moderada, y puede ser mejor que la vancomicina en aquellos con enfermedad grave. [3] [80] La fidaxomicina se puede utilizar en aquellos que tienen infecciones recurrentes y no han respondido a otros antibióticos. [80] El metronidazol (500 mg 3 veces al día durante 10 días [48] ) por vía oral se recomienda como tratamiento alternativo solo para infecciones por C. difficile cuando la persona afectada es alérgica a los tratamientos de primera línea, no puede tolerarlos o tiene dificultades económicas que le impiden acceder a ellos. [77] [81] En la enfermedad fulminante, la vancomicina por vía oral y el metronidazol intravenoso se utilizan comúnmente juntos. [77]

Los medicamentos utilizados para retardar o detener la diarrea , como la loperamida , sólo pueden utilizarse después de iniciar el tratamiento. [48]

La colestiramina , una resina de intercambio iónico , es eficaz para unir tanto la toxina A como la B, lo que ralentiza la motilidad intestinal y ayuda a prevenir la deshidratación. [82] Se recomienda la colestiramina con vancomicina. Un tratamiento de último recurso en personas inmunodeprimidas es la inmunoglobulina intravenosa . [82] Los anticuerpos monoclonales contra la toxina A y la toxina B de C. difficile están aprobados para prevenir la recurrencia de la infección por C. difficile , incluido el bezlotoxumab . [83]

Probióticos

No hay suficientes pruebas que respalden el uso de probióticos en el tratamiento de la enfermedad activa. [62] [84] [85] [86] Recientemente, los investigadores han comenzado a adoptar un enfoque mecánico para los productos derivados de las heces. Se sabe que ciertos microbios con actividad de 7α-deshidroxilasa pueden metabolizar ácidos biliares primarios a secundarios, que inhiben a C. difficile. Por lo tanto, la incorporación de dichos microbios en productos terapéuticos como los probióticos puede ser protectora, aunque se necesitan más investigaciones preclínicas. [87]

Trasplante de microbiota fecal

El trasplante de microbiota fecal , también conocido como trasplante de heces, tiene una eficacia de aproximadamente el 85% al ​​90% en aquellos pacientes en quienes los antibióticos no han funcionado. [88] [89] [90] Implica la infusión de la microbiota adquirida de las heces de un donante sano para revertir el desequilibrio bacteriano responsable de la naturaleza recurrente de la infección. [91] El procedimiento repone la microbiota colónica normal que había sido eliminada por los antibióticos y restablece la resistencia a la colonización por Clostridioides difficile . [92] Los efectos secundarios, al menos inicialmente, son pocos. [90]

La microbiota fecal viva (Rebyota) fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en noviembre de 2022. [93]

Las esporas de microbiota fecal vivas (Vowst) fueron aprobadas para uso médico en los Estados Unidos en abril de 2023. [94] [95] Es el primer producto de microbiota fecal que se ingiere por vía oral . [94] Un artículo de revisión de 2023 analiza los efectos beneficiosos del trasplante de microbiota fecal en la infección recurrente por Clostridioides difficile [96]

Cirugía

En aquellos con colitis grave por C. difficile , la colectomía puede mejorar los resultados. [97] Se pueden utilizar criterios específicos para determinar quién se beneficiará más con la cirugía. [98]

Infección recurrente

La CDI recurrente ocurre en el 20 al 30% de los pacientes, con tasas crecientes de recurrencia con cada episodio posterior. [99] En entornos clínicos, es virtualmente imposible distinguir una recurrencia que se desarrolla como una recaída de CDI con la misma cepa de C. difficile frente a una reinfección que es el resultado de una nueva cepa. [ cita requerida ] Sin embargo, en entornos de laboratorio, los aislamientos pareados se pueden diferenciar utilizando la secuenciación del genoma completo o el análisis de repetición en tándem de número variable de loci múltiples . [100]

Existen varias opciones de tratamiento para la infección recurrente por C. difficile . Para el primer episodio de infección recurrente por C. difficile , las pautas de la IDSA de 2017 recomiendan vancomicina oral en una dosis de 125 mg cuatro veces al día durante 10 días si se utilizó metronidazol para el episodio inicial. Si se utilizó vancomicina oral para el episodio inicial, entonces una dosis de pulso oral prolongada de vancomicina de 125 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días seguida de una reducción gradual (dos veces al día durante una semana, luego cada dos a tres días durante 2 a 8 semanas) o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días. Para un segundo episodio recurrente, la IDSA recomienda opciones que incluyen la dosis de pulso oral de vancomicina mencionada anteriormente seguida de la reducción gradual prolongada; vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días seguida de rifaximina 400 mg tres veces al día durante 20 días; fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días, o un trasplante de microbiota fecal. [81]

En el caso de los pacientes con infecciones por C. diff que no se resuelven con los regímenes antibióticos tradicionales, los trasplantes de microbioma fecal tienen una tasa de curación promedio de >90%. [101] En una revisión de 317 pacientes, se demostró que conducía a la resolución en el 92% de los casos de enfermedad persistente y recurrente. [102] Está claro que la restauración de la flora intestinal es primordial en la lucha contra la CDI recurrente. Con una terapia antibiótica eficaz, se puede reducir C. difficile y se puede desarrollar una resistencia natural a la colonización con el tiempo a medida que la comunidad microbiana natural se recupera. La reinfección o la recurrencia pueden ocurrir antes de que se complete este proceso. El trasplante de microbiota fecal puede acelerar esta recuperación al reemplazar directamente a los miembros de la comunidad microbiana faltantes. [103] Sin embargo, la materia fecal de origen humano es difícil de estandarizar y tiene múltiples riesgos potenciales, incluida la transferencia de material infeccioso y las consecuencias a largo plazo de inocular el intestino con un material fecal extraño. Como resultado, se necesita más investigación para estudiar los resultados efectivos a largo plazo del FMT. [ cita requerida ]

Pronóstico

Después de un primer tratamiento con metronidazol o vancomicina, la infección por C. difficile reaparece en aproximadamente el 20% de los pacientes, porcentaje que aumenta al 40% y al 60% en las recurrencias posteriores. [104]

Epidemiología

Se estima que la diarrea por C. difficile afecta a ocho de cada 100.000 personas cada año. [105] Entre las personas hospitalizadas, afecta a entre cuatro y ocho personas por cada 1.000. [105] En 2011, provocó alrededor de medio millón de infecciones y 29.000 muertes en los Estados Unidos. [4]

Debido en parte a la aparición de una cepa resistente a las fluoroquinolonas , las muertes relacionadas con C. difficile aumentaron un 400% entre 2000 y 2007 en los Estados Unidos. [106] Según los CDC, " C. difficile  se ha convertido en la causa microbiana más común de infecciones asociadas a la atención médica en los hospitales de los EE. UU. y cuesta hasta $4.8 mil millones cada año en costos de atención médica excesivos solo para los centros de atención aguda". [107]

Historia

Ivan C. Hall y Elizabeth O'Toole nombraron por primera vez a la bacteria Bacillus difficilis en 1935, eligiendo su epíteto específico porque era resistente a los primeros intentos de aislamiento y crecía muy lentamente en cultivo. [104] [108] André Romain Prévot posteriormente lo transfirió a Clostridium , binomio Clostridium difficile . [109] [110] Su combinación se cambió más tarde a Clostridioides difficile después de ser transferida al nuevo género Clostridioides . [111]

La colitis pseudomembranosa se describió por primera vez como una complicación de la infección por C. difficile en 1978, [112] cuando se aisló una toxina de personas con colitis pseudomembranosa y se cumplieron los postulados de Koch .

Brotes notables

  • El 4 de junio de 2003, se registraron dos brotes de una cepa muy virulenta de esta bacteria en Montreal (Quebec ) y Calgary (Alberta) . Las fuentes indican que el número de muertes fue de 36 y 89, con alrededor de 1.400 casos en 2003 y en los primeros meses de 2004. Las CDI continuaron siendo un problema en el sistema de atención sanitaria de Quebec a fines de 2004. En marzo de 2005, se había propagado al área de Toronto y había hospitalizado a 10 personas. Una murió mientras las otras estaban siendo dadas de alta. [ cita requerida ]
  • Un brote similar se produjo en el Hospital Stoke Mandeville en el Reino Unido entre 2003 y 2005. La epidemiología local de C. difficile puede ofrecer pistas sobre cómo su propagación puede relacionarse con el tiempo que un paciente pasa en el hospital y/o en un centro de rehabilitación. También muestra la capacidad de las instituciones para detectar tasas más altas y su capacidad para responder con campañas más agresivas de lavado de manos, métodos de cuarentena y la disponibilidad de yogur con cultivos vivos para pacientes en riesgo de infección. [ cita requerida ]
  • Tanto el brote canadiense como el inglés posiblemente estuvieron relacionados con la cepa aparentemente más virulenta NAP1/027 de la bacteria. Conocida como cepa de Quebec, se la ha relacionado con una epidemia en dos hospitales holandeses ( Harderwijk y Amersfoort , ambos en 2005). Una teoría para explicar la mayor virulencia de la 027 es que es una hiperproductora de las toxinas A y B y que ciertos antibióticos pueden estimular a la bacteria a hiperproducirlas. [ cita requerida ]
  • El 1 de octubre de 2006, se dijo que C. difficile había matado al menos a 49 personas en hospitales de Leicester , Inglaterra , durante ocho meses, según una investigación del Servicio Nacional de Salud . Otros 29 casos similares fueron investigados por médicos forenses . [113] Un memorando del Departamento de Salud del Reino Unido filtrado poco después reveló una preocupación significativa en el gobierno sobre la bacteria, descrita como "endémica en todo el servicio de salud" [114]
  • El 27 de octubre de 2006, se atribuyeron nueve muertes a la bacteria en Quebec. [115]
  • El 18 de noviembre de 2006, se informó que la bacteria había sido responsable de 12 muertes en Quebec. Esta duodécima muerte notificada se produjo sólo dos días después de que el Saint Hyacinthe's Honoré Mercier anunciara que el brote estaba bajo control. Se diagnosticó CDI a 31 personas. Los equipos de limpieza tomaron medidas en un intento de eliminar el brote. [116]
  • En 2006, C. difficile fue mencionado en 6.480 certificados de defunción en el Reino Unido. [117]
  • El 27 de febrero de 2007 se identificó un nuevo brote en el Centro de Salud Trillium de Mississauga (Ontario), donde se diagnosticó CDI a 14 personas. Las bacterias eran de la misma cepa que la de Quebec. Las autoridades no han podido determinar si C. difficile fue responsable de las muertes de cuatro personas en los dos meses anteriores. [118]
  • Entre febrero y junio de 2007, el forense determinó que tres personas habían muerto en el Hospital Loughlinstown de Dublín (Irlanda) como consecuencia de una infección por C. difficile . En una investigación, el tribunal forense determinó que el hospital no contaba con un equipo de control de infecciones designado ni con un microbiólogo consultor en su plantilla. [119]
  • Entre junio de 2007 y agosto de 2008, se llevó a cabo una investigación en los hospitales Northern Health and Social Care Trust Northern Ireland, Antrim Area, Braid Valley y Mid Ulster. Durante la investigación, los revisores expertos concluyeron que C. difficile estaba implicado en 31 de estas muertes, como causa subyacente en 15 y como causa contribuyente en 16. Durante ese tiempo, la revisión también observó 375 casos de CDI en personas que estaban siendo tratadas en el hospital. [120]
  • En octubre de 2007, la Comisión de Salud criticó duramente al Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust por su manejo de un importante brote de C. difficile en sus hospitales de Kent desde abril de 2004 hasta septiembre de 2006. En su informe, la Comisión estimó que aproximadamente 90 personas murieron "definitivamente o probablemente" como resultado de la infección. [121] [122]
  • En noviembre de 2007, la cepa 027 se extendió a varios hospitales del sur de Finlandia y el 14 de diciembre de 2007 se registraron 10 muertes de 115 personas infectadas. [123]
  • En noviembre de 2009, cuatro muertes en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes en Irlanda tienen posible relación con la CDI. Otras 12 personas dieron positivo en las pruebas de detección de la infección y otras 20 mostraron síntomas de infección. [124]
  • Entre febrero de 2009 y febrero de 2010, 199 personas del hospital Herlev (Dinamarca) fueron sospechosas de estar infectadas con la cepa 027. En la primera mitad de 2009, 29 personas murieron en hospitales de Copenhague tras ser infectadas con la bacteria. [125]
  • En mayo de 2010, un total de 138 personas en cuatro hospitales diferentes de Dinamarca se infectaron con la cepa 027 [126], además de que hubo algunos casos aislados en otros hospitales. [127]
  • En mayo de 2010, en el estado australiano de Victoria se produjeron 14 muertes relacionadas con la bacteria. Dos años más tarde, se detectó la misma cepa de la bacteria en Nueva Zelanda. [128]
  • El 28 de mayo de 2011 se informó de un brote en Ontario, con 26 muertes hasta el 24 de julio de 2011. [129]
  • En 2012/2013, un total de 27 personas en un hospital del sur de Suecia (Ystad) se infectaron y 10 fallecieron. Cinco de ellas murieron a causa de la cepa 017. [130]

Etimología y pronunciación

El nombre del género proviene del griego klōstēr ( κλωστήρ ), "huso", [131] y el nombre específico proviene del latín difficile , forma singular neutra de difficilis "difícil, obstinado", [132] elegido en referencia a la meticulosidad en el cultivo.

En cuanto a la pronunciación de las asignaciones de género actuales y anteriores, Clostridioides es / k l ɒ ˌ s t r ɪ d i ˈ ɔɪ d i s / y Clostridium es / k l ɒ ˈ s t r ɪ d i əm / . Ambos géneros aún tienen especies asignadas a ellos, pero esta especie ahora está clasificada en el primero. A través de las normas de nomenclatura binomial , se entiende que el antiguo nombre binomial de esta especie es ahora un alias. [ cita requerida ]

En cuanto al nombre específico, / d ɪ ˈ f ɪ s ɪ l i / [133] es la norma tradicional, lo que refleja cómo el inglés médico suele pronunciar las palabras del nuevo latín naturalizado (que a su vez refleja en gran medida la pronunciación inglesa tradicional del latín ), aunque a veces también se utiliza una pronunciación restaurada de / d ɪ ˈ f ɪ k ɪ l eɪ / ( la pronunciación latina clásica se reconstruye como [kloːsˈtrɪdɪ.ũː dɪfˈfɪkɪlɛ] ). El nombre específico también se pronuncia comúnmente / ˌ d iː f i ˈ s iː l / , como si fuera francés, lo que desde un punto de vista prescriptivo es una "mala pronunciación" [133] pero desde un punto de vista lingüísticamente descriptivo no puede describirse como erróneo porque se usa ampliamente entre los profesionales de la salud; Puede describirse como "la variante no preferida" desde el punto de vista de adherirse con mayor regularidad al nuevo latín en la nomenclatura binomial , lo que también es un punto de vista válido, aunque los nombres específicos del nuevo latín contienen una gama tan amplia de raíces extralatinas (incluidos apellidos y referencias jocosas) que la pronunciación extralatina está involucrada de todos modos (como se ve, por ejemplo, con Ba humbugi , Spongiforma squarepantsii y cientos de otros). [ cita requerida ]

Investigación

  • A partir de 2019, las vacunas candidatas que brindan inmunidad contra la toxina A y la toxina B de C. difficile han avanzado más en la investigación clínica, pero no previenen la colonización bacteriana. [134] Una vacuna candidata de Pfizer se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 que se estima que se completará en septiembre de 2021 y una vacuna candidata de GlaxoSmithKline se encuentra en un ensayo clínico de fase 1 que se estima que se completará en julio de 2021. [135] [136]
  • CDA-1 y CDB-1 (también conocidos como MDX-066/MDX-1388 y MBL-CDA1/MBL-CDB1) es una combinación de anticuerpos monoclonales en investigación codesarrollada por Medarex y Massachusetts Biologic Laboratories (MBL) para atacar y neutralizar las toxinas A y B de C. difficile , para el tratamiento de la CDI. Merck & Co., Inc. obtuvo los derechos mundiales para desarrollar y comercializar CDA-1 y CDB-1 a través de un acuerdo de licencia exclusivo firmado en abril de 2009. Está previsto como una terapia complementaria a uno de los antibióticos existentes para tratar la CDI. [137] [138] [139]
  • La nitazoxanida es un derivado sintético de nitrotiazolil-salicilamida indicado como agente antiprotozoario (aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia ) y también se está estudiando actualmente en infecciones por C. difficile frente a vancomicina. [140]
  • La rifaximina [140] es un antibiótico no sistémico, semisintético y basado en rifamicina que se encuentra en etapa clínica para la CDI. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa y está siendo desarrollado por Salix Pharmaceuticals .
  • Se encuentran en desarrollo otros fármacos para el tratamiento de la CDI, entre ellos rifalazil , [140] tigeciclina , [140] ramoplanina , [140] ridinilazol y SQ641. [141]
  • La investigación ha estudiado si el apéndice tiene alguna importancia en C. difficile . Se cree que el apéndice tiene la función de albergar una buena flora intestinal. En un estudio realizado en 2011, se demostró que cuando se introdujeron bacterias C. difficile en el intestino, el apéndice albergaba células que aumentaban la respuesta de anticuerpos del cuerpo. Las células B del apéndice migran, maduran y aumentan la producción de anticuerpos IgA e IgG específicos de la toxina A , lo que aumenta la probabilidad de que la buena flora intestinal sobreviva contra las bacterias C. difficile . [142]
  • La administración de tipos no tóxicos de C. difficile después de una infección tiene resultados prometedores con respecto a la prevención de futuras infecciones. [143]
  • También se están probando tratamientos con bacteriófagos dirigidos contra cepas específicas de C. difficile productoras de toxinas . [81]
  • Un estudio de 2017 relacionó la enfermedad grave con la trehalosa en la dieta. [144]

Otros animales

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  • Orientación actualizada sobre el manejo y el tratamiento de la infección por Clostridium difficile
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