Terapia de rehidratación oral
Tipo de reposición de líquidos que se utiliza para prevenir y tratar la deshidratación.

Terapia de rehidratación oral
Solución de rehidratación oral (250 ml) preparada según la fórmula de la OMS.
Otros nombressolución de rehidratación oral (SRO), sales de rehidratación oral (SRO), solución de glucosa y sal
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La terapia de rehidratación oral ( TRO ) es un tipo de reemplazo de líquidos que se utiliza para prevenir y tratar la deshidratación , especialmente debido a la diarrea . [1] Implica beber agua con cantidades moderadas de azúcar y sales, específicamente sodio y potasio . [1] La terapia de rehidratación oral también se puede administrar mediante una sonda nasogástrica . [1] La terapia puede incluir el uso de suplementos de zinc para reducir la duración de la diarrea en bebés y niños menores de 5 años. [1] Se ha estimado que el uso de la terapia de rehidratación oral reduce el riesgo de muerte por diarrea hasta en un 93%. [2]

Los efectos secundarios pueden incluir vómitos , niveles altos de sodio en sangre o potasio en sangre . [1] Si se producen vómitos, se recomienda pausar el uso durante 10 minutos y luego reiniciarlo gradualmente. [1] La formulación recomendada incluye cloruro de sodio , citrato de sodio , cloruro de potasio y glucosa . [1] La glucosa se puede reemplazar por sacarosa y el citrato de sodio se puede reemplazar por bicarbonato de sodio , si no está disponible, aunque la mezcla resultante no es estable en almacenamiento en ambientes de alta humedad. [1] [3] Funciona ya que la glucosa aumenta la absorción de sodio y, por lo tanto, de agua por los intestinos , y el cloruro de potasio y el citrato de sodio ayudan a prevenir la hipocalemia y la acidosis , respectivamente, que son efectos secundarios comunes de la diarrea. [4] [3] [5] También hay disponibles otras formulaciones, incluidas versiones que se pueden hacer en casa. [4] [2] Sin embargo, el uso de soluciones caseras no ha sido bien estudiado. [2]

La terapia de rehidratación oral se desarrolló en la década de 1940 utilizando soluciones de electrolitos con o sin glucosa de forma empírica principalmente para pacientes leves o convalecientes, pero no se volvió de uso común para la terapia de rehidratación y mantenimiento hasta después del descubrimiento de que la glucosa promovía la absorción de sodio y agua durante el cólera en la década de 1960. [6] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [7] A nivel mundial, a partir de 2015 [actualizar], la terapia de rehidratación oral es utilizada por el 41% de los niños con diarrea. [8] Este uso ha jugado un papel importante en la reducción del número de muertes en niños menores de cinco años . [8]

Usos médicos

La terapia de reemplazo de líquidos es menos invasiva que otras estrategias de reposición de líquidos, en especial la reposición de líquidos por vía intravenosa (IV). La deshidratación leve a moderada en niños atendidos en un servicio de urgencias se trata mejor con terapia de reemplazo de líquidos. Las personas que toman terapia de reemplazo de líquidos deben comer dentro de las seis horas y volver a su dieta completa dentro de las 24 a 48 horas. [9]

La terapia de rehidratación oral también se puede utilizar como tratamiento para los síntomas de deshidratación y rehidratación en quemaduras en entornos con recursos limitados. [10]

Eficacia

Una persona con cólera bebiendo solución de rehidratación oral (SRO)

La terapia de reemplazo hormonal (TRO) puede reducir la tasa de mortalidad por diarrea hasta en un 93%. [2] Los estudios de casos realizados en cuatro países en desarrollo también han demostrado una asociación entre el aumento del uso de SRO y la reducción de la mortalidad. [11] La terapia de reemplazo hormonal (TRO) con la fórmula original de SRO no tiene efecto sobre la duración del episodio diarreico ni sobre el volumen de pérdida de líquidos, [12] aunque se ha demostrado que las soluciones de osmolaridad reducida reducen el volumen de las heces. [13]

Algoritmo de tratamiento

Se debe evaluar el grado de deshidratación antes de iniciar la terapia de reemplazo hormonal. La terapia de reemplazo hormonal es adecuada para personas que no están deshidratadas y para aquellas que presentan signos y síntomas de deshidratación leve a moderada. Las personas que presentan deshidratación grave deben buscar ayuda médica profesional de inmediato y recibir rehidratación intravenosa lo antes posible para reponer rápidamente el volumen de líquido en el cuerpo. [14]

Contraindicaciones

La terapia de rehidratación oral debe suspenderse y los líquidos deben reemplazarse por vía intravenosa cuando los vómitos son prolongados a pesar de la administración adecuada de la terapia de rehidratación oral; o los signos de deshidratación empeoran a pesar de administrar la terapia de rehidratación oral; o la persona no puede beber debido a un nivel disminuido de conciencia; o hay evidencia de bloqueo intestinal o íleo . La terapia de rehidratación oral también puede estar contraindicada en personas que están en shock hemodinámico debido a reflejos protectores de las vías respiratorias deteriorados. [15] Los vómitos a corto plazo no son una contraindicación para recibir terapia de rehidratación oral. En personas que están vomitando, beber solución de rehidratación oral a un ritmo lento y continuo ayudará a resolver los vómitos. [9]

Preparación

Sales de rehidratación oral disponibles comercialmente: izquierda , de Nepal ; derecha , de Perú .
SRO disponible comercialmente en agua.

La OMS y el UNICEF han elaborado conjuntamente directrices oficiales para la fabricación de la solución de rehidratación oral y las sales de rehidratación oral que se utilizan para elaborarla (ambas suelen abreviarse como SRO ). También describen otras soluciones aceptables, según la disponibilidad de material. Existen preparados comerciales en forma de líquidos preparados y en paquetes de polvo listos para mezclar con agua. [16] [17]

También se puede preparar una solución básica para la terapia de rehidratación oral cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral. [18] [19] La relación molar de azúcar a sal debe ser 1:1 y la solución no debe ser hiperosmolar . [20] El Proyecto de Rehidratación afirma que "Hacer la mezcla un poco diluida (con más de 1 litro de agua limpia) no es perjudicial". [21]

El líquido óptimo para preparar la solución de rehidratación oral es agua limpia. Sin embargo, si no se dispone de ella, se debe utilizar el agua que se encuentra habitualmente disponible. No se debe negar la solución de rehidratación oral simplemente porque el agua disponible sea potencialmente insegura; la rehidratación tiene prioridad. [22]

Cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral y de cucharillas adecuadas para medir el azúcar y la sal, la OMS ha recomendado que se considere la posibilidad de preparar papillas, sopas, etc. caseras para ayudar a mantener la hidratación. [23] Una revisión de The Lancet en 2013 destacó la necesidad de realizar más investigaciones sobre líquidos caseros adecuados para prevenir la deshidratación. [24] Las bebidas deportivas no son soluciones óptimas de rehidratación oral, pero se pueden utilizar si no se dispone de opciones óptimas. No se deben negar por falta de mejores opciones; una vez más, la rehidratación tiene prioridad. Pero no son sustitutos de las soluciones de rehidratación oral en situaciones que no sean de emergencia. [25]

Osmolaridad reducida

Paquete de sales de rehidratación oral (SRO) de UNICEF y la OMS

En 2003, la OMS y el UNICEF recomendaron que la osmolaridad de la solución de rehidratación oral se redujera de 311 a 245 mOsm/L. [26] [27] Estas directrices también se actualizaron en 2006. Esta recomendación se basó en múltiples ensayos clínicos que mostraban que la solución de osmolaridad reducida reduce el volumen de las heces en niños con diarrea en aproximadamente un veinticinco por ciento y la necesidad de terapia intravenosa en aproximadamente un treinta por ciento en comparación con la solución de rehidratación oral estándar. La incidencia de vómitos también se reduce. La solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida tiene concentraciones más bajas de glucosa y cloruro de sodio que la solución original, pero las concentraciones de potasio y citrato no se modifican. [28] [13] [29] [30]

La solución de osmolaridad reducida ha sido criticada por algunos por no proporcionar suficiente sodio para adultos con cólera. [31] Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que la solución de osmolaridad reducida es eficaz para adultos y niños con cólera. [30] Parecen ser seguras, pero se recomienda cierta precaución según la revisión Cochrane . [30]

Fórmula para la solución de rehidratación oral estándar y de baja osmolaridad de la OMS [28] [32]
ComponenteEstándarBaja osmolaridad
gramos/Lonza/litrogramos/Lonza/litro
NaCl (sal)3.50,1232.60,092
Citrato trisódico dihidrato2.90,1002.90,100
KCl (sin sal)1.50,0531.50,053
Glucosa anhidra200,70513.50,480
Total27.90,98120.50,725
Composición molar de la solución de rehidratación oral estándar y de baja osmolaridad de la OMS [28] [32]
ComponenteEstándarBaja osmolaridadRango aceptable
mmol /Lmmol /Lmmol /L
Glucosa11175<111
Sodio907560–90
Potasio202015–25
Cloruro806550–80
Citrato10108–12
Total311245200–310

Administración

La terapia de reemplazo hormonal se basa en evidencias de que el agua continúa absorbiéndose en el tracto gastrointestinal incluso cuando se pierde líquido a través de la diarrea o los vómitos. La Organización Mundial de la Salud especifica las indicaciones, preparaciones y procedimientos para la terapia de reemplazo hormonal. [22]

Las directrices de la OMS y el UNICEF sugieren que la terapia de reemplazo hormonal (TRO) debe iniciarse ante el primer signo de diarrea para prevenir la deshidratación. [28] [33] A los bebés se les puede administrar SRO con un gotero o una jeringa. A los bebés menores de dos años se les puede dar una cucharadita de líquido de SRO cada uno o dos minutos. Los niños mayores y los adultos deben tomar sorbos frecuentes de una taza, con una ingesta recomendada de 200 a 400 ml de solución después de cada deposición blanda. [1] La OMS recomienda dar a los niños menores de dos años un cuarto a media taza de líquido después de cada deposición blanda y a los niños mayores media taza a una taza llena. Si la persona vomita, el cuidador debe esperar de 5 a 10 minutos y luego reanudar la administración de SRO. [22] : Sección 4.2  Las SRO pueden ser administradas por trabajadores humanitarios o trabajadores de la salud en campamentos de refugiados , clínicas de salud y entornos hospitalarios. [34] Las madres deben permanecer con sus hijos y aprender a administrar SRO. Esto ayudará a prepararlos para administrar la TRO en casa en el futuro. La lactancia materna debe continuar durante todo el tratamiento con TRO. [22]

Terapias asociadas

Zinc

Como parte de la terapia de rehidratación oral, la OMS recomienda la administración de suplementos de zinc (10 a 20 mg diarios) durante diez a catorce días, para reducir la gravedad y la duración de la enfermedad y hacer menos probable la recurrencia de la enfermedad en los dos o tres meses siguientes. Existen preparados en forma de solución de sulfato de zinc para adultos, una solución modificada para niños y en forma de comprimidos. [35]

Alimentación

Una vez corregida la deshidratación grave y recuperado el apetito, la alimentación acelera la recuperación de la función intestinal normal, minimiza la pérdida de peso y favorece el crecimiento continuo de los niños. Las comidas pequeñas y frecuentes son las que mejor se toleran (ofreciéndole comida al niño cada tres o cuatro horas). Las madres deben seguir amamantando . [22] [11] [36] Un niño con diarrea acuosa normalmente recupera el apetito tan pronto como se corrige la deshidratación, mientras que un niño con diarrea sanguinolenta suele comer mal hasta que se resuelve la enfermedad. A estos niños se les debe animar a que reanuden la alimentación normal lo antes posible. Una vez corregida la diarrea, la OMS recomienda dar al niño una comida extra cada día durante dos semanas, y durante más tiempo si el niño está desnutrido. [22]

Niños con desnutrición

La deshidratación puede sobreestimarse en los niños con emaciación y subestimarse en los niños edematosos . [37] El cuidado de estos niños también debe incluir un manejo cuidadoso de su desnutrición y el tratamiento de otras infecciones. Los signos útiles de deshidratación incluyen un deseo de beber, letargo, extremidades frías y húmedas, pulso radial (muñeca) débil o ausente y flujo de orina reducido o ausente . En los niños con desnutrición grave, a menudo es imposible distinguir de manera confiable entre deshidratación moderada y severa. Un niño gravemente desnutrido que presenta signos de deshidratación grave pero que no tiene antecedentes de diarrea acuosa debe recibir tratamiento para el choque séptico . [22]

Tanto la solución original de rehidratación oral (SRO) (90 mmol/L) como la solución estándar actual de SRO de osmolaridad reducida (75 mmol/L) contienen demasiado sodio y muy poco potasio para los niños con desnutrición grave y deshidratación debido a la diarrea. Para estos niños se recomienda ReSoMal ( solución de rehidratación para la desnutrición ). Contiene menos sodio (45 mmol/L) y más potasio (40 mmol/L) que la solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida. [38] Se puede obtener en paquetes producidos por UNICEF u otros fabricantes. [ cita requerida ]

Una excepción es si el niño severamente desnutrido también tiene diarrea severa (en cuyo caso ReSoMal puede no proporcionar suficiente sodio), en cuyo caso se recomienda la SRO estándar de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio/L). [22] Los niños desnutridos deben ser rehidratados lentamente. La OMS recomienda 10 mililitros de ReSoMal por kilogramo de peso corporal durante cada una de las primeras dos horas (por ejemplo, a un niño de 9 kilogramos se le deben administrar 90 ml de ReSoMal durante el transcurso de la primera hora y otros 90 ml durante la segunda hora) y luego continuar con este mismo ritmo o más lento según la sed del niño y las pérdidas de heces en curso, teniendo en cuenta que un niño severamente deshidratado puede estar letárgico. Si el niño bebe poco, se debe utilizar una sonda nasogástrica. La vía intravenosa no debe utilizarse para la rehidratación excepto en casos de shock y solo con cuidado, infundiendo lentamente para evitar inundar la circulación y sobrecargar el corazón. [22]

La alimentación debe reanudarse generalmente dentro de las 2-3 horas posteriores al inicio de la rehidratación y debe continuar cada 2-3 horas, día y noche. Para una dieta inicial de cereales antes de que un niño recupere su apetito por completo, la OMS recomienda combinar 25 gramos de leche desnatada en polvo, 20 gramos de aceite vegetal, 60 gramos de azúcar y 60 gramos de arroz en polvo u otro cereal en 1.000 mililitros de agua y hervir suavemente durante cinco minutos. Administrar 130 ml por kilogramo de peso corporal durante 24 horas. A un niño que no pueda o no quiera comer esta cantidad mínima se le debe administrar la dieta por sonda nasogástrica dividida en seis comidas iguales. Más adelante, se le debe dar al niño cereal elaborado con una mayor cantidad de producto lácteo desnatada y aceite vegetal y un poco menos de azúcar. A medida que el apetito recupere por completo, el niño debe comer 200 ml por kilogramo de peso corporal por día. Se debe agregar zinc, potasio, vitamina A y otras vitaminas y minerales a ambos productos de cereales recomendados, o a la solución de rehidratación oral en sí. Los niños amamantados deben continuar con la lactancia materna. [22]

Antibióticos

La OMS recomienda que todos los niños hospitalizados con desnutrición grave reciban antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, gentamicina y ampicilina ). Además, los niños hospitalizados deben ser examinados diariamente para detectar otras infecciones específicas. [22]

Si se sospecha de cólera, administrar un antibiótico al que sea sensible V. cholerae . Esto reduce la pérdida de volumen debido a la diarrea en un 50% y acorta la duración de la diarrea a aproximadamente 48 horas. [39]

Base fisiológica

Epitelio intestinal (tinción H&E)

Durante la digestión , el líquido del cuerpo ingresa al lumen intestinal . Este líquido es isoosmótico con la sangre y contiene una gran cantidad de sodio , aproximadamente 142 mEq/L . Una persona sana secreta entre 2000 y 3000 miligramos de sodio por día en el lumen intestinal. Casi todo esto se reabsorbe, por lo que los niveles de sodio en el cuerpo permanecen constantes . En una enfermedad diarreica, las secreciones intestinales ricas en sodio se pierden antes de que puedan reabsorberse. Esto puede provocar una deshidratación potencialmente mortal o desequilibrios electrolíticos en cuestión de horas cuando la pérdida de líquido es grave. El objetivo de la terapia es la reposición de las pérdidas de sodio y agua mediante TRO o infusión intravenosa. [40]

La absorción de sodio ocurre en dos etapas. La primera es a través de las células epiteliales intestinales ( enterocitos ). El sodio pasa a estas células por cotransporte con la glucosa, a través de la proteína SGLT1 . Desde las células epiteliales intestinales, el sodio es bombeado por transporte activo a través de la bomba de sodio-potasio a través de la membrana celular basolateral hacia el espacio extracelular . [41] [42]

La bomba ATPasa de sodio-potasio en la membrana celular basolateral mueve tres iones de sodio hacia el espacio extracelular, mientras atrae hacia el enterocito dos iones de potasio . Esto crea un gradiente de sodio "cuesta abajo" dentro de la célula. Las proteínas SGLT usan la energía de este gradiente de sodio cuesta abajo para transportar glucosa a través de la membrana apical de la célula en contra del gradiente de glucosa. Los cotransportadores son ejemplos de transporte activo secundario . Los uniportadores GLUT luego transportan glucosa a través de la membrana basolateral. Tanto SGLT1 como SGLT2 se conocen como simportadores , ya que tanto el sodio como la glucosa se transportan en la misma dirección a través de la membrana. [ cita requerida ]

El cotransporte de glucosa a las células epiteliales a través de la proteína SGLT1 requiere sodio. Dos iones de sodio y una molécula de glucosa (o galactosa ) se transportan juntos a través de la membrana celular a través de la proteína SGLT1. Sin glucosa, el sodio intestinal no se absorbe. Es por eso que las sales de rehidratación oral incluyen tanto sodio como glucosa. En cada ciclo de transporte, cientos de moléculas de agua se mueven hacia la célula epitelial para mantener el equilibrio osmótico. La absorción resultante de sodio y agua puede lograr la rehidratación incluso mientras continúa la diarrea. [40]

Historia

Definición

A principios de los años 1980, la "terapia de rehidratación oral" se refería únicamente a la preparación prescrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF . En 1988, la definición se modificó para incluir las soluciones caseras recomendadas, porque la preparación oficial no siempre estaba disponible. La definición también se modificó en 1988 para incluir la alimentación continua como terapia asociada. En 1991, la definición pasó a ser "un aumento en los líquidos de hidratación administrados "; en 1993, "un aumento en los líquidos administrados y la alimentación continua". [34]

Desarrollo

Crane y su boceto del simportador de sodio y glucosa
Campo de refugiados cerca de Goma

La deshidratación fue una de las principales causas de muerte durante la pandemia de cólera de 1829 en Rusia y Europa occidental. En 1831, William Brooke O'Shaughnessy observó los cambios en la composición sanguínea y la pérdida de agua y sal en las heces de las personas con cólera y prescribió una terapia de fluidos intravenosos (líquidos IV), administrada por primera vez por Latta. La prescripción de terapia IV hipertónica por parte de Rogers [ ¿quién? ] redujo la tasa de mortalidad del cólera del 70 al 40 por ciento. En Occidente, la terapia IV se convirtió en el "estándar de oro" para el tratamiento de la deshidratación moderada y grave. [43]

En 1953, Hemendra Nath Chatterjee publicó en The Lancet los resultados del uso de ORT para tratar a personas con cólera leve. [44] Administró la solución por vía oral y rectal, junto con extracto de Coleus, antihistamínicos y antieméticos, sin controles. La fórmula de la solución de reemplazo de líquidos fue 4 g de cloruro de sodio , 25 g de glucosa y 1000 mL de agua . [44] [45] No publicó ningún dato de equilibrio, y su exclusión de pacientes con deshidratación grave no condujo a ningún estudio confirmatorio; su informe permaneció anecdótico. [ cita requerida ]

Robert Allan Phillips intentó elaborar una solución ORT eficaz basándose en su descubrimiento de que, en presencia de glucosa, el sodio y el cloruro podían ser absorbidos en pacientes con cólera; pero fracasó porque su solución era demasiado hipertónica y la utilizó para intentar detener la diarrea en lugar de rehidratar a los pacientes. [ cita requerida ]

A principios de los años 1960, Robert K. Crane describió el mecanismo de cotransporte sodio-glucosa y su papel en la absorción intestinal de glucosa. [46] Esto, junto con la evidencia de que la mucosa intestinal parece intacta en el cólera, sugirió que la absorción intestinal de glucosa y sodio podría continuar durante la enfermedad. Esto respaldó la idea de que la rehidratación oral podría ser posible incluso durante la diarrea grave debido al cólera. En 1967-1968, Norbert Hirschhorn y Nathaniel F. Pierce demostraron que las personas con cólera grave pueden absorber glucosa, sal y agua y que esto puede ocurrir en cantidades suficientes para mantener la hidratación. [47] [48] En 1968, David R. Nalin y Richard A. Cash , con la ayuda de Rafiqul Islam y Majid Molla, informaron que administrar a los adultos con cólera una solución oral de glucosa y electrolitos en volúmenes iguales a los de las pérdidas por diarrea reducía la necesidad de terapia de fluidos intravenosos en un ochenta por ciento. [49] [46]

En 1971, los combates durante la Guerra de Liberación de Bangladesh desplazaron a millones de personas y se desató una epidemia de cólera entre los refugiados. Cuando se acabó el líquido intravenoso en los campos de refugiados , Dilip Mahalanabis , un médico que trabajaba con el Centro Internacional de Investigación y Capacitación Médica Johns Hopkins en Calcuta, dio instrucciones para preparar una solución de rehidratación oral y distribuirla a los familiares y cuidadores. Más de 3.000 personas con cólera recibieron TRO de esta manera. La tasa de mortalidad fue del 3,6 por ciento entre los que recibieron TRO, en comparación con el 30 por ciento en los que recibieron terapia de fluidos intravenosos. [43] [45] Después de que Bangladesh obtuvo la independencia, hubo una amplia campaña para promover el uso de solución salina en el tratamiento de la diarrea. En 1980, la Organización Mundial de la Salud reconoció la TRO y comenzó un programa mundial para su difusión. [ cita requerida ]

En la década de 1970, Norbert Hirschhorn utilizó la terapia de rehidratación oral en la reserva india apache del río White con una subvención del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. [50] [51] [52] Observó que los niños bebían voluntariamente tanta solución como necesitaban para restablecer la hidratación, y que la rehidratación y la realimentación temprana protegerían su nutrición. Esto llevó a un mayor uso de la terapia de rehidratación oral para niños con diarrea, especialmente en los países en desarrollo. [ cita requerida ]

En 1980, la organización sin fines de lucro de Bangladesh BRAC creó un equipo de ventas puerta a puerta y de persona a persona para enseñar a las madres a utilizar la terapia de rehidratación oral en sus hogares. Un equipo de trabajo de catorce mujeres, una cocinera y un supervisor masculino viajó de aldea en aldea. Después de visitar a las mujeres de varias aldeas, se les ocurrió la idea de alentar a las mujeres de la aldea a que prepararan su propio líquido de rehidratación oral. Utilizaron los equipos domésticos disponibles, comenzando con "medio litro" de agua y añadiendo un puñado de azúcar y una pizca de sal de tres dedos. Más tarde, el enfoque se difundió por televisión y radio y se desarrolló un mercado para los paquetes de sales de rehidratación oral. Tres décadas después, las encuestas nacionales han descubierto que casi el 90% de los niños con diarrea grave en Bangladesh reciben líquidos de rehidratación oral en casa o en un centro de salud. [53] La terapia de rehidratación oral se conoce en Bangladesh como Orosaline u Orsaline. [ cita requerida ]

Entre 2006 y 2011, UNICEF estimó que en todo el mundo alrededor de un tercio de los niños menores de 5 años que tenían diarrea recibieron una solución de rehidratación oral, con estimaciones que oscilaban entre el 30% y el 41% según la región. [54] [55]

La terapia de reemplazo hormonal (TRO) es uno de los principales elementos del programa "GOBI FFF" de UNICEF (monitoreo del crecimiento; TRO; lactancia materna; inmunización; educación femenina; espaciamiento de los nacimientos y complementos alimentarios ). El programa tiene por objeto aumentar la supervivencia infantil en los países en desarrollo mediante intervenciones de bajo costo comprobado. [56]

Premios

Referencias

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Fuentes

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Lectura adicional

  • Organización Mundial de la Salud (2006). Sales de rehidratación oral: producción de las nuevas SRO (PDF) . Organización Mundial de la Salud (OMS). hdl :10665/69227. WHO/FCH/CAH/06.1.
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  • Proyecto de rehidratación
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