Colecistitis
Inflamación de la vesícula biliar
Condición médica
Colecistitis
Colecistitis aguda observada en la TC. Nótese la acumulación de grasa alrededor de la vesícula biliar agrandada.
EspecialidadCirugía general , gastroenterología
SíntomasDolor intenso en el abdomen superior derecho , náuseas, vómitos , fiebre [1]
DuraciónA corto o largo plazo [2]
CausasCálculos biliares, enfermedad grave [1] [3]
Factores de riesgoPastillas anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática , pérdida rápida de peso [4]
Método de diagnósticoEcografía abdominal [5]
Diagnóstico diferencialHepatitis , enfermedad ulcerosa péptica , pancreatitis , neumonía , angina de pecho [6]
TratamientoCirugía de extirpación de vesícula biliar , drenaje de vesícula biliar [7] [5]
PronósticoGeneralmente bien con el tratamiento [4]

La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar . [8] Los síntomas incluyen dolor abdominal superior derecho , dolor en el hombro derecho, náuseas, vómitos y, ocasionalmente, fiebre. [1] A menudo, los ataques de vesícula biliar (cólico biliar) preceden a la colecistitis aguda. [1] El dolor dura más en la colecistitis que en un ataque típico de vesícula biliar. [1] Sin el tratamiento adecuado, los episodios recurrentes de colecistitis son comunes. [1] Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen pancreatitis por cálculos biliares , cálculos en el conducto biliar común o inflamación del conducto biliar común . [1] [8]

Más del 90% de las veces, la colecistitis aguda es causada por el bloqueo del conducto cístico por un cálculo biliar . [1] Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen las píldoras anticonceptivas , el embarazo , los antecedentes familiares de cálculos biliares, la obesidad , la diabetes , la enfermedad hepática o la pérdida rápida de peso . [4] Ocasionalmente, la colecistitis aguda ocurre como resultado de vasculitis o quimioterapia , o durante la recuperación de un traumatismo o quemaduras importantes . [9] La colecistitis se sospecha en función de los síntomas y las pruebas de laboratorio. [5] Luego, generalmente se utiliza una ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico. [5]

El tratamiento suele consistir en la extirpación laparoscópica de la vesícula biliar , si es posible en las primeras 24 horas. [7] [10] Se recomienda tomar imágenes de los conductos biliares durante la cirugía. [7] El uso rutinario de antibióticos es controvertido. [5] [11] Se recomiendan si la cirugía no puede realizarse de manera oportuna o si el caso es complicado. [5] Los cálculos en el conducto biliar común se pueden extraer antes de la cirugía mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o durante la cirugía. [7] Las complicaciones de la cirugía son raras. [4] En personas que no pueden someterse a una cirugía, se puede intentar el drenaje de la vesícula biliar . [5]

Entre el 10 y el 15 % de los adultos en el mundo desarrollado tienen cálculos biliares. [5] Las mujeres tienen cálculos con más frecuencia que los hombres y ocurren con mayor frecuencia después de los 40 años. [4] Ciertos grupos étnicos se ven afectados con mayor frecuencia; por ejemplo, el 48 % de los indios americanos tienen cálculos biliares. [4] De todas las personas con cálculos, entre el 1 y el 4 % tienen cólico biliar cada año. [5] Si no se trata, alrededor del 20 % de las personas con cólico biliar desarrollan colecistitis aguda. [5] Una vez que se extirpa la vesícula biliar, los resultados son generalmente buenos. [4] Sin tratamiento, puede ocurrir colecistitis crónica. [2] La palabra proviene del griego , cholecyst- que significa "vesícula biliar" e -itis que significa "inflamación". [12]

Signos y síntomas

Ubicación de la vesícula biliar

La mayoría de las personas con cálculos biliares no presentan síntomas. [1] Sin embargo, cuando un cálculo biliar se aloja temporalmente en el conducto cístico, experimentan cólico biliar . [1] El cólico biliar es un dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o región epigástrica . Es episódico, ocurre después de comer alimentos grasosos o grasosos y provoca náuseas y/o vómitos. [13] Las personas con colecistitis suelen tener síntomas de cólico biliar antes de desarrollar colecistitis. El dolor se vuelve intenso y constante en la colecistitis. Las náuseas son comunes y los vómitos ocurren en el 75% de las personas con colecistitis. [14] Además del dolor abdominal, puede estar presente dolor en el hombro derecho. [13]

En el examen físico, una vesícula biliar inflamada casi siempre es sensible al tacto y palpable (~25-50% de los casos) en el margen costal inferior medioclavicular derecho. [13] Además, es común la fiebre. [14] El dolor con la inspiración profunda que lleva a la interrupción de la respiración mientras se presiona el cuadrante superior derecho del abdomen generalmente causa dolor intenso ( signo de Murphy ). [15] Puede producirse coloración amarillenta de la piel (ictericia), pero a menudo es leve. La ictericia grave sugiere otra causa de los síntomas, como la coledocolitiasis . [14] Las personas mayores, con diabetes , enfermedades crónicas o inmunodeprimidas pueden tener síntomas vagos que pueden no incluir fiebre o dolor localizado. [16]

Complicaciones

Si la colecistitis no se detecta a tiempo o no se trata adecuadamente, pueden producirse diversas complicaciones. Los signos de complicaciones incluyen fiebre alta, shock e ictericia . Las complicaciones incluyen las siguientes: [13]

Gangrena y rotura de vesícula biliar

La colecistitis hace que la vesícula biliar se distienda y se endurezca. La distensión puede provocar una disminución del flujo sanguíneo a la vesícula biliar, lo que provoca la muerte del tejido y, finalmente, gangrena. [13] Una vez que el tejido ha muerto, la vesícula biliar tiene un riesgo mucho mayor de ruptura (perforación), lo que puede causar un dolor agudo. La ruptura también puede ocurrir en casos de colecistitis crónica. [13] La ruptura es una complicación rara pero grave que conduce a la formación de abscesos o peritonitis . [14] La ruptura masiva de la vesícula biliar tiene una tasa de mortalidad del 30%. [13]

Empiema

La colecistitis no tratada puede provocar un empeoramiento de la inflamación y una infección de la bilis que puede dar lugar a una acumulación de pus dentro de la vesícula biliar, también conocida como empiema . [13] Los síntomas del empiema son similares a los de la colecistitis no complicada pero de mayor gravedad: fiebre alta, dolor abdominal intenso, recuento de glóbulos blancos más elevado. [13]

Formación de fístulas e íleo biliar

La inflamación de la colecistitis puede provocar adherencias entre la vesícula biliar y otras partes del tracto gastrointestinal , más comúnmente el duodeno . [13] Estas adherencias pueden provocar la formación de conexiones directas entre la vesícula biliar y el tracto gastrointestinal, llamadas fístulas . [13] Con estas conexiones directas, los cálculos biliares pueden pasar de la vesícula biliar a los intestinos. Los cálculos biliares pueden quedar atrapados en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en la conexión entre el intestino delgado y grueso ( válvula ileocecal ). Cuando un cálculo biliar queda atrapado, puede provocar una obstrucción intestinal , llamada íleo biliar , que provoca dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal . [13]

Causas

La colecistitis se produce cuando la vesícula biliar se inflama. [13] Los cálculos biliares son la causa más común de inflamación de la vesícula biliar, pero también pueden ocurrir debido a un bloqueo por un tumor o cicatrización del conducto biliar. [13] [17] El mayor factor de riesgo para la colecistitis son los cálculos biliares. [17] Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen el sexo femenino, el aumento de la edad, el embarazo, los anticonceptivos orales, la obesidad, la diabetes mellitus, la etnia (nativo de América del Norte) y la pérdida rápida de peso. [13]

Colecistitis calculosa aguda

Los cálculos biliares que bloquean el flujo de bilis representan el 90% de los casos de colecistitis (colecistitis litiásica aguda). [1] [14] El bloqueo del flujo biliar conduce al engrosamiento y acumulación de bilis causando una vesícula biliar agrandada, roja y tensa. [1] La vesícula biliar es inicialmente estéril pero a menudo se infecta por bacterias, predominantemente E. coli , Klebsiella , Streptococcus y especies de Clostridium . [13] La inflamación puede extenderse a la cubierta externa de la vesícula biliar y las estructuras circundantes, como el diafragma, causando dolor referido en el hombro derecho . [13]

Colecistitis acalculosa

En la colecistitis alitiásica, no hay cálculos en los conductos biliares. [13] Representa el 5-10% de todos los casos de colecistitis y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. [13] La colecistitis alitiásica se observa típicamente en personas hospitalizadas y gravemente enfermas. [13] Los hombres tienen más probabilidades de desarrollar colecistitis aguda después de una cirugía en ausencia de traumatismo. [14] [18] Se asocia con muchas causas, incluidas vasculitis , quimioterapia , traumatismo importante o quemaduras . [9]

La presentación de la colecistitis alitiásica es similar a la de la colecistitis litiásica. [19] [13] Los pacientes tienen más probabilidades de presentar coloración amarillenta de la piel (ictericia) que en la colecistitis litiásica. [20] La ecografía o la tomografía computarizada a menudo muestran una vesícula biliar agrandada e inmóvil. [13] El tratamiento implica antibióticos inmediatos y colecistectomía dentro de las 24 a 72 horas. [20]

Colecistitis crónica

La colecistitis crónica se produce después de episodios repetidos de colecistitis aguda y casi siempre se debe a cálculos biliares. [13] La colecistitis crónica puede ser asintomática, puede presentarse como un caso más grave de colecistitis aguda o puede provocar una serie de complicaciones como gangrena , perforación o formación de fístulas . [13] [14]

La colecistitis xantogranulomatosa (XGC) es una forma rara de colecistitis crónica que imita el cáncer de vesícula biliar aunque no es cancerosa. [21] [22] Fue reportada por primera vez en la literatura médica en 1976 por McCoy y colegas. [21] [23]

Mecanismo

La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar provoca una acumulación de bilis en la vesícula biliar y un aumento de la presión dentro de la misma. La bilis concentrada, la presión y, a veces, la infección bacteriana irritan y dañan la pared de la vesícula biliar, lo que provoca inflamación e hinchazón de la misma. [1] La inflamación y la hinchazón de la vesícula biliar pueden reducir el flujo sanguíneo normal a las zonas de la vesícula biliar, lo que puede provocar la muerte celular debido a la falta de oxígeno . [13]

Diagnóstico

El diagnóstico de colecistitis se basa en la historia clínica (dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre) y en la exploración física, además de las pruebas de laboratorio y ecografía. El signo de Boas , que consiste en dolor en la zona por debajo de la escápula derecha, puede ser un síntoma de colecistitis aguda. [24]

Análisis de sangre

En alguien sospechoso de tener colecistitis, se realizan análisis de sangre para marcadores de inflamación (por ejemplo, hemograma completo , proteína C reactiva ), así como niveles de bilirrubina para evaluar el bloqueo del conducto biliar. [14] El hemograma completo generalmente muestra un aumento del recuento de glóbulos blancos (12 000 a 15 000/mcL). [14] La proteína C reactiva suele estar elevada, aunque no se mide comúnmente en los Estados Unidos. [1] Los niveles de bilirrubina a menudo están levemente elevados (1 a 4 mg/dL). [14] Si los niveles de bilirrubina están más significativamente elevados, se deben considerar diagnósticos alternativos o adicionales, como un cálculo biliar que bloquea el conducto biliar común ( cálculo del conducto biliar común ). [1] Con menos frecuencia, las aminotransferasas sanguíneas están elevadas. [13] El grado de elevación de estos valores de laboratorio puede depender del grado de inflamación de la vesícula biliar. [25]

Imágenes

La ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen se utiliza con mayor frecuencia para diagnosticar la colecistitis. [1] [26] [27] Los hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda incluyen cálculos biliares, líquido pericolecístico (líquido que rodea la vesícula biliar), engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (espesor de la pared de más de 3 mm), [28] dilatación del conducto biliar y signo de Murphy ecográfico . [13] Dada su mayor sensibilidad, la gammagrafía con ácido iminodiacético hepático (HIDA) se puede utilizar si la ecografía no es diagnóstica. [13] [14] La tomografía computarizada también se puede utilizar si se sospechan complicaciones como perforación o gangrena. [14]

  • Ecografía abdominal que muestra cálculos biliares, engrosamiento de la pared y líquido alrededor de la vesícula biliar.
    Ecografía abdominal que muestra cálculos biliares, engrosamiento de la pared y líquido alrededor de la vesícula biliar.
  • Cálculos biliares y lodo biliar, pero la pared de la vesícula no está claramente engrosada, sin edema en la grasa pericolecística, por lo que no hay colecistitis.
    Cálculos biliares y lodo biliar , pero la pared de la vesícula no está claramente engrosada, sin edema en la grasa pericolecística, por lo que no hay colecistitis.
  • Colecistitis aguda observada en la ecografía. La flecha cerrada señala el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. La flecha abierta señala cálculos en la vesícula biliar.
    Colecistitis aguda observada en la ecografía. La flecha cerrada señala el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. La flecha abierta señala cálculos en la vesícula biliar.
  • Colecistitis aguda con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, un cálculo biliar grande y una vesícula biliar grande
    Colecistitis aguda con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, un cálculo biliar grande y una vesícula biliar grande
  • Engrosamiento significativo de la pared de la vesícula biliar [29]
  • Engrosamiento significativo de la pared de la vesícula biliar [29]

Histopatología

La histopatología está indicada si las imágenes preoperatorias y/o el examen macroscópico arrojan una sospecha de cáncer de vesícula biliar . [30]

  • Examen macroscópico de carcinoma de vesícula biliar, con un nódulo prominente.
    Examen macroscópico de carcinoma de vesícula biliar, con un nódulo prominente.
  • Histopatología del carcinoma de vesícula biliar, con marcado pleomorfismo nuclear.
    Histopatología del carcinoma de vesícula biliar, con marcado pleomorfismo nuclear.
  • Histopatología de la colecistitis eosinofílica
    Histopatología de la colecistitis eosinofílica
  • Examen macroscópico de colesterolosis de vesícula biliar, con vetas amarillas de depósito de colesterol.
    Examen macroscópico de colesterolosis de vesícula biliar , con vetas amarillas de depósito de colesterol.
  • Histopatología de colecistitis gangrenosa aguda, que muestra necrosis, neutrófilos y mucosa parcialmente desprendida.
    Histopatología de colecistitis gangrenosa aguda, que muestra necrosis, neutrófilos y mucosa parcialmente desprendida.

Diagnóstico diferencial

Muchos otros diagnósticos pueden tener síntomas similares a los de la colecistitis. Además, los síntomas de la colecistitis crónica suelen ser vagos y pueden confundirse con los de otras enfermedades. Estos diagnósticos alternativos incluyen, entre otros: [14]

Tratamiento

Radiografía durante la colecistectomía laparoscópica

Cirugía

Para la mayoría de las personas con colecistitis aguda, el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, colecistectomía laparoscópica . [32] La colecistectomía laparoscópica se realiza utilizando varias incisiones pequeñas ubicadas en varios puntos a lo largo del abdomen. Varios estudios han demostrado la superioridad de la colecistectomía laparoscópica en comparación con la colecistectomía abierta (utilizando una incisión grande en el abdomen superior derecho debajo de la caja torácica). Las personas que se someten a cirugía laparoscópica informan menos dolor incisional postoperatorio, así como menos complicaciones a largo plazo y menos discapacidad después de la cirugía. [33] [34] Además, la cirugía laparoscópica se asocia con una menor tasa de infección del sitio quirúrgico. [35]

Durante los días previos a la cirugía laparoscópica, los estudios mostraron que los resultados fueron mejores después de la extirpación temprana de la vesícula biliar, preferiblemente dentro de la primera semana. [36] La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de los 7 días posteriores a la visita a un médico con síntomas) en comparación con el tratamiento retrasado (más de 6 semanas) puede resultar en estadías hospitalarias más cortas y un menor riesgo de requerir un procedimiento de emergencia. [37] No hay diferencia en términos de resultados negativos, incluida la lesión del conducto biliar o la conversión a colecistectomía abierta . [37] Para la colecistectomía temprana, la razón más común para la conversión a cirugía abierta es la inflamación que oculta el triángulo de Calot . Para la cirugía retrasada, la razón más común fueron las adherencias fibróticas. [37]

Otro

Radiografía de un catéter de drenaje percutáneo (flecha amarilla). En este control, el contraste radiológico instilado está llenando la vesícula biliar (flecha roja), donde los defectos de llenado son cálculos biliares. El conducto cístico (flecha azul) es tortuoso, el conducto biliar común (flecha verde) está levemente dilatado pero permeable, con estrechamiento en la ampolla de Vateri (flecha blanca), pero sin obstrucción. Se observó que el contraste se extendía hacia el duodeno (flechas naranjas), lo que demuestra un paso abierto a través de los conductos biliares. [38]

Se pueden instaurar medidas de apoyo antes de la cirugía, como la reanimación con líquidos. Se pueden utilizar opioides intravenosos para controlar el dolor. [39]

Por lo general no se necesitan antibióticos . [40]

En casos de inflamación grave, shock o si la persona tiene un riesgo mayor de anestesia general (requerida para la colecistectomía ), un radiólogo intervencionista puede insertar un catéter de drenaje percutáneo en la vesícula biliar ( tubo de colecistectomía percutánea ) y tratar a la persona con antibióticos hasta que se resuelva la inflamación aguda. Luego, puede estar justificada una colecistectomía si la condición de la persona mejora. [41]

Los enfoques homeopáticos para el tratamiento de la colecistitis no han sido validados por la evidencia y no deben utilizarse en lugar de la cirugía. [42]

Epidemiología

La colecistitis representa entre el 3 y el 10 % de los casos de dolor abdominal en todo el mundo. [43] Se estima que la colecistitis causó 651 829 visitas a urgencias y 389 180 admisiones hospitalarias en los EE. UU. en 2012. [44] La tasa de mortalidad en los EE. UU. en 2012 fue de 0,7 por cada 100 000 personas. [44] La frecuencia de colecistitis es más alta en personas de entre 50 y 69 años. [43]

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