Colecistostomía

La colecistostomía o colecistotomía es un procedimiento médico utilizado para drenar la vesícula biliar a través de un abordaje percutáneo o endoscópico. El procedimiento implica la creación de un estoma en la vesícula biliar, que puede facilitar la colocación de un tubo o stent para el drenaje , realizado por primera vez por el cirujano estadounidense, Dr. John Stough Bobbs , en 1867. ^{[1] [2] [3]} A veces se utiliza en casos de colecistitis u otra enfermedad de la vesícula biliar donde la persona está enferma y existe la necesidad de retrasar o diferir la colecistectomía . ^[4] La primera colecistostomía endoscópica fue realizada por los Dres. Todd Baron y Mark Topazian en 2007 utilizando guía ecográfica para perforar la pared del estómago y colocar un catéter biliar de plástico para el drenaje de la vesícula biliar. ^[5]

La colecistostomía se utiliza cuando el paciente tiene colecistitis y no es un buen candidato para la cirugía. ^[6] Algunas indicaciones incluyen:

• Pacientes gravemente enfermos que son clínicamente inestables para tolerar la colecistectomía quirúrgica ^[6]
• Pacientes que no toleran la anestesia durante la cirugía ^[6]
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico y enfermedad sistémica grave (nivel de estado físico ASA III) ^[7]
• Pacientes resistentes al tratamiento médico (sin mejoría clínica después de al menos 72 horas de tratamiento médico) ^[6]
• Colecistitis aguda grave (colecistitis aguda de grado III según las directrices de Tokio) ^[6]

Las contraindicaciones para la colecistostomía incluyen:

• Coagulopatía ^[6]
• Interposición de contenido gastrointestinal entre la piel y la vesícula biliar (aumenta el riesgo de perforación de órganos ) ^[7]
• Peritonitis biliar ^[7]
• Ascitis ^[6]

La colecistostomía percutánea se realiza bajo sedación y guiada por ecografía (ECO) o tomografía computarizada (TC). ^[7] Hay tres consideraciones principales a la hora de decidir el abordaje para este procedimiento.

1. Transhepático . Este abordaje es el más común e implica la punción a través del hígado hasta la vesícula biliar. ^[8] Algunas ventajas incluyen: menos fugas de bilis debido a que el hígado se apoya contra la vesícula biliar y actúa como un taponamiento , menor riesgo de perforación intestinal y mejores resultados en pacientes con ascitis grave . ^{[8] La principal desventaja es el mayor riesgo de} hemorragia hepática , especialmente en pacientes con trastornos de la coagulación . ^[8]
2. Transperitoneal . Este abordaje se utiliza cuando existen problemas anatómicos o enfermedades hepáticas y coagulopatías que impiden el abordaje transhepático. ^[7] Implica evitar el hígado y atravesar la cavidad peritoneal . La principal ventaja es la disminución del riesgo de hemorragia hepática. La principal desventaja es la mayor incidencia de fugas biliares. ^[8]
3. Subcostal vs. Intercostal. Actualmente, la literatura no cuenta con evidencia suficiente para apoyar un abordaje sobre el otro. Sin embargo, se cree que debido a la proximidad al pulmón y al paquete neurovascular asociado debajo de las costillas, el abordaje intercostal puede estar asociado con una mayor incidencia de neumotórax , fístula pleurobiliar y daño nervioso. Por lo tanto, se prefiere el abordaje subcostal . ^[8]

Existen numerosos estudios que comparan los abordajes transhepático y transperitoneal y sus complicaciones asociadas. Algunos estudios han demostrado que no hay una diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones entre los dos abordajes y recomiendan la preferencia del operador. Sin embargo, un estudio más reciente sugirió una mayor incidencia de hemorragia con el abordaje transhepático. ^[8]

Antes del procedimiento, se realiza una revisión exhaustiva de las imágenes del paciente para evaluar la anatomía de la vesícula biliar y las estructuras circundantes. ^[9] Se revisan el estado clínico del paciente, los medicamentos y los valores de laboratorio (es decir, el recuento de glóbulos blancos , los estudios de coagulación , los marcadores inflamatorios , la terapia anticoagulante , etc.) para garantizar que el paciente esté estable para el procedimiento. ^[9]

Una vez que el paciente está listo, se limpia el sitio quirúrgico con una solución antiséptica para minimizar el riesgo de infección. ^[9] Se administra anestesia local, en forma de una inyección tópica de lidocaína al 1% . Se realiza una pequeña incisión en el cuadrante superior derecho (CSD) directamente sobre la vesícula biliar, utilizando una hoja de bisturí n.° 11. ^[9] En este punto, existen 2 técnicas principales para realizar la colecistostomía.

1. Técnica de Seldinger . La técnica de Seldinger comienza con la inserción de una aguja de calibre 18 o 19 con un alambre guía a través de la incisión en la vesícula biliar bajo guía por imágenes. ^[9] Luego se retira la aguja y se cambia por dilatadores progresivamente más grandes para agrandar la abertura en la vesícula biliar. Finalmente, se inserta un catéter pigtail de 8 Frencho más grande (si está indicado) sobre el alambre guía. Una vez que se visualiza que el pigtail está alojado de forma segura en la vesícula biliar, se retira el alambre guía y se conecta un drenaje por gravedad al catéter. La técnica de Seldinger permite un tamaño de aguja más pequeño, lo que disminuye el riesgo de perforación. ^[9]
2. Técnica del trocar . La técnica del trocar comienza con la carga de un catéter pigtail de 8 french sobre un trocar. Bajo guía de imágenes, se inserta el aparato hasta que se visualiza la punta entrando en la vesícula biliar. Luego, se inserta el catéter pigtail sobre el trocar hasta la vesícula biliar. Una vez que el catéter está en su lugar, se bloquea y se retira el trocar. Finalmente, se conecta un drenaje por gravedad para drenar el líquido de la vesícula biliar. ^[9]

La colecistostomía es un procedimiento médico que conlleva complicaciones y efectos adversos. Las complicaciones ocurren en aproximadamente el 10% de los casos. ^[7] Los problemas más comunes que se encuentran son el desprendimiento del catéter, el bloqueo o la fuga de bilis, que, aunque frecuentes, se consideran complicaciones menores. ^[10] Las complicaciones mayores, aunque raras, abarcan sepsis , hemorragia significativa , neumotórax y lesión intestinal. ^[10] Cabe destacar que el abordaje transhepático ofrece ventajas al reducir el riesgo tanto de perforación de órganos como de fugas de bilis. ^[10]

Una vez colocado el tubo de colecistectomía, se recomienda mantenerlo durante 3 a 6 semanas para permitir que el tracto madure. ^[11] Los estudios han demostrado que la extracción prematura (antes de los 21 días) se asocia con una mayor incidencia de fugas biliares. ^[11] Una vez que se resuelve la colecistitis y ha pasado el tiempo adecuado para la maduración del tracto, se puede realizar una prueba de pinza durante 24 horas para evaluar el drenaje de la vesícula biliar. ^[9] Si el paciente pasa la prueba de pinza (drenaje mínimo o nulo después de despinzar), se retira el tubo. El manejo futuro consiste en realizar una colecistectomía para prevenir futuros episodios de colecistitis una vez que el paciente esté estable para la cirugía. ^[9]

Una alternativa a la colecistectomía percutánea es utilizar la vía endoscópica . Existen dos técnicas principales: el drenaje vesicular transpapilar endoscópico (ET-GBD) y el drenaje vesicular guiado por ecografía endoscópica (EUS-GBD). Estas técnicas se consideran cuando el paciente no es un buen candidato para la colecistectomía quirúrgica pero puede tolerar la anestesia para un procedimiento endoscópico y no tiene una perforación de la vesícula biliar. ^[3]

Este procedimiento se realiza durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) . Se canula el conducto cístico y se coloca un stent plástico para aliviar el bloqueo y permitir el drenaje. La ET-GBD se puede considerar cuando el paciente ya se está sometiendo a una CPRE por otra afección médica (es decir, coledocolitiasis ). Algunas desventajas incluyen un mayor riesgo de pancreatitis por el procedimiento de CPRE y una menor tasa de éxito en comparación con la EUS-GBD o la colecistostomía percutánea, particularmente cuando hay evidencia de obstrucción del conducto cístico (es decir , cálculos , adherencias , estenosis , cáncer u otras masas). ^[3]

La ecoendoscopia con cánula biliar permite el drenaje interno mediante la colocación de un stent metálico que se adhiere al lumen (LAMS, por sus siglas en inglés) en la vesícula biliar desde el estómago o el duodeno . El procedimiento implica el uso de un LAMS accionado por cauterización para perforar la pared gástrica y entrar en la vesícula biliar. Se despliegan dos bridas a cada lado del LAMS, que sujetan el stent a las paredes internas de la vesícula biliar y el lumen gástrico. Una consideración importante es que la vesícula biliar debe estar a 10 mm del sitio de punción gástrica. La ecoendoscopia con cánula biliar es una buena opción para pacientes que probablemente no se sometan a una colecistectomía quirúrgica en el futuro. También se puede utilizar en pacientes con una oclusión del conducto cístico o un stent biliar metálico descubierto preexistente. Algunas ventajas incluyen una alta tasa de éxito con pocas complicaciones y una menor necesidad de reintervenciones. El principal inconveniente es el riesgo de oclusión del stent con alimentos o contenido gástrico. Este riesgo se reduce al ingresar por el duodeno. La EUS-GBD también complica una futura colecistectomía quirúrgica porque se modifica la anatomía del paciente, requiriendo una reparación adicional de la fístula colecistoentérica . ^[3]

• Radiología intervencionista
• Listado de cirugías por tipo