Cefalea en racimos
Trastorno neurológico

Condición médica
Cefalea en racimos
Nervio trigémino
EspecialidadNeurología
SíntomasDolores de cabeza intensos y recurrentes en un lado de la cabeza, lagrimeo, congestión nasal [1]
Inicio habitual20 a 40 años [2]
Duración15 minutos a 3 horas [2]
TiposEpisódico, crónico [2]
CausasDesconocido [2]
Factores de riesgoHumo de tabaco , antecedentes familiares [2]
Método de diagnósticoBasado en los síntomas [2]
Diagnóstico diferencialMigraña , neuralgia del trigémino , [2] otras cefaleas trigémino-autonómicas [3]
PrevenciónVerapamilo , galcanezumab , glucocorticoides orales , inyecciones de esteroides , civamida [4]
TratamientoTerapia de oxígeno , triptanes [2] [4]
Frecuencia~0,1% en algún momento [5]

La cefalea en racimos es un trastorno neurológico que se caracteriza por dolores de cabeza intensos y recurrentes en un lado de la cabeza, generalmente alrededor de los ojos . [1] A menudo se acompaña de lagrimeo, congestión nasal o hinchazón alrededor del ojo del lado afectado. [1] Estos síntomas suelen durar entre 15 minutos y 3 horas. [2] Los ataques suelen ocurrir en racimos que suelen durar semanas o meses y, en ocasiones, más de un año. [2]

La causa es desconocida, [2] pero lo más probable es que esté relacionada con una disfunción del hipotálamo posterior . [6] Los factores de riesgo incluyen antecedentes de exposición al humo de tabaco y antecedentes familiares de la afección. [2] Las exposiciones que pueden desencadenar ataques incluyen alcohol , nitroglicerina e histamina . [2] Son un trastorno de dolor de cabeza primario del tipo cefalea autonómica trigémina . [2] El diagnóstico se basa en los síntomas. [2]

El tratamiento recomendado incluye adaptaciones en el estilo de vida, como evitar los posibles desencadenantes. [2] Los tratamientos para los ataques agudos incluyen oxígeno o un triptano de acción rápida . [2] [4] Las medidas recomendadas para disminuir la frecuencia de los ataques incluyen inyecciones de esteroides , galcanezumab , civamida , verapamilo o glucocorticoides orales como prednisona . [6] [4] [7] Ocasionalmente, se puede utilizar estimulación nerviosa o cirugía si otras medidas no son efectivas. [2] [6]

La afección afecta a aproximadamente el 0,1% de la población general en algún momento de su vida y al 0,05% en un año determinado. [5] La afección suele aparecer por primera vez entre los 20 y los 40 años de edad. [2] Los hombres se ven afectados aproximadamente cuatro veces más a menudo que las mujeres. [5] Las cefaleas en racimos reciben su nombre por la aparición de grupos de ataques de cefalea (racimos). [1] También se las ha denominado " cefaleas suicidas ". [2]

Signos y síntomas

Las cefaleas en racimos son episodios recurrentes de ataques de cefalea unilateral grave. [8] [9] La duración de una cefalea en racimos típica varía de unos 15 a 180 minutos. [2] Alrededor del 75 % de los ataques no tratados duran menos de 60 minutos. [10] Sin embargo, las mujeres pueden tener cefaleas en racimos más prolongadas y más graves. [11]

El inicio de un ataque es rápido y, por lo general, sin aura . Las sensaciones preliminares de dolor en el área general del ataque, denominadas "sombras", pueden indicar una inminente cefalea en racimos, o estos síntomas pueden persistir después de que haya pasado un ataque o entre ataques. [12] Aunque las cefaleas en racimos son estrictamente unilaterales, hay algunos casos documentados de "desplazamiento lateral" entre períodos de cefaleas en racimos, [13] o, raramente, cefaleas en racimos bilaterales simultáneas (dentro del mismo período de cefaleas en racimos). [14]

Dolor

El dolor se presenta sólo en un lado de la cabeza, alrededor del ojo, particularmente detrás o encima del ojo, en la sien. El dolor es típicamente más intenso que en otras afecciones de dolor de cabeza, incluidas las migrañas , y generalmente se describe como ardor, punzadas, perforaciones o opresiones. [15] Si bien el suicidio es poco común, quienes padecen cefaleas en racimos pueden experimentar pensamientos suicidas (lo que da el nombre alternativo de "cefalea suicida" o "cefalea suicida"). [16] [17] La ​​enfermedad se considera una de las afecciones más dolorosas conocidas por la ciencia médica. [18] [19]

El Dr. Peter Goadsby , profesor de Neurología Clínica en el University College de Londres y uno de los principales investigadores de esta enfermedad, ha comentado:

"La cefalea en racimos es probablemente el peor dolor que puede experimentar un ser humano. Sé que es una observación bastante fuerte, pero si le preguntas a un paciente con cefalea en racimos si ha tenido una experiencia peor, te dirán que no. Las mujeres con cefalea en racimos te dirán que un ataque es peor que dar a luz. Así que puedes imaginarte que estas personas dan a luz sin anestesia una o dos veces al día, durante seis, ocho o diez semanas seguidas, y luego tienen un descanso. Es simplemente horrible". [20]

Otros síntomas

Los síntomas típicos de la cefalea en racimos incluyen la aparición agrupada y la recurrencia (racimos) de ataques de cefalea, dolor orbital, supraorbitario y/o temporal unilateral intenso. Si no se trata, la frecuencia de los ataques puede variar de un ataque cada dos días a ocho ataques por día. [2] [21] El ataque de cefalea en racimos se acompaña de al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos: párpado caído , constricción pupilar , enrojecimiento de la conjuntiva , lagrimeo , secreción nasal y, con menor frecuencia, rubor facial , hinchazón o sudoración, que suelen aparecer en el mismo lado de la cabeza que el dolor. [21] De manera similar a una migraña, durante una cefalea en racimos puede producirse sensibilidad a la luz ( fotofobia ) o al ruido ( fonofobia ). Las náuseas son un síntoma poco común, aunque se han reportado. [8]

Puede presentarse inquietud (por ejemplo, caminar de un lado a otro o balancearse hacia adelante y hacia atrás). Los efectos secundarios pueden incluir incapacidad para organizar pensamientos y planes, agotamiento físico, confusión, agitación, agresividad, depresión y ansiedad. [16]

Las personas con cefaleas en racimos pueden temer enfrentarse a otro dolor de cabeza y adaptar sus actividades físicas o sociales en función de una posible aparición futura. Asimismo, pueden buscar ayuda para realizar tareas que de otro modo serían normales. Pueden dudar en hacer planes debido a la regularidad o, por el contrario, a la imprevisibilidad del cronograma del dolor. Estos factores pueden conducir a trastornos de ansiedad generalizada , trastorno de pánico , [16] trastornos depresivos graves , [22] retraimiento social y aislamiento. [23]

Recientemente se han asociado las cefaleas en racimos con la comorbilidad de la apnea obstructiva del sueño . [24]

Reaparición

Las cefaleas en racimos pueden ocasionalmente denominarse "cefalea de despertador" debido a la regularidad de su recurrencia. Las cefaleas en racimos a menudo despiertan a las personas del sueño. Tanto los ataques individuales como la agrupación en racimos pueden tener una regularidad metronómica; los ataques generalmente se producen en un momento preciso del día cada mañana o noche. La recurrencia de la agrupación en racimos de cefaleas puede ocurrir con mayor frecuencia alrededor de los solsticios o cambios estacionales, mostrando a veces una periodicidad circanual. Por el contrario, la frecuencia de los ataques puede ser altamente impredecible, sin mostrar ninguna periodicidad. Estas observaciones han llevado a los investigadores a especular sobre una participación o disfunción del hipotálamo. El hipotálamo controla el "reloj biológico" del cuerpo y el ritmo circadiano . [25] [26] En la cefalea en racimos episódica, los ataques ocurren una o más veces al día, a menudo a la misma hora cada día durante un período de varias semanas, seguido de un período sin dolor de cabeza que dura semanas, meses o años. Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los dolores de cabeza en racimos son crónicos , con múltiples dolores de cabeza que ocurren todos los días durante años, a veces sin ninguna remisión. [27]

De acuerdo con los criterios de diagnóstico de la International Headache Society (IHS), las cefaleas en racimos que se presentan en dos o más períodos de racimos, con una duración de 7 a 365 días con una remisión sin dolor de un mes o más entre los ataques de cefalea, pueden clasificarse como episódicas. Si los ataques de cefalea se producen durante más de un año sin una remisión sin dolor de al menos tres meses, la afección se clasifica como crónica. [21] Las cefaleas en racimos crónicas se producen y recurren sin ningún período de remisión entre ciclos; puede haber variación en los ciclos, lo que significa que la frecuencia y la gravedad de los ataques pueden cambiar sin previsibilidad durante un período de tiempo. La frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques de cefalea que experimentan las personas durante estos ciclos varían entre individuos y no demuestran una remisión completa de la forma episódica. La afección puede cambiar de manera impredecible de crónica a episódica y de episódica a crónica. [28]

Causas

La tomografía por emisión de positrones (PET) muestra áreas del cerebro que se activan durante el dolor.
La morfometría basada en vóxeles muestra diferencias estructurales en las áreas del cerebro.

Las causas específicas y la patogenia de las cefaleas en racimos no se comprenden por completo. [6] La tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea clasifica las cefaleas en racimos como pertenecientes a las cefaleas autonómicas del trigémino . [29]

Algunos expertos consideran que el hipotálamo posterior es importante en la patogenia de las cefaleas en racimos. Esto se sustenta en una tasa de éxito relativamente alta de la terapia de estimulación cerebral profunda sobre la materia gris del hipotálamo posterior . [6]

Nervios

Las terapias que actúan sobre el nervio vago ( nervio craneal X) y el nervio occipital mayor han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la cefalea en racimos, pero no se comprenden bien las funciones específicas de estos nervios. [6] Se cree que dos nervios que desempeñan un papel importante en las cefaleas en racimos son el nervio trigémino y el nervio facial . [30]

Genética

La cefalea en racimos puede ser hereditaria en algunas familias con un patrón autosómico dominante . [31] [32] Las personas con un familiar de primer grado con la afección tienen entre 14 y 48 veces más probabilidades de desarrollarla, [1] y alrededor del 8 al 10 % de las personas con cefaleas en racimos tienen antecedentes familiares. [31] [33] Varios estudios han encontrado un mayor número de familiares afectados entre las mujeres. [33] Otros han sugerido que estas observaciones pueden deberse a un menor número de mujeres en estos estudios. [33] Los posibles factores genéticos justifican una mayor investigación, la evidencia actual de la herencia genética es limitada. [32]

Se cree que los genes que desempeñan un papel en la enfermedad son el receptor de hipocretina/orexina tipo 2 (HCRTR2), la alcohol deshidrogenasa 4 (ADH4), la proteína G beta 3 (GNB3), el receptor del polipéptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria tipo I (ADCYAP1R1) y los genes de la metaloendopeptidasa de membrana (MME). [31]

Fumar tabaco

Alrededor del 65% de las personas con cefalea en racimos son o han sido fumadores de tabaco. [1] Dejar de fumar no mejora la afección y las cefaleas en racimos también se dan en personas que nunca han fumado (por ejemplo, niños); [1] se cree que es poco probable que el tabaquismo sea una causa. [1] Las personas con cefaleas en racimos pueden estar predispuestas a ciertos rasgos, incluido el tabaquismo u otros hábitos de vida. [34]

Hipotálamo

Una revisión sugiere que el núcleo supraquiasmático del hipotálamo , que es el principal reloj biológico del cuerpo humano, puede estar involucrado en las cefaleas en racimos, porque estas ocurren con ritmo diurno y estacional. [35]

Las tomografías por emisión de positrones (PET) indican las áreas cerebrales que se activan durante los ataques únicamente, en comparación con los períodos sin dolor. Estas imágenes muestran las áreas cerebrales que se activan durante el dolor en color amarillo/naranja (llamadas "matriz del dolor"). El área del centro (en las tres vistas) se activa únicamente durante las cefaleas en racimos. La morfometría basada en vóxeles de la fila inferior muestra diferencias estructurales en el cerebro entre individuos con y sin cefaleas en racimos; solo una parte del hipotálamo es diferente. [36]

Diagnóstico

El dolor de cabeza en racimos puede diagnosticarse como dolor de cabeza secundario en lugar de dolor de cabeza en racimos. [21]

Una historia oral detallada ayuda a los médicos a realizar un diagnóstico diferencial correcto, ya que no existen pruebas confirmatorias para la cefalea en racimos. Un diario de cefaleas puede ser útil para hacer un seguimiento de cuándo y dónde se produce el dolor, qué tan intenso es y cuánto dura. Un registro de las estrategias de afrontamiento utilizadas puede ayudar a distinguir entre los distintos tipos de cefalea; los datos sobre la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques de cefalea son una herramienta necesaria para el diagnóstico diferencial inicial y correcto en las afecciones relacionadas con la cefalea. [37]

El diagnóstico correcto presenta un desafío, ya que el primer ataque de cefalea en racimos puede presentarse cuando el personal no está capacitado en el diagnóstico de enfermedades crónicas raras o complejas. [10] El personal de urgencias experimentado a veces está capacitado para detectar los tipos de cefalea. [38] Si bien los ataques de cefalea en racimos en sí mismos no son directamente mortales, se ha observado ideación suicida . [16]

Las personas con cefaleas en racimos suelen experimentar un retraso en el diagnóstico antes de un diagnóstico correcto. [39] A menudo, las personas reciben un diagnóstico erróneo debido a los síntomas informados en el cuello, los dientes, la mandíbula y los senos nasales y pueden soportar innecesariamente muchos años de derivación a especialistas en oído, nariz y garganta (ENT) para la investigación de los senos nasales; dentistas para la evaluación de los dientes; quiroprácticos y terapeutas manipulativos para el tratamiento; o psiquiatras , psicólogos y otras disciplinas médicas antes de que sus dolores de cabeza sean diagnosticados correctamente. [40] El subreconocimiento de las cefaleas en racimos por parte de los profesionales de la salud se refleja en hallazgos consistentes en Europa y los Estados Unidos de que el tiempo promedio hasta el diagnóstico es de alrededor de siete años. [41]

Diferencial

La cefalea en racimos puede diagnosticarse erróneamente como migraña o sinusitis . [41] Otros tipos de cefalea a veces se confunden con, o pueden imitar de cerca, las cefaleas en racimos. Términos incorrectos como "migraña en racimos" confunden los tipos de cefalea, dificultan el diagnóstico diferencial y, a menudo, son la causa de un retraso diagnóstico innecesario, [42] lo que, en última instancia, retrasa el tratamiento especializado adecuado.

Otros tipos de dolores de cabeza que pueden confundirse con la cefalea en racimos incluyen:

  • La hemicránea paroxística crónica es una cefalea unilateral, sin el predominio masculino que suele observarse en las cefaleas en racimos. La hemicránea paroxística también puede ser episódica, pero los episodios de dolor observados en la hemicránea paroxística crónica suelen ser más breves que los observados en las cefaleas en racimos. La hemicránea paroxística crónica suele responder "absolutamente" al tratamiento con el fármaco antiinflamatorio indometacina [21] , mientras que en la mayoría de los casos las cefaleas en racimos no suelen mostrar respuesta a la indometacina, lo que hace que la "respuesta a la indometacina" sea una herramienta de diagnóstico importante para los médicos especialistas que buscan un diagnóstico diferencial correcto entre las afecciones. [43] [44]
  • Hemicránea continua [45]
  • La cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) es un síndrome de cefalea que pertenece al grupo de las TAC. [21] [46]
  • La neuralgia del trigémino es un síndrome de cefalea unilateral, [40] o cefalea "en racimos". [47]

Prevención

El tratamiento de la cefalea en racimos se divide en tres categorías principales: abortivo, transitorio y preventivo. [48] Los tratamientos preventivos se utilizan para reducir o eliminar los ataques de cefalea en racimos; generalmente se utilizan en combinación con técnicas abortivas y transitorias. [8]

Verapamilo

La terapia preventiva de primera línea recomendada es el verapamilo , un bloqueador de los canales de calcio . [2] [49] El verapamilo se subutilizaba anteriormente en personas con cefalea en racimos. [8] Se puede observar una mejoría en un promedio de 1,7 semanas para la cefalea en racimos episódica y 5 semanas para la cefalea en racimos crónica cuando se utiliza una dosis que oscila entre 160 y 720 mg (media de 240 mg/día). [50] Se cree que la terapia preventiva con verapamilo funciona porque tiene un efecto sobre el ritmo circadiano y sobre los CGRP, ya que la liberación de CGRP está controlada por los canales de calcio dependientes del voltaje. [50]

Glucocorticoides

Dado que estos compuestos son esteroides , hay poca evidencia que respalde los beneficios a largo plazo de los glucocorticoides , [2] pero pueden usarse hasta que otros medicamentos surtan efecto, ya que parecen ser efectivos a los tres días. [2] Por lo general, se suspenden después de 8 a 10 días de tratamiento. [8] La prednisona se administra en una dosis inicial de 60 a 80 miligramos diarios; luego se reduce en 5 miligramos todos los días. Los corticosteroides también se utilizan para romper ciclos, especialmente en pacientes crónicos. [51]

Cirugía

Los estimuladores nerviosos pueden ser una opción en el pequeño número de personas que no mejoran con medicamentos. [52] [53] Dos procedimientos, la estimulación cerebral profunda o la estimulación del nervio occipital , pueden ser útiles; [2] la experiencia temprana muestra un beneficio en aproximadamente el 60% de los casos. [54] Por lo general, este beneficio tarda semanas o meses en aparecer. [53] Se está estudiando un método no invasivo que utiliza estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). [53]

También se pueden considerar varios procedimientos quirúrgicos, como la rizotomía o la descompresión microvascular , [53] pero la evidencia que los respalda es limitada y hay casos de personas cuyos síntomas empeoran después de estos procedimientos. [53]

Otro

El litio , la metisergida y el topiramato son tratamientos alternativos recomendados, [49] [55] aunque hay poca evidencia que respalde el uso de topiramato o metisergida. [2] [56] Esto también es cierto para la tianeptina , la melatonina y la ergotamina . [2] El valproato , el sumatriptán y el oxígeno no se recomiendan como medidas preventivas. [2] Las inyecciones de toxina botulínica han demostrado un éxito limitado. [57] La ​​evidencia para el baclofeno , la toxina botulínica y la capsaicina no es clara. [56]

Gestión

Existen dos tratamientos principales para la cefalea crónica aguda: oxígeno y triptanos , [2] pero se utilizan poco debido al diagnóstico erróneo del síndrome. [8] Durante los episodios de dolor de cabeza, se deben evitar los desencadenantes como el alcohol , la nitroglicerina y las siestas durante el día. [10]

Oxígeno

La terapia con oxígeno puede ayudar a abortar los ataques, aunque no previene futuros episodios. [2] Por lo general, se administra a través de una máscara sin recirculación a 12-15 litros por minuto durante 15-20 minutos. [2] Una revisión encontró que aproximadamente el 70% de los pacientes mejoran en 15 minutos. [10] Sin embargo, la evidencia de la efectividad del oxígeno al 100% es débil. [10] [58] El oxígeno hiperbárico a presiones de aproximadamente 2 veces mayores que la presión atmosférica puede aliviar las cefaleas en racimos. [58]

Triptanos

El otro tratamiento recomendado principalmente para los ataques agudos es el sumatriptán subcutáneo o intranasal . [49] [59] Se ha demostrado que tanto el sumatriptán como el zolmitriptán mejoran los síntomas durante un ataque, siendo el sumatriptán superior. [60] Debido al efecto secundario vasoconstrictor de los triptanos, pueden estar contraindicados en personas con cardiopatía isquémica . [2] Los compuestos vasoconstrictores del cornezuelo pueden ser útiles, [10] pero no se han estudiado bien en ataques agudos. [60]

Opiáceos

No se recomienda el uso de medicamentos opioides para el tratamiento de la cefalea en racimos [61] y puede empeorar los síndromes de cefalea. [62] [63] El uso de opioides a largo plazo se asocia con síndromes conocidos de dependencia, adicción y abstinencia. [64] La prescripción de medicamentos opioides puede además conducir a un mayor retraso en el diagnóstico diferencial, tratamiento insuficiente y manejo inadecuado. [61]

Otro

La lidocaína intranasal (rociada en la fosa nasal ipsilateral) puede ser un tratamiento eficaz en pacientes resistentes al tratamiento más convencional. [11]

Se ha demostrado que la octreótida administrada por vía subcutánea es más eficaz que el placebo para el tratamiento de ataques agudos. [65]

Las inyecciones de esteroides suboccipitales han demostrado ser beneficiosas y se recomiendan para su uso como terapia de transición para brindar alivio temporal del dolor de cabeza a medida que se instituyen terapias profilácticas más a largo plazo. [66]

Epidemiología

La cefalea en racimos afecta a alrededor del 0,1% de la población general en algún momento de su vida. [5] Los hombres se ven afectados aproximadamente cuatro veces más a menudo que las mujeres. [5] La afección suele comenzar entre los 20 y los 50 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. [1] Aproximadamente uno de cada cinco adultos informa la aparición de cefalea en racimos entre los 10 y los 19 años. [67]

Historia

La primera descripción completa de la cefalea en racimos fue dada por el neurólogo londinense Wilfred Harris en 1926, quien denominó la enfermedad neuralgia migrañosa . [68] [69] [70] Las descripciones de la cefalea en racimos datan de 1745 y probablemente antes. [71]

La afección se denominó originalmente cefalea de Horton en honor a Bayard Taylor Horton , un neurólogo estadounidense que postuló la primera teoría sobre su patogenia. Su artículo original describe la gravedad de los dolores de cabeza como capaces de llevar a hombres normales a intentar suicidarse o a morir por suicidio; su artículo de 1939 decía:

"Nuestros pacientes estaban incapacitados por la enfermedad y sufrían ataques de dolor de dos a veinte veces por semana. No habían encontrado alivio con los métodos habituales de tratamiento. Su dolor era tan severo que varios de ellos tenían que ser vigilados constantemente por miedo al suicidio. La mayoría de ellos estaban dispuestos a someterse a cualquier operación que pudiera brindarles alivio". [72]

La CH se ha denominado alternativamente eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar, eritromelalgia de la cabeza, cefalea de Horton, cefalea histamínica, neuralgia petrosa, neuralgia esfenopalatina, neuralgia vidiana, neuralgia de Sluder, síndrome de Sluder y hemicránea angioparalítica. [73]

Sociedad y cultura

Robert Shapiro, profesor de neurología, dice que si bien las cefaleas en racimos son casi tan comunes como la esclerosis múltiple con un nivel de discapacidad similar, en 2013 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos habían gastado 1.872 millones de dólares en investigación sobre esclerosis múltiple en una década, pero menos de 2 millones de dólares en investigación sobre cefaleas en racimos en 25 años. [74]

Direcciones de investigación

Algunos informes de casos sugieren que la ingestión de triptaminas como LSD , psilocibina (que se encuentra en los hongos alucinógenos) o DMT puede abortar los ataques e interrumpir los ciclos de cefalea en racimos. [75] [76] El alucinógeno DMT tiene una estructura química similar al triptano sumatriptán, lo que indica un posible mecanismo compartido para prevenir o detener la migraña y las cefaleas en racimos. [51] En una encuesta de 2006 de 53 personas, 18 de 19 usuarios de psilocibina informaron períodos de remisión prolongados. La encuesta no fue un estudio ciego ni controlado, y estuvo "limitada por el sesgo de recuerdo y selección". [75] Actualmente se está estudiando la seguridad y eficacia de la psilocibina en la cefalea en racimos, y la fase de extensión de un ensayo controlado aleatorio demuestra una carga de ataques en racimos reducida después de un pulso de 3 dosis de psilocibina. [77] [78] [79]

Fremanezumab , un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra los péptidos alfa y beta relacionados con el gen de la calcitonina , estaba en ensayos clínicos de fase 3 para las cefaleas en racimos, pero los estudios se interrumpieron antes de tiempo debido a un análisis de futilidad que demostraba que era poco probable que se obtuviera un resultado exitoso. [80] [81]

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Apoyo y defensa de los pacientes de Clusterbusters

Página de recursos sobre cefaleas en racimos de la Organización para la Prevención del Sufrimiento Intenso (OPIS)

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