Ateroma
Acumulación de material degenerativo en la capa interna de las paredes arteriales.

Condición médica
Ateroma
Otros nombresateromas ( plural ), ateromas ( plural ), placa ateromatosa, placa
Placa aterosclerótica de una muestra de endarterectomía carotídea . Se observa la división de la arteria carótida común en arterias carótidas interna y externa .
EspecialidadCardiología 
ComplicacionesTrombosis , embolia , aterosclerosis , arteriosclerosis
CausasHiperlipidemia , hipertrigliceridemia , hipercolesterolemia

Un ateroma , o placa ateromatosa , es una acumulación anormal de material en la capa interna de una pared arterial . [1] [2]

El material consiste principalmente en células de macrófagos , [3] [4] o desechos, que contienen lípidos , calcio y una cantidad variable de tejido conectivo fibroso . El material acumulado forma una hinchazón en la pared de la arteria, que puede introducirse en el lumen de la arteria, estrechándolo y restringiendo el flujo sanguíneo. El ateroma es la base patológica de la entidad patológica aterosclerosis , un subtipo de arteriosclerosis . [5]

Signos y síntomas

Para la mayoría de las personas, los primeros síntomas son el resultado de la progresión del ateroma dentro de las arterias del corazón , lo que generalmente resulta en un ataque cardíaco y la consiguiente debilidad. Las arterias del corazón son difíciles de rastrear porque son pequeñas (desde aproximadamente 5 mm hasta microscópicas), están ocultas en lo profundo del tórax y nunca dejan de moverse. Además, todas las estrategias clínicas aplicadas en masa se centran tanto en el costo mínimo como en la seguridad general del procedimiento. Por lo tanto, las estrategias de diagnóstico existentes para detectar el ateroma y rastrear la respuesta al tratamiento han sido extremadamente limitadas. Los métodos en los que se confía más comúnmente, los síntomas del paciente y las pruebas de esfuerzo cardíaco , no detectan ningún síntoma del problema hasta que la enfermedad ateromatosa está muy avanzada porque las arterias se agrandan, no se contraen, en respuesta al aumento de ateroma. [6] Son las rupturas de placa, que producen desechos y coágulos que obstruyen el flujo sanguíneo aguas abajo, a veces también localmente (como se ve en angiogramas ), lo que reduce/detiene el flujo sanguíneo. Sin embargo, estos eventos ocurren de repente y no se revelan de antemano ni mediante pruebas de esfuerzo [7] ni angiogramas . [8] [9]

Mecanismo

La arteria coronaria epicárdica sana consta de tres capas: la túnica íntima , la media y la adventicia . [10] [11] El ateroma y los cambios en la pared de la arteria suelen dar lugar a pequeños aneurismas (agrandamientos) lo suficientemente grandes como para compensar el grosor adicional de la pared sin cambios en el diámetro del lumen. Sin embargo, con el tiempo, normalmente como resultado de la ruptura de placas vulnerables y coágulos dentro del lumen sobre la placa, se desarrolla una estenosis (estrechamiento) del vaso en algunas zonas. Con menos frecuencia, la arteria se agranda tanto que se produce un gran agrandamiento aneurismático de la arteria. Los tres resultados se observan a menudo, en diferentes lugares, en el mismo individuo. [12] [13]

Estenosis y cierre

Con el tiempo, los ateromas suelen aumentar de tamaño y grosor e inducen a que la región central muscular circundante (la media) de la arteria se estire, lo que se denomina remodelación . Por lo general, la remodelación se produce lo suficiente como para compensar el tamaño del ateroma, de modo que el calibre de la abertura de la arteria ( lumen ) permanece inalterado, hasta que aproximadamente el 50 % del área de la sección transversal de la pared de la arteria consiste en tejido ateromatoso. [6]

Vaso sanguíneo arterial estrecho bloqueado por un ateroma (concepción del artista).

Si el aumento de la pared muscular no logra seguir el ritmo del aumento del volumen del ateroma, o se forma un coágulo y se organiza sobre la placa, el lumen de la arteria se estrecha como resultado de rupturas repetidas, coágulos y fibrosis sobre los tejidos que separan el ateroma del torrente sanguíneo. Este estrechamiento se vuelve más común después de décadas de vida, cada vez más común después de que las personas tienen entre 30 y 40 años. [ cita requerida ]

El endotelio (la monocapa celular en el interior del vaso) y el tejido que lo recubre, denominado capa fibrosa , separan el ateroma de la sangre en el lumen. Si se produce una ruptura (véase placa vulnerable ) del endotelio y la capa fibrosa, en fracciones de segundo se produce una lluvia de restos de la placa (los restos de más de 5 micrómetros son demasiado grandes para pasar a través de los capilares ) combinada con una respuesta de plaquetas y coagulación (una respuesta de lesión/reparación tanto a los restos como en el lugar de la ruptura), que acaba provocando un estrechamiento o, a veces, el cierre del lumen. Finalmente, se produce un daño tisular posterior debido al cierre u obstrucción de los microvasos posteriores y/o al cierre del lumen en el momento de la ruptura, lo que en ambos casos provoca la pérdida del flujo sanguíneo a los tejidos posteriores. Este es el mecanismo principal del infarto de miocardio , el accidente cerebrovascular u otros problemas cardiovasculares relacionados . [ cita requerida ]

Si bien los coágulos en el lugar de la ruptura suelen reducir su volumen con el tiempo, parte del coágulo puede organizarse en tejido fibrótico, lo que produce un estrechamiento del lumen de la arteria; los estrechamientos a veces se observan en los exámenes de angiografía , si son lo suficientemente graves. Dado que los métodos de angiografía solo pueden revelar lúmenes más grandes, generalmente mayores de 200 micrómetros, la angiografía después de un evento cardiovascular generalmente no revela lo que sucedió. [ cita requerida ]

Agrandamiento de la arteria

Si el agrandamiento de la pared muscular se produce de forma excesiva con el tiempo, se produce un agrandamiento importante de la arteria, generalmente a lo largo de décadas de vida. Este es un resultado menos común. El ateroma dentro del agrandamiento aneurismático (protrusión del vaso) también puede romperse y arrojar restos de ateroma y coágulo aguas abajo. Si el agrandamiento arterial continúa hasta alcanzar un diámetro de 2 a 3 veces el habitual, las paredes a menudo se debilitan lo suficiente como para que, con solo la tensión del pulso, se produzca una pérdida de la integridad de la pared que lleve a una hemorragia repentina (sangrado), síntomas importantes y debilidad; a menudo, muerte rápida. El principal estímulo para la formación de un aneurisma es la atrofia por presión del soporte estructural de las capas musculares. Las principales proteínas estructurales son el colágeno y la elastina . Esto provoca un adelgazamiento y la pared se hincha, lo que permite que se produzca un agrandamiento importante, como es común en la región abdominal de la aorta. [ cita requerida ]

Histología

La acumulación (hinchazón) siempre se encuentra en la túnica íntima , entre el revestimiento endotelial y la capa media de músculo liso de la pared arterial. [ cita requerida ] Si bien los patólogos tradicionalmente han denominado estrías grasas a las primeras etapas, basadas en la apariencia macroscópica , no están compuestas por células grasas sino por acumulaciones de glóbulos blancos , especialmente macrófagos , que han absorbido lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas. [ cita requerida ]

Después de acumular grandes cantidades de membranas citoplasmáticas (con un alto contenido asociado de colesterol), se las denomina células espumosas . Cuando las células espumosas mueren, su contenido se libera, lo que atrae más macrófagos y crea un núcleo lipídico extracelular cerca del centro de la superficie interna de cada placa aterosclerótica. [ cita requerida ]

Por el contrario, las partes externas y más antiguas de la placa se vuelven más calcificadas, menos activas metabólicamente y más rígidas físicamente con el tiempo. [ cita requerida ]

Las venas no desarrollan ateromas porque no están sujetas a la misma presión hemodinámica que las arterias, [14] a menos que se las mueva quirúrgicamente para que funcionen como arterias, como en la cirugía de bypass .

Diagnóstico

Ilustración que compara un vaso sanguíneo normal con uno parcialmente bloqueado debido a una placa aterosclerótica. Nótese el agrandamiento y la ausencia de mucho estrechamiento luminal. [6]

Debido a que las paredes arteriales se agrandan en los lugares donde hay ateroma, [6] detectar el ateroma antes de la muerte y la autopsia ha sido problemático durante mucho tiempo, en el mejor de los casos. La mayoría de los métodos se han centrado en las aberturas de las arterias; si bien estos métodos son muy relevantes, pasan por alto por completo el ateroma dentro del lumen arterial. [ cita requerida ]

Históricamente, la fijación de la pared arterial, la tinción y la sección delgada han sido el estándar de oro para la detección y descripción del ateroma, después de la muerte y la autopsia. Con tinciones y exámenes especiales, se pueden detectar microcalcificaciones [15] , típicamente dentro de las células musculares lisas de la media arterial cerca de las estrías grasas dentro de un año o dos de la formación de las estrías grasas.

En la actualidad, los métodos intervencionistas y no intervencionistas para detectar la aterosclerosis, específicamente la placa vulnerable (placa no oclusiva o blanda), se utilizan ampliamente en la investigación y la práctica clínica. [ cita requerida ]

La medición del espesor íntima-media carotídeo mediante ecografía en modo B ha sido recomendada por la American Heart Association como el método más útil para identificar la aterosclerosis y ahora puede muy bien ser el estándar de oro para la detección. [16]

La ecografía intravascular es el método actual más sensible para detectar y medir el ateroma más avanzado en individuos vivos, pero ha tenido aplicaciones limitadas debido al costo y la invasividad corporal. [17] [18]

Las tomografías computarizadas que utilizan máquinas espirales de última generación de mayor resolución o EBT de mayor velocidad han sido el método más eficaz para detectar la calcificación presente en la placa. Sin embargo, el ateroma debe ser lo suficientemente avanzado como para tener áreas relativamente grandes de calcificación dentro de ellos para crear regiones lo suficientemente grandes de ~130 unidades Hounsfield que el software de un escáner de TC puede reconocer como distintas de los otros tejidos circundantes. Por lo general, dichas regiones comienzan a aparecer dentro de las arterias del corazón aproximadamente 2 a 3 décadas después de que el ateroma comience a desarrollarse. La presencia de placas más pequeñas y manchadas en realidad puede ser más peligrosa para progresar a un infarto agudo de miocardio . [19]

La ecografía arterial, especialmente de las arterias carótidas , con medición del espesor de la pared arterial, ofrece una forma de seguir parcialmente la progresión de la enfermedad. A partir de 2006, el espesor, comúnmente denominado IMT por su sigla en inglés, no se mide clínicamente, aunque algunos investigadores lo han utilizado desde mediados de los años 1990 para seguir los cambios en las paredes arteriales. Tradicionalmente, las ecografías carótidas clínicas solo han estimado el grado de restricción del lumen sanguíneo, estenosis , resultado de una enfermedad muy avanzada. El Instituto Nacional de Salud realizó un estudio de cinco años de 5 millones de dólares, dirigido por el investigador médico Kenneth Ouriel , para estudiar las técnicas de ecografía intravascular con respecto a la placa aterosclerótica. [ cita requerida ] Los médicos más progresistas han comenzado a utilizar la medición del IMT como una forma de cuantificar y seguir la progresión o estabilidad de la enfermedad en pacientes individuales. [ cita requerida ]

La angiografía , desde la década de 1960, ha sido la forma tradicional de evaluar el ateroma. Sin embargo, la angiografía es solo imágenes en movimiento o fijas del tinte mezclado con la sangre dentro del lumen arterial y nunca muestra el ateroma; la pared de las arterias, incluido el ateroma dentro de la pared arterial, permanece invisible. La excepción limitada a esta regla es que con un ateroma muy avanzado, con calcificación extensa dentro de la pared, se puede ver un anillo de radiodensidad similar a un halo en la mayoría de los humanos mayores, especialmente cuando se visualizan los lúmenes arteriales de frente. En la cineflorografía, los cardiólogos y radiólogos generalmente buscan estas sombras de calcificación para reconocer las arterias antes de inyectar cualquier agente de contraste durante las angiografías. [ cita requerida ]

Clasificación de las lesiones

  • Tipo I: Células espumosas de macrófagos aislados [10] [20]
  • Tipo II: Múltiples capas de células espumosas [10] [20]
  • Tipo III: Preateroma, lesión intermedia [10] [20]
  • Tipo IV: Ateroma [10] [20]
  • Tipo V: Fibroateroma [10] [20]
  • Tipo VI: Lesión fisurada, ulcerada, hemorrágica, trombótica [10] [20]
  • Tipo VII: Lesión calcificada [10] [20]
  • Tipo VIII: Lesión fibrótica [10] [20]

Tratamiento

Se han promovido muchos enfoques [ ¿por quién? ] como métodos para reducir o revertir [21] la progresión del ateroma: [ cita requerida ]

  • comer una dieta de frutas crudas, verduras, nueces, frijoles, bayas y granos; [21] [22]
  • consumir alimentos que contengan ácidos grasos omega-3 , como pescado, suplementos derivados del pescado, así como aceite de linaza, aceite de borraja y otros aceites de origen no animal;
  • reducción de grasa abdominal;
  • ejercicio aeróbico; [21]
  • inhibidores de la síntesis de colesterol (conocidos como estatinas ); [21]
  • niveles bajos de glucosa en sangre ( hemoglobina glucosilada , también llamada HbA1c );
  • consumo de micronutrientes (vitaminas, potasio y magnesio );
  • mantener niveles de presión arterial normales o saludables;
  • suplemento de aspirina
  • Los estudios en ratones indicaron que la administración subcutánea del oligosacárido 2-hidroxipropil-β-ciclodextrina (2HPβCD) puede solubilizar el colesterol , eliminándolo de las placas. [23] Sin embargo, trabajos posteriores concluyeron que "el tratamiento con 2HPβCD es ineficaz para inducir la regresión de la aterosclerosis". [24]

Historia de la investigación

En los países desarrollados , con una mejor salud pública , un mejor control de las infecciones y una mayor expectativa de vida, los procesos ateromatosos se han convertido en un problema cada vez más importante y una carga para la sociedad. Los ateromas siguen siendo la principal causa subyacente de discapacidad y muerte , a pesar de una tendencia a la mejora gradual desde principios de los años 1960 (ajustada a la edad del paciente). Por lo tanto, se siguen realizando esfuerzos cada vez mayores para comprender, tratar y prevenir mejor el problema. [ cita requerida ]

Según datos de Estados Unidos de 2004, para aproximadamente el 65% de los hombres y el 47% de las mujeres, el primer síntoma de enfermedad cardiovascular es el infarto de miocardio (ataque cardíaco) o muerte súbita (muerte dentro de la hora siguiente a la aparición de los síntomas). [ cita requerida ]

Una proporción significativa de eventos que alteran el flujo arterial se producen en lugares con un estrechamiento del lumen de menos del 50 % . Las pruebas de esfuerzo cardíaco , tradicionalmente el método de prueba no invasivo más utilizado para detectar limitaciones del flujo sanguíneo, generalmente solo detectan un estrechamiento del lumen de más del 75 %, aunque algunos médicos recomiendan pruebas de esfuerzo nucleares que a veces pueden detectar tan solo el 50 %. [ cita requerida ]

La naturaleza repentina de las complicaciones de los ateromas preexistentes, las placas vulnerables (placas no oclusivas o blandas), han llevado, desde la década de 1950, al desarrollo de unidades de cuidados intensivos e intervenciones médicas y quirúrgicas complejas. La angiografía y, más tarde, las pruebas de esfuerzo cardíaco comenzaron a utilizarse para visualizar o detectar indirectamente las estenosis . Luego vino la cirugía de bypass , para sondear las venas trasplantadas , a veces las arterias , alrededor de las estenosis y, más recientemente, la angioplastia , que ahora incluye stents , más recientemente stents recubiertos de fármacos, para estirar las estenosis más abiertas. [ cita requerida ]

Sin embargo, a pesar de estos avances médicos, con éxito en la reducción de los síntomas de angina y la reducción del flujo sanguíneo , los episodios de ruptura de ateroma siguen siendo el principal problema y, a veces, todavía resultan en discapacidad repentina y muerte, incluso a pesar de la intervención médica y quirúrgica más rápida, masiva y especializada disponible en la actualidad. Según algunos ensayos clínicos, la cirugía de bypass y los procedimientos de angioplastia han tenido, en el mejor de los casos, un efecto mínimo, si es que tuvieron alguno, en la mejora de la supervivencia general. Por lo general, la mortalidad de las operaciones de bypass es de entre el 1 y el 4%, y la de la angioplastia, de entre el 1 y el 1,5%. [ cita requerida ]

Además, estas intervenciones vasculares suelen realizarse sólo cuando el paciente ya presenta síntomas y, a menudo, ya está parcialmente incapacitado como resultado de la enfermedad. También está claro que tanto la angioplastia como las intervenciones de bypass no previenen futuros ataques cardíacos . [ cita requerida ]

Los métodos más antiguos para comprender el ateroma, que datan de antes de la Segunda Guerra Mundial, se basaban en datos de autopsias. Los datos de autopsias han demostrado desde hace mucho tiempo que la aparición de estrías grasas se produce en la niñez tardía, con una progresión lenta y asintomática a lo largo de décadas. [6]

Una forma de ver el ateroma es la tecnología de ultrasonido IVUS , muy invasiva y costosa ; nos da el volumen preciso de la íntima interna más las capas medias centrales de aproximadamente 25 mm (1 pulgada) de longitud de la arteria. Desafortunadamente, no brinda información sobre la resistencia estructural de la arteria. La angiografía no visualiza el ateroma; solo hace visible el flujo sanguíneo dentro de los vasos sanguíneos . Se han utilizado y siguen desarrollándose métodos alternativos que son no invasivos físicamente o menos invasivos y menos costosos por prueba individual, como los que utilizan la tomografía computarizada (TC; liderada por la forma de tomografía de haz de electrones , dada su mayor velocidad) y la resonancia magnética (RM). La más prometedora desde principios de la década de 1990 ha sido la EBT, que detecta la calcificación dentro del ateroma antes de que la mayoría de las personas comiencen a tener síntomas clínicamente reconocidos y debilidad. La terapia con estatinas (para reducir el colesterol) no reduce la velocidad de calcificación según lo determinado por la tomografía computarizada. Las imágenes de la pared de los vasos coronarios obtenidas mediante resonancia magnética, aunque actualmente se limitan a estudios de investigación, han demostrado la capacidad de detectar el engrosamiento de la pared de los vasos en individuos asintomáticos de alto riesgo. [25] Como técnica no invasiva y libre de radiación ionizante, las técnicas basadas en la resonancia magnética podrían tener usos futuros en el seguimiento de la progresión y la regresión de la enfermedad. La mayoría de las técnicas de visualización se utilizan en la investigación, no están ampliamente disponibles para la mayoría de los pacientes, tienen limitaciones técnicas significativas, no han sido ampliamente aceptadas y, en general, no están cubiertas por las compañías de seguros médicos. [ cita requerida ]

A partir de los ensayos clínicos realizados en humanos, se ha hecho cada vez más evidente que un enfoque más eficaz del tratamiento es ralentizar, detener e incluso revertir parcialmente el proceso de crecimiento del ateroma. [22] Existen varios estudios epidemiológicos prospectivos, incluido el estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC) y el estudio de salud cardiovascular (CHS), que han respaldado una correlación directa del grosor de la íntima-media carotídea (CIMT) con el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. El estudio ARIC se realizó en 15.792 personas de entre 5 y 65 años de edad en cuatro regiones diferentes de los EE. UU. entre 1987 y 1989. En este estudio, se midió el CIMT inicial y se repitieron las mediciones a intervalos de 4 a 7 años mediante ecografía carotídea en modo B. Un aumento del CIMT se correlacionó con un mayor riesgo de CAD. El estudio CHS se inició en 1988 y se investigó la relación del CIMT con el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en 4.476 sujetos de 65 años o menos. Al cabo de aproximadamente seis años de seguimiento, las mediciones del CIMT se correlacionaron con eventos cardiovasculares. [ cita requerida ]

Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire in Asia Africa/Middle East and Latin America (PARC-AALA) es otro estudio importante a gran escala, en el que participaron 79 centros de países de Asia, África, Oriente Medio y América Latina, y se investigó la distribución del CIMT según diferentes grupos étnicos y su asociación con la puntuación cardiovascular de Framingham. El análisis de regresión multilineal reveló que una puntuación cardiovascular de Framingham aumentada se asociaba con el CIMT y la placa carotídea independientemente de las diferencias geográficas. [ cita requerida ]

Cahn et al. realizaron un seguimiento prospectivo de 152 pacientes con enfermedad de la arteria coronaria durante 6 a 11 meses mediante ecografía de la arteria carótida y observaron 22 eventos vasculares (infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular y angioplastia coronaria) durante este período de tiempo. Llegaron a la conclusión de que la aterosclerosis carotídea medida mediante este método no intervencionista tiene importancia pronóstica en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. [ cita requerida ]

En el estudio de Rotterdam , Bots et al. realizaron un seguimiento de 7.983 pacientes mayores de 55 años durante un período medio de 4,6 años y notificaron 194 infartos de miocardio incidentes durante este período. El CIMT fue significativamente mayor en el grupo de infarto de miocardio en comparación con el otro grupo. Demircan et al. descubrieron que el CIMT de los pacientes con síndrome coronario agudo aumentó significativamente en comparación con los pacientes con angina de pecho estable. [ cita requerida ]

En otro estudio se informó que un valor máximo de CIMT de 0,956 mm tenía una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 85,1% para predecir la CAD angiográfica. El grupo de estudio consistió en pacientes ingresados ​​en la clínica ambulatoria de cardiología con síntomas de angina de pecho estable. El estudio mostró que el CIMT era mayor en pacientes con CAD significativa que en pacientes con lesiones coronarias no críticas. El análisis de regresión reveló que el engrosamiento del complejo íntima-media medio mayor de 1,0 era predictivo de CAD significativa en nuestros pacientes. Hubo un aumento significativo incremental en el CIMT con el número de vasos coronarios involucrados. De acuerdo con la literatura, se encontró que el CIMT era significativamente mayor en presencia de CAD. Además, el CIMT aumentó a medida que aumentaba el número de vasos involucrados y los valores más altos de CIMT se observaron en pacientes con afectación de la coronaria principal izquierda. Sin embargo, los ensayos clínicos en humanos han sido lentos para proporcionar evidencia clínica y médica, en parte porque la naturaleza asintomática de los ateromas los hace especialmente difíciles de estudiar. Se han obtenido resultados prometedores utilizando la exploración del espesor de la íntima-media de la carótida (el CIMT se puede medir mediante ecografía en modo B), las vitaminas B que reducen un corrosivo proteico, la homocisteína , y que reducen el volumen y el espesor de la placa de la arteria carótida del cuello , y los accidentes cerebrovasculares, incluso en la enfermedad en etapa avanzada. [ cita requerida ]

Además, comprender qué impulsa el desarrollo del ateroma es complejo, ya que intervienen múltiples factores, de los cuales solo algunos, como las lipoproteínas (y más importante aún, el análisis de subclases de lipoproteínas), los niveles de azúcar en sangre y la hipertensión, son los más conocidos e investigados. Más recientemente, algunos de los complejos patrones del sistema inmunitario que promueven o inhiben los procesos desencadenantes inflamatorios inherentes de los macrófagos implicados en la progresión del ateroma se están dilucidando lentamente en modelos animales de aterosclerosis. [ cita requerida ]

Véase también

Referencias

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Lectura adicional

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  • Gould, K. Lance; Ornish, D; Scherwitz, L; Brown, S; Edens, RP; Hess, MJ; Mullani, N; Bolomey, L; Dobbs, F; Armstrong, WT (20 de septiembre de 1995). "Cambios en las anormalidades de la perfusión miocárdica mediante tomografía por emisión de positrones después de una modificación intensa y prolongada de los factores de riesgo". JAMA . 274 (11): 894–901. doi :10.1001/jama.1995.03530110056036. PMID  7674504.
  • Ornish, Dean; Scherwitz, LW; Billings, JH; Brown, SE; Gould, KL; Merritt, TA; Sparler, S; Armstrong, WT; Ports, TA; Kirkeeide, RL; Hogeboom, C; Brand, RJ (16 de diciembre de 1998). "Cambios intensivos en el estilo de vida para la reversión de la enfermedad cardíaca coronaria". JAMA . 280 (23): 2001–7. doi :10.1001/jama.280.23.2001. PMID  9863851. S2CID  21508600.
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