Anestesia general
Pérdida de conciencia inducida médicamente
Anestesia general
Equipo utilizado para anestesia en quirófano
EspecialidadAnestésicos
UsosFacilitación de la cirugía, sedación terminal [1]
ComplicacionesConciencia de anestesia , [2] sobredosis, [3] muerte [4]
MallaD000768
MedlinePlus007410
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La anestesia general (RU) o anestesia general (US) es un método de inducción médica de la pérdida de conciencia que hace que un paciente no pueda despertar incluso con estímulos dolorosos. [5] Este efecto se logra administrando medicamentos anestésicos generales intravenosos o inhalatorios, que a menudo actúan en combinación con un analgésico y un agente bloqueante neuromuscular . La ventilación espontánea a menudo es inadecuada durante el procedimiento y a menudo es necesaria una intervención para proteger las vías respiratorias. [5] La anestesia general generalmente se realiza en un quirófano para permitir procedimientos quirúrgicos que de otro modo serían intolerablemente dolorosos para un paciente, o en una unidad de cuidados intensivos o un departamento de emergencias para facilitar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en pacientes gravemente enfermos. Dependiendo del procedimiento, la anestesia general puede ser opcional o requerida. Independientemente de si un paciente prefiere estar inconsciente o no, ciertos estímulos de dolor pueden dar lugar a respuestas involuntarias del paciente (como movimiento o contracciones musculares) que pueden hacer que una operación sea extremadamente difícil. Por lo tanto, para muchos procedimientos, la anestesia general es necesaria desde una perspectiva práctica.

Se pueden administrar diversos fármacos con el objetivo general de lograr la inconsciencia , la amnesia , la analgesia , la pérdida de los reflejos del sistema nervioso autónomo y, en algunos casos, la parálisis de los músculos esqueléticos . La combinación óptima de anestésicos para un paciente y un procedimiento determinados suele ser seleccionada por un anestesista u otro proveedor, como un enfermero anestesista (según la práctica y la legislación locales), en consulta con el paciente y el cirujano , el dentista u otro profesional que realice el procedimiento quirúrgico. [6]

Historia

Los intentos de producir un estado de anestesia general se pueden rastrear a lo largo de la historia registrada en los escritos de los antiguos sumerios , babilonios , asirios , egipcios , griegos , romanos , indios y chinos . Durante la Edad Media , los científicos y otros eruditos hicieron avances significativos en el mundo oriental , mientras que sus homólogos europeos también hicieron avances importantes.

En el Renacimiento se produjeron importantes avances en la anatomía y la técnica quirúrgica . Sin embargo, a pesar de todo este progreso, la cirugía siguió siendo un tratamiento de último recurso. En gran medida debido al dolor asociado , muchos pacientes eligieron una muerte segura en lugar de someterse a una cirugía. Aunque ha habido un gran debate sobre quién merece el mayor crédito por el descubrimiento de la anestesia general, varios descubrimientos científicos a finales del siglo XVIII y principios del XIX fueron fundamentales para la introducción y el desarrollo de las técnicas anestésicas modernas. [7]

A finales del siglo XIX se produjeron dos enormes avances que, en conjunto, permitieron la transición a la cirugía moderna. La apreciación de la teoría de los gérmenes como causa de la enfermedad condujo rápidamente al desarrollo y la aplicación de técnicas antisépticas en cirugía. La antisepsia, que pronto dio paso a la asepsia , redujo la morbilidad y la mortalidad generales de la cirugía a una tasa mucho más aceptable que en épocas anteriores. [8] Simultáneamente con estos avances se produjeron importantes avances en farmacología y fisiología que llevaron al desarrollo de la anestesia general y al control del dolor. El 14 de noviembre de 1804, Hanaoka Seishū , un cirujano japonés, se convirtió en la primera persona registrada en realizar con éxito una cirugía utilizando anestesia general. [9]

En el siglo XX, la seguridad y eficacia de la anestesia general mejoraron gracias al uso sistemático de la intubación traqueal y otras técnicas avanzadas de manejo de las vías respiratorias . Los avances significativos en la monitorización y los nuevos agentes anestésicos con características farmacocinéticas y farmacodinámicas mejoradas también contribuyeron a esta tendencia. Por último, durante este período surgieron programas de formación estandarizados para anestesiólogos y enfermeros anestesistas .

Objetivo

La anestesia general tiene múltiples propósitos y se utiliza de manera rutinaria en casi todos los procedimientos quirúrgicos. Una anestesia quirúrgica adecuada debe incluir los siguientes objetivos:

  1. Hipnosis/Inconsciencia (pérdida de conciencia)
  2. Analgesia (pérdida de respuesta al dolor)
  3. Amnesia (pérdida de memoria)
  4. Inmovilidad (pérdida de reflejos motores)
  5. Parálisis (relajación del músculo esquelético y relajación muscular normal) [3]

En lugar de recibir sedación profunda continua, como la que se obtiene con benzodiazepinas, los pacientes moribundos pueden optar por estar completamente inconscientes mientras mueren. [1]

Mecanismo de acción bioquímico

El mecanismo de acción bioquímico de los anestésicos generales sigue siendo controvertido. [10] Para inducir la inconsciencia, los anestésicos tienen una gran variedad de sitios de acción y afectan el sistema nervioso central (SNC) en múltiples niveles. La anestesia general suele interrumpir o cambiar las funciones de los componentes del SNC, incluida la corteza cerebral , el tálamo , el sistema reticular activador y la médula espinal . Las teorías actuales sobre el estado anestesiado identifican no solo sitios diana en el SNC sino también redes neuronales y circuitos de excitación vinculados con la inconsciencia, y algunos anestésicos potencialmente capaces de activar regiones específicas activas durante el sueño. [11]

Dos mecanismos no excluyentes incluyen la anestesia mediada por membrana y la anestesia mediada por proteínas directas . Los objetivos moleculares potenciales mediados por proteínas son los receptores de glutamato GABA A y NMDA . Se planteó la hipótesis de que la anestesia general mejora la transmisión inhibitoria o reduce la transmisión excitatoria de la señalización neurológica. [12] Se ha descubierto que la mayoría de los anestésicos volátiles son agonistas del GABA A , aunque se desconoce el sitio de acción sobre el receptor. [13] La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA . [14]

La estructura química y las propiedades de los anestésicos, como lo observaron por primera vez Meyer y Overton , sugieren que podrían dirigirse a la membrana plasmática. Un mecanismo mediado por membrana que pudiera explicar la activación de un canal iónico permaneció esquivo hasta hace poco. Un estudio de 2020 demostró que los anestésicos inhalados ( cloroformo e isoflurano) podían desplazar la fosfolipasa D2 de los dominios lipídicos ordenados en la membrana plasmática, lo que llevó a la producción de la molécula de señalización ácido fosfatídico (PA). La molécula de señalización activó los canales de K+ relacionados con TWIK (TREK-1), un canal involucrado en la anestesia. Se demostró que las moscas de la fruta sin PLD resisten la anestesia, los resultados establecieron un objetivo mediado por membrana para los anestésicos inhalados. [15]

Evaluación preoperatoria

Antes de un procedimiento planificado, el anestesiólogo revisa los registros médicos, entrevista al paciente y realiza un examen físico para obtener información sobre su historial médico y estado físico actual, y para determinar un plan anestésico adecuado, incluida la combinación de medicamentos y dosis que probablemente se necesitarán para la comodidad y seguridad del paciente durante el procedimiento. Puede ser necesaria una variedad de dispositivos de monitoreo no invasivos e invasivos para garantizar un procedimiento seguro y efectivo. Los factores clave en esta evaluación son la edad, el sexo, el índice de masa corporal , el historial médico y quirúrgico, los medicamentos actuales, la capacidad de ejercicio y el tiempo de ayuno del paciente. [16] [17] Una evaluación preoperatoria completa y precisa es crucial para la seguridad efectiva del plan anestésico. Por ejemplo, un paciente que consume cantidades significativas de alcohol o drogas ilícitas podría estar submedicado durante el procedimiento si no revela este hecho, y esto podría llevar a la conciencia de la anestesia o hipertensión intraoperatoria . [2] [18] Los medicamentos de uso común también pueden interactuar con los anestésicos, y no revelar dicho uso puede aumentar el riesgo durante la operación. La sincronización incorrecta de la última comida también puede aumentar el riesgo de aspiración de alimentos y provocar complicaciones graves. [6]

Un aspecto importante de la evaluación preanestésica es la evaluación de las vías respiratorias del paciente , que incluye la inspección de la apertura de la boca y la visualización de los tejidos blandos de la faringe . [19] Se verifica el estado de los dientes y la ubicación de las coronas dentales , y se observa la flexibilidad del cuello y la extensión de la cabeza. [20] [21] La evaluación de las vías respiratorias que se realiza con más frecuencia es la clasificación de Mallampati, que evalúa las vías respiratorias en función de la capacidad de ver las estructuras de las vías respiratorias con la boca abierta y la lengua saliente. Las pruebas de Mallampati por sí solas tienen una precisión limitada, y se realizan rutinariamente otras evaluaciones además de la prueba de Mallampati, que incluyen la apertura de la boca, la distancia tiromentoniana, el rango de movimiento del cuello y la protrusión mandibular. En un paciente con sospecha de anatomía distorsionada de las vías respiratorias, a veces se utiliza una endoscopia o una ecografía para evaluar las vías respiratorias antes de planificar el manejo de las vías respiratorias. [22]

Premedicación

Antes de administrar una anestesia general, el anestesista puede administrar uno o más medicamentos que complementen o mejoren la calidad o seguridad de la anestesia o simplemente proporcionen ansiolisis. La premedicación también suele tener efectos sedantes leves y puede reducir la cantidad de agente anestésico necesario durante el caso. [6]

Una premedicación de uso común es la clonidina , un agonista adrenérgico alfa-2 . [23] [24] Reduce los escalofríos posoperatorios, las náuseas y los vómitos posoperatorios y el delirio de emergencia . [6] Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de 2021 demostró que la clonidina es menos eficaz para proporcionar ansiolisis y más sedante en niños en edad preescolar. La clonidina oral puede tardar hasta 45 minutos en hacer efecto completo, [25] Los inconvenientes de la clonidina incluyen hipotensión y bradicardia , pero pueden ser ventajosos en pacientes con hipertensión y taquicardia. [26] Otro agonista adrenérgico alfa-2 de uso común es la dexmedetomidina, que se utiliza habitualmente para proporcionar un efecto sedante a corto plazo (<24 horas). La dexmedetomidina y ciertos agentes antipsicóticos atípicos también pueden utilizarse en niños que no cooperan. [27]

Las benzodiazepinas son la clase de fármacos más comúnmente utilizados para la premedicación. La benzodiazepina más utilizada es el midazolam , que se caracteriza por un inicio rápido y una duración corta. El midazolam es eficaz para reducir la ansiedad preoperatoria , incluida la ansiedad por separación en niños. [28] También proporciona sedación leve, simpaticolisis y amnesia anterógrada . [6]

Se ha demostrado que la melatonina es eficaz como premedicación anestésica tanto en adultos como en niños debido a sus propiedades hipnóticas , ansiolíticas , sedantes , analgésicas y anticonvulsivas . La recuperación es más rápida después de la premedicación con melatonina que con midazolam, y también hay una menor incidencia de agitación y delirio posoperatorios . [29] Se ha demostrado que la melatonina tiene un efecto similar en la reducción de la ansiedad perioperatoria en pacientes adultos en comparación con las benzodiazepinas. [30]

Otro ejemplo de premedicación anestésica es la administración preoperatoria de antagonistas beta adrenérgicos , que reducen la carga de arritmias después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, la evidencia también ha demostrado una asociación de aumento de eventos adversos con betabloqueantes en cirugía no cardíaca. [31] Los anestesiólogos pueden administrar uno o más agentes antieméticos como ondansetrón , droperidol o dexametasona para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios. [6] Los AINE son agentes de premedicación analgésica de uso común y, a menudo, reducen la necesidad de opioides como fentanilo o sufentanilo . También agentes gastrocinéticos como metoclopramida y antagonistas de la histamina como famotidina . [6]

Las intervenciones preanestésicas no farmacológicas incluyen la terapia cognitivo conductual con juegos , la musicoterapia, la aromaterapia, el masaje hipnótico , los videos de preparación preoperatoria y la terapia de relajación con imágenes guiadas, etc. [32] Estas técnicas son particularmente útiles para niños y pacientes con discapacidades intelectuales . Minimizar la estimulación sensorial o la distracción mediante videojuegos puede ayudar a reducir la ansiedad antes o durante la inducción de la anestesia general. Se necesitan estudios más amplios y de alta calidad para confirmar los enfoques no farmacológicos más efectivos para reducir este tipo de ansiedad. [33] No se ha demostrado que la presencia de los padres durante la premedicación y la inducción de la anestesia reduzca la ansiedad en los niños. [33] Se sugiere que no se desanime activamente a los padres que deseen asistir, y que no se aliente activamente a los padres que prefieran no estar presentes a que asistan. [33]

La anestesia y el cerebro

La anestesia tiene poco o ningún efecto sobre la función cerebral, a menos que exista una alteración cerebral existente. Los barbitúricos, o los fármacos utilizados para administrar anestesia, no afectan la respuesta auditiva del tronco encefálico. [34] Un ejemplo de una alteración cerebral sería una conmoción cerebral. [35] Puede ser riesgoso y provocar más lesiones cerebrales si se utiliza anestesia en una persona conmocionada. Las conmociones cerebrales crean cambios iónicos en el cerebro que ajustan el potencial transmembrana neuronal. Para restaurar este potencial se debe producir más glucosa para igualar el potencial que se pierde. Esto puede ser muy peligroso y provocar la muerte celular. Esto hace que el cerebro sea muy vulnerable a la cirugía. También hay cambios en el flujo sanguíneo cerebral. La lesión complica el flujo sanguíneo de oxígeno y el suministro al cerebro.

Etapas de la anestesia

La clasificación de Guedel , descrita por Arthur Ernest Guedel en 1937, [3] describe cuatro etapas de la anestesia. A pesar de los nuevos agentes anestésicos y las técnicas de administración, que han llevado a un inicio más rápido de la anestesia y a una recuperación más rápida (en algunos casos, omitiendo algunas de las etapas por completo), los principios se mantienen.

Etapa 1
La etapa 1, también conocida como inducción , es el período entre la administración de agentes de inducción y la pérdida de la conciencia. Durante esta etapa, el paciente progresa desde la analgesia sin amnesia a la analgesia con amnesia. Los pacientes pueden mantener una conversación en este momento y pueden quejarse de alteraciones visuales.
Etapa 2
La etapa 2, también conocida como etapa de excitación o delirio , es el período posterior a la pérdida de conciencia y se caracteriza por una actividad excitada y delirante. Durante esta etapa, la respiración y la frecuencia cardíaca del paciente pueden volverse irregulares. Además, puede haber movimientos incontrolados, vómitos, suspensión de la respiración y dilatación pupilar . Debido a que la combinación de movimientos espásticos, vómitos y respiración irregular puede comprometer las vías respiratorias del paciente, se utilizan medicamentos de acción rápida para minimizar el tiempo en esta etapa y llegar a la etapa 3 lo más rápido posible.

Etapa 3
En la etapa 3, también conocida como anestesia quirúrgica , los músculos esqueléticos se relajan y los vómitos se detienen. La depresión respiratoria y el cese de los movimientos oculares son los sellos distintivos de esta etapa. El paciente está inconsciente y listo para la cirugía. Esta etapa se divide en cuatro planos:
  1. Los ojos giran y luego se quedan fijos; se pierden los reflejos palpebrales y de deglución. Todavía hay respiración espontánea regular;
  2. Se pierden los reflejos corneal y laríngeo;
  3. Se pierde el reflejo pupilar a la luz y el proceso se caracteriza por una relajación completa de los músculos abdominales e intercostales. Nivel ideal de anestesia para la mayoría de las cirugías.
  4. Se produce parálisis completa del diafragma y respiración abdominal irregular y superficial. [36]
Etapa 4
La etapa 4, también conocida como sobredosis , ocurre cuando se administra demasiada medicación anestésica en relación con la cantidad de estimulación quirúrgica y el paciente presenta una depresión grave del tronco encefálico o del bulbo raquídeo , lo que provoca un cese de la respiración y un posible colapso cardiovascular. Esta etapa es letal sin apoyo cardiovascular y respiratorio. [3]

Inducción

La anestesia general se suele inducir en un quirófano o en una sala de anestesia específica adyacente al quirófano. La anestesia general también se puede realizar en otros lugares, como una sala de endoscopia , una unidad de cuidados intensivos , un departamento de radiología o cardiología , un departamento de urgencias , una ambulancia o en el lugar de un desastre donde la extracción del paciente puede resultar imposible o poco práctica.

Los agentes anestésicos pueden administrarse por diversas vías, incluidas la inhalación , la inyección ( intravenosa , intramuscular o subcutánea ), la oral y la rectal . Una vez que ingresan al sistema circulatorio , los agentes son transportados a sus sitios bioquímicos de acción en los sistemas nerviosos central y autónomo .

La mayoría de los anestésicos generales se inducen por vía intravenosa o por inhalación. Los agentes de inducción intravenosa de uso común incluyen propofol , tiopental sódico , etomidato , metohexital y ketamina . La anestesia inhalatoria puede elegirse cuando el acceso intravenoso es difícil de obtener (p. ej., niños), cuando se anticipa dificultad para mantener la vía aérea o cuando el paciente lo prefiere. El sevoflurano es el agente más comúnmente utilizado para la inducción inhalatoria, porque es menos irritante para el árbol traqueobronquial que otros agentes. [37]

A modo de ejemplo, secuencia de fármacos de inducción:

  1. Preoxigenación o desnitrogenación para llenar los pulmones con oxígeno al 100% para permitir un período más prolongado de apnea durante la intubación sin afectar los niveles de oxígeno en sangre.
  2. Fentanilo para analgesia sistémica durante la intubación
  3. Propofol para sedación para intubación
  4. Cambio de oxígeno a una mezcla de oxígeno y anestesia inhalatoria una vez completada la intubación

Tanto la laringoscopia como la intubación son muy estimulantes. El proceso de inducción atenúa la respuesta a estas maniobras y, al mismo tiempo, induce un estado cercano al coma para impedir la conciencia.

Monitoreo fisiológico

Varias tecnologías de monitorización permiten una inducción controlada, el mantenimiento y la salida de la anestesia general. El estándar para la monitorización básica de la anestesia es una guía publicada por la ASA, que describe que la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura del paciente deben evaluarse continuamente durante la anestesia. [38]

  1. Electrocardiografía continua (ECG o EKG): se colocan electrodos sobre la piel del paciente para controlar la frecuencia y el ritmo cardíacos. Esto también puede ayudar al anestesiólogo a identificar signos tempranos de isquemia cardíaca . Por lo general, se controlan las derivaciones II y V5 para detectar arritmias e isquemia, respectivamente.
  2. Oximetría de pulso continua (SpO2): se coloca un dispositivo, generalmente en un dedo, para permitir la detección temprana de una caída en la saturación de hemoglobina con oxígeno de un paciente ( hipoxemia ).
  3. Monitoreo de la presión arterial : Existen dos métodos para medir la presión arterial del paciente. El primero, y el más común, es el monitoreo de la presión arterial no invasiva (NIBP, por sus siglas en inglés). Esto implica colocar un manguito de presión arterial alrededor del brazo, antebrazo o pierna del paciente. Una máquina toma lecturas de la presión arterial a intervalos regulares preestablecidos durante toda la cirugía. El segundo método es el monitoreo de la presión arterial invasiva (IBP, por sus siglas en inglés), que permite monitorear la presión arterial latido a latido. Este método está reservado para pacientes con enfermedades cardíacas o pulmonares significativas, los enfermos críticos y aquellos que se someten a procedimientos importantes como cirugía cardíaca o de trasplante, o cuando se espera una gran pérdida de sangre. Implica colocar un tipo especial de cánula de plástico en una arteria, generalmente en la muñeca ( arteria radial ) o la ingle ( arteria femoral ).
  4. Medición de la concentración de agentes : las máquinas de anestesia suelen tener monitores para medir el porcentaje de agentes anestésicos inhalatorios utilizados, así como las concentraciones exhaladas. Estos monitores miden el oxígeno , el dióxido de carbono y los anestésicos inhalatorios (por ejemplo, óxido nitroso , isoflurano ).
  5. Medición de oxígeno : casi todos los circuitos tienen una alarma en caso de que se vea comprometida la administración de oxígeno al paciente. La alarma se activa si la fracción de oxígeno inspirado cae por debajo de un umbral establecido.
  6. Una alarma de desconexión de circuito o una alarma de baja presión indica que el circuito no logra alcanzar una presión determinada durante la ventilación mecánica .
  7. La capnografía mide la cantidad de dióxido de carbono exhalado por el paciente en porcentaje o mmHg, lo que permite al anestesiólogo evaluar la idoneidad de la ventilación . Por lo general, se utilizan mmHg para permitir que el médico observe cambios más sutiles.
  8. Medición de temperatura para discernir hipotermia o fiebre y permitir la detección temprana de hipertermia maligna .
  9. Se pueden utilizar electroencefalografía , monitorización de entropía u otros sistemas para verificar la profundidad de la anestesia. Esto reduce la probabilidad de conciencia de la anestesia y de sobredosis.

Manejo de las vías respiratorias

Los pacientes anestesiados pierden los reflejos protectores de las vías respiratorias (como la tos), la permeabilidad de las vías respiratorias y, a veces, un patrón respiratorio regular debido a los efectos de los anestésicos, opioides o relajantes musculares . Para mantener las vías respiratorias abiertas y regular la respiración, se inserta algún tipo de tubo respiratorio después de que el paciente esté inconsciente. Para permitir la ventilación mecánica , a menudo se utiliza un tubo endotraqueal , aunque existen dispositivos alternativos que pueden ayudar a la respiración, como mascarillas faciales o mascarillas laríngeas . Generalmente, la ventilación mecánica completa solo se utiliza si se va a inducir un estado muy profundo de anestesia general para un procedimiento importante y/o con un paciente profundamente enfermo o lesionado. Dicho esto, la inducción de la anestesia general generalmente produce apnea y requiere ventilación hasta que los fármacos desaparezcan y comience la respiración espontánea. En otras palabras, la ventilación puede ser necesaria tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia general o solo durante la inducción. Sin embargo, la ventilación mecánica puede proporcionar soporte ventilatorio durante la respiración espontánea para garantizar un intercambio de gases adecuado.

La anestesia general también puede inducirse con el paciente respirando espontáneamente y, por lo tanto, manteniendo su propia oxigenación, lo que puede ser beneficioso en ciertos escenarios (por ejemplo, vía aérea difícil o cirugía sin tubos). La ventilación espontánea se ha mantenido tradicionalmente con agentes inhalatorios (es decir, halotano o sevoflurano), lo que se denomina inducción por gas o inhalatoria. La ventilación espontánea también se puede mantener utilizando anestesia intravenosa (por ejemplo, propofol). La anestesia intravenosa para mantener la respiración espontánea tiene ciertas ventajas sobre los agentes inhalatorios (es decir, reflejos laríngeos suprimidos), sin embargo, requiere una titulación cuidadosa. La respiración espontánea con anestesia intravenosa y oxígeno nasal de alto flujo (STRIVE Hi) es una técnica que se ha utilizado en vías respiratorias difíciles y obstruidas. [39]

Manejo de los ojos

La anestesia general reduce la contracción tónica del músculo orbicular de los ojos , lo que provoca lagoftalmos (cierre incompleto del ojo) en el 59% de las personas. [40] Además, se reduce la producción de lágrimas y la estabilidad de la película lagrimal, lo que da como resultado un secado del epitelio corneal y una menor protección lisosomal . También se pierde la protección proporcionada por el fenómeno de Bell (en el que el globo ocular se gira hacia arriba durante el sueño, protegiendo la córnea). Se requiere un manejo cuidadoso para reducir la probabilidad de lesiones oculares durante la anestesia general . [41] Algunos de los métodos para prevenir lesiones oculares durante la anestesia general incluyen cerrar los párpados con cinta, usar ungüentos para los ojos y gafas protectoras para los ojos especialmente diseñadas.

Bloqueo neuromuscular

Jeringas preparadas con medicamentos que se prevé utilizar durante una operación bajo anestesia general mantenida con gas sevoflurano :
- Propofol , un hipnótico
- Efedrina , en caso de hipotensión
- Fentanilo , para analgesia
- Atracurio , para bloqueo neuromuscular
- Bromuro de glicopirronio (aquí bajo el nombre comercial Robinul), que reduce las secreciones

La parálisis, o relajación muscular temporal con un bloqueador neuromuscular , es una parte integral de la anestesia moderna. El primer fármaco utilizado para este propósito fue el curare , introducido en la década de 1940, que ahora ha sido reemplazado por fármacos con menos efectos secundarios y, en general, una duración de acción más corta. [42] La relajación muscular permite la cirugía dentro de las principales cavidades corporales , como el abdomen y el tórax , sin la necesidad de una anestesia muy profunda, y también facilita la intubación endotraqueal .

La acetilcolina , un neurotransmisor natural que se encuentra en la unión neuromuscular , hace que los músculos se contraigan cuando se libera desde las terminaciones nerviosas. Los fármacos paralizantes musculares actúan impidiendo que la acetilcolina se adhiera a su receptor. La parálisis de los músculos de la respiración (el diafragma y los músculos intercostales del tórax) requiere que se implemente algún tipo de respiración artificial. Debido a que los músculos de la laringe también están paralizados, la vía aérea generalmente necesita ser protegida por medio de un tubo endotraqueal . [6]

La parálisis se controla más fácilmente por medio de un estimulador de nervios periféricos. Este dispositivo envía intermitentemente pulsos eléctricos cortos a través de la piel sobre un nervio periférico mientras se observa la contracción de un músculo irrigado por ese nervio. Los efectos de los relajantes musculares se revierten comúnmente al final de la cirugía mediante fármacos anticolinesterásicos , que se administran en combinación con fármacos anticolinérgicos muscarínicos para minimizar los efectos secundarios. Ejemplos de relajantes del músculo esquelético en uso hoy en día son pancuronio , rocuronio , vecuronio , cisatracurio , atracurio , mivacurio y succinilcolina . También se pueden utilizar nuevos agentes de reversión del bloqueo neuromuscular, como el sugammadex ; funciona uniendo directamente los relajantes musculares y eliminándolos de la unión neuromuscular. El sugammadex fue aprobado para su uso en los Estados Unidos en 2015 y rápidamente ganó popularidad. Un estudio de 2022 ha demostrado que el sugammadex y la neostigmina probablemente sean igualmente seguros para revertir el bloqueo neuromuscular. [43]

Mantenimiento

La duración de acción de los agentes de inducción intravenosos es generalmente de 5 a 10 minutos, después de los cuales se producirá una recuperación espontánea de la conciencia. [44] Para prolongar la inconsciencia durante la duración de la cirugía, se debe mantener la anestesia. Esto se logra permitiendo que el paciente respire una mezcla cuidadosamente controlada de oxígeno y un agente anestésico volátil , o administrando medicación intravenosa (generalmente propofol ). Los agentes anestésicos inhalados también se complementan con frecuencia con agentes analgésicos intravenosos, como opioides (generalmente fentanilo o un derivado del fentanilo) y sedantes (generalmente propofol o midazolam). El propofol se puede utilizar para la anestesia intravenosa total (TIVA), por lo que no se requiere la suplementación con agentes inhalatorios. [45] La anestesia general generalmente se considera segura; sin embargo, hay casos reportados de pacientes con distorsión del gusto y/o el olfato debido a anestésicos locales, accidente cerebrovascular, daño nervioso o como efecto secundario de la anestesia general. [46] [47]

Al final de la cirugía, se suspende la administración de agentes anestésicos. La recuperación de la conciencia se produce cuando la concentración de anestésico en el cerebro desciende por debajo de un determinado nivel (esto ocurre generalmente en un plazo de 1 a 30 minutos, dependiendo principalmente de la duración de la cirugía). [6]

En la década de 1990, se desarrolló en Glasgow (Escocia) un nuevo método para mantener la anestesia, denominado infusión controlada por objetivo (TCI, por sus siglas en inglés), que implica el uso de una bomba de jeringa controlada por computadora para infundir propofol durante toda la duración de la cirugía, eliminando la necesidad de un anestésico volátil y permitiendo que los principios farmacológicos guíen con mayor precisión la cantidad de fármaco utilizado al establecer la concentración deseada del fármaco. Las ventajas incluyen una recuperación más rápida de la anestesia, una menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios y la ausencia de un desencadenante de hipertermia maligna . En la actualidad, la TCI no está permitida en los Estados Unidos, pero en su lugar se utiliza comúnmente una bomba de jeringa que administra una tasa específica de medicamento. [48]

En ocasiones se utilizan otros medicamentos para tratar los efectos secundarios o prevenir complicaciones. Entre ellos se incluyen los antihipertensivos para tratar la presión arterial alta; la efedrina o la fenilefrina para tratar la presión arterial baja; el salbutamol para tratar el asma , el laringoespasmo o el broncoespasmo ; y la epinefrina o la difenhidramina para tratar las reacciones alérgicas. En ocasiones se administran glucocorticoides o antibióticos para prevenir la inflamación y la infección, respectivamente. [6]

Aparición

La emergencia es el retorno a la función fisiológica basal de todos los sistemas orgánicos después del cese de la anestesia general. Esta etapa puede estar acompañada de fenómenos neurológicos temporales, como la emergencia agitada (confusión mental aguda), afasia (alteración de la producción o comprensión del habla) o deterioro focal en la función sensorial o motora. Los escalofríos también son bastante comunes y pueden ser clínicamente significativos porque causan un aumento en el consumo de oxígeno , la producción de dióxido de carbono , el gasto cardíaco , la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica . El mecanismo propuesto se basa en la observación de que la médula espinal se recupera a un ritmo más rápido que el cerebro. Esto da como resultado reflejos espinales desinhibidos que se manifiestan como actividad clónica (escalofríos). Esta teoría está respaldada por el hecho de que el doxapram , un estimulante del SNC , es algo eficaz para abolir los escalofríos posoperatorios. [49] Los eventos cardiovasculares como aumento o disminución de la presión arterial, frecuencia cardíaca rápida u otras arritmias cardíacas también son comunes durante el despertar de la anestesia general, al igual que los síntomas respiratorios como la disnea . Responder y seguir órdenes verbales es un criterio que se utiliza comúnmente para evaluar la preparación del paciente para la extubación traqueal. [6]

Cuidados postoperatorios

Paciente anestesiado en recuperación postoperatoria.

El dolor posoperatorio se maneja en la unidad de recuperación de anestesia (PACU) con analgésicos regionales o medicamentos orales, transdérmicos o parenterales. A los pacientes se les pueden administrar opioides , así como otros medicamentos como antiinflamatorios no esteroides y paracetamol . [50] A veces, el propio paciente administra medicamentos opioides mediante un sistema llamado analgésico controlado por el paciente . [51] El paciente presiona un botón para activar un dispositivo de jeringa y recibir una dosis preestablecida o "bolo" del fármaco, generalmente un opioide fuerte como morfina , fentanilo u oxicodona (p. ej., un miligramo de morfina). Luego, el dispositivo PCA se "bloquea" durante un período preestablecido para permitir que el fármaco surta efecto y también para evitar que el paciente sufra una sobredosis. Si el paciente se vuelve demasiado somnoliento o sedado, no realiza más solicitudes. Esto confiere un aspecto a prueba de fallas que falta en las técnicas de infusión continua. Si estos medicamentos no pueden controlar eficazmente el dolor, se puede inyectar anestesia local directamente en el nervio en un procedimiento llamado bloqueo nervioso. [52] [53]

En la unidad de recuperación, se controlan muchos signos vitales, incluida la saturación de oxígeno , [54] [55] el ritmo cardíaco y la respiración, [54] [56] la presión arterial , [54] y la temperatura corporal central .

Los escalofríos postanestésicos son comunes. Además de causar incomodidad y exacerbar el dolor, se ha demostrado que los escalofríos aumentan el consumo de oxígeno, la liberación de catecolaminas , el riesgo de hipotermia e inducen acidosis láctica. [57] Se utilizan varias técnicas para reducir los escalofríos, como mantas calientes, [58] [59] o envolver al paciente en una sábana que hace circular aire caliente, llamada bair hugger . [60] [61] Si los escalofríos no se pueden controlar con dispositivos de calentamiento externos, se pueden utilizar medicamentos como dexmedetomidina , [62] [63] u otros agonistas α2, anticolinérgicos, estimulantes del sistema nervioso central o corticosteroides. [50] [64]

En muchos casos, los opioides utilizados en anestesia general pueden causar íleo posoperatorio , incluso después de una cirugía no abdominal. La administración de un antagonista de los opioides μ como el alvimopán inmediatamente después de la cirugía puede ayudar a acelerar el momento del alta hospitalaria, pero no reduce el desarrollo de íleo paralítico. [65]

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) es una sociedad que proporciona pautas actualizadas y consenso para garantizar la continuidad de la atención y mejorar la recuperación y la atención perioperatoria. Se ha demostrado que la adhesión a la vía y las pautas se asocia con mejores resultados posoperatorios y menores costos para el sistema de atención médica. [66]

Mortalidad perioperatoria

La mayor parte de la mortalidad perioperatoria se atribuye a complicaciones de la operación, como hemorragia , sepsis y falla de órganos vitales. En las últimas décadas, la tasa general de mortalidad relacionada con la anestesia mejoró significativamente para los anestésicos administrados. Los avances en el equipo de monitoreo, los agentes anestésicos y el mayor enfoque en la seguridad perioperatoria son algunas de las razones de la disminución de la mortalidad perioperatoria. En los Estados Unidos, la mortalidad relacionada con la anestesia estimada actual es de aproximadamente 1,1 por millón de habitantes por año. Las tasas de mortalidad más altas se encontraron en la población geriátrica, especialmente aquellos de 85 años o más. [67] Una revisión de 2018 examinó las intervenciones de anestesia perioperatoria y su impacto en la mortalidad relacionada con la anestesia. Las intervenciones que se encontró que reducen la mortalidad incluyen farmacoterapia, ventilación, transfusión, nutrición, control de glucosa, diálisis y dispositivo médico. [68] Curiosamente, un ensayo controlado aleatorio de 2022 demostró que no hay una diferencia significativa en la mortalidad entre el paciente que recibe el traspaso de un médico a otro en comparación con el grupo de control. [69]

La mortalidad relacionada directamente con el manejo anestésico es muy poco común, pero puede ser causada por aspiración pulmonar de contenido gástrico, [70] asfixia [71] o anafilaxia [4] . Estas a su vez pueden ser resultado del mal funcionamiento del equipo relacionado con la anestesia o, más comúnmente, de un error humano . En 1984, después de un programa de televisión que destacaba los percances con la anestesia emitido en los Estados Unidos, el anestesiólogo estadounidense Ellison C. Pierce nombró el Comité de Seguridad del Paciente de Anestesia y Gestión de Riesgos dentro de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos [72] . Este comité se encargó de determinar y reducir las causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia [72] . Un derivado de este comité, la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia, se creó en 1985 como una corporación independiente sin fines de lucro con el objetivo de "que ningún paciente sea dañado por la anestesia". [73]

La complicación rara pero importante de la anestesia general es la hipertermia maligna. [74] [75] Todos los hospitales importantes deberían tener un protocolo establecido con un carro de medicamentos de emergencia cerca del quirófano para esta posible complicación. [76]

Véase también

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  • Cloroformo: el salvavidas molecular Un artículo de la Universidad de Bristol que proporciona datos interesantes sobre el cloroformo.
  • Norma de seguimiento del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda
  • Página de información para pacientes del Real Colegio de Anestesistas
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