Náuseas y vómitos postoperatorios

Las náuseas y vómitos posoperatorios ( NVPO ) son el fenómeno de náuseas, vómitos o arcadas que experimenta un paciente en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) o dentro de las 24 horas posteriores a un procedimiento quirúrgico. Las NVPO afectan a aproximadamente el 10 % de la población que se somete a anestesia general cada año. Las NVPO pueden ser desagradables y provocar un retraso en la movilización y la ingesta de alimentos, líquidos y medicamentos después de la cirugía. ^[1]

Los fármacos emetógenos que se utilizan habitualmente en anestesia incluyen óxido nitroso , fisostigmina y opioides . El anestésico intravenoso propofol es actualmente el anestésico general menos emetógeno. Se cree que estos medicamentos estimulan la zona gatillo de los quimiorreceptores. Esta área está en el piso del cuarto ventrículo y está efectivamente fuera de la barrera hematoencefálica, lo que la hace increíblemente sensible a las toxinas y a la estimulación farmacológica. Se conocen varios neurotransmisores, como la histamina, la dopamina, la serotonina, la acetilcolina y la neuroquinina-1 (sustancia P), descubierta más recientemente.

Un estudio de 2008 comparó a 121 pacientes japoneses que experimentaron náuseas y vómitos posoperatorios después de recibir el anestésico general propofol con 790 personas que no sufrieron náuseas posoperatorias después de recibirlo. Aquellos con una G en ambas copias de rs1800497 tenían 1,6 veces más probabilidades de experimentar náuseas y vómitos posoperatorios dentro de las seis horas posteriores a la cirugía en comparación con aquellos con los genotipos AG o AA, pero no tenían una probabilidad significativamente mayor de experimentar náuseas y vómitos posoperatorios más de seis horas después de la cirugía. ^[2]

Las náuseas y vómitos posoperatorios son consecuencia de factores relacionados con el paciente, la cirugía y la anestesia. ^{[ cita requerida ]}

Los factores quirúrgicos que aumentan el riesgo de padecer NVPO incluyen procedimientos de mayor duración y procedimientos ginecológicos, abdominales, laparoscópicos y otorrinolaringológicos, y procedimientos para estrabismo en niños.

Los factores de riesgo anestésicos incluyen el uso de anestésicos volátiles, óxido nitroso (N2O ₎ , opioides y una mayor duración de la anestesia.

Los factores del paciente que confieren un mayor riesgo de NVPO incluyen sexo femenino, obesidad , edad menor de 16 años, antecedentes de mareos o náuseas inducidas por quimioterapia, altos niveles de ansiedad preoperatoria y pacientes con antecedentes de NVPO.

Los fumadores y los ancianos suelen tener un riesgo menor de sufrir NVPO.

Apfel et al. desarrollaron un método de estratificación de riesgo para determinar el riesgo de un paciente de padecer NVPO. La presencia de 0, 1, 2, 3 o 4 de cualquiera de los siguientes factores de riesgo corresponde a un riesgo de NVPO del 10, 20, 40, 60 y 80 % respectivamente. ^[3]

• Sexo femenino

• No fumadores

• Antecedentes de náuseas y vómitos posoperatorios o mareos por movimiento

• Uso expectante de medicamentos opioides posoperatorios

Las opciones de tratamiento para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios incluyen medicamentos como antieméticos (por ejemplo, ondansetrón o dexametasona) u otros fármacos como tropisetrón, dolasetrón, ciclizina y granisetrón. El droperidol puede causar prolongación del intervalo QT y no se utiliza con frecuencia. ^[1] Otros enfoques para reducir las náuseas y vómitos postoperatorios incluyen la decisión sobre los tipos de anestesia utilizados durante la cirugía y las soluciones de dextrosa intravenosas (IV). Aumentar los líquidos intravenosos durante la cirugía administrando líquidos adicionales mientras la persona está bajo anestesia general puede reducir el riesgo de náuseas/vómitos después de la cirugía. ^[1] Para los procedimientos quirúrgicos menores, se necesita más investigación para determinar los riesgos y beneficios de este enfoque. ^[1]

Dado que actualmente no existe ningún antiemético especialmente eficaz por sí solo, los expertos recomiendan un enfoque multimodal. Las estrategias anestésicas para prevenir los vómitos incluyen el uso de anestesia regional siempre que sea posible y evitar los medicamentos que provocan vómitos. Los medicamentos para tratar y prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios están limitados tanto por el costo como por los efectos adversos. Las personas con factores de riesgo probablemente necesiten medicación preventiva, mientras que una estrategia de "esperar y ver" es adecuada para quienes no tienen factores de riesgo. ^{[ cita requerida ]}

Las pautas de ayuno a menudo restringen la ingesta de cualquier líquido oral 2 a 6 horas antes de la operación, pero en un gran análisis retrospectivo en el Hospital Torbay , los líquidos orales claros sin restricciones hasta el traslado al quirófano podrían reducir significativamente la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios sin un mayor riesgo de resultados adversos para los cuales existen dichas pautas conservadoras. ^[4]

Un enfoque multimodal para tratar a un paciente con náuseas y vómitos postoperatorios puede ser eficaz. Al seleccionar un régimen de tratamiento se deben tener en cuenta numerosos factores del paciente y efectos adversos de los medicamentos. ^[5]

• Los antagonistas del receptor de serotonina (5-HT3) se pueden administrar en una dosis única al final de la cirugía. Los efectos adversos incluyen la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). Los medicamentos incluyen ondansetrón , granisetrón y dolasetrón .
• Los anticolinérgicos pueden utilizarse en forma de parche de acción prolongada que se coloca detrás de la oreja del paciente. Los efectos adversos incluyen sequedad de boca y visión borrosa. Se debe tener cuidado al manipular el parche, ya que la transferencia del medicamento al ojo puede inducir dilatación pupilar. Evite su uso en pacientes de edad avanzada. Los medicamentos incluyen escopolamina .
• Los glucocorticoides tienen efectos antieméticos directos y pueden reducir la necesidad de opioides posoperatorios. Los efectos adversos incluyen un aumento transitorio del nivel de glucosa sérica y una cicatrización deficiente de las heridas (controvertido). Los medicamentos incluyen dexametasona .
• Las butirofenonas se administran normalmente en una única inyección al final de la cirugía. Los efectos adversos incluyen la prolongación del intervalo QT en el ECG. Los medicamentos que se utilizan incluyen droperidol y haloperidol .
• Las fenotiazinas son particularmente eficaces en el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios inducidos por opioides. Los efectos adversos dependen de la dosis e incluyen sedación y síntomas extrapiramidales. Los medicamentos incluyen prometazina y proclorperazina .
• Los antagonistas del receptor de neuroquinina 1 (NK1) impiden que se transmita una señal emética. Entre los medicamentos que se utilizan se encuentran el aprepitant y el rolapitant .
• Los antagonistas de los receptores de histamina se pueden administrar por múltiples vías, incluidas la oral, la intramuscular o la rectal. Los efectos adversos incluyen sequedad de boca, sedación y retención urinaria. Los medicamentos incluyen dimenhidrinato y difenhidramina .
• El propofol , un medicamento anestésico, confiere sus propias propiedades antieméticas.

La revisión Cochrane de 2020 de Weibel, Rücker, Eberhart et al. demostró que la terapia combinada es más eficaz que un solo antiemético, y que la dexametasona y el ondansetrón (una combinación de uso común) son dos de los antieméticos más eficaces para las náuseas y vómitos posoperatorios. La revisión agrega evidencia sólida de eficacia para fármacos de clases más nuevas, como aprepitant o fosapreitant, o agentes más nuevos de clases conocidas, como ramosetrón. La revisión no cubre la relación costo-eficacia de los agentes incluidos y, a pesar de la mayor eficacia de los agentes novedosos más nuevos, esto puede impedir su uso inmediato en la práctica anestésica. ^[6]

En combinación con medicamentos antieméticos, al menos un estudio ha descubierto que la aplicación en el punto de acupresión 6 del meridiano del pericardio produjo un efecto positivo en el alivio de las náuseas y vómitos posoperatorios. ^[7] Otro estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas. ^[8] Los dos tipos generales de terapia de presión alternativa son la acupresión simulada y el uso del punto P6. Un estudio de 2015 no encontró diferencias significativas entre el uso de cualquiera de las terapias en el tratamiento o la prevención de las náuseas y vómitos posoperatorios. En una revisión de 59 estudios, ambas terapias afectaron significativamente el aspecto de las náuseas, pero no tuvieron un efecto significativo sobre los vómitos. ^{[ cita requerida ]}

Los cannabinoides también se han utilizado para el tratamiento de las náuseas y vómitos posoperatorios, pero su seguridad y eficacia son controvertidas. ^{[ cita requerida ]}

Por lo general, la incidencia de náuseas o vómitos después de la anestesia general oscila entre el 25 y el 30%. ^[9] Las náuseas y los vómitos pueden ser extremadamente angustiantes para los pacientes, por lo que son una de sus principales preocupaciones. ^[10] Los vómitos se han asociado con complicaciones importantes, como la aspiración pulmonar del contenido gástrico, y pueden poner en peligro los resultados quirúrgicos después de ciertos procedimientos, por ejemplo, después de la cirugía maxilofacial con mandíbulas alambradas. Las náuseas y los vómitos pueden retrasar el alta, y aproximadamente el 1% de los pacientes programados para cirugía ambulatoria requieren un ingreso nocturno imprevisto debido a NVPO no controlados. ^{[ cita requerida ]}

• Blackburn, James; Spencer, Ruth (septiembre de 2015). "Náuseas y vómitos posoperatorios". Anaesthesia & Intensive Care Medicine . 16 (9): 452–456. doi :10.1016/j.mpaic.2015.06.020.
• Pleuvry, Barbara J. (septiembre de 2015). "Fisiología y farmacología de las náuseas y los vómitos". Anaesthesia & Intensive Care Medicine . 16 (9): 462–466. doi :10.1016/j.mpaic.2015.06.018.
• Becker, Daniel E. (invierno de 2010). "Náuseas, vómitos e hipo: una revisión de los mecanismos y el tratamiento". Anesthesia Progress . 57 (4): 150–157. doi :10.2344/0003-3006-57.4.150. PMC  3006663 . PMID  21174569.