Contusión pulmonar
Hematoma interno de los pulmones

Condición médica
Contusión pulmonar o contusión pulmonar
Otros nombresContusión pulmonar
Tomografía computarizada que muestra una contusión pulmonar (flecha roja) acompañada de una fractura de costilla (flecha violeta)
EspecialidadMedicina de emergencia

Una contusión pulmonar , también conocida como contusión pulmonar , es un hematoma en el pulmón , causado por un traumatismo en el pecho . Como resultado del daño a los capilares , la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases , lo que puede provocar niveles inadecuados de oxígeno ( hipoxia ). A diferencia de la laceración pulmonar , otro tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no implica un corte o desgarro del tejido pulmonar.

Una contusión pulmonar suele ser causada directamente por un traumatismo cerrado , pero también puede ser consecuencia de lesiones por explosión o de una onda expansiva asociada a un traumatismo penetrante . Con el uso de explosivos durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, la contusión pulmonar resultante de explosiones ganó reconocimiento. En la década de 1960, su aparición en civiles comenzó a recibir un reconocimiento más amplio, en cuyos casos suele ser causada por accidentes de tráfico. El uso de cinturones de seguridad y airbags reduce el riesgo para los ocupantes del vehículo.

El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la causa de la lesión, el examen físico y la radiografía de tórax . Los signos y síntomas típicos incluyen efectos directos del traumatismo físico, como dolor en el pecho y tos con sangre , así como signos de que el cuerpo no está recibiendo suficiente oxígeno, como cianosis . La contusión con frecuencia se cura por sí sola con cuidados de apoyo. A menudo no se necesita nada más que oxígeno suplementario y una estrecha vigilancia; sin embargo, pueden requerirse cuidados intensivos . Por ejemplo, si la respiración está gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica . Puede ser necesaria la reposición de líquidos para asegurar un volumen sanguíneo adecuado, pero los líquidos se administran con cuidado ya que la sobrecarga de líquidos puede empeorar el edema pulmonar , que puede ser letal.

La gravedad varía de leve a grave: las contusiones pequeñas pueden tener poco o ningún impacto en la salud, pero la contusión pulmonar es el tipo más común de traumatismo torácico potencialmente letal. Ocurre en el 30-75% de las lesiones torácicas graves. El riesgo de muerte después de una contusión pulmonar es de entre el 14 y el 40%. La contusión pulmonar suele ir acompañada de otras lesiones. Aunque las lesiones asociadas suelen ser la causa de la muerte, se cree que la contusión pulmonar causa la muerte directamente en una cuarta parte a la mitad de los casos. Los niños corren un riesgo especialmente alto de sufrir la lesión porque la relativa flexibilidad de sus huesos impide que la pared torácica absorba la fuerza de un impacto, haciendo que se transmita al pulmón. La contusión pulmonar se asocia a complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda , y puede causar discapacidad respiratoria a largo plazo.

Clasificación

Los alvéolos

La contusión y laceración pulmonar son lesiones en el tejido pulmonar. La laceración pulmonar , en la que el tejido pulmonar se desgarra o corta, se diferencia de la contusión pulmonar en que la primera implica la alteración de la arquitectura macroscópica del pulmón, [1] mientras que la segunda no. [2] Cuando las laceraciones se llenan de sangre, el resultado es un hematoma pulmonar , una acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar. [3] La contusión implica una hemorragia en los alvéolos (pequeños sacos llenos de aire responsables de absorber el oxígeno), pero un hematoma es un coágulo discreto de sangre que no se intercala con el tejido pulmonar. [4] Un pulmón colapsado puede resultar cuando la cavidad pleural (el espacio fuera del pulmón) acumula sangre ( hemotórax ) o aire ( neumotórax ) o ambos ( hemoneumotórax ). Estas afecciones no implican inherentemente daño al tejido pulmonar en sí, pero pueden estar asociadas con él. Las lesiones en la pared torácica también son distintas de las lesiones pulmonares, pero pueden estar asociadas con ellas. Las lesiones de la pared torácica incluyen fracturas de costillas y tórax inestable , en el que se rompen varias costillas y un segmento de la caja torácica se separa del resto de la pared torácica y se mueve de forma independiente.

Signos y síntomas

La presentación puede ser sutil; las personas con contusión leve pueden no tener síntomas en absoluto. [5] Sin embargo, la contusión pulmonar se asocia con frecuencia con signos (indicaciones objetivas) y síntomas (estados subjetivos), incluidos los indicativos de la lesión pulmonar en sí y de las lesiones acompañantes. Debido a que el intercambio de gases está alterado, los signos de baja saturación de oxígeno en sangre , como bajas concentraciones de oxígeno en los gases en sangre arterial y cianosis (color azulado de la piel y las membranas mucosas) se asocian comúnmente. [6] La disnea (respiración dolorosa o dificultad para respirar) se observa comúnmente, [6] y la tolerancia al ejercicio puede estar reducida. [7] La ​​respiración rápida y la frecuencia cardíaca rápida son otros signos. [8] [9] Con contusiones más graves, los sonidos respiratorios que se escuchan a través de un estetoscopio pueden disminuir, o pueden estar presentes estertores (un sonido crepitante anormal en el pecho que acompaña a la respiración). [6] [10] Las personas con contusiones graves pueden tener broncorrea (la producción de esputo acuoso ). [11] La sibilancia y la tos son otros signos. [12] La tos con sangre o esputo sanguinolento está presente en hasta la mitad de los casos. [12] El gasto cardíaco (el volumen de sangre bombeada por el corazón) puede estar reducido, [11] y con frecuencia hay hipotensión (presión arterial baja). [6] El área de la pared torácica cercana a la contusión puede estar sensible [13] o dolorosa debido a una lesión asociada en la pared torácica.

Los signos y síntomas tardan en desarrollarse y hasta la mitad de los casos son asintomáticos en la presentación inicial. [5] Cuanto más grave sea la lesión, más rápidamente se manifiestan los síntomas. En los casos graves, los síntomas pueden aparecer tan pronto como tres o cuatro horas después del traumatismo. [11] La hipoxemia (baja concentración de oxígeno en la sangre arterial) suele empeorar progresivamente durante las 24 a 48 horas posteriores a la lesión. [14] En general, la contusión pulmonar tiende a empeorar lentamente durante unos días, [4] pero también puede causar un deterioro rápido o la muerte si no se trata. [6]

Causas

Las colisiones de vehículos de motor son la causa más común de contusión pulmonar.

La contusión pulmonar es la lesión más común encontrada en el traumatismo torácico cerrado, [15] ocurriendo en el 25–35% de los casos. [16] Usualmente es causada por la desaceleración rápida que resulta cuando el tórax en movimiento golpea un objeto fijo. [12] Alrededor del 70% de los casos son resultado de colisiones de vehículos de motor, [17] más a menudo cuando el tórax golpea el interior del auto. [6] Caídas, [17] asaltos, [18] y lesiones deportivas son otras causas. [19] La contusión pulmonar también puede ser causada por explosiones; los órganos más vulnerables a las lesiones por explosión son aquellos que contienen gas, como los pulmones. [20] El pulmón por explosión es una contusión pulmonar grave, sangrado o edema con daño a los alvéolos y vasos sanguíneos, o una combinación de estos. [21] Esta es la principal causa de muerte entre las personas que inicialmente sobreviven a una explosión. [22] A diferencia de otros mecanismos de lesión en los que la contusión pulmonar suele encontrarse junto con otras lesiones, las explosiones pueden causar contusión pulmonar sin dañar la pared torácica. [15]

Además del traumatismo cerrado , el traumatismo penetrante puede causar contusión pulmonar. [23] La contusión resultante de la penetración de un proyectil que se mueve rápidamente generalmente rodea el camino por el que el proyectil viajó a través del tejido. [24] La onda de presión empuja el tejido hacia afuera, creando una cavidad temporal ; el tejido vuelve fácilmente a su lugar, pero está dañado. Las contusiones pulmonares que acompañan a las heridas por arma de fuego y cuchillo no suelen ser lo suficientemente graves como para tener un efecto importante en el resultado; [25] El traumatismo penetrante causa un daño pulmonar menos generalizado que el traumatismo cerrado. [17] Una excepción son las heridas de escopeta, que pueden dañar gravemente grandes áreas de tejido pulmonar a través de un mecanismo de lesión por explosión. [25]

Mecanismo

Los procesos físicos que provocan una contusión pulmonar no se conocen bien, pero se sabe que el tejido pulmonar puede aplastarse cuando la pared torácica se dobla hacia adentro en el momento del impacto. [26] Se han sugerido otros tres posibles mecanismos: el efecto inercial , el efecto de desconchado y el efecto de implosión .

  • En el efecto inercial , el tejido alveolar más ligero se separa de las estructuras hiliares más pesadas , un efecto similar a la lesión axonal difusa en la lesión en la cabeza. [5] Es resultado del hecho de que los diferentes tejidos tienen diferentes densidades y, por lo tanto, diferentes tasas de aceleración o desaceleración. [10]
  • En el efecto de desconchado , el tejido pulmonar estalla o se corta donde una onda de choque se encuentra con el tejido pulmonar, en las interfaces entre el gas y el líquido. [20] Las paredes alveolares forman dicha interfaz gas-líquido con el aire en los alvéolos. [5] [27] El efecto de desconchado ocurre en áreas con grandes diferencias de densidad; las partículas del tejido más denso se desprenden (se lanzan) hacia las partículas menos densas. [28]
  • El efecto de implosión se produce cuando una onda de presión pasa a través de un tejido que contiene burbujas de gas: las burbujas primero implosionan, luego rebotan y se expanden más allá de su volumen original. [29] Las burbujas de aire causan muchas explosiones diminutas, lo que resulta en daño tisular; [29] la sobreexpansión de las burbujas de gas estira y desgarra los alvéolos. [30] [31] Se cree que este efecto ocurre microscópicamente cuando la presión en las vías respiratorias aumenta bruscamente. [26]

La contusión suele producirse en el pulmón directamente debajo del lugar del impacto, pero, al igual que en el caso de una lesión cerebral traumática , también puede producirse una contusión por contragolpe en el lugar opuesto al impacto. [24] Un golpe en la parte delantera del pecho puede provocar una contusión en la parte trasera de los pulmones porque una onda expansiva viaja a través del pecho y golpea la parte trasera curva de la pared torácica; esto refleja la energía hacia la parte trasera de los pulmones, concentrándola. (Un mecanismo similar puede producirse en la parte delantera de los pulmones cuando se golpea la parte trasera). [31]

La cantidad de energía transferida al pulmón está determinada en gran parte por la compliancia (flexibilidad) de la pared torácica. [24] Los tórax de los niños son más flexibles porque sus costillas son más elásticas y hay menos osificación de su cartílago intercostal . [13] Por lo tanto, sus paredes torácicas se doblan, absorbiendo menos fuerza y ​​transmitiendo más a los órganos subyacentes. [13] [32] La pared torácica más ósea de un adulto absorbe más fuerza en sí misma en lugar de transmitirla. [32] Por lo tanto, los niños comúnmente sufren contusiones pulmonares sin fracturas superpuestas, mientras que las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar fracturas que contusiones. [14] [24] Un estudio encontró que las contusiones pulmonares estaban acompañadas de fracturas el 62% del tiempo en niños y el 80% del tiempo en adultos. [31]

Fisiopatología

Normalmente, el oxígeno y el dióxido de carbono se difunden a través de las membranas capilares y alveolares y del espacio intersticial (arriba). El líquido dificulta esta difusión, lo que da como resultado una sangre menos oxigenada (abajo).

La contusión pulmonar produce sangrado y fuga de líquido hacia el tejido pulmonar, que puede endurecerse y perder su elasticidad normal. El contenido de agua del pulmón aumenta durante las primeras 72 horas posteriores a la lesión, lo que puede provocar un edema pulmonar franco en los casos más graves. [20] Como resultado de estos y otros procesos patológicos, la contusión pulmonar progresa con el tiempo y puede causar hipoxia (oxígeno insuficiente).

Sangrado y edema

En las contusiones, los capilares rotos dejan escapar líquido hacia los tejidos que los rodean. [33] La membrana entre los alvéolos y los capilares se rompe; el daño a esta membrana capilar-alveolar y a los pequeños vasos sanguíneos hace que la sangre y los líquidos se filtren hacia los alvéolos y el espacio intersticial (el espacio que rodea las células) del pulmón. [11] Con un traumatismo más grave, hay una mayor cantidad de edema, sangrado y desgarro de los alvéolos. [17] La ​​contusión pulmonar se caracteriza por microhemorragias (pequeños sangrados) que ocurren cuando los alvéolos se separan traumáticamente de las estructuras de las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. [24] La sangre inicialmente se acumula en el espacio intersticial y luego se produce un edema una o dos horas después de la lesión. [30] Un área de sangrado en el pulmón contuso suele estar rodeada de un área de edema. [24] En el intercambio de gases normal , el dióxido de carbono se difunde a través del endotelio de los capilares, el espacio intersticial y el epitelio alveolar; El oxígeno se difunde en la dirección opuesta. La acumulación de líquido interfiere con el intercambio de gases, [34] y puede hacer que los alvéolos se llenen de proteínas y colapsen debido al edema y el sangrado. [24] Cuanto mayor sea el área de la lesión, más grave será el compromiso respiratorio. [17]

Consolidación y colapso

La contusión pulmonar puede provocar que partes del pulmón se consoliden , que los alvéolos colapsen y que se produzca atelectasia (colapso pulmonar parcial o total). [35] La consolidación ocurre cuando las partes del pulmón que normalmente están llenas de aire se llenan de material de la condición patológica, como sangre. [36] Durante un período de horas después de la lesión, los alvéolos en el área lesionada se engrosan y pueden consolidarse. [24] Una disminución en la cantidad de surfactante producido también contribuye al colapso y consolidación de los alvéolos; [16] la inactivación del surfactante aumenta su tensión superficial . [31] La producción reducida de surfactante también puede ocurrir en el tejido circundante que no fue lesionado originalmente. [26]

La inflamación de los pulmones, que puede producirse cuando los componentes de la sangre entran en el tejido debido a una contusión, también puede provocar el colapso de partes del pulmón. Los macrófagos , neutrófilos y otras células inflamatorias y componentes sanguíneos pueden entrar en el tejido pulmonar y liberar factores que conducen a la inflamación, lo que aumenta la probabilidad de insuficiencia respiratoria. [37] En respuesta a la inflamación, se produce un exceso de moco , que puede obstruir partes del pulmón y provocar su colapso. [24] Incluso cuando solo se lesiona un lado del tórax, la inflamación también puede afectar al otro pulmón. [37] El tejido pulmonar no lesionado puede desarrollar edema, engrosamiento de los tabiques de los alvéolos y otros cambios. [38] Si esta inflamación es lo suficientemente grave, puede provocar una disfunción de los pulmones como la que se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. [39]

Desajuste ventilación/perfusión

Normalmente, la relación entre ventilación y perfusión es de aproximadamente uno a uno; el volumen de aire que entra en los alvéolos ( ventilación ) es aproximadamente igual al de sangre en los capilares que los rodean ( perfusión ). [40] Esta relación se reduce en la contusión pulmonar; los alvéolos llenos de líquido no pueden llenarse de aire, el oxígeno no satura completamente la hemoglobina y la sangre sale del pulmón sin estar completamente oxigenada. [41] La inflación insuficiente de los pulmones, que puede ser resultado de una ventilación mecánica inadecuada o una lesión asociada como un tórax inestable, también puede contribuir al desajuste ventilación/perfusión. [31] A medida que aumenta el desajuste entre ventilación y perfusión, se reduce la saturación de oxígeno en sangre. [41] La vasoconstricción hipóxica pulmonar, en la que los vasos sanguíneos cerca de los alvéolos hipóxicos se contraen (estrechan su diámetro) en respuesta a los niveles reducidos de oxígeno, puede ocurrir en la contusión pulmonar. [27] La ​​resistencia vascular aumenta en la parte contusa del pulmón, lo que lleva a una disminución en la cantidad de sangre que fluye hacia ella, [38] dirigiendo la sangre a áreas mejor ventiladas. [27] Aunque la reducción del flujo sanguíneo a los alvéolos no ventilados es una forma de compensar el hecho de que la sangre que pasa por los alvéolos no ventilados no está oxigenada, [27] la oxigenación de la sangre sigue siendo inferior a lo normal. [40] Si es lo suficientemente grave, la hipoxemia resultante del líquido en los alvéolos no se puede corregir simplemente administrando oxígeno suplementario; este problema es la causa de una gran parte de las muertes que resultan de un traumatismo. [41]

Diagnóstico

Para diagnosticar una contusión pulmonar, los profesionales de la salud utilizan pistas obtenidas de un examen físico, información sobre el evento que causó la lesión y radiografías . [17] También se pueden utilizar los hallazgos de laboratorio; por ejemplo, los gases en sangre arterial pueden mostrar oxígeno insuficiente y dióxido de carbono excesivo incluso en alguien que recibe oxígeno suplementario. [35] Sin embargo, los niveles de gases en sangre pueden no mostrar ninguna anormalidad al principio del curso de la contusión pulmonar. [23]

radiografía

Radiografía de tórax que muestra una contusión pulmonar del lado derecho (vista a la izquierda de la imagen) asociada con fracturas costales y enfisema subcutáneo.

La radiografía de tórax es el método más común utilizado para el diagnóstico, [37] y puede utilizarse para confirmar un diagnóstico ya realizado utilizando signos clínicos . [20] Las áreas consolidadas aparecen blancas en una película de rayos X. [42] La contusión no suele estar restringida por los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos del pulmón. [27] [43] [44] La apariencia radiográfica de la contusión pulmonar es similar a la de la aspiración , [32] y la presencia de hemotórax o neumotórax puede ocultar la contusión en una radiografía. [25] Es probable que los signos de contusión que progresan después de 48 horas posteriores a la lesión se deban en realidad a aspiración, neumonía o SDRA. [10]

Aunque la radiografía de tórax es una parte importante del diagnóstico, a menudo no es lo suficientemente sensible para detectar la afección de manera temprana después de la lesión. [35] En un tercio de los casos, la contusión pulmonar no es visible en la primera radiografía de tórax realizada. [7] Las regiones blancas características tardan una media de seis horas en aparecer en una radiografía de tórax, y la contusión puede no hacerse evidente hasta pasadas 48 horas. [7] [27] [43] Cuando una contusión pulmonar es evidente en una radiografía, sugiere que el traumatismo en el tórax fue grave y que una tomografía computarizada podría revelar otras lesiones que no se detectaron con la radiografía. [2]

Tomografía computarizada

Tomografía computarizada de tórax que revela contusiones pulmonares, neumotórax y pseudoquistes.

La tomografía computarizada (TC) es una prueba más sensible para la contusión pulmonar, [6] [33] y puede identificar lesiones abdominales , torácicas u otras que acompañan a la contusión. [38] En un estudio, la radiografía de tórax detectó contusiones pulmonares en el 16,3% de las personas con un traumatismo cerrado grave, mientras que la TC las detectó en el 31,2% de las mismas personas. [45] A diferencia de los rayos X, la TC puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión. [43] Sin embargo, tanto en la radiografía como en la TC, una contusión puede volverse más visible durante las primeras 24 a 48 horas después del traumatismo a medida que progresa el sangrado y el edema en los tejidos pulmonares. [46] La TC también ayuda a determinar el tamaño de una contusión, lo que es útil para determinar si un paciente necesita ventilación mecánica; un mayor volumen de pulmón contusionado en la TC se asocia con una mayor probabilidad de que se necesite ventilación. [43] Las tomografías computarizadas también ayudan a diferenciar entre una contusión y un hematoma pulmonar , que pueden ser difíciles de distinguir de otra manera. [47] Sin embargo, las contusiones pulmonares que son visibles en la TC pero no en la radiografía de tórax generalmente no son lo suficientemente graves como para afectar el resultado o el tratamiento. [37]

Ultrasonido

Imagen ecográfica que muestra una contusión pulmonar temprana, que en este momento no es visible en la radiografía. La hinchazón pulmonar se ve como líneas blancas verticales, las "líneas B". [48]

La ecografía pulmonar , realizada en la cama del paciente o en el lugar del accidente, se está explorando como un diagnóstico de contusión pulmonar. Su uso aún no está generalizado, y se limita a los centros que se sienten cómodos con su uso para otras aplicaciones, como neumotórax, manejo de las vías respiratorias y hemotórax. Se ha descubierto que la precisión es comparable a la de la tomografía computarizada . [49]

Prevención

La prevención de la contusión pulmonar es similar a la de otros traumatismos torácicos. Los airbags en combinación con los cinturones de seguridad pueden proteger a los ocupantes del vehículo al evitar que el pecho golpee el interior del vehículo durante una colisión y al distribuir las fuerzas implicadas en el choque de forma más uniforme por todo el cuerpo. [6] Sin embargo, en casos raros, un airbag causa una contusión pulmonar en una persona que no está correctamente posicionada cuando se despliega. [50] Los sistemas de retención infantil, como los asientos de coche, protegen a los niños en colisiones de vehículos de la contusión pulmonar. [51] Existen equipos para su uso en algunos deportes para prevenir lesiones en el pecho y los pulmones; por ejemplo, en el sóftbol, ​​el receptor está equipado con un protector de pecho. [52] Los atletas que no usan dicho equipo, como los jugadores de baloncesto, pueden recibir entrenamiento para protegerse el pecho de los impactos. [52] Las prendas protectoras también pueden prevenir la contusión pulmonar en explosiones. [53] Aunque los chalecos antibalas tradicionales fabricados con placas rígidas u otros materiales pesados ​​protegen de los proyectiles generados por una explosión, no protegen contra la contusión pulmonar, porque no impiden que la onda de choque de la explosión se transfiera al pulmón. [53] Se han diseñado chalecos antibalas especiales para el personal militar con alto riesgo de sufrir lesiones por explosión; estas prendas pueden impedir que una onda de choque se propague a través de la pared torácica hasta el pulmón, y así proteger a los usuarios de las lesiones pulmonares por explosión. [53] Estas prendas alternan capas de materiales con alta y baja impedancia acústica (el producto de la densidad de un material y la velocidad de una onda a través de él) para "desacoplar" la onda expansiva, impidiendo su propagación a los tejidos. [53]

Tratamiento

No se conoce ningún tratamiento que acelere la curación de una contusión pulmonar; el cuidado principal es de apoyo. [39] Se intenta descubrir lesiones que acompañan a la contusión, [20] para prevenir lesiones adicionales y brindar cuidados de apoyo mientras se espera que la contusión sane. [39] También se requiere monitoreo, incluido el seguimiento del equilibrio de líquidos , la función respiratoria y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso , ya que la condición del paciente puede empeorar progresivamente. [54] El monitoreo de complicaciones como neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda es de importancia crítica. [55] El tratamiento tiene como objetivo prevenir la insuficiencia respiratoria y asegurar una oxigenación sanguínea adecuada . [16] [23] Se puede administrar oxígeno suplementario y se puede calentar y humidificar. [41] Cuando la contusión no responde a otros tratamientos, se puede utilizar oxigenación membranosa extracorpórea , bombeando sangre del cuerpo a una máquina que la oxigena y elimina el dióxido de carbono antes de bombearla nuevamente. [56]

Ventilación

Puede ser necesaria ventilación mecánica si la contusión pulmonar provoca una oxigenación inadecuada.

La ventilación con presión positiva , en la que se fuerza el ingreso de aire a los pulmones, es necesaria cuando la oxigenación está significativamente deteriorada. La ventilación con presión positiva no invasiva , que incluye la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP), se puede utilizar para mejorar la oxigenación y tratar la atelectasia: se insufla aire en las vías respiratorias a una presión prescrita a través de una mascarilla facial. [39] La ventilación no invasiva tiene ventajas sobre los métodos invasivos porque no conlleva el riesgo de infección que conlleva la intubación y permite toser, tragar y hablar con normalidad. [39] Sin embargo, la técnica puede causar complicaciones; puede forzar el ingreso de aire al estómago o provocar la aspiración del contenido estomacal, especialmente cuando el nivel de conciencia está disminuido. [4]

Las personas con signos de respiración u oxigenación inadecuada pueden necesitar ser intubadas [7] y ventiladas mecánicamente . [12] La ventilación mecánica tiene como objetivo reducir el edema pulmonar y aumentar la oxigenación. [27] La ​​ventilación puede reabrir los alvéolos colapsados, pero es perjudicial que se abran repetidamente, y la ventilación con presión positiva también puede dañar el pulmón al inflarlo demasiado. [57] La ​​intubación normalmente se reserva para cuando ocurren problemas respiratorios, [7] pero las contusiones más significativas requieren intubación, y puede hacerse temprano en previsión de esta necesidad. [4] Las personas con contusión pulmonar que tienen una probabilidad especial de necesitar ventilación incluyen aquellas con enfermedad pulmonar grave previa o problemas renales; los ancianos; aquellos con un nivel bajo de conciencia; aquellos con niveles bajos de oxígeno en sangre o altos de dióxido de carbono; y aquellos que se someterán a operaciones con anestesia . [41] Las contusiones más grandes se han correlacionado con una necesidad de ventilación durante períodos de tiempo más prolongados. [15]

La contusión pulmonar o sus complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden hacer que los pulmones pierdan su compliancia (se endurezcan), por lo que pueden necesitarse presiones más altas para administrar cantidades normales de aire [4] y oxigenar la sangre adecuadamente. [33] La presión positiva al final de la espiración (PEEP), que suministra aire a una presión determinada al final del ciclo espiratorio, puede reducir el edema y evitar que los alvéolos colapsen. [13] La PEEP se considera necesaria con la ventilación mecánica; sin embargo, si la presión es demasiado grande, puede expandir el tamaño de la contusión [17] y lesionar el pulmón. [39] Cuando la compliancia del pulmón lesionado difiere significativamente de la del pulmón no lesionado, los pulmones se pueden ventilar de forma independiente con dos ventiladores para suministrar aire a diferentes presiones; esto ayuda a evitar lesiones por sobreinflación al tiempo que proporciona una ventilación adecuada. [58]

Terapia de fluidos

La administración de fluidoterapia en individuos con contusión pulmonar es controvertida. [41] El exceso de líquido en el sistema circulatorio ( hipervolemia ) puede empeorar la hipoxia porque puede causar fuga de líquido de los capilares lesionados (edema pulmonar), que son más permeables de lo normal. [31] [43] Sin embargo, el bajo volumen de sangre ( hipovolemia ) resultante de la insuficiencia de líquido tiene un impacto aún peor, causando potencialmente un shock hipovolémico ; para las personas que han perdido grandes cantidades de sangre, es necesaria la reanimación con líquidos. [41] Mucha de la evidencia que respalda la idea de que se deben retener los líquidos en las personas con contusión pulmonar proviene de estudios en animales, no de ensayos clínicos con humanos; los estudios en humanos han tenido hallazgos contradictorios sobre si la reanimación con líquidos empeora la afección. [20] Las recomendaciones actuales sugieren administrar suficiente líquido para asegurar un flujo sanguíneo suficiente, pero no administrar más líquido del necesario. [15] Para las personas que requieren grandes cantidades de líquido intravenoso , se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar para medir la presión dentro de ella. [6] La medición de la presión arterial pulmonar permite al médico administrar suficientes líquidos para prevenir el shock sin exacerbar el edema. [59] Los diuréticos , medicamentos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden utilizar cuando se produce una sobrecarga de líquidos, siempre que no haya un riesgo significativo de shock. [15] La furosemida , un diurético utilizado en el tratamiento de la contusión pulmonar, también relaja el músculo liso de las venas de los pulmones, disminuyendo así la resistencia venosa pulmonar y reduciendo la presión en los capilares pulmonares. [43]

Cuidados de apoyo

La retención de secreciones en las vías respiratorias puede empeorar la hipoxia [60] y provocar infecciones. [4] Por lo tanto, una parte importante del tratamiento es el lavado pulmonar , el uso de succión, respiración profunda, tos y otros métodos para eliminar material como moco y sangre de las vías respiratorias. [7] La ​​fisioterapia torácica utiliza técnicas como ejercicios de respiración, estimulación de la tos, succión, percusión, movimiento, vibración y drenaje para eliminar las secreciones de los pulmones, aumentar la oxigenación y expandir las partes colapsadas de los pulmones. [61] Las personas con contusión pulmonar, especialmente aquellas que no responden bien a otros tratamientos, pueden colocarse con el pulmón no lesionado más bajo que el lesionado para mejorar la oxigenación. [43] El lavado pulmonar inadecuado puede provocar neumonía. [40] A las personas que desarrollan infecciones se les administran antibióticos. [17] Ningún estudio ha demostrado aún un beneficio del uso de antibióticos como medida preventiva antes de que ocurra la infección, aunque algunos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos incluso sin evidencia científica de su beneficio. [13] Sin embargo, esto puede provocar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos , por lo que normalmente no se recomienda administrar antibióticos a menos que exista una necesidad clara. [20] En el caso de las personas que tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar infecciones, se puede realizar un cultivo de esputo para detectar la presencia de bacterias causantes de infecciones; cuando están presentes, se utilizan antibióticos. [27]

El control del dolor es otro medio para facilitar la eliminación de secreciones. Una lesión en la pared torácica puede hacer que la tos sea dolorosa, aumentando la probabilidad de que las secreciones se acumulen en las vías respiratorias. [62] Las lesiones en el pecho también contribuyen a la hipoventilación (respiración inadecuada) porque el movimiento de la pared torácica involucrado en la respiración adecuada es doloroso. [62] [63] La expansión insuficiente del pecho puede provocar atelectasia , lo que reduce aún más la oxigenación de la sangre. [35] Se pueden administrar analgésicos (medicamentos para el dolor) para reducir el dolor. [12] La inyección de anestésicos en los nervios de la pared torácica, llamada bloqueo nervioso , es otro enfoque para el manejo del dolor; esto no deprime la respiración de la forma en que pueden hacerlo algunos medicamentos para el dolor. [31]

Pronóstico

Esta tomografía computarizada, tomada 22 días después de una contusión pulmonar con un traumatismo torácico importante, muestra que la contusión se ha resuelto por completo. [64]

La contusión pulmonar generalmente se resuelve por sí sola [23] sin causar complicaciones permanentes; [1] sin embargo, también puede tener efectos nocivos a largo plazo en la función respiratoria. [38] [65] La mayoría de las contusiones se resuelven en cinco a siete días después de la lesión. [1] Los signos detectables por radiografía generalmente desaparecen dentro de los 10 días posteriores a la lesión; cuando no es así, otras afecciones, como la neumonía, son la causa probable. [27] La ​​enfermedad pulmonar crónica se correlaciona con el tamaño de la contusión y puede interferir con la capacidad de una persona para volver al trabajo. [24] Puede ocurrir fibrosis de los pulmones, lo que resulta en disnea (dificultad para respirar), baja oxigenación de la sangre y capacidad residual funcional reducida durante hasta seis años después de la lesión. [38] Incluso cuatro años después de la lesión, se ha encontrado una capacidad residual funcional disminuida en la mayoría de los pacientes con contusión pulmonar estudiados. [43] Durante los seis meses posteriores a la contusión pulmonar, hasta el 90% de las personas tienen dificultad para respirar. [27] [43] En algunos casos, la disnea persiste por un período indefinido. [7] La ​​contusión también puede reducir permanentemente la distensibilidad de los pulmones . [66]

Complicaciones

Radiografía de tórax que muestra síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La contusión pulmonar puede provocar insuficiencia respiratoria; aproximadamente la mitad de estos casos se producen en las primeras horas del traumatismo inicial. [43] Otras complicaciones graves, como infecciones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se producen en hasta la mitad de los casos. [31] Las personas mayores y las que tienen enfermedades cardíacas, pulmonares o renales antes de la lesión tienen más probabilidades de permanecer más tiempo en el hospital y tener complicaciones a causa de la lesión. Las complicaciones se producen en el 55% de las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares y en el 13% de las que no las tienen. [37] De las personas con contusión pulmonar únicamente, el 17% desarrolla SDRA, mientras que el 78% de las personas con al menos dos lesiones adicionales desarrollan la afección. [6] Una contusión más grande se asocia con un mayor riesgo. En un estudio, el 82% de las personas con el 20% o más del volumen pulmonar afectado desarrollaron SDRA, mientras que solo el 22% de las personas con menos del 20% lo hicieron. [7]

La neumonía , otra complicación potencial, se desarrolla en hasta un 20% de las personas con contusión pulmonar. [13] Los pulmones contusos son menos capaces de eliminar bacterias que los pulmones no lesionados, lo que los predispone a la infección. [67] La ​​intubación y la ventilación mecánica aumentan aún más el riesgo de desarrollar neumonía; el tubo se pasa a través de la nariz o la boca hasta las vías respiratorias, lo que potencialmente rastrea bacterias de la boca o los senos nasales hasta ellas. [39] Además, la intubación evita la tos, lo que eliminaría las secreciones cargadas de bacterias de las vías respiratorias, y las secreciones se acumulan cerca del manguito del tubo y permiten que las bacterias crezcan. [39] Cuanto antes se retire el tubo endotraqueal , menor será el riesgo de neumonía, pero si se retira demasiado pronto y tiene que volver a colocarse, aumenta el riesgo de neumonía. [39] Las personas que corren el riesgo de aspiración pulmonar (por ejemplo, aquellas con un nivel de conciencia reducido debido a lesiones en la cabeza) son especialmente propensas a contraer neumonía. [39] Al igual que con el SDRA, las probabilidades de desarrollar neumonía aumentan con el tamaño de la contusión. [7] Se ha descubierto que los niños y los adultos tienen tasas similares de complicaciones con neumonía y SDRA. [31]

Lesiones asociadas

Contusión pulmonar grave con neumotórax y hemotórax tras un traumatismo torácico grave [68]

Se requiere una gran cantidad de fuerza para causar una contusión pulmonar; es probable que una persona lesionada con tal fuerza también tenga otros tipos de lesiones. [23] De hecho, la contusión pulmonar se puede utilizar para medir la gravedad del trauma. [25] Hasta tres cuartas partes de los casos están acompañados de otras lesiones en el pecho, [39] las más comunes de estas son el hemotórax y el neumotórax. [37] El tórax inestable generalmente se asocia con una contusión pulmonar significativa, [15] y la contusión, en lugar de la lesión de la pared torácica, es a menudo la causa principal de insuficiencia respiratoria en personas con estas lesiones. [69] Otras indicaciones de traumatismo torácico pueden estar asociadas, incluyendo fractura del esternón y hematomas en la pared torácica. [63] Más de la mitad de las fracturas de la escápula están asociadas con contusión pulmonar. [27] La ​​contusión se encuentra con frecuencia debajo de los sitios de fractura. [35] Cuando se acompaña de una fractura, generalmente se concentra en una ubicación específica; la contusión es más difusa cuando no hay fractura. [31] [43] Las laceraciones pulmonares pueden ser resultado de las mismas fuerzas penetrantes o contundentes que causan la contusión. [6] Las laceraciones pueden resultar en hematomas pulmonares; se informa que estos se desarrollan en el 4-11% de las contusiones pulmonares. [6]

Epidemiología

La contusión pulmonar se encuentra en el 30-75% de los casos graves de lesión torácica, lo que la convierte en la lesión grave más común que ocurre en asociación con un traumatismo torácico . [6] De las personas que tienen múltiples lesiones con una puntuación de gravedad de la lesión de más de 15, la contusión pulmonar ocurre en aproximadamente el 17%. [20] Es difícil determinar la tasa de mortalidad ( mortalidad ) porque la contusión pulmonar rara vez ocurre por sí sola. [17] Por lo general, las muertes de personas con contusión pulmonar son el resultado de otras lesiones, comúnmente una lesión cerebral traumática. [24] Es controvertido si la contusión pulmonar con tórax inestable es un factor importante en la mortalidad por sí sola o si simplemente contribuye a la mortalidad en personas con lesiones múltiples. [70] La tasa de mortalidad estimada de la contusión pulmonar varía del 14 al 40%, dependiendo de la gravedad de la contusión en sí y de las lesiones asociadas. [11] Cuando las contusiones son pequeñas, normalmente no aumentan la probabilidad de muerte o de mal pronóstico para las personas con traumatismo torácico cerrado; Sin embargo, estas posibilidades aumentan con el tamaño de la contusión. [37] Un estudio encontró que el 35% de las personas con múltiples lesiones significativas, incluida la contusión pulmonar, mueren. [17] En otro estudio, el 11% de las personas con contusión pulmonar solamente murieron, mientras que el número aumentó al 22% en aquellos con lesiones adicionales. [6] Se cree que la contusión pulmonar es la causa directa de muerte en una cuarta parte a la mitad de las personas con lesiones múltiples ( politraumatismo ) que mueren. [71] Un tórax inestable acompañante aumenta la morbilidad y la mortalidad a más del doble que la de la contusión pulmonar sola. [43]

La contusión pulmonar es la causa más común de muerte entre los ocupantes de vehículos involucrados en accidentes, [72] y se cree que contribuye significativamente en aproximadamente una cuarta parte de las muertes resultantes de colisiones de vehículos. [25] A medida que el uso de vehículos ha aumentado, también lo ha hecho el número de accidentes automovilísticos, y con él el número de lesiones en el pecho. [39] Sin embargo, un aumento en el número de bolsas de aire instaladas en los automóviles modernos puede estar disminuyendo la incidencia de contusión pulmonar. [6] El uso de sistemas de retención infantil ha llevado la incidencia aproximada de contusión pulmonar en niños en accidentes de vehículos del 22% al 10%. [51]

Las diferencias entre los cuerpos de los niños y los adultos dan lugar a diferentes manifestaciones de contusión pulmonar y lesiones asociadas; por ejemplo, los niños tienen menos masa corporal, por lo que es más probable que la misma fuerza provoque un traumatismo en varios sistemas corporales. [31] Dado que sus paredes torácicas son más flexibles, los niños son más vulnerables a la contusión pulmonar que los adultos, [23] y, por lo tanto, sufren la lesión con mayor frecuencia. [30] Se ha encontrado contusión pulmonar en el 53% de los niños con lesiones en el pecho que requieren hospitalización. [73] Los niños que sufren impactos fuertes sufren el doble de contusiones pulmonares que los adultos con mecanismos de lesión similares, pero tienen proporcionalmente menos fracturas de costillas. [13] Las tasas de ciertos tipos de mecanismos de lesión difieren entre niños y adultos; por ejemplo, los niños son atropellados por coches con mayor frecuencia que los peatones. [31] Algunas diferencias en la fisiología de los niños pueden ser ventajosas (por ejemplo, es menos probable que tengan otras afecciones médicas) y, por lo tanto, se ha predicho que tendrán un mejor resultado. [74] Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los niños con contusión pulmonar tienen tasas de mortalidad similares a las de los adultos. [31]

Historia

Giovanni Battista Morgagni , a quien se le atribuye haber descrito por primera vez el traumatismo pulmonar sin traumatismo de la pared torácica

En 1761, el anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fue el primero en describir una lesión pulmonar que no estaba acompañada de una lesión en la pared torácica que la recubre. [20] No obstante, se cree que fue el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren quien acuñó el término contusión pulmonar en el siglo XIX. [71] No fue hasta principios del siglo XX que la contusión pulmonar y su importancia clínica comenzaron a recibir un amplio reconocimiento. [70] Con el uso de explosivos durante la Primera Guerra Mundial se produjeron muchas bajas sin signos externos de lesión en el pecho pero con un sangrado significativo en los pulmones. [70] Los estudios de las lesiones de la Primera Guerra Mundial realizados por DR Hooker mostraron que la contusión pulmonar era una parte importante de la lesión por conmoción cerebral que resulta de las explosiones. [70]

La contusión pulmonar recibió mayor atención durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los bombardeos de Gran Bretaña causaron heridas por explosión y problemas respiratorios asociados tanto en soldados como civiles. [20] También durante este tiempo, estudios con animales colocados a diferentes distancias de una explosión mostraron que el equipo de protección podría prevenir lesiones pulmonares. [65] Estos hallazgos sugirieron que un impacto en el exterior de la pared torácica era responsable de las lesiones internas. [65] En 1945, los estudios identificaron un fenómeno denominado "pulmón húmedo", en el que los pulmones acumulaban líquido y al mismo tiempo eran menos capaces de eliminarlo. [20] [75] Atribuyeron la insuficiencia respiratoria que a menudo se observa en el traumatismo torácico cerrado en parte a la reanimación excesiva con líquidos, y la cuestión de si administrar líquidos y en qué cantidad ha seguido siendo controvertida desde entonces. [20]

Durante la Guerra de Vietnam, el combate volvió a brindar la oportunidad de estudiar la contusión pulmonar; la investigación durante este conflicto jugó un papel importante en el desarrollo de la comprensión moderna de su tratamiento. [20] La afección también comenzó a reconocerse más ampliamente en un contexto no bélico en la década de 1960, y se describieron los síntomas y los hallazgos típicos con técnicas de imagen como los rayos X. [20] Antes de la década de 1960, se creía que la insuficiencia respiratoria observada en el tórax inestable se debía al "movimiento paradójico" del segmento inestable de la pared torácica (el segmento inestable se mueve en la dirección opuesta a la pared torácica durante la respiración), por lo que el tratamiento estaba dirigido a controlar la lesión de la pared torácica, no la contusión pulmonar. [56] Por ejemplo, se utilizó ventilación con presión positiva para estabilizar el segmento inestable desde dentro del tórax. [15] [39] Se propuso por primera vez en 1965 que esta insuficiencia respiratoria se debe con mayor frecuencia a una lesión del pulmón en lugar de a la pared torácica, [20] y un grupo dirigido por JK Trinkle confirmó esta hipótesis en 1975. [38] Por lo tanto, el tratamiento moderno prioriza el manejo de la contusión pulmonar. [70] Los estudios en animales realizados a fines de la década de 1960 y 1970 arrojaron luz sobre los procesos fisiopatológicos involucrados en la contusión pulmonar. [65] Los estudios en la década de 1990 revelaron un vínculo entre la contusión pulmonar y la dificultad respiratoria persistente durante años después de la lesión en personas en las que la lesión coexistió con un tórax inestable. [15] En la siguiente década, los estudios demostraron que la función en los pulmones contusos mejora durante años después de la lesión. [15]

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  • Traumatismo torácico: contusión pulmonar, trauma.org

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