Dieta cetogénica

La dieta cetogénica es una terapia dietética rica en grasas, adecuada en proteínas y baja en carbohidratos que en la medicina convencional se utiliza principalmente para tratar la epilepsia difícil de controlar (refractaria) en niños. La dieta obliga al cuerpo a quemar grasas en lugar de carbohidratos .

Normalmente, los carbohidratos de los alimentos se convierten en glucosa , que luego se transporta por todo el cuerpo y es importante para alimentar la función cerebral . Sin embargo, si solo queda una pequeña cantidad de carbohidratos en la dieta, el hígado convierte la grasa en ácidos grasos y cuerpos cetónicos , que pasan al cerebro y reemplazan a la glucosa como fuente de energía. Un nivel elevado de cuerpos cetónicos en la sangre (un estado llamado cetosis ) finalmente reduce la frecuencia de las convulsiones epilépticas . ^[1] Alrededor de la mitad de los niños y jóvenes con epilepsia que han probado alguna forma de esta dieta vieron que el número de convulsiones se reducía al menos a la mitad, y el efecto persiste después de suspender la dieta. ^[2] Algunas evidencias muestran que los adultos con epilepsia pueden beneficiarse de la dieta y que un régimen menos estricto, como una dieta Atkins modificada , es igualmente eficaz. ^[1] Los efectos secundarios pueden incluir estreñimiento , colesterol alto , retraso del crecimiento, acidosis y cálculos renales . ^[3]

La dieta terapéutica original para la epilepsia pediátrica proporciona la proteína suficiente para el crecimiento y la reparación del cuerpo, y las calorías suficientes ^{[Nota 1]} para mantener el peso correcto para la edad y la altura. La dieta cetogénica terapéutica clásica se desarrolló para el tratamiento de la epilepsia pediátrica en la década de 1920 y se usó ampliamente en la década siguiente, pero su popularidad disminuyó con la introducción de medicamentos anticonvulsivos efectivos . Esta dieta cetogénica clásica contiene una proporción cetogénica de 4:1 o una proporción en peso de grasa a proteína y carbohidratos combinados. Esto se logra excluyendo alimentos ricos en carbohidratos como frutas y verduras con almidón , pan, pasta, cereales y azúcar, mientras se aumenta el consumo de alimentos ricos en grasas como nueces, crema y mantequilla. ^[1] La mayoría de la grasa dietética está hecha de moléculas llamadas triglicéridos de cadena larga (LCT). Sin embargo, los triglicéridos de cadena media (MCT), hechos de ácidos grasos con cadenas de carbono más cortas que los LCT, son más cetogénicos . Una variante de la dieta clásica conocida como dieta cetogénica MCT utiliza una forma de aceite de coco , que es rica en MCT, para proporcionar alrededor de la mitad de las calorías. Como se necesita menos grasa en general en esta variante de la dieta, se puede consumir una mayor proporción de carbohidratos y proteínas, lo que permite una mayor variedad de opciones de alimentos. ^{[4] [5]}

En 1994, el productor de Hollywood Jim Abrahams , cuyo hijo tenía una epilepsia grave que se controló de manera efectiva con la dieta, creó la Fundación Charlie para Terapias Cetogénicas para promover aún más la terapia dietética . La publicidad incluyó una aparición en el programa Dateline de la NBC y ...First Do No Harm (1997), una película hecha para televisión protagonizada por Meryl Streep . La fundación patrocinó un estudio de investigación, cuyos resultados, anunciados en 1996, marcaron el comienzo de un renovado interés científico en la dieta. ^[1]

Se han estudiado los posibles usos terapéuticos de la dieta cetogénica para muchos trastornos neurológicos adicionales , algunos de los cuales incluyen: enfermedad de Alzheimer , esclerosis lateral amiotrófica , dolor de cabeza, neurotrauma , dolor, enfermedad de Parkinson y trastornos del sueño . ^[6]

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes después de la migraña y el accidente cerebrovascular , ^[7] que afecta a alrededor de 50 millones de personas en todo el mundo. ^[8] Se diagnostica en una persona que tiene convulsiones recurrentes no provocadas . Estas ocurren cuando las neuronas corticales se activan excesivamente, hipersincrónicamente o ambas, lo que lleva a una interrupción temporal de la función cerebral normal. Esto puede afectar, por ejemplo, los músculos, los sentidos , la conciencia o una combinación. Una convulsión puede ser focal (confinada a una parte específica del cerebro) o generalizada (se extiende ampliamente por todo el cerebro y lleva a una pérdida de conciencia). La epilepsia puede ocurrir por una variedad de razones; algunas formas se han clasificado en síndromes epilépticos , la mayoría de los cuales comienzan en la infancia. La epilepsia se considera refractaria (que no cede al tratamiento) cuando dos o tres medicamentos anticonvulsivos no han logrado controlarla. Aproximadamente el 60% de los pacientes logran controlar su epilepsia con el primer medicamento que usan, mientras que alrededor del 30% no logran el control con medicamentos. Cuando los medicamentos fallan, otras opciones incluyen la cirugía de epilepsia , la estimulación del nervio vago y la dieta cetogénica. ^[7]

La dieta cetogénica es una terapia dietética médica convencional que se desarrolló para reproducir el éxito y eliminar las limitaciones del uso no convencional del ayuno para tratar la epilepsia. ^{[Nota 2]} Aunque fue popular en las décadas de 1920 y 1930, se abandonó en gran medida a favor de nuevos fármacos anticonvulsivos. ^[1] La mayoría de las personas con epilepsia pueden controlar con éxito sus convulsiones con medicación. Sin embargo, entre el 25 y el 30 % no logran dicho control a pesar de probar varios fármacos diferentes. ^[9] Para este grupo, y para los niños en particular, la dieta ha vuelto a encontrar un papel en el tratamiento de la epilepsia. ^{[1] [10]}

Los médicos de la antigua Grecia trataban las enfermedades, incluida la epilepsia, modificando la dieta de sus pacientes. Un tratado temprano en el Corpus Hipocrático , Sobre la enfermedad sagrada , trata de la enfermedad; data de alrededor del  400 a . C. Su autor argumentó en contra de la opinión predominante de que la epilepsia tenía un origen y una cura sobrenaturales, y propuso que la terapia dietética tenía una base racional y física. ^{[Nota 3]} En la misma colección, el autor de Epidemias describe el caso de un hombre cuya epilepsia se curó tan rápidamente como había aparecido, mediante la abstinencia total de comida y bebida. ^{[Nota 4]} El médico real Erasistratus declaró: "A quien tenga tendencia a la epilepsia se le debe hacer ayunar sin piedad y se le deben dar raciones escasas". ^{[Nota 5]} Galeno creía que una "dieta atenuante" ^{[Nota 6]} podría proporcionar una cura en casos leves y ser útil en otros. ^[11]

El primer estudio moderno sobre el ayuno como tratamiento para la epilepsia se realizó en Francia en 1911. ^[12] Veinte pacientes epilépticos de todas las edades fueron "desintoxicados" mediante el consumo de una dieta vegetariana baja en calorías, combinada con períodos de ayuno y purgas. Dos se beneficiaron enormemente, pero la mayoría no logró cumplir con las restricciones impuestas. La dieta mejoró las capacidades mentales de los pacientes, en contraste con su medicación, el bromuro de potasio , que embotaba la mente. ^[13]

En esa época, Bernarr Macfadden , un exponente estadounidense de la cultura física , popularizó el uso del ayuno para recuperar la salud. Su discípulo, el médico osteópata Dr. Hugh William Conklin de Battle Creek, Michigan , comenzó a tratar a sus pacientes epilépticos recomendándoles el ayuno. Conklin conjeturó que las convulsiones epilépticas se producían cuando una toxina, secretada por las placas de Peyer en los intestinos, se descargaba en el torrente sanguíneo. Recomendó un ayuno de entre 18 y 25 días para permitir que esta toxina se disipara. Conklin probablemente trató a cientos de pacientes epilépticos con su "dieta de agua" y se jactó de una tasa de curación del 90% en niños, que se reducía al 50% en adultos. Un análisis posterior de los registros de casos de Conklin mostró que el 20% de sus pacientes se liberaron de las convulsiones y el 50% tuvieron alguna mejoría. ^[10]

La terapia de ayuno de Conklin fue adoptada por los neurólogos en la práctica general. En 1916, un tal Dr. McMurray escribió al New York Medical Journal afirmando que había tratado con éxito a pacientes epilépticos con un ayuno, seguido de una dieta libre de almidón y azúcar, desde 1912. En 1921, el destacado endocrinólogo Henry Rawle Geyelin informó de sus experiencias en la convención de la Asociación Médica Estadounidense . Había visto de primera mano el éxito de Conklin y había intentado reproducir los resultados en 36 de sus propios pacientes. Obtuvo resultados similares a pesar de haber estudiado a los pacientes durante poco tiempo. Estudios posteriores en la década de 1920 indicaron que las convulsiones generalmente regresaban después del ayuno. Charles P. Howland , el padre de uno de los pacientes exitosos de Conklin y un rico abogado corporativo de Nueva York, le dio a su hermano John Elias Howland un regalo de $ 5,000 para estudiar "la cetosis de la inanición". Como profesor de pediatría en el Hospital Johns Hopkins , John E. Howland utilizó el dinero para financiar la investigación realizada por el neurólogo Stanley Cobb y su asistente William G. Lennox . ^[10]

En 1921, Rollin Turner Woodyatt revisó la investigación sobre dieta y diabetes . Informó que tres compuestos solubles en agua, β-hidroxibutirato , acetoacetato y acetona (conocidos colectivamente como cuerpos cetónicos ), eran producidos por el hígado en personas por lo demás sanas cuando estaban hambrientas o si consumían una dieta muy baja en carbohidratos y alta en grasas. ^[10] El Dr. Russell Morse Wilder , de la Clínica Mayo , se basó en esta investigación y acuñó el término "dieta cetogénica" para describir una dieta que producía un alto nivel de cuerpos cetónicos en la sangre ( cetonemia ) a través de un exceso de grasa y falta de carbohidratos. Wilder esperaba obtener los beneficios del ayuno en una terapia dietética que pudiera mantenerse indefinidamente. Su ensayo en unos pocos pacientes con epilepsia en 1921 fue el primer uso de la dieta cetogénica como tratamiento para la epilepsia. ^[10]

El colega de Wilder, el pediatra Mynie Gustav Peterman , formuló posteriormente la dieta clásica, con una proporción de un gramo de proteína por kilogramo de peso corporal en niños, 10-15 g de carbohidratos por día y el resto de calorías provenientes de la grasa. El trabajo de Peterman en la década de 1920 estableció las técnicas para la inducción y el mantenimiento de la dieta. Peterman documentó efectos positivos (mejora del estado de alerta, comportamiento y sueño) y efectos adversos (náuseas y vómitos debido al exceso de cetosis). La dieta demostró ser muy exitosa en niños: Peterman informó en 1925 que el 95% de 37 pacientes jóvenes habían mejorado el control de las convulsiones con la dieta y el 60% se liberaron de las convulsiones. En 1930, la dieta también se había estudiado en 100 adolescentes y adultos. Clifford Joseph Barborka Sr., también de la Clínica Mayo, informó que el 56% de esos pacientes mayores mejoraron con la dieta y el 12% se liberaron de las convulsiones. Aunque los resultados en adultos son similares a los de los estudios modernos en niños, no se compararon tan bien con los estudios contemporáneos. Barborka concluyó que los adultos eran los que menos probabilidades tenían de beneficiarse de la dieta, y el uso de la dieta cetogénica en adultos no se volvió a estudiar hasta 1999. ^{[10] [14]}

Durante las décadas de 1920 y 1930, cuando los únicos fármacos anticonvulsivos eran los bromuros sedantes (descubiertos en 1857) y el fenobarbital (1912), la dieta cetogénica se utilizó y estudió ampliamente. Esto cambió en 1938 cuando H. Houston Merritt Jr. y Tracy Putnam descubrieron la fenitoína (Dilantin), y el foco de la investigación se desplazó al descubrimiento de nuevos fármacos. Con la introducción del valproato de sodio en la década de 1970, los neurólogos disponían de fármacos que eran eficaces en una amplia gama de síndromes epilépticos y tipos de convulsiones. El uso de la dieta cetogénica, en ese momento restringido a casos difíciles como el síndrome de Lennox-Gastaut , disminuyó aún más. ^[10]

En la década de 1960, se descubrió que los triglicéridos de cadena media (MCT) producían más cuerpos cetónicos por unidad de energía que las grasas dietéticas normales (que son principalmente triglicéridos de cadena larga). ^[15] Los MCT se absorben de manera más eficiente y se transportan rápidamente al hígado a través del sistema portal hepático en lugar del sistema linfático . ^[16] Las severas restricciones de carbohidratos de la dieta cetogénica clásica dificultaban que los padres produjeran comidas apetecibles que sus hijos toleraran. En 1971, Peter Huttenlocher ideó una dieta cetogénica en la que aproximadamente el 60% de las calorías provenían del aceite MCT, y esto permitía más proteínas y hasta tres veces más carbohidratos que la dieta cetogénica clásica. El aceite se mezclaba con al menos el doble de su volumen de leche desnatada, se enfriaba y se bebía a sorbos durante la comida o se incorporaba a la comida. Lo probó en 12 niños y adolescentes con convulsiones intratables. La mayoría de los niños mejoraron tanto en el control de las convulsiones como en el estado de alerta, resultados que fueron similares a la dieta cetogénica clásica. El malestar gastrointestinal fue un problema que llevó a un paciente a abandonar la dieta, pero las comidas eran más fáciles de preparar y mejor aceptadas por los niños. ^[15] La dieta MCT reemplazó a la dieta cetogénica clásica en muchos hospitales, aunque algunos idearon dietas que eran una combinación de las dos. ^[10]

La dieta cetogénica alcanzó exposición mediática nacional en los EE. UU. en octubre de 1994, cuando el programa de televisión Dateline de la NBC informó sobre el caso de Charlie Abrahams, hijo del productor de Hollywood Jim Abrahams . El niño de dos años tenía epilepsia que no había sido controlada por terapias convencionales y alternativas. Abrahams descubrió una referencia a la dieta cetogénica en una guía de epilepsia para padres y llevó a Charlie a John M. Freeman en el Hospital Johns Hopkins , que había seguido ofreciendo la terapia. Con la dieta, la epilepsia de Charlie se controló rápidamente y su progreso de desarrollo se reanudó. Esto inspiró a Abrahams a crear la Fundación Charlie para promover la dieta y financiar la investigación. ^[10] Un estudio prospectivo multicéntrico comenzó en 1994; los resultados se presentaron a la Sociedad Estadounidense de Epilepsia en 1996 y se publicaron ^[17] en 1998. A esto le siguió una explosión de interés científico en la dieta. En 1997, Abrahams produjo una película dramática para televisión, ...First Do No Harm , protagonizada por Meryl Streep, en la que la epilepsia intratable de un niño pequeño es tratada con éxito mediante la dieta cetogénica. ^[1]

En 2007, la dieta cetogénica estaba disponible en unos 75 centros en 45 países y se utilizaban variantes menos restrictivas, como la dieta Atkins modificada, sobre todo entre niños mayores y adultos. La dieta cetogénica también se estaba investigando para el tratamiento de una amplia variedad de trastornos distintos de la epilepsia. ^[1]

La dieta cetogénica reduce la frecuencia de las convulsiones en más del 50% en la mitad de los pacientes que la prueban y en más del 90% en un tercio de los pacientes. ^[18] Tres cuartas partes de los niños que responden lo hacen en dos semanas, aunque los expertos recomiendan una prueba de al menos tres meses antes de asumir que ha sido ineficaz. ^[19] Los niños con epilepsia refractaria tienen más probabilidades de beneficiarse de la dieta cetogénica que de probar otro fármaco anticonvulsivo. ^[1] Los adolescentes y los adultos también pueden beneficiarse de la dieta, aunque el cumplimiento de la dieta oral (frente a la alimentación por sonda) sigue siendo un problema. ^[20]

Los primeros estudios informaron altas tasas de éxito; en un estudio de 1925, el 60% de los pacientes dejaron de tener convulsiones y otro 35% de los pacientes tuvo una reducción del 50% en la frecuencia de las convulsiones. Estos estudios generalmente examinaron una cohorte de pacientes tratados recientemente por el médico (un estudio retrospectivo ) y seleccionaron pacientes que habían mantenido con éxito las restricciones dietéticas. Sin embargo, estos estudios son difíciles de comparar con los ensayos modernos. Una razón es que estos ensayos más antiguos sufrieron un sesgo de selección , ya que excluyeron a los pacientes que no pudieron comenzar o mantener la dieta y, por lo tanto, seleccionaron a los pacientes que generarían mejores resultados. En un intento de controlar este sesgo, el diseño de estudio moderno prefiere una cohorte prospectiva (los pacientes en el estudio se eligen antes de que comience la terapia) en la que se presentan los resultados para todos los pacientes independientemente de si comenzaron o completaron el tratamiento (conocido como análisis por intención de tratar ). ^[21]

Otra diferencia entre los estudios más antiguos y los más recientes es que el tipo de pacientes tratados con la dieta cetogénica ha cambiado con el tiempo. Cuando se desarrolló y utilizó por primera vez, la dieta cetogénica no era un tratamiento de último recurso; por el contrario, los niños en los estudios modernos ya han probado y fallado una serie de medicamentos anticonvulsivos, por lo que se puede suponer que tienen epilepsia más difícil de tratar. Los estudios tempranos y modernos también difieren porque el protocolo de tratamiento ha cambiado. En los protocolos más antiguos, la dieta se iniciaba con un ayuno prolongado , diseñado para perder entre el 5 y el 10 % del peso corporal , y restringía fuertemente la ingesta de calorías. Las preocupaciones sobre la salud y el crecimiento del niño llevaron a una relajación de las restricciones de la dieta. ^[21] La restricción de líquidos alguna vez fue una característica de la dieta, pero esto llevó a un mayor riesgo de estreñimiento y cálculos renales, y ya no se considera beneficiosa. ^[18]

En 1998, un equipo del Hospital Johns Hopkins publicó un estudio prospectivo con intención de tratar ^[22] , al que siguió un informe publicado en 2001. ^[23] Como ocurre con la mayoría de los estudios sobre la dieta cetogénica, no se utilizó un grupo de control (pacientes que no recibieron el tratamiento). El estudio incluyó a 150 niños. Después de tres meses, el 83% de ellos seguía con la dieta, el 26% había experimentado una buena reducción de las convulsiones, el 31% había tenido una excelente reducción y el 3% no tenía convulsiones. ^{[Nota 7]} A los 12 meses, el 55% seguía con la dieta, el 23% había tenido una buena respuesta, el 20% había tenido una excelente respuesta y el 7% no tenía convulsiones. Los que habían abandonado la dieta en esta etapa lo hicieron porque era ineficaz, demasiado restrictiva o debido a una enfermedad, y la mayoría de los que permanecieron se estaban beneficiando de ella. El porcentaje de los que seguían con la dieta a los dos, tres y cuatro años era del 39%, 20% y 12%, respectivamente. Durante este período, la razón más común para interrumpir la dieta era que los niños habían dejado de tener convulsiones o habían mejorado significativamente. A los cuatro años, el 16% de los 150 niños originales había logrado una buena reducción en la frecuencia de las convulsiones, el 14% había logrado una excelente reducción y el 13% estaba libre de convulsiones, aunque estas cifras incluyen a muchos que ya no seguían la dieta. Los que seguían con la dieta después de este período por lo general no estaban libres de convulsiones, pero habían tenido una excelente respuesta. ^{[23] [24]}

Es posible combinar los resultados de varios estudios pequeños para producir evidencia más sólida que la disponible en cada estudio por separado, un método estadístico conocido como metaanálisis . Uno de los cuatro análisis de este tipo, realizado en 2006, examinó 19 estudios sobre un total de 1.084 pacientes. ^[25] Concluyó que un tercio logró una excelente reducción en la frecuencia de las convulsiones y la mitad de los pacientes lograron una buena reducción. ^[18]

Una revisión sistemática Cochrane de 2018 encontró y analizó once ensayos controlados aleatorizados de dieta cetogénica en personas con epilepsia en quienes los medicamentos no lograron controlar sus convulsiones. ^[2] Seis de los ensayos compararon un grupo asignado a una dieta cetogénica con un grupo no asignado a una. Los otros ensayos compararon tipos de dietas o formas de introducirlas para hacerlas más tolerables. ^[2] En el ensayo más grande de la dieta cetogénica con un control sin dieta, ^[16] casi el 38% de los niños y jóvenes tuvieron la mitad o menos de convulsiones con la dieta en comparación con el 6% con el grupo no asignado a la dieta. Dos ensayos grandes de la Dieta Atkins Modificada en comparación con un control sin dieta tuvieron resultados similares, con más del 50% de los niños que tuvieron la mitad o menos de convulsiones con la dieta en comparación con alrededor del 10% en el grupo de control. ^[2]

Una revisión sistemática realizada en 2018 analizó 16 estudios sobre la dieta cetogénica en adultos. Concluyó que el tratamiento se estaba volviendo más popular para ese grupo de pacientes, que la eficacia en adultos era similar a la de los niños y los efectos secundarios relativamente leves. Sin embargo, muchos pacientes abandonaron la dieta por diversas razones y la calidad de la evidencia fue inferior a los estudios en niños. Los problemas de salud incluyen niveles altos de lipoproteína de baja densidad , colesterol total alto y pérdida de peso . ^[26]

La dieta cetogénica está indicada como tratamiento complementario (adicional) en niños y jóvenes con epilepsia resistente a fármacos . ^{[28] [29]} Está aprobada por las directrices clínicas nacionales en Escocia, ^[29] Inglaterra y Gales ^[28] y es reembolsada por casi todas las compañías de seguros de EE. UU. ^{[30] Los niños con una} lesión focal (un único punto de anomalía cerebral que causa la epilepsia) que serían candidatos adecuados para la cirugía tienen más probabilidades de quedar libres de convulsiones con la cirugía que con la dieta cetogénica. ^{[19] [31]} Aproximadamente un tercio de los centros de epilepsia que ofrecen la dieta cetogénica también ofrecen una terapia dietética para adultos. Las dos variantes dietéticas menos restrictivas (el tratamiento de bajo índice glucémico y la dieta Atkins modificada) son más apropiadas para adolescentes y adultos, principalmente debido a una mejor adherencia. ^[19] Una forma líquida de la dieta cetogénica es particularmente fácil de preparar y bien tolerada por los bebés que toman fórmula y otros que se alimentan por sonda . ^{[5] [32] [19]}

Los defensores de la dieta recomiendan que se considere seriamente su uso después de que dos medicamentos hayan fallado, ya que la probabilidad de que otros medicamentos tengan éxito es solo del 10%. ^{[19] [33] [34]} La dieta se recomienda antes para algunos síndromes epilépticos y genéticos en los que ha demostrado ser particularmente útil. Estos incluyen el síndrome de Dravet , los espasmos infantiles , la epilepsia mioclónica-astática , el complejo de esclerosis tuberosa y para niños alimentados por sonda de gastrostomía . ^{[19] [35]}

Una encuesta realizada en 2005 a 88 neurólogos pediátricos en los EE. UU. reveló que el 36 % prescribía regularmente la dieta después de que tres o más medicamentos hubieran fallado, el 24 % la prescribía ocasionalmente como último recurso, el 24 % solo la había prescrito en unos pocos casos excepcionales y el 16 % nunca la había prescrito. Existen varias explicaciones posibles para esta brecha entre la evidencia y la práctica clínica. ^{[36] Un factor importante puede ser la falta de} dietistas adecuadamente capacitados que son necesarios para administrar un programa de dieta cetogénica. ^[33]

Debido a que la dieta cetogénica altera el metabolismo del cuerpo, es una terapia de primera línea en niños con ciertas enfermedades metabólicas congénitas como la deficiencia de piruvato deshidrogenasa (E1) y el síndrome de deficiencia del transportador de glucosa 1 , ^[37] que impiden que el cuerpo use carbohidratos como combustible, lo que lleva a una dependencia de los cuerpos cetónicos. La dieta cetogénica es beneficiosa en el tratamiento de las convulsiones y algunos otros síntomas de estas enfermedades y es una indicación absoluta. ^[38] Sin embargo, está absolutamente contraindicada en el tratamiento de otras enfermedades como la deficiencia de piruvato carboxilasa , la porfiria y otros trastornos genéticos raros del metabolismo de las grasas . ^[19] Las personas con un trastorno de la oxidación de los ácidos grasos no pueden metabolizar los ácidos grasos, que reemplazan a los carbohidratos como la principal fuente de energía en la dieta. En la dieta cetogénica, sus cuerpos consumirían sus propias reservas de proteínas como combustible, lo que llevaría a la cetoacidosis y, finalmente, al coma y la muerte. ^[39]

La dieta cetogénica suele iniciarse en combinación con el régimen anticonvulsivo existente del paciente, aunque los pacientes pueden dejar de tomar anticonvulsivos si la dieta tiene éxito. Hay cierta evidencia de beneficios sinérgicos cuando la dieta se combina con el estimulador del nervio vago o con el fármaco zonisamida , y de que la dieta puede tener menos éxito en niños que reciben fenobarbital . ^[18]

La dieta cetogénica no se considera un tratamiento benigno , holístico o totalmente natural. Como ocurre con cualquier terapia médica seria, puede dar lugar a complicaciones, aunque éstas suelen ser menos graves y menos frecuentes que con los medicamentos anticonvulsivos o la cirugía. ^[30] Los efectos secundarios a corto plazo comunes pero fácilmente tratables incluyen estreñimiento , acidosis leve e hipoglucemia si se realiza un ayuno inicial. Los niveles elevados de lípidos en la sangre afectan hasta al 60% de los niños ^[40] y los niveles de colesterol pueden aumentar alrededor del 30%. ^[30] Esto se puede tratar con cambios en el contenido de grasa de la dieta, como de grasas saturadas a grasas poliinsaturadas, y si persiste, reduciendo la proporción cetogénica. ^[40] Los suplementos son necesarios para contrarrestar la deficiencia dietética de muchos micronutrientes . ^[18]

El uso a largo plazo de la dieta cetogénica en niños aumenta el riesgo de crecimiento lento o atrofiado, fracturas óseas y cálculos renales . ^[18] La dieta reduce los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina 1 , que es importante para el crecimiento infantil. Al igual que muchos medicamentos anticonvulsivos, la dieta cetogénica tiene un efecto adverso sobre la salud ósea. Muchos factores pueden estar involucrados, como la acidosis y la hormona del crecimiento suprimida. ^[40] Aproximadamente uno de cada 20 niños con la dieta cetogénica desarrolla cálculos renales (en comparación con uno de varios miles para la población general). Se sabe que una clase de anticonvulsivos conocidos como inhibidores de la anhidrasa carbónica ( topiramato , zonisamida ) aumentan el riesgo de cálculos renales, pero la combinación de estos anticonvulsivos y la dieta cetogénica no parece elevar el riesgo por encima del de la dieta sola. ^[41] Los cálculos son tratables y no justifican la interrupción de la dieta. ^[41] Alrededor de la mitad de las clínicas administran suplementos de citrato de potasio por vía oral de manera empírica a todos los pacientes que siguen una dieta cetogénica, y hay evidencia de que esto reduce la incidencia de la formación de cálculos. Sin embargo, esto no se ha probado en un ensayo prospectivo controlado. ^[19] La formación de cálculos renales (nefrolitiasis) está asociada con la dieta por cuatro razones: ^[41]

• El exceso de calcio en la orina ( hipercalciuria ) se produce debido a una mayor desmineralización ósea con acidosis. Los huesos están compuestos principalmente de fosfato de calcio . El fosfato reacciona con el ácido y el calcio se excreta por los riñones. ^[41]
• Hipocitraturia: la orina tiene una concentración anormalmente baja de citrato, que normalmente ayuda a disolver el calcio libre. ^[41]
• La orina tiene un pH bajo, lo que impide que el ácido úrico se disuelva, dando lugar a cristales que actúan como nido para la formación de cálculos de calcio. ^[41]
• Muchas instituciones tradicionalmente restringían la ingesta de agua de los pacientes durante la dieta al 80% de las necesidades diarias normales; ^[41] esta práctica ya no se fomenta. ^[18]

En adolescentes y adultos, los efectos secundarios comunes informados incluyen pérdida de peso, estreñimiento, dislipidemia y, en mujeres, dismenorrea . ^[42]

La dieta cetogénica es una terapia nutricional médica que involucra a participantes de varias disciplinas. Los miembros del equipo incluyen un dietista pediátrico registrado que coordina el programa de dieta; un neurólogo pediátrico con experiencia en ofrecer la dieta cetogénica; y una enfermera registrada que esté familiarizada con la epilepsia infantil. Puede recibir ayuda adicional un trabajador social médico que trabaja con la familia y un farmacéutico que puede asesorar sobre el contenido de carbohidratos de los medicamentos. Por último, los padres y otros cuidadores deben recibir educación sobre muchos aspectos de la dieta para que se implemente de manera segura. ^[5]

La implementación de la dieta puede presentar dificultades para los cuidadores y el paciente debido al tiempo que se dedica a medir y planificar las comidas. Dado que cualquier ingesta no planificada puede romper potencialmente el equilibrio nutricional requerido, algunas personas encuentran que la disciplina necesaria para mantener la dieta es un desafío y es desagradable. Algunas personas abandonan la dieta o cambian a una dieta menos exigente, como la dieta Atkins modificada o la dieta de tratamiento de bajo índice glucémico, porque encuentran que las dificultades son demasiado grandes. ^[43]

El protocolo del Hospital Johns Hopkins para iniciar la dieta cetogénica clásica ha sido ampliamente adoptado. ^[44] Implica una consulta con el paciente y sus cuidadores y, posteriormente, una breve hospitalización. ^[21] Debido al riesgo de complicaciones durante el inicio de la dieta cetogénica, la mayoría de los centros comienzan la dieta bajo estrecha supervisión médica en el hospital. ^[19]

En la consulta inicial, se examina a los pacientes para detectar las condiciones que pueden contraindicar la dieta. Se obtiene una historia dietética y se seleccionan los parámetros de la dieta: la proporción cetogénica de grasa con respecto a la combinación de proteínas y carbohidratos ^{[Nota 8],} los requerimientos calóricos y la ingesta de líquidos ^{[21] .}

El día anterior al ingreso hospitalario, se puede reducir la proporción de carbohidratos en la dieta y el paciente comienza a ayunar después de la cena. ^[21] En el momento del ingreso, solo se permiten líquidos sin calorías ni cafeína ^{[39] hasta la cena, que consiste en "} ponche de huevo " ^{[Nota 9]} restringido a un tercio de las calorías típicas de una comida. El desayuno y el almuerzo siguientes son similares, y el segundo día, la cena de "ponche de huevo" se aumenta a dos tercios del contenido calórico de una comida típica. Para el tercer día, la cena contiene la cuota calórica completa y es una comida cetogénica estándar (no "ponche de huevo"). Después de un desayuno cetogénico en el cuarto día, el paciente es dado de alta. Siempre que sea posible, los medicamentos actuales del paciente se cambian a formulaciones sin carbohidratos. ^[21]

Durante la hospitalización, se controlan los niveles de glucosa varias veces al día y se vigila al paciente para detectar signos de cetosis sintomática (que se puede tratar con una pequeña cantidad de jugo de naranja). La falta de energía y el letargo son comunes, pero desaparecen en dos semanas. ^[17] Los padres asisten a clases durante los primeros tres días completos, que cubren nutrición, manejo de la dieta, preparación de comidas, cómo evitar el azúcar y cómo manejar la enfermedad. ^[21] El nivel de educación y compromiso de los padres requerido es mayor que con la medicación. ^[45]

Son frecuentes las variaciones del protocolo de Johns Hopkins. La iniciación puede realizarse en clínicas ambulatorias en lugar de requerir una estancia en el hospital. A menudo, no se utiliza un ayuno inicial (el ayuno aumenta el riesgo de acidosis , hipoglucemia y pérdida de peso). En lugar de aumentar el tamaño de las comidas durante los tres días de iniciación, algunas instituciones mantienen el tamaño de las comidas, pero modifican la proporción cetogénica de 2:1 a 4:1. ^[19]

En el caso de los pacientes que se benefician, la mitad consigue una reducción de las convulsiones en cinco días (si la dieta comienza con un ayuno inicial de uno o dos días), tres cuartas partes consiguen una reducción en dos semanas y el 90% consigue una reducción en 23 días. Si la dieta no comienza con un ayuno, el tiempo que tarda la mitad de los pacientes en conseguir una mejoría es mayor (dos semanas), pero las tasas de reducción de las convulsiones a largo plazo no se ven afectadas. ^[45] Se anima a los padres a que sigan con la dieta durante al menos tres meses antes de hacer una consideración final sobre la eficacia. ^[19]

Después de iniciar el tratamiento, el niño visita regularmente la clínica ambulatoria del hospital, donde lo ven el dietista y el neurólogo, y se realizan varias pruebas y exámenes. Estos se realizan cada tres meses durante el primer año y luego cada seis meses a partir de entonces. Los bebés menores de un año son vistos con mayor frecuencia, y la visita inicial se realiza después de solo dos a cuatro semanas. ^[46] Es necesario un período de ajustes menores para garantizar que se mantenga una cetosis constante y para adaptar mejor los planes de alimentación al paciente. Este ajuste fino generalmente se realiza por teléfono con el dietista del hospital ^[21] e incluye cambiar la cantidad de calorías, alterar la proporción cetogénica o agregar algunos MCT o aceites de coco a una dieta clásica. ^[18] Los niveles de cetonas urinarias se controlan diariamente para detectar si se ha alcanzado la cetosis y para confirmar que el paciente está siguiendo la dieta, aunque el nivel de cetonas no se correlaciona con un efecto anticonvulsivo. ^[21] Esto se realiza utilizando tiras de prueba de cetonas que contienen nitroprusiato , que cambian de color de rosa beige a granate en presencia de acetoacetato (uno de los tres cuerpos cetónicos). ^[47]

Puede producirse un aumento de corta duración en la frecuencia de las convulsiones durante una enfermedad o si los niveles de cetonas fluctúan. La dieta puede modificarse si la frecuencia de las convulsiones sigue siendo alta o si el niño está perdiendo peso. ^[21] La pérdida del control de las convulsiones puede deberse a causas inesperadas. Incluso los alimentos "sin azúcar" pueden contener carbohidratos como maltodextrina , sorbitol , almidón y fructosa . El contenido de sorbitol de las lociones bronceadoras y otros productos para el cuidado de la piel puede ser lo suficientemente alto como para que algunos se absorban a través de la piel y, por lo tanto, se anule la cetosis. ^[33]

Alrededor del 20% de los niños que siguen una dieta cetogénica logran liberarse de las convulsiones y muchos pueden reducir el uso de fármacos anticonvulsivos o eliminarlos por completo. ^[18] Por lo general, alrededor de los dos años de seguir la dieta, o después de seis meses de estar libre de convulsiones, la dieta puede interrumpirse gradualmente durante dos o tres meses. Esto se hace reduciendo la proporción cetogénica hasta que ya no se detecte cetosis urinaria y luego se eliminan todas las restricciones calóricas. ^[48] Este momento y método de interrupción imita el de la terapia con fármacos anticonvulsivos en niños, cuando el niño ya no tiene convulsiones. Cuando la dieta es necesaria para tratar ciertas enfermedades metabólicas, la duración será más larga. La duración total de la dieta depende del equipo de dieta cetogénica que la realiza y de los padres; se han estudiado duraciones de hasta 12 años y se ha demostrado que son beneficiosas. ^[46]

Los niños que abandonan la dieta después de lograr la liberación de convulsiones tienen un riesgo de alrededor del 20% de que las convulsiones regresen. El tiempo hasta la recurrencia es muy variable, pero el promedio es de dos años. Este riesgo de recurrencia se compara con el 10% para la cirugía resectiva (donde se extirpa parte del cerebro) y el 30-50% para la terapia anticonvulsiva. De aquellos que tienen una recurrencia, poco más de la mitad puede recuperar la liberación de convulsiones ya sea con anticonvulsivos o volviendo a la dieta cetogénica. La recurrencia es más probable si, a pesar de la liberación de convulsiones, un electroencefalograma muestra picos epileptiformes, que indican actividad epiléptica en el cerebro pero están por debajo del nivel que causará una convulsión. La recurrencia también es probable si una resonancia magnética muestra anomalías focales (por ejemplo, como en los niños con esclerosis tuberosa ). Estos niños pueden permanecer en la dieta más tiempo que el promedio, y los niños con esclerosis tuberosa que logran la liberación de convulsiones podrían permanecer en la dieta cetogénica indefinidamente. ^[48]

La dieta cetogénica es calculada por un dietista para cada niño. La edad, el peso, los niveles de actividad, la cultura y las preferencias alimentarias afectan el plan de alimentación. En primer lugar, los requerimientos de energía se establecen en el 80-90% de las cantidades diarias recomendadas (RDA) para la edad del niño (la dieta alta en grasas requiere menos energía para procesarse que una dieta típica alta en carbohidratos). Los niños muy activos o aquellos con espasticidad muscular requieren más energía alimentaria que esto; los niños inmóviles requieren menos. La proporción cetogénica de la dieta compara el peso de la grasa con el peso combinado de carbohidratos y proteínas. Esto suele ser 4:1, pero los niños menores de 18 meses, mayores de 12 años o que son obesos pueden comenzar con una proporción de 3:1. La grasa es rica en energía, con 9 kcal/g (38 kJ/g) en comparación con 4 kcal/g (17 kJ/g) para carbohidratos o proteínas, por lo que las porciones en la dieta cetogénica son más pequeñas de lo normal. La cantidad de grasa en la dieta se puede calcular a partir de los requerimientos energéticos generales y la proporción cetogénica elegida. A continuación, se establecen los niveles de proteína para permitir el crecimiento y el mantenimiento del cuerpo, y son alrededor de 1 g de proteína por cada kg de peso corporal. Por último, la cantidad de carbohidratos se establece de acuerdo con la cantidad permitida restante mientras se mantiene la proporción elegida. Cualquier carbohidrato presente en medicamentos o suplementos debe restarse de esta cantidad permitida. La cantidad diaria total de grasa, proteína y carbohidratos se divide uniformemente entre las comidas. ^[39]

Se puede utilizar un programa informático como KetoCalculator para ayudar a generar recetas. ^[49] Las comidas suelen tener cuatro componentes: nata montada espesa , un alimento rico en proteínas (normalmente carne), una fruta o verdura y una grasa como mantequilla, aceite vegetal o mayonesa. Solo se permiten frutas y verduras bajas en carbohidratos, lo que excluye los plátanos, las patatas, los guisantes y el maíz. Las frutas adecuadas se dividen en dos grupos según la cantidad de carbohidratos que contienen, y las verduras se dividen de forma similar en dos grupos. Los alimentos de cada uno de estos cuatro grupos se pueden sustituir libremente para permitir la variación sin necesidad de recalcular el tamaño de las porciones. Por ejemplo, el brócoli cocido, las coles de Bruselas, la coliflor y las judías verdes son todos equivalentes. Los alimentos frescos, enlatados o congelados son equivalentes, pero las verduras crudas y cocidas difieren, y los alimentos procesados ​​son una complicación adicional. Los padres deben ser precisos al medir las cantidades de alimentos en una balanza electrónica con una precisión de 1 g. El niño debe comer toda la comida y no puede tener porciones adicionales; cualquier tentempié debe incorporarse al plan de alimentación. Se puede utilizar una pequeña cantidad de aceite MCT para ayudar con el estreñimiento o aumentar la cetosis. ^[39]

La dieta cetogénica clásica no es una dieta equilibrada y solo contiene porciones minúsculas de fruta y verdura fresca, cereales fortificados y alimentos ricos en calcio. En particular, las vitaminas B , calcio y vitamina D deben suplementarse artificialmente. Esto se logra tomando dos suplementos sin azúcar diseñados para la edad del paciente: un multivitamínico con minerales y calcio con vitamina D. ^[18] Un día típico de alimentación para un niño con una dieta cetogénica de proporción 4:1, 1.500 kcal (6.300 kJ) comprende tres comidas pequeñas y tres refrigerios pequeños: ^[30]

La grasa dietética normal contiene principalmente triglicéridos de cadena larga (LCT). Los triglicéridos de cadena media (MCT) son más cetogénicos que los LCT porque generan más cetonas por unidad de energía cuando se metabolizan. Su uso permite una dieta con una menor proporción de grasa y una mayor proporción de proteínas y carbohidratos, ^[18] lo que lleva a más opciones de alimentos y porciones más grandes. ^[4] La dieta MCT original desarrollada por Peter Huttenlocher en la década de 1970 obtenía el 60% de sus calorías del aceite MCT. ^[15] El consumo de esa cantidad de aceite MCT causó calambres abdominales, diarrea y vómitos en algunos niños. Una cifra del 45% se considera un equilibrio entre lograr una buena cetosis y minimizar las molestias gastrointestinales. Las dietas cetogénicas MCT clásicas y modificadas son igualmente efectivas y las diferencias en la tolerabilidad no son estadísticamente significativas. ^[46] La dieta MCT es menos popular en los Estados Unidos; el aceite MCT es más caro que otras grasas dietéticas y no está cubierto por las compañías de seguros . ^[18]

La idea de utilizar una forma de la dieta Atkins para tratar la epilepsia, que se informó por primera vez en 2003, surgió después de que los padres y los pacientes descubrieran que la fase de inducción de la dieta Atkins controlaba las convulsiones. El equipo de dieta cetogénica del Hospital Johns Hopkins modificó la dieta Atkins eliminando el objetivo de lograr la pérdida de peso, extendiendo la fase de inducción indefinidamente y fomentando específicamente el consumo de grasas. En comparación con la dieta cetogénica, la dieta Atkins modificada (MAD) no impone ningún límite de calorías o proteínas, y no es necesario mantener de manera constante la proporción cetogénica general más baja (aproximadamente 1:1) en todas las comidas del día. La MAD no comienza con un ayuno o con una estadía en el hospital y requiere menos apoyo dietético que la dieta cetogénica. Los carbohidratos se limitan inicialmente a 10 g por día en niños o 20 g por día en adultos, y se aumentan a 20-30 g por día después de un mes aproximadamente, dependiendo del efecto sobre el control de las convulsiones o la tolerancia de las restricciones. Al igual que la dieta cetogénica, la MAD requiere suplementos de vitaminas y minerales y los niños son monitoreados cuidadosa y periódicamente en clínicas ambulatorias. ^[50]

La dieta Atkins modificada reduce la frecuencia de las convulsiones en más del 50% en el 43% de los pacientes que la prueban y en más del 90% en el 27% de los pacientes. ^[18] Aunque la solidez de la evidencia es baja para la dieta Atkins modificada, se sabe que muestra ausencia de convulsiones en algunos bebés. ^[51] Se han informado pocos efectos adversos, aunque el colesterol aumenta y la dieta no se ha estudiado a largo plazo. ^[50] Aunque se basan en un conjunto de datos más pequeño (126 adultos y niños de 11 estudios en cinco centros), estos resultados de 2009 se comparan favorablemente con la dieta cetogénica tradicional. ^[18]

El tratamiento de índice glucémico bajo (LGIT) ^[52] es un intento de lograr los niveles estables de glucosa en sangre observados en niños con la dieta cetogénica clásica mientras se utiliza un régimen mucho menos restrictivo. La hipótesis es que la glucosa en sangre estable puede ser uno de los mecanismos de acción involucrados en la dieta cetogénica, ^[46] que ocurre porque la absorción de los carbohidratos limitados se ralentiza por el alto contenido de grasa. ^[5] Aunque también es una dieta alta en grasas (con aproximadamente el 60% de calorías provenientes de la grasa), ^{[5] [Nota 8]} el LGIT permite más carbohidratos que la dieta cetogénica clásica o la dieta Atkins modificada, aproximadamente 40-60 g por día. ^[18] Sin embargo, los tipos de carbohidratos consumidos están restringidos a aquellos que tienen un índice glucémico inferior a 50. Al igual que la dieta Atkins modificada, el LGIT se inicia y se mantiene en clínicas ambulatorias y no requiere un pesaje preciso de los alimentos ni un apoyo intensivo de un dietista. Ambos se ofrecen en la mayoría de los centros que ejecutan programas de dieta cetogénica y, en algunos centros, suelen ser la terapia dietética principal para los adolescentes. ^[46]

Los resultados a corto plazo de la dieta cetogénica indican que al mes aproximadamente la mitad de los pacientes experimentan una reducción de más del 50% en la frecuencia de las convulsiones, con cifras globales que se aproximan a las de la dieta cetogénica. Los datos (procedentes de la experiencia de un centro con 76 niños hasta el año 2009) también indican menos efectos secundarios que la dieta cetogénica y que se tolera mejor, con comidas más apetecibles. ^{[18] [53]}

Los bebés y los pacientes alimentados a través de una sonda de gastrostomía también pueden recibir una dieta cetogénica. Los padres mezclan una fórmula en polvo prescrita , como KetoCal, con un alimento líquido. ^[21] La alimentación por gastrostomía evita cualquier problema de palatabilidad y los bebés alimentados con biberón aceptan fácilmente la fórmula cetogénica. ^[33] Algunos estudios han encontrado que este alimento líquido es más eficaz y se asocia con un colesterol total más bajo que una dieta cetogénica sólida. ^[18] KetoCal es un alimento nutricionalmente completo que contiene proteína de leche y se complementa con aminoácidos, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales y oligoelementos. Se utiliza para administrar la dieta cetogénica clásica en proporción 4:1 en niños mayores de un año. La fórmula está disponible en proporciones 3:1 y 4:1, sin sabor o con un sabor a vainilla endulzado artificialmente y es adecuada para la alimentación por sonda o por vía oral. ^[54] Otros productos de fórmula incluyen KetoVolve ^[55] y Ketonia. ^[56] Alternativamente, se puede producir una dieta cetogénica líquida combinando la fórmula de soja sin carbohidratos de Ross con microlípidos y policosa. ^[56]

En teoría, no existen restricciones sobre dónde se puede utilizar la dieta cetogénica y puede costar menos que los anticonvulsivos modernos. Sin embargo, el ayuno y los cambios en la dieta se ven afectados por cuestiones religiosas y culturales. Una cultura en la que la comida suele ser preparada por los abuelos o por ayudantes contratados significa que más personas deben recibir educación sobre la dieta. Cuando las familias cenan juntas y comparten la misma comida, puede resultar difícil separar la comida del niño. En muchos países, el etiquetado de los alimentos no es obligatorio, por lo que calcular macronutrientes como grasas, proteínas y carbohidratos puede resultar difícil. En algunos países, puede resultar difícil encontrar formas de medicamentos y suplementos sin azúcar, comprar una báscula electrónica precisa o permitirse comprar aceites MCT. ^[57]

En Asia, la dieta tradicional incluye arroz y fideos como principal fuente de energía, lo que dificulta su eliminación. Por lo tanto, la forma de la dieta con aceite MCT, que permite más carbohidratos, ha demostrado ser útil. En la India, las creencias religiosas suelen afectar la dieta: por ejemplo, los hindúes consideran que las vacas son animales sagrados que no deben matarse ni comerse, el Islam prohíbe el consumo de cerdo y los vegetarianos estrictos de la fe jainista no comen tubérculos. La dieta cetogénica india se inicia sin ayuno debido a la oposición cultural al ayuno en los niños. La naturaleza baja en grasas y alta en carbohidratos de la dieta normal india y asiática significa que sus dietas cetogénicas suelen tener una proporción cetogénica más baja (1:1) que en América y Europa. Sin embargo, parecen ser igual de efectivas. ^[57]

En muchos países en desarrollo, la dieta cetogénica es cara porque las grasas lácteas y la carne son más caras que los cereales, las frutas y las verduras. La dieta Atkins modificada se ha propuesto como una alternativa de menor costo para esos países; el costo ligeramente más elevado de los alimentos se puede compensar con una reducción en los costos farmacéuticos si la dieta tiene éxito. La dieta Atkins modificada es menos compleja de explicar y preparar y requiere menos apoyo de un dietista. ^[58]

El cerebro está compuesto por una red de neuronas que transmiten señales mediante la propagación de impulsos nerviosos . La propagación de este impulso de una neurona a otra suele estar controlada por neurotransmisores , aunque también existen vías eléctricas entre algunas neuronas. Los neurotransmisores pueden inhibir la activación del impulso (principalmente realizada por el ácido γ-aminobutírico o GABA) o pueden excitar la neurona para que se active (principalmente realizada por el glutamato ). Una neurona que libera neurotransmisores inhibidores desde sus terminales se denomina neurona inhibidora, mientras que una que libera neurotransmisores excitadores es una neurona excitadora. Cuando el equilibrio normal entre inhibición y excitación se altera significativamente en todo o parte del cerebro, puede producirse una convulsión. El sistema GABA es un objetivo importante para los fármacos anticonvulsivos, ya que las convulsiones pueden desalentarse aumentando la síntesis de GABA, disminuyendo su descomposición o mejorando su efecto sobre las neuronas. ^[7]

El impulso nervioso se caracteriza por una gran afluencia de iones de sodio a través de canales en la membrana celular de la neurona seguida de un eflujo de iones de potasio a través de otros canales. La neurona no puede volver a activarse durante un breve período (conocido como período refractario ), que está mediado por otro canal de potasio . El flujo a través de estos canales iónicos está gobernado por una "puerta" que se abre ya sea por un cambio de voltaje o por un mensajero químico conocido como ligando (como un neurotransmisor). Estos canales son otro objetivo de los fármacos anticonvulsivos. ^[7]

Existen muchas formas de aparición de la epilepsia. Algunos ejemplos de fisiología patológica son: conexiones excitatorias inusuales dentro de la red neuronal del cerebro; estructura neuronal anormal que conduce a un flujo de corriente alterado; síntesis reducida de neurotransmisores inhibidores; receptores ineficaces para neurotransmisores inhibidores; descomposición insuficiente de neurotransmisores excitatorios que conduce a un exceso; desarrollo inmaduro de sinapsis; y función alterada de los canales iónicos. ^[7]

Aunque se han propuesto muchas hipótesis para explicar cómo funciona la dieta cetogénica, sigue siendo un misterio. Las hipótesis refutadas incluyen acidosis sistémica (niveles altos de ácido en la sangre), cambios electrolíticos e hipoglucemia (niveles bajos de glucosa en sangre ). ^[21] Aunque se sabe que se producen muchos cambios bioquímicos en el cerebro de un paciente que sigue una dieta cetogénica, no se sabe cuál de ellos tiene un efecto anticonvulsivo. La falta de comprensión en esta área es similar a la situación con muchos medicamentos anticonvulsivos. ^[59]

En la dieta cetogénica, los carbohidratos están restringidos y, por lo tanto, no pueden satisfacer todas las necesidades metabólicas del cuerpo. En su lugar, se utilizan los ácidos grasos como la principal fuente de combustible. Estos se utilizan a través de la oxidación de ácidos grasos en las mitocondrias de la célula (las partes de la célula que producen energía). Los humanos pueden convertir algunos aminoácidos en glucosa mediante un proceso llamado gluconeogénesis , pero no pueden hacerlo utilizando ácidos grasos. ^[60] Dado que los aminoácidos son necesarios para producir proteínas, que son esenciales para el crecimiento y la reparación de los tejidos corporales, estos no se pueden utilizar solo para producir glucosa. Esto podría representar un problema para el cerebro, ya que normalmente se alimenta únicamente de glucosa, y la mayoría de los ácidos grasos no cruzan la barrera hematoencefálica . Sin embargo, el hígado puede utilizar ácidos grasos de cadena larga para sintetizar los tres cuerpos cetónicos β-hidroxibutirato , acetoacetato y acetona . Estos cuerpos cetónicos ingresan al cerebro y sustituyen parcialmente a la glucosa en sangre como fuente de energía. ^[59]

Los cuerpos cetónicos son posiblemente anticonvulsivos ; en modelos animales , el acetoacetato y la acetona protegen contra las convulsiones. La dieta cetogénica produce cambios adaptativos en el metabolismo energético cerebral que aumentan las reservas de energía; los cuerpos cetónicos son un combustible más eficiente que la glucosa y aumenta el número de mitocondrias. Esto puede ayudar a las neuronas a permanecer estables frente a una mayor demanda de energía durante una convulsión y puede conferir un efecto neuroprotector . ^[59]

La dieta cetogénica se ha estudiado en al menos 14 modelos animales de roedores con convulsiones. Es protectora en muchos de estos modelos y tiene un perfil de protección diferente al de cualquier anticonvulsivo conocido. Por el contrario, el fenofibrato , que no se utiliza clínicamente como antiepiléptico, exhibe propiedades anticonvulsivas experimentales en ratas adultas comparables a las de la dieta cetogénica. ^[61] Esto, junto con estudios que muestran su eficacia en pacientes que no han logrado controlar las convulsiones con media docena de medicamentos, sugiere un mecanismo de acción único. ^[59]

Los anticonvulsivos suprimen las convulsiones epilépticas, pero no curan ni previenen el desarrollo de la susceptibilidad a las convulsiones. El desarrollo de la epilepsia (epileptogénesis) es un proceso que se entiende poco. Algunos anticonvulsivos ( valproato , levetiracetam y benzodiazepinas ) han demostrado propiedades antiepileptogénicas en modelos animales de epileptogénesis. Sin embargo, ningún anticonvulsivo ha logrado esto en un ensayo clínico en humanos. Se ha descubierto que la dieta cetogénica tiene propiedades antiepileptogénicas en ratas. ^[59]

La dieta cetogénica se ha estudiado para su posible uso terapéutico en varios trastornos neurológicos distintos de la epilepsia: enfermedad de Alzheimer (EA), ^[62] esclerosis lateral amiotrófica (ELA), autismo , dolor de cabeza, neurotrauma , dolor, enfermedad de Parkinson (EP) y trastornos del sueño . ^[6] A partir de 2022 no hay evidencia clínica de que una dieta cetogénica sea efectiva para tratar el cáncer. ^{[63] [64]}

• Lista de dietas

• Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, Kelly MT. La dieta cetogénica: un tratamiento para niños y otras personas con epilepsia . 4.ª ed. Nueva York: Demos; 2007. ISBN 1932603182 . 
• Lowery R, ​​Wilson J. La Biblia cetogénica: la guía autorizada para la cetosis . 1.ª ed. Victory Belt Publishing; 2017. ISBN 978-1628601046 . 

• Reseña de dieta: Dieta cetogénica para bajar de peso, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard
• Matthew's Friends, una organización benéfica y un recurso de información del Reino Unido
• La Fundación Charlie, una organización benéfica y un recurso informativo de EE. UU.
• Epilepsy.com: Terapias dietéticas y novedades cetogénicas, información y actualizaciones periódicas de novedades sobre investigaciones