Histeroscopia

Histeroscopia
Representación anatómica de un procedimiento histeroscópico moderno
CIE-9-CM	68.12
Malla	D015907
Código OPS-301	1-672
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La histeroscopia es la inspección de la cavidad uterina mediante endoscopia con acceso a través del cuello uterino . Permite el diagnóstico de patología intrauterina y sirve como método de intervención quirúrgica (histeroscopia operatoria).

Un histeroscopio es un endoscopio que lleva canales o fibras ópticas y de luz. Se introduce en una funda que proporciona un canal de entrada y salida para la insuflación de la cavidad uterina. Además, puede haber un canal operatorio para introducir tijeras, pinzas o instrumentos de biopsia. ^[1] Un resectoscopio histeroscópico es similar a un resectoscopio transuretral y permite la entrada de un asa eléctrica para rasurar tejido, por ejemplo para eliminar un mioma. ^{[1] [2]} Un histeroscopio de contacto es un histeroscopio que no utiliza medios de distensión.

La histeroscopia se ha llevado a cabo en hospitales, centros quirúrgicos y consultorios médicos. Es mejor realizarla cuando el endometrio es relativamente delgado, es decir, después de una menstruación. Tanto la histeroscopia diagnóstica como la quirúrgica simple se pueden realizar en un consultorio o en un entorno clínico en pacientes adecuadamente seleccionadas. Se puede utilizar anestesia local. Los analgésicos no siempre son necesarios. Se puede lograr un bloqueo paracervical utilizando una inyección de lidocaína en la parte superior del cuello uterino. La intervención histeroscópica también se puede realizar bajo anestesia general (máscara endotraqueal o laríngea) o bajo anestesia monitorizada (MAC). No son necesarios antibióticos profilácticos. La paciente está en posición de litotomía durante el procedimiento. ^[3]

El diámetro del histeroscopio moderno es generalmente lo suficientemente pequeño como para pasar cómodamente por el cuello uterino directamente. En una proporción de mujeres, puede ser necesario realizar una dilatación cervical antes de la inserción. La dilatación cervical se puede realizar estirando temporalmente el cuello uterino con una serie de dilatadores de diámetro creciente. ^[4] El misoprostol antes de la histeroscopia para la dilatación cervical parece facilitar un procedimiento más fácil y sin complicaciones solo en mujeres premenopáusicas. ^[5]

El histeroscopio con su funda se inserta por vía transvaginal dentro de la cavidad uterina, se insufla la cavidad y se realiza una inspección. ^{[ cita requerida ]}

La cavidad uterina es una cavidad potencial y necesita ser distendida para permitir su inspección. Por lo tanto, durante la histeroscopia, se introducen líquidos o _gas CO2 para expandir la cavidad. La elección depende del procedimiento, la condición de la paciente y la preferencia del médico. Los líquidos se pueden utilizar tanto para procedimientos diagnósticos como quirúrgicos. Sin embargo, el gas CO2 _no permite la limpieza de la sangre y los restos endometriales durante el procedimiento, lo que podría dificultar la visualización de las imágenes. La embolia gaseosa también puede surgir como complicación. Dado que el éxito del procedimiento depende totalmente de la calidad de las imágenes de video de alta resolución frente a los ojos del cirujano, el gas CO2 _no se utiliza comúnmente como medio de distensión. ^{[ cita requerida ]}

Las soluciones electrolíticas incluyen solución salina normal y solución de Ringer lactato . La recomendación actual es utilizar los líquidos electrolíticos en casos de diagnóstico y en casos quirúrgicos en los que se utiliza energía mecánica, láser o bipolar. Dado que conducen la electricidad, estos líquidos no deben usarse con dispositivos electroquirúrgicos monopolares. Los líquidos no electrolíticos eliminan los problemas con la conductividad eléctrica, pero pueden aumentar el riesgo de hiponatremia . Estas soluciones incluyen glucosa , glicina , dextrano (Hyskon), manitol , sorbitol y una mezcla de manitol/sorbital (Purisol). El agua alguna vez se usó de manera rutinaria, sin embargo, los problemas con la intoxicación por agua y la hemólisis interrumpieron su uso en 1990. Cada uno de estos líquidos de distensión está asociado con cambios fisiológicos únicos que deben considerarse al seleccionar un líquido de distensión. La glucosa está contraindicada en pacientes con intolerancia a la glucosa. El sorbitol se metaboliza a fructosa en el hígado y está contraindicado si un paciente tiene malabsorción de fructosa . ^{[ cita requerida ]}

El dextrán de alta viscosidad también tiene posibles complicaciones que pueden ser fisiológicas y mecánicas. Puede cristalizarse en los instrumentos y obstruir las válvulas y los canales. Se han descrito anomalías de la coagulación y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). La glicina se metaboliza en amoníaco y puede atravesar la barrera hematoencefálica, lo que provoca agitación, vómitos y coma. Se debe utilizar manitol al 5% en lugar de glicina o sorbitol cuando se utilizan dispositivos electroquirúrgicos monopolares. El manitol al 5% tiene un efecto diurético y también puede causar hipotensión y colapso circulatorio. La mezcla de manitol/sorbitol (Purisol) debe evitarse en pacientes con malabsorción de fructosa .

Cuando se utilizan líquidos para distender la cavidad, se debe tener cuidado de registrar su uso (entrada y salida) para evitar la sobrecarga de líquidos y la intoxicación del paciente. ^[6]

Si se encuentran anomalías, se utiliza un histeroscopio quirúrgico con un canal que permite que los instrumentos especializados ingresen a la cavidad para realizar la cirugía. Los procedimientos típicos incluyen la ablación endometrial, la resección de fibromas submucosos y la polipectomía endometrial. La histeroscopia también se ha utilizado para aplicar el tratamiento con láser Nd:YAG en el interior del útero. ^[7] Los métodos de extracción de tejido ahora incluyen la resección con asa bipolar con electrocauterio y la morcelación. ^[8]

La histeroscopia es útil en diversas afecciones uterinas:

• Síndrome de Asherman (es decir, adherencias intrauterinas). La adhesiólisis histeroscópica es la técnica de lisis de adherencias en el útero utilizando microtijeras (recomendadas) o modalidades de energía térmica. La histeroscopia se puede utilizar junto con la laparoscopia u otros métodos para reducir el riesgo de perforación durante el procedimiento. ^[9]
• Pólipo endometrial . Polipectomía.
• Sangrado uterino anormal
• Adenomiosis
• Ablación endometrial ^[10] (Algunos sistemas más nuevos desarrollados específicamente para la ablación endometrial, como Novasure, no requieren histeroscopia)
• Miomectomía para fibromas uterinos . ^[1]
• Malformaciones uterinas congénitas (también conocidas como malformaciones müllerianas). ^{[2] [7]}
• Evacuación de productos de la concepción retenidos en casos seleccionados.
• Extracción de DIU incrustados . ^[11]

El uso de la histeroscopia en el cáncer de endometrio no está establecido ya que existe la preocupación de que las células cancerosas puedan propagarse a la cavidad peritoneal. ^[12]

La histeroscopia tiene la ventaja de permitir la visualización directa del útero, evitando o reduciendo así el trauma iatrogénico al delicado tejido reproductivo que puede resultar en el síndrome de Asherman .

La histeroscopia permite el acceso a la unión útero-tubárica para ingresar a la trompa de Falopio ; esto es útil para procedimientos de oclusión tubárica para esterilización y para faloposcopia .

Un posible problema es la perforación uterina cuando el histeroscopio o uno de sus instrumentos quirúrgicos atraviesa la pared del útero. Esto puede provocar hemorragia y daños a otros órganos. Si otros órganos, como el intestino, se lesionan durante una perforación, la peritonitis resultante puede ser fatal. Además, pueden producirse laceraciones cervicales, infecciones intrauterinas (especialmente en procedimientos prolongados), lesiones eléctricas y por láser y complicaciones causadas por los medios de distensión. ^{[ cita requerida ]}

El uso de medios de insuflación (también llamados de distensión ) puede provocar complicaciones graves e incluso fatales debido a embolia o sobrecarga de líquidos con desequilibrios electrolíticos. ^{[1] [6]} En particular, los medios de insuflación sin electrolitos aumentan el riesgo de sobrecarga de líquidos con desequilibrios electrolíticos, en particular hiponatremia , insuficiencia cardíaca y edema pulmonar y cerebral . Los principales factores que contribuyen a la sobrecarga de líquidos en la histeroscopia son: ^[13]

• Presión hidrostática del medio de insuflación
• Cantidad de vasos sanguíneos expuestos , como el que aumenta en la ablación endometrial y la miomectomía .
• Duración del procedimiento de histeroscopia.

Las mujeres en edad fértil tienen un mayor riesgo de sufrir encefalopatía hiponatrémica , probablemente debido al aumento del nivel de estrógenos . ^[13]

La tasa general de complicaciones de la histeroscopia diagnóstica y operatoria fue del 2%, y se produjeron complicaciones graves en menos del 1% de los casos con los métodos más antiguos. ^[1] La morcelación tiene menos complicaciones que la electrocauterización, menos del 0,1%. ^{[14] [15]}

La diputada inglesa Lyn Brown (West Ham, laborista) ha hablado dos veces en la Cámara de los Comunes en nombre de los electores que han sido obligados a realizar histeroscopias ambulatorias insoportablemente dolorosas sin anestesia. Lyn Brown cita numerosos casos de mujeres en toda Inglaterra a las que las enfermeras han sujetado para que completaran una histeroscopia ambulatoria y así evitaran el gasto de una sedación controlada de forma segura o de una anestesia general. ^[16] En el verano de 2018 se lanzó una petición para que se conceda a las pacientes del NHS información completa sobre los riesgos del dolor intenso de la histeroscopia ambulatoria y la elección previa de anestesia local, sedación, epidural o anestesia general. 'Poner fin a las histeroscopias bárbaras del NHS con un alivio inadecuado del dolor'. En ella se pide al Secretario de Estado de Salud que garantice que:

1. Todos los histeroscopistas del NHS tienen formación avanzada en medicina del dolor.
2. Todas las pacientes de histeroscopia reciben información completa por escrito antes del procedimiento, enumerando los riesgos y beneficios y explicando que la anestesia local puede ser dolorosa e ineficaz contra el dolor intenso de la dilatación cervical, la distensión del útero y la biopsia.
3. Todos los servicios de histeroscopia están adecuadamente financiados para que ANTES de sus procedimientos las pacientes puedan elegir entre sin anestesia/anestesia local/sedación consciente monitoreada de forma segura/epidural/anestesia general.
4. Se suprime el incentivo financiero de la Tarifa de Mejores Prácticas, que recompensa a los fideicomisos del NHS que realizan un alto porcentaje de histeroscopias en pacientes ambulatorios sin un anestesista capacitado.

• Procedimiento Essure para esterilización

• [1] Folleto educativo de ACOG

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