Tularemia
Enfermedad infecciosa causada por la bacteria Francisella tularensis
Condición médica
Tularemia
Otros nombresTularemia, peste del valle de Pahvant, [1] fiebre del conejo, [1] fiebre de la mosca del ciervo, fiebre de Ohara [2]
Una lesión de tularemia en el dorso de la mano derecha.
EspecialidadEnfermedad infecciosa
SíntomasFiebre , úlcera cutánea , ganglios linfáticos agrandados [3]
CausasBacteria Francisella tularensis (transmitida por garrapatas , tábanos y contacto con animales infectados) [4]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre, cultivo microbiano [5]
PrevenciónRepelente de insectos , usar pantalones largos, retirar rápidamente las garrapatas, no tocar a los animales muertos [6]
MedicamentoEstreptomicina , gentamicina , doxiciclina , ciprofloxacino [5]
PronósticoGeneralmente bien con el tratamiento [4]
Frecuencia~200 casos por año (EE.UU.) [7]

La tularemia , también conocida como fiebre del conejo , es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Francisella tularensis . [4] Los síntomas pueden incluir fiebre , úlceras en la piel y ganglios linfáticos agrandados . [3] Ocasionalmente, puede ocurrir una forma que resulte en neumonía o una infección de garganta. [3]

La bacteria se propaga generalmente a través de garrapatas , tábanos o por contacto con animales infectados. [4] También puede propagarse al beber agua contaminada o respirar polvo contaminado. [4] No se propaga directamente entre personas. [8] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre o cultivos del sitio infectado. [5] [9]

La prevención se realiza mediante el uso de repelente de insectos , el uso de pantalones largos, la eliminación rápida de garrapatas y no tocar a los animales muertos. [6] El tratamiento suele consistir en el antibiótico estreptomicina . [9] También se puede utilizar gentamicina , doxiciclina o ciprofloxacino . [5]

Entre los años 1970 y 2015, se notificaron alrededor de 200 casos al año en los Estados Unidos. [7] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [7] Ocurre con mayor frecuencia en los jóvenes y las personas de mediana edad. [7] En los Estados Unidos, la mayoría de los casos ocurren en el verano. [7] La ​​enfermedad recibe su nombre del condado de Tulare, California , donde se descubrió la enfermedad en 1911. [10] Varios otros animales, como los conejos , también pueden infectarse. [4]

Signos y síntomas

Dependiendo del sitio de infección, la tularemia tiene seis variantes clínicas características: ulceroglandular (el tipo más común que representa el 75% de todas las formas), glandular, orofaríngea, neumónica, oculoglandular y tifoidea. [11]

El período de incubación de la tularemia es de 1 a 14 días; la mayoría de las infecciones humanas se hacen evidentes después de tres a cinco días. [12] En la mayoría de los mamíferos susceptibles, los signos clínicos incluyen fiebre , letargo, pérdida de apetito , signos de sepsis y posiblemente la muerte. Los mamíferos no humanos rara vez desarrollan las lesiones cutáneas observadas en las personas. Las infecciones subclínicas son comunes y los animales a menudo desarrollan anticuerpos específicos contra el organismo. La fiebre es moderada o muy alta, y los bacilos de la tularemia se pueden aislar de los cultivos de sangre en esta etapa. La cara y los ojos se enrojecen y se inflaman. La inflamación se extiende a los ganglios linfáticos , que se agrandan y pueden supurar (imitando la peste bubónica ). La afectación de los ganglios linfáticos se acompaña de fiebre alta. [13]

Causa

La tularemia es causada por la bacteria Francisella tularensis , que generalmente se transmite a través de garrapatas , tábanos y el contacto con animales infectados. [4]

Bacteria

Cultivo en agar chocolate que muestra colonias de Francisella tularensis
Otro cultivo de Francisella tularensis

La bacteria puede penetrar en el cuerpo a través de la piel dañada, las membranas mucosas y la inhalación. La mayoría de las veces, los humanos se infectan por la picadura de garrapatas o moscas de los ciervos o por manipular un animal infectado. La ingestión de agua, tierra o alimentos infectados también puede causar la infección. Los cazadores tienen un mayor riesgo de contraer esta enfermedad debido a la posibilidad de inhalar la bacteria durante el proceso de desollamiento. Se ha contraído al inhalar partículas de un conejo infectado molidas en una cortadora de césped (ver más abajo). La tularemia no se transmite directamente de persona a persona. [14] Los humanos también pueden infectarse a través de intentos de bioterrorismo. [15]

Francisella tularensis puede vivir tanto dentro como fuera de las células del animal que infecta, lo que significa que es una bacteria intracelular facultativa . [16] Infecta principalmente a los macrófagos , un tipo de glóbulo blanco , y por lo tanto es capaz de evadir el sistema inmunológico. El curso de la enfermedad implica la propagación del organismo a múltiples sistemas orgánicos, incluidos los pulmones , el hígado , el bazo y el sistema linfático . El curso de la enfermedad es diferente según la vía de exposición. La mortalidad en pacientes no tratados (antes de la era de los antibióticos) ha sido tan alta como el 50% en las formas neumónica y tifoidea de la enfermedad, que sin embargo representan menos del 10% de los casos. [17]

Desparramar

La forma más común de propagación de la enfermedad es a través de vectores artrópodos . Las garrapatas involucradas incluyen Amblyomma , Dermacentor , Haemaphysalis e Ixodes . [18] Los roedores , conejos y liebres a menudo sirven como huéspedes reservorios , [19] pero la infección transmitida por el agua representa el 5-10% de toda la tularemia en los Estados Unidos, [20] incluso de animales acuáticos como las focas. [21] La tularemia también puede transmitirse por picaduras de moscas, en particular la mosca de ciervo Chrysops discalis . Las moscas individuales pueden permanecer infecciosas durante 14 días y las garrapatas durante más de dos años. [ cita requerida ] La tularemia también puede transmitirse por contacto directo con animales o material contaminado, por ingestión de carne mal cocida de animales infectados o agua contaminada, o por inhalación de polvo contaminado. [22]

Diagnóstico

Patología

En las biopsias de ganglios linfáticos, el patrón histopatológico típico se caracteriza por áreas geográficas de necrosis con neutrófilos y granulomas necrosantes. El patrón es inespecífico y similar a otras linfadenopatías infecciosas. [23]

El aislamiento de F. tularensis en el laboratorio requiere medios especiales como el agar de extracto de levadura con carbón tamponado . No se puede aislar en los medios de cultivo de rutina debido a la necesidad de donantes de grupos sulfhidrilo (como la cisteína). El microbiólogo debe estar informado cuando se sospecha tularemia no solo para incluir los medios especiales para el aislamiento apropiado, sino también para asegurar que se tomen precauciones de seguridad para evitar la contaminación del personal de laboratorio. Las pruebas serológicas (detección de anticuerpos en el suero de los pacientes) están disponibles y se utilizan ampliamente. La reactividad cruzada con Brucella puede confundir la interpretación de los resultados, por lo que el diagnóstico no debe basarse solo en la serología. Los métodos moleculares como la PCR están disponibles en los laboratorios de referencia. [ cita requerida ]

Prevención

No existen vacunas seguras, aprobadas y disponibles contra la tularemia. Sin embargo, la investigación y el desarrollo de vacunas continúan, siendo las vacunas vivas atenuadas las más investigadas y las que tienen más probabilidades de ser aprobadas. [24] También se están investigando vacunas candidatas de subunidades, como las vacunas de células enteras muertas, pero la investigación no ha llegado a un estado de uso público. [24]

Las prácticas preventivas óptimas incluyen limitar la exposición directa al manipular animales potencialmente infectados mediante el uso de guantes y mascarillas (sobre todo al despellejar animales muertos). [25]

Tratamiento

Si se produce o se sospecha una infección, el tratamiento generalmente consiste en antibióticos como estreptomicina o gentamicina . [25] Anteriormente se utilizaba doxiciclina . [26] La gentamicina puede ser más fácil de obtener que la estreptomicina. [26] También hay evidencia tentativa que apoya el uso de antibióticos quinolónicos . [26]

Pronóstico

Desde el descubrimiento de los antibióticos, la tasa de muerte asociada con la tularemia ha disminuido del 60% a menos del 4%. [25]

Epidemiología

La tularemia es más común en el hemisferio norte , incluida América del Norte y partes de Europa y Asia. [25] Se presenta entre los 30° y 71° de latitud norte . [25]

En Estados Unidos, aunque los registros muestran que la tularemia nunca fue particularmente común, las tasas de incidencia continuaron disminuyendo a lo largo del siglo XX. Entre 1990 y 2000, la tasa se redujo a menos de 1 por millón, lo que significa que la enfermedad es extremadamente rara en Estados Unidos en la actualidad. [27]

En Europa, la tularemia es generalmente poco frecuente, aunque cada pocos años se producen brotes con cientos de casos en los países vecinos de Finlandia y Suecia . [28] En Suecia, durante un período de 1984 a 2012, se produjeron un total de 4.830 casos de tularemia (la mayoría de las infecciones se adquirieron dentro del país). Cada año se producen alrededor de 1,86 casos por cada 100.000 personas, con tasas más altas en aquellas entre 55 y 70 años. [29]

Brotes

En el siglo XIV a. C. , una enfermedad que probablemente se consideraba tularemia se extendió por todo el Imperio hitita , conocida como la plaga hitita , y su uso para repeler una invasión fue el primero registrado en la guerra biológica .

De mayo a octubre de 2000, un brote de tularemia en Martha's Vineyard , Massachusetts , resultó en una muerte y atrajo el interés de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos como un posible terreno de investigación para la Francisella tularensis aerosolizada . Durante un tiempo, Martha's Vineyard fue identificada como el único lugar en el mundo donde se documentaron casos de tularemia como resultado del corte de césped . [30] Sin embargo, en mayo de 2015 [31] un residente de Lafayette, Colorado , murió a causa de F. tularensis aerosolizada , que también estaba relacionada con el corte de césped, lo que resalta este nuevo vector de riesgo.

En 1999-2000 se produjo un brote de tularemia en Kosovo . [32]

En 2004, tres investigadores del Centro Médico de Boston , en Massachusetts, se infectaron accidentalmente con F. tularensis , aparentemente después de no seguir los procedimientos de seguridad. [33]

En 2005, se detectaron pequeñas cantidades de F. tularensis en la zona del National Mall de Washington, DC , la mañana después de una manifestación contra la guerra el 24 de septiembre de 2005. Se activaron sensores de riesgo biológico en seis lugares alrededor del Mall. Si bien miles de personas estuvieron potencialmente expuestas, no se informó de infecciones. Las bacterias detectadas probablemente se originaron de una fuente natural, no de un intento de bioterrorismo . [34]

En 2005, se produjo un brote en Alemania entre los participantes en una cacería de liebres. Unas 27 personas entraron en contacto con sangre y carne contaminadas después de la cacería. Diez de las personas expuestas, de entre 11 y 73 años, desarrollaron tularemia. Una de ellas murió debido a complicaciones causadas por una enfermedad cardíaca crónica. [35]

La tularemia es endémica en la región de Gori , en el país euroasiático de Georgia . El último brote se produjo en 2006. [36] La enfermedad también es endémica en las islas deshabitadas de Pakri , frente a la costa norte de Estonia . Las fuerzas soviéticas utilizaron estas islas para prácticas de bombardeo y es posible que se hayan lanzado armas químicas y bacteriológicas sobre ellas. [37]

En julio de 2007 se registró un brote en la región autónoma española de Castilla y León , que se relacionó con la plaga de topillos que infestaba la región. Diez años antes se había producido otro brote en la misma zona. [38]

En enero de 2011, investigadores que buscaban brucelosis entre poblaciones de cerdos salvajes en Texas descubrieron una infección generalizada de tularemia o evidencia de infección previa en poblaciones de cerdos salvajes de al menos dos condados de Texas, a pesar de que la tularemia normalmente no se asocia con los cerdos en absoluto. Se recomendaron precauciones para quienes cazan, preparan o preparan cerdos salvajes. Dado que los cerdos salvajes recorren grandes distancias, existe la preocupación de que la tularemia pueda propagarse o ya estar presente en cerdos salvajes en una amplia área geográfica. [39]

En noviembre de 2011, se encontró en Tasmania . Los informes afirmaron que era el primero en el hemisferio sur . [40] Sin embargo, se documentó que el organismo causante había sido aislado de una herida en el pie en el Territorio del Norte en 2003. [41]

En 2014, se notificaron al menos cinco casos de tularemia en Colorado y al menos tres casos más a principios de 2015, incluida una muerte como resultado de cortar el césped, como se señaló anteriormente. [31] En el verano de 2015, se identificó una zona de senderismo popular al norte de Boulder como un sitio de infección animal y se colocaron carteles para advertir a los excursionistas. [ cita requerida ]

Historia

La bacteria de la tularemia fue aislada por primera vez por GW McCoy , del laboratorio de peste del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos , y se informó de su existencia en 1912. [42] [43] Los científicos determinaron que la tularemia podía ser peligrosa para los humanos; un ser humano puede contraer la infección después de entrar en contacto con un animal infectado. La enfermedad pronto se asoció con cazadores, cocineros y trabajadores agrícolas. [44]

Arma biológica

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) consideran a F. tularensis como un agente de guerra biológica viable , y se ha incluido en los programas de guerra biológica de los Estados Unidos, la Unión Soviética y Japón en varias ocasiones. [45] Un ex científico soviético de armas biológicas, Ken Alibek , ha alegado que un brote de tularemia entre los soldados alemanes poco antes de la Batalla de Stalingrado se debió a la liberación de F. tularensis por las fuerzas soviéticas. Otros que han estudiado el patógeno "proponen que es más probable que se trate de un brote resultante de causas naturales". [46] [47] En los Estados Unidos, se llevó a cabo una investigación práctica sobre el uso de la fiebre del conejo como agente de guerra biológica en 1954 en Pine Bluff Arsenal , Arkansas , una extensión del programa Fort Detrick . [48] Se consideró un agente atractivo porque: [ cita requerida ]

  • Es fácil de aerosolizar.
  • Es altamente contagiosa; entre 10 y 50 bacterias son suficientes para infectar a las víctimas.
  • Es de acción rápida: los síntomas suelen aparecer después de tres a cinco días. [49]
  • No es persistente y es fácil de descontaminar (a diferencia del ántrax ).
  • Es altamente incapacitante para las personas infectadas.
  • Tiene una letalidad comparativamente baja, lo que es útil cuando los soldados enemigos están cerca de no combatientes, por ejemplo, civiles.

La cepa Schu S4 fue estandarizada como "Agente UL" para su uso en la bomba esférica explosiva M143 de los Estados Unidos . Era un agente de guerra biológica letal con una tasa de mortalidad prevista del 40-60%. La velocidad de acción era de alrededor de tres días, con una duración de acción de una a tres semanas (tratada) y de dos a tres meses (sin tratar), con recaídas frecuentes. UL era resistente a la estreptomicina. La estabilidad aerobiológica de UL era una preocupación importante, ya que era sensible a la luz solar y perdía virulencia con el tiempo después de su liberación. Cuando la cepa 425 se estandarizó como "agente JT" (un agente incapacitante en lugar de letal), el símbolo de la cepa Schu S4 se cambió nuevamente a SR. [ cita requerida ]

Se examinaron tanto los tipos húmedos como los secos de F. tularensis (identificados por los códigos TT y ZZ) durante las pruebas "Red Cloud" , que tuvieron lugar entre noviembre de 1966 y febrero de 1967 en el valle de Tanana , Alaska. [50]

Otros animales

Los gatos y los perros pueden contraer la enfermedad a través de la picadura de una garrapata o pulga que se haya alimentado de un huésped infectado, como un conejo o un roedor. Para el tratamiento de los gatos infectados, el tratamiento preferido son los antibióticos, que incluyen tetraciclina, cloranfenicol o estreptomicina. Pueden ser necesarios tratamientos prolongados, ya que las recaídas son frecuentes. [51]

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