Tratamiento de conducto radicular

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Tratamiento de conducto radicular
Diente n.° 13, segundo premolar superior izquierdo, después de la excavación de una caries en la cavidad oral . Se observó una exposición de la caries en la cámara pulpar (óvalo rojo) y la fotografía se tomó después de iniciar el acceso endodóntico y de retirar el techo de la cámara.
Especialidad	Endodoncia
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El tratamiento del conducto radicular (también conocido como terapia endodóncica , tratamiento endodóntico o terapia del conducto radicular ) es una secuencia de tratamiento para la pulpa infectada de un diente que tiene como objetivo eliminar la infección y proteger el diente descontaminado de una futura invasión microbiana . ^[1] Los conductos radiculares y su cámara pulpar asociada son los huecos físicos dentro de un diente que están habitados naturalmente por tejido nervioso, vasos sanguíneos y otras entidades celulares. ^[2]

La terapia endodóncica implica la eliminación de estas estructuras, la desinfección y el posterior modelado, limpieza y descontaminación de los huecos con pequeñas limas y soluciones de irrigación, y la obturación (relleno) de los conductos descontaminados. El relleno de los conductos limpios y descontaminados se realiza con un relleno inerte como gutapercha y, por lo general, un cemento a base de óxido de zinc y eugenol . ^{[3] La resina} epoxi se utiliza para unir la gutapercha en algunos procedimientos de conductos radiculares. ^[4] Otra opción es utilizar un material de relleno antiséptico que contenga paraformaldehído como N2. ^[5] La endodoncia incluye tratamientos endodóncicos tanto primarios como secundarios, así como cirugía perirradicular que generalmente se utiliza para dientes que aún tienen potencial de salvamento. ^{[6] [7]}

El procedimiento suele ser complicado y puede implicar múltiples visitas a lo largo de un período de semanas.

Antes de realizar una terapia endodóncica, es necesario un diagnóstico correcto de la pulpa dental y de los tejidos periapicales circundantes. Esto permite al endodoncista elegir la opción de tratamiento más adecuada, permitiendo la preservación y longevidad del diente y los tejidos circundantes. Las opciones de tratamiento para una pulpa inflamada irreversiblemente (pulpitis irreversible) incluyen la extracción del diente o la eliminación de la pulpa . La amputación pulpar parcial (pulpotomía) es el tratamiento de elección para preservar la pulpa en dientes con foramen apical abierto. ^[8]

La eliminación del tejido pulpar infectado/inflamado permite al endodoncista preservar la longevidad y la función del diente. La opción de tratamiento elegida implica tener en cuenta el pronóstico esperado del diente, así como los deseos del paciente. Se requiere una historia clínica completa, junto con un examen clínico (tanto interno como externo de la boca) y el uso de pruebas diagnósticas. ^[9]

Existen varias pruebas que pueden ayudar en el diagnóstico de la pulpa dental y los tejidos circundantes:

• Palpación (aquí se siente la punta de la raíz desde los tejidos suprayacentes para ver si hay hinchazón o dolor presente)
• Movilidad (esto evalúa si hay más movimiento de lo normal del diente en el alvéolo)
• Percusión (TTP, sensible a la percusión; se golpea el diente para ver si hay dolor)
• Transiluminación (hacer brillar una luz a través del diente para ver si hay fracturas visibles)
• Dolor de muelas (aquí se le pide al paciente que muerda un instrumento de plástico; es útil si el paciente se queja de dolor al morder, ya que esto se puede utilizar para localizar el diente)
• Radiografías
• Pruebas de pulpa dental

Si se considera que un diente está tan amenazado (debido a caries, grietas, etc.) que se considera muy probable o inevitable una futura infección, se aconseja una pulpectomía (extirpación del tejido pulpar) para prevenir dicha infección. Por lo general, ya hay cierta inflamación o infección dentro o debajo del diente. Para curar la infección y salvar el diente, el dentista perfora la cámara pulpar y elimina la pulpa infectada. Para eliminar las bacterias de la cámara pulpar y los conductos radiculares, es necesario el uso de antisépticos y desinfectantes eficaces. ^[10] Los tejidos blandos se perforan fuera del conducto radicular con limas rotatorias impulsadas por motor o con instrumentos manuales largos con forma de aguja conocidos como limas manuales ( limas H y limas K ).

El endodoncista realiza una abertura a través de los tejidos del esmalte y la dentina del diente, generalmente utilizando un taladro dental equipado con una fresa dental .

Aislamiento del diente

El uso de un dique de goma para el aislamiento dentario es obligatorio en el tratamiento endodóntico por varias razones:

1. Proporciona un campo operatorio aséptico, aislando el diente de la contaminación oral y salival. La contaminación del conducto radicular con saliva introduce nuevos microorganismos al conducto radicular que comprometen el pronóstico.
2. Facilita el uso de los medicamentos fuertes necesarios para limpiar el sistema de conductos radiculares.
3. Protege al paciente de la inhalación o ingestión de instrumentos endodónticos.

Ha habido una serie de iteraciones progresivas en la preparación mecánica del conducto radicular para la terapia endodóncica. La primera, conocida como la técnica estandarizada , fue desarrollada por Ingle en 1961 y tenía desventajas como la posibilidad de pérdida de longitud de trabajo y rebordes, cremalleras o perforaciones inadvertidas. ^{[11] [12]} Los refinamientos posteriores han sido numerosos y generalmente se describen como técnicas . Estas incluyen el paso hacia atrás, el limado circunferencial, el incremental, el limado anticurvatura, el paso hacia abajo, el doble ensanchamiento, la corona hacia abajo sin presión, la fuerza equilibrada, el maestro del canal, la caja apical, la ampliación progresiva, el doble ensanchamiento modificado, el paso hacia atrás pasivo, los movimientos rotatorios alternados y las técnicas de permeabilidad apical. ^[13]

La técnica de paso atrás , también conocida como preparación telescópica o seriada del conducto radicular, se divide en dos fases: en la primera, se establece la longitud de trabajo y luego se da forma delicada a la parte apical del conducto, ya que una lima K de tamaño 25 alcanza la longitud de trabajo; en la segunda, se prepara el conducto restante con instrumentación manual o rotatoria. ^[14] Este procedimiento, sin embargo, tiene algunas desventajas, como la posibilidad de transporte apical inadvertido. Puede ocurrir una longitud de instrumentación incorrecta, que se puede solucionar con el paso atrás modificado. Los residuos obstructivos se pueden tratar con la técnica de paso atrás pasivo. ^[15] El crown down es un procedimiento en el que el dentista prepara el conducto comenzando desde la parte coronal después de explorar la permeabilidad de todo el conducto con la lima apical maestra .

Existe un procedimiento híbrido que combina el step back y el crown down: después de comprobar la permeabilidad del conducto, se prepara el tercio coronal con fresas manuales o de Gates Glidden, luego se determina la longitud de trabajo y finalmente se da forma a la porción apical utilizando técnicas de step back. El double flare es un procedimiento introducido por Fava en el que se explora el conducto utilizando una lima pequeña. El conducto se prepara en modo crown down utilizando limas K y luego sigue una preparación de "step back" con incrementos de 1 mm con tamaños de lima crecientes. Con la ampliación coronal temprana, también descrita como "técnica de tres veces", los conductos apicales se preparan después de una evaluación de la longitud de trabajo utilizando un localizador de ápice ; luego se amplían progresivamente con fresas de Gates Glidden (solo tercio coronal y medio). Para la tercera vez epónima, el dentista "llega al ápice " y, si es necesario, prepara el foramen con una lima K de tamaño 25; La última fase se divide en dos pasos de refinamiento: el primero con un instrumento escalonado de 1 mm, el segundo con escalonamiento de 0,5 mm. ^{[ cita requerida ]} A partir de principios de los años noventa, se introdujeron gradualmente los instrumentos accionados por motor, incluidos el sistema ProFile, las limas Greater Taper, las limas ProTaper y otros sistemas como Light Speed, Quantec, K-3 rotary, Real World Endo y Hero 642. ^{[ cita requerida ]}

Todos estos procedimientos implican irrigación frecuente y recapitulación con la lima apical maestra, una lima pequeña que llega hasta el foramen apical . ^{[16] También se han descrito técnicas basadas en} ultrasonido de alta frecuencia . Estas pueden ser útiles en particular para casos con anatomía compleja o para la recuperación de cuerpos extraños retenidos de un procedimiento endodóntico previo fallido. ^[17]

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  Un ejemplo de la técnica del paso atrás
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  Un ejemplo de técnica de paso atrás pasivo
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  Un ejemplo de la técnica de corona hacia abajo

Existen dos técnicas anticurvatura ligeramente diferentes. En la técnica de fuerzas equilibradas, el dentista inserta una lima en el conducto y la gira en el sentido de las agujas del reloj un cuarto de vuelta, enganchando la dentina, y luego gira en el sentido contrario a las agujas del reloj media o tres cuartos de revolución, aplicando presión en dirección apical, cortando el tejido previamente engranado. De las fuerzas equilibradas se derivan otras dos técnicas: la fuerza equilibrada inversa (en la que los instrumentos de GT se giran primero en el sentido contrario a las agujas del reloj y luego en el sentido de las agujas del reloj) y la técnica más suave de "alimentación y tracción", en la que el instrumento se gira solo un cuarto de revolución y se mueve coronalmente después de engancharlo, pero no se extrae. ^{[ cita requerida ]}

A partir de 2018, la novocaína se usa con mayor frecuencia en procedimientos dentales para adormecer el área alrededor de un diente. ^[18] Se requiere más novocaína para un tratamiento de conducto que para un simple empaste. ^[18]

El conducto radicular se limpia con un irrigador. A continuación se enumeran algunos de los más comunes:

• Hipoclorito de sodio (NaClO) en concentraciones que oscilan entre 0,5% y 5,25% ^{[19] [20] [21]}
• Hipoclorito de sodio al 6% con modificadores de superficie para un mejor flujo en rincones y grietas
• Gluconato de clorhexidina al 2%
• 0,2% de gluconato de clorhexidina más 0,2% de cloruro de cetrimonio
• Ácido etilendiaminotetraacético ( EDTA ) al 17 %
• Sulfato de framicetina
• Mezcla de ácido cítrico , doxiciclina y polisorbato 80 (detergente) (MTAD)
• Salina
• Etanol casi anhidro

El objetivo principal de la irrigación química es matar los microbios y disolver el tejido pulpar. ^[22] Ciertos irrigantes, como el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, han demostrado ser antimicrobianos eficaces in vitro ^[22] y se utilizan ampliamente durante el tratamiento del conducto radicular en todo el mundo. Sin embargo, según una revisión sistemática, no hay evidencia de buena calidad que respalde el uso de un irrigante sobre otro en términos de pronóstico de la terapia a corto y largo plazo. ^[23]

Los sistemas de irrigación del conducto radicular se dividen en dos categorías: técnicas de agitación manual y técnicas de agitación asistida por máquina. La irrigación manual incluye la irrigación con presión positiva, que se realiza comúnmente con una jeringa y una aguja con ventilación lateral. Las técnicas de irrigación asistida por máquina incluyen la sónica y la ultrasónica, así como los sistemas más nuevos que brindan irrigación apical con presión negativa. ^[24]

El material de relleno estándar es la gutapercha , un polímero natural preparado a partir del látex del árbol de percha ( Palaquium gutta ). La técnica endodóncica estándar implica la inserción de un cono de gutapercha (una "punta") en el conducto radicular limpio junto con un cemento de sellado. ^[25] Otra técnica utiliza gutapercha derretida o ablandada por calor que luego se inyecta o presiona en el conducto o conductos radiculares. Sin embargo, dado que la gutapercha se encoge al enfriarse, las técnicas térmicas pueden ser poco confiables y, a veces, se utiliza una combinación de técnicas. La gutapercha es radiopaca , lo que permite verificar posteriormente que los conductos radiculares se han llenado por completo y no tienen huecos. ^{[ cita requerida ]}

A veces, el control del dolor puede ser difícil de lograr debido a la inactivación de la anestesia por la acidez del absceso alrededor del ápice del diente. A veces, se puede drenar el absceso, recetar antibióticos y volver a intentar el procedimiento cuando se haya mitigado la inflamación. También se puede quitar el techo del diente para permitir el drenaje y ayudar a aliviar la presión. ^{[ cita requerida ]}

Un diente con raíz tratada puede ser retirado de la oclusión como una medida para prevenir la fractura del diente antes de la cementación de una corona o restauración similar. A veces, el dentista realiza un tratamiento preliminar del diente quitando toda la pulpa infectada del diente y aplicando un apósito y un relleno temporal al diente. Esto se llama pulpectomía. El dentista también puede quitar solo la porción coronal de la pulpa dental, que contiene el 90% del tejido nervioso, y dejar intacta la pulpa en los canales. Este procedimiento, llamado "pulpotomía", tiende a eliminar esencialmente todo el dolor. Una pulpotomía puede ser un tratamiento relativamente definitivo para los dientes primarios infectados . Los procedimientos de pulpectomía y pulpotomía tienen como objetivo eliminar el dolor hasta la visita de seguimiento para finalizar el procedimiento del conducto radicular. La aparición posterior de dolor podría indicar la presencia de una infección continua o la retención de tejido nervioso vital. ^{[ cita requerida ]}

Algunos dentistas pueden decidir rellenar temporalmente el conducto con pasta de hidróxido de calcio para esterilizar completamente el sitio. Esta base sólida se deja en su lugar durante una semana o más para desinfectar y reducir la inflamación en el tejido circundante, lo que requiere que el paciente regrese para una segunda o tercera visita para completar el procedimiento. Sin embargo, no parece haber ningún beneficio de esta opción de múltiples visitas, y los procedimientos de una sola visita en realidad muestran mejores resultados para el paciente (aunque no estadísticamente significativos) que los de múltiples visitas. ^[26]

Los materiales de relleno temporales permiten la creación de sellos coronales herméticos que previenen la microfiltración coronal (es decir, la contaminación del conducto radicular por bacterias); su presencia durante todo el período de tiempo para rellenar el conducto radicular y restaurar la corona del diente es obligatoria, para aumentar la probabilidad de éxito del tratamiento endodóntico. ^{[27] [28] [29] [30]} Sin embargo, estos materiales de relleno temporales crean sellos coronales que solo permanecen herméticos durante menos de 30 días en promedio (principalmente debido a las bacterias que contiene la saliva). ^[27] Algunos materiales de relleno temporales pueden permanecer herméticos durante 40 a 70 días. ^[29] Sin embargo, las desviaciones estándar estimadas de estas duraciones promedio más altas son importantes y sus cálculos utilizaron observaciones de pruebas basadas en colorantes, ^[29] que son menos confiables que las pruebas basadas en saliva. ^{[ cita requerida ]}

Los molares y premolares que han tenido un tratamiento de conducto radicular deben protegerse con una corona que cubra las cúspides del diente. Esto se debe a que el acceso realizado al sistema de conducto radicular elimina una cantidad significativa de estructura dental. Los molares y premolares son los dientes primarios que se utilizan para masticar y casi con certeza se fracturarán en el futuro sin una cobertura de cúspides. Los dientes anteriores generalmente no requieren restauraciones de cobertura total después de un procedimiento de conducto radicular, a menos que haya una pérdida dental extensa por caries o por estética u oclusión inusual. También se recomienda la colocación de una corona o una cubierta de oro fundido que proteja las cúspides porque tienen la mejor capacidad para sellar el diente tratado. No hay evidencia suficiente para evaluar los efectos de las coronas en comparación con los empastes convencionales para la restauración de dientes con endodoncia; la decisión de la restauración debe basarse en la experiencia clínica del profesional y la preferencia de los pacientes. ^[31] Si el diente no está perfectamente sellado, el conducto puede tener fugas, lo que provocará una falla eventual. Un diente con un tratamiento de conducto radicular aún tiene la capacidad de descomponerse y, sin un cuidado adecuado en el hogar y una fuente adecuada de flúor , la estructura del diente puede descomponerse gravemente (a menudo sin que el paciente lo sepa, ya que se ha extraído el nervio, lo que deja al diente sin ninguna percepción de dolor ). Por lo tanto, la destrucción cariosa no restaurable es la principal razón para la extracción de dientes después de un tratamiento de conducto radicular, lo que representa hasta dos tercios de estas extracciones. ^[32] Por lo tanto, es muy importante tomar radiografías periódicas del conducto radicular para asegurarse de que el diente no tenga ningún problema del que el paciente no sea consciente. ^{[ cita requerida ]}

El tratamiento endodóntico puede fallar por muchas razones: una razón común de fracaso es el desbridamiento quimiomecánico inadecuado del conducto radicular. Esto puede deberse a un acceso endodóntico deficiente, a una anatomía no observada o a una conformación inadecuada del conducto, en particular en el tercio apical del conducto radicular, y también a la dificultad de alcanzar los conductos accesorios, que son conductos diminutos que se extienden desde la pulpa hasta el periodonto en una dirección aleatoria. Se encuentran principalmente en el tercio apical de la raíz. ^[33]

La exposición del material de obturación al entorno bucal puede provocar que la gutapercha se contamine con bacterias bucales. Si se contempla una odontología restauradora compleja y costosa, lo ideal sería reemplazar la gutapercha contaminada en un procedimiento de retratamiento para minimizar el riesgo de fracaso.

El tipo de bacteria que se encuentra dentro de un conducto dañado puede ser diferente al de un diente infectado normal. En esta situación se encuentran Enterococcus faecalis y/u otras bacterias entéricas facultativas o Pseudomonas sp.

El retratamiento endodóntico es técnicamente exigente y puede ser un procedimiento que lleve mucho tiempo, ya que el dentista debe ser muy meticuloso . Los casos de retratamiento suelen derivarse a un endodoncista especialista . El uso de un microscopio quirúrgico u otro tipo de aumento puede mejorar los resultados.

Actualmente, no hay evidencia sólida que favorezca el retratamiento quirúrgico o no quirúrgico de las lesiones periapicales. Sin embargo, los estudios han informado que los pacientes experimentan más dolor e hinchazón después del retratamiento quirúrgico en comparación con el no quirúrgico. Al comparar las técnicas quirúrgicas, el uso de dispositivos ultrasónicos puede mejorar la cicatrización después del retratamiento. Se ha propuesto la aplicación de implantes nanomotores para lograr una desinfección completa de la dentina. ^[34] No hay evidencia de que el uso de antibióticos después del retratamiento endodóntico prevenga la infección postoperatoria. ^{[35] [36]}

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Desde el año 2000, se han producido grandes innovaciones en el arte y la ciencia de la terapia del conducto radicular. Ahora los dentistas deben recibir formación sobre los conceptos actuales para poder realizar de forma óptima un procedimiento de conducto radicular. La terapia del conducto radicular se ha vuelto más automatizada y se puede realizar más rápido gracias en parte a la tecnología rotatoria impulsada por máquinas y a los métodos de relleno de conductos radiculares más avanzados. Muchos procedimientos de conducto radicular se realizan en una sola visita al dentista que puede durar alrededor de 1 a 2 horas. Hay disponibles tecnologías más nuevas (por ejemplo, la tomografía computarizada de haz cónico) que permiten tomar mediciones científicas más eficientes de las dimensiones del conducto radicular; sin embargo, el uso de la tomografía computarizada en endodoncia debe justificarse. ^{[37] Muchos dentistas utilizan} lupas dentales para realizar la terapia del conducto radicular, y el consenso es que los procedimientos realizados con lupas u otras formas de aumento (por ejemplo, un microscopio quirúrgico) tienen más probabilidades de tener éxito que los realizados sin ellas. Aunque los dentistas generales se están familiarizando con estas tecnologías avanzadas, es más probable que las utilicen los especialistas en conductos radiculares (conocidos como endodoncistas).

Los procedimientos de endodoncia con láser son una innovación controvertida. Los láseres pueden ser rápidos, pero no se ha demostrado que desinfecten completamente todo el diente ^[38] y pueden causar daños en el diente. ^{[ cita requerida ]}

Varios ensayos clínicos aleatorizados concluyeron que el uso de instrumentos rotatorios se asocia con una menor incidencia de dolor después del procedimiento endodóntico en comparación con el uso de instrumentos manuales. ^{[39] [40]} Se encontró que las inyecciones intraorales de corticosteroides alivian el dolor en las primeras 24 horas en pacientes con inflamación pulpar irreversible sintomática. ^[41]

Los instrumentos pueden separarse (romperse) durante el tratamiento del conducto radicular, lo que significa que una parte de la lima de metal utilizada durante el procedimiento permanece dentro del diente. El segmento de la lima puede quedar atrás si ya se ha completado un nivel aceptable de limpieza y modelado e intentar quitar el segmento podría dañar el diente. Si bien puede resultar desconcertante para el paciente, es relativamente común tener metal dentro de un diente, como en el caso de los postes de metal, los empastes de amalgama, las coronas de oro y las coronas de porcelana fusionadas con metal. La aparición de la separación de la lima depende de la estrechez, la curvatura, la longitud, la calcificación y el número de raíces del diente que se está tratando. Las complicaciones resultantes de conductos que no se han limpiado por completo, debido al bloqueo de la lima separada, se pueden abordar con un tratamiento quirúrgico del conducto radicular. ^[42] El riesgo de fractura de las limas endodónticas se puede minimizar mediante: ^[43]

• Asegurar el acceso a la cavidad permite la introducción en línea recta de las limas en los conductos.
• Creación de una trayectoria de deslizamiento antes de utilizar limas NiTi de cono más grande
• Utilizar instrumentos rotatorios a la velocidad y el torque recomendados por el fabricante
• Adopción de una política de archivos de un solo uso para evitar el uso excesivo de archivos
• Inspeccionar minuciosamente la lima cada vez antes de insertarla dentro del canal.
• Utilizando grandes cantidades de soluciones de riego
• Evitar el uso de limas rotatorias en conductos severamente curvados o dilacerados

Un incidente de hipoclorito de sodio resulta en una reacción inmediata de dolor intenso, seguido de edema , hematoma y equimosis , como consecuencia de que la solución se escapa de los confines del diente y entra en el espacio periapical. ^[44] Esto puede ser causado iatrogénicamente por la unión o presión excesiva en la jeringa de irrigación o puede ocurrir si el diente tiene un foramen apical inusualmente grande . ^[45] Por lo general, se resuelve por sí solo y puede tardar de dos a cinco semanas en resolverse por completo. ^[45]

La decoloración de los dientes es común después del tratamiento del conducto radicular; sin embargo, las causas exactas de esto no se comprenden por completo. ^[46] La falta de limpieza completa del tejido blando necrótico del sistema pulpar puede causar manchas, y ciertos materiales del conducto radicular (por ejemplo, gutapercha y cementos selladores del conducto radicular) también pueden causar manchas. ^[46] Otro factor posible es que la falta de presión pulpar en los túbulos dentinarios una vez que se elimina la pulpa conduce a la incorporación de manchas dietéticas en la dentina. ^[46]

Otra complicación común de la terapia de conducto radicular es cuando no se limpia y rellena por completo toda la longitud del conducto radicular (obturación) con material de relleno del conducto radicular (generalmente gutapercha). Por otro lado, el material de relleno del conducto radicular puede extruirse desde el ápice, lo que provoca otras complicaciones. ^{[ cita requerida ]} La radiografía en el margen derecho muestra dos dientes adyacentes que habían recibido una mala terapia de conducto radicular. El material de relleno del conducto radicular (3, 4 y 10) no se extiende hasta el final de las raíces de los dientes (5, 6 y 11). Los círculos oscuros en la parte inferior de las raíces de los dientes (7 y 8) indicaron una infección en el hueso circundante. El tratamiento recomendado es repetir la terapia de conducto radicular o extraer el diente y colocar implantes dentales. ^{[ cita requerida ]} El material de relleno o sellador de mala calidad también puede hacer que el tratamiento de conducto radicular fracase. ^{[ 47 ]}

Los dientes tratados con endodoncia pueden no sanar, por ejemplo, si el dentista no encuentra, limpia y obtura todos los conductos radiculares dentro de un diente. En un molar superior , hay más de un 50% de posibilidades de que el diente tenga cuatro conductos en lugar de solo tres, pero el cuarto conducto, a menudo llamado "mesiobucal 2", tiende a ser muy difícil de ver y, a menudo, requiere instrumentos especiales y aumento para verlo (se encuentra más comúnmente en los primeros molares superiores; los estudios han demostrado que un promedio del 76% al 96% de dichos dientes tienen la presencia de un conducto MB2). Este conducto infectado puede causar una infección continua o un "brote" del diente. Cualquier diente puede tener más conductos de lo esperado y estos conductos pueden pasarse por alto cuando se realiza el procedimiento de conducto radicular. A veces, los conductos pueden tener una forma inusual, lo que hace que sea imposible limpiarlos y obturarlos por completo; puede quedar algo de material infectado en el conducto. En ocasiones, el relleno del conducto no se extiende completamente hasta el ápice del diente o no llena el conducto con la densidad necesaria. En ocasiones, la raíz de un diente puede perforarse mientras se está tratando el conducto radicular, lo que dificulta el relleno del diente. La perforación puede rellenarse con un material de reparación radicular, como uno derivado del cemento natural llamado agregado de trióxido mineral (MTA). A menudo, un especialista puede volver a tratar los conductos radiculares defectuosos y estos dientes se curarán, a menudo años después del procedimiento de conducto radicular inicial. ^{[ cita requerida ]}

La supervivencia o funcionalidad del diente tratado endodónticamente es a menudo el aspecto más importante de los resultados del tratamiento endodóntico, en lugar de su curación apical por sí sola. ^[48] Un problema fue acerca de las sustancias higienizantes comúnmente utilizadas que higienizaban de manera incompleta el espacio del conducto radicular. ^[49] Un diente restaurado correctamente después de la terapia del conducto radicular produce tasas de éxito a largo plazo cercanas al 97%. En un estudio a gran escala de más de 1,6 millones de pacientes que se sometieron a una terapia del conducto radicular, el 97% había conservado sus dientes 8 años después del procedimiento, y la mayoría de los eventos adversos, como el retratamiento, la cirugía apical o la extracción, ocurrieron durante los primeros 3 años después del tratamiento endodóntico inicial. ^[50] Los dientes tratados endodónticamente son propensos a la extracción principalmente debido a una destrucción cariosa no restaurable , otras veces debido al ajuste inadecuado de los márgenes de la corona que rodea el diente que conducen a la entrada de bacterias, ^[51] y en menor medida a razones relacionadas con la endodoncia, como falla endodóntica, fractura radicular vertical o perforación (error de procedimiento). ^[32]

Un diente infectado puede poner en peligro otras partes del cuerpo. Las personas con vulnerabilidades especiales, como un reemplazo protésico de articulación reciente , un defecto cardíaco congénito no reparado o inmunodepresión, pueden necesitar tomar antibióticos para protegerse de la propagación de la infección durante los procedimientos dentales. La Asociación Dental Americana (ADA) afirma que cualquier riesgo se puede controlar adecuadamente. Un tratamiento de conducto correctamente realizado elimina eficazmente la parte infectada de la pulpa del diente. ^{[ cita requerida ]}

A principios del siglo XX, varios investigadores plantearon la teoría de que las bacterias de los dientes con pulpa necrótica o que habían recibido un tratamiento endodóntico podían causar una infección crónica o local en zonas alejadas del diente mediante la transferencia de bacterias a través del torrente sanguíneo. Esto se denominó " teoría de la infección focal " y llevó a algunos dentistas a defender la extracción dental . Esta teoría fue desacreditada en la década de 1930.

La bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) puede ser causada por muchas actividades cotidianas, por ejemplo, cepillarse los dientes, pero también puede ocurrir después de cualquier procedimiento dental que implique sangrado. Es particularmente probable después de extracciones dentales debido al movimiento del diente y la fuerza necesaria para desalojarlo, pero los dientes tratados endodónticamente por sí solos no causan bacteriemia ni enfermedad sistémica. ^[52]

Las alternativas al tratamiento del conducto radicular incluyen no realizar ningún tratamiento o la extracción del diente. Después de la extracción del diente, las opciones para el reemplazo protésico pueden incluir implantes dentales , una prótesis parcial fija (comúnmente llamada "puente") o una prótesis removible. ^[53] Existen riesgos por renunciar al tratamiento, incluidos el dolor, la infección y la posibilidad de empeorar la infección dental de modo que el diente se vuelva irreparable (el tratamiento del conducto radicular no tendrá éxito, a menudo debido a la pérdida excesiva de la estructura del diente). Si se produce una pérdida extensa de la estructura del diente, la extracción puede ser la única opción.

La investigación que compara la terapia endodóncica con la terapia con implantes es considerable, tanto como tratamiento inicial como en el retratamiento de abordajes endodóncicos iniciales fallidos. ^[54] La terapia endodóncica permite evitar la interrupción de la fibra periodontal , lo que ayuda con la propiocepción para la retroalimentación oclusal , un reflejo importante para evitar que los pacientes mastiquen incorrectamente y dañen la articulación temporomandibular . En una comparación del tratamiento endodóncico no quirúrgico inicial y los implantes de un solo diente, se encontró que ambos tenían tasas de éxito similares. ^[55] Si bien los procedimientos son similares en términos de dolor y malestar, una diferencia notable es que los pacientes que tienen implantes han informado "el peor dolor de su vida" durante la extracción, y la implantación en sí es relativamente indolora. El peor dolor de la terapia endodóncica se informó con la inyección de anestesia inicial . Algunos pacientes que reciben implantes también describen un dolor sordo y persistente después del procedimiento, mientras que aquellos con terapia endodóncica describen "sensibilidad" o "sensibilidad" en el área. ^[56] Otros estudios han encontrado que los pacientes de terapia endodóncica reportan el máximo dolor el día siguiente al tratamiento, mientras que los pacientes de extracción e implantación reportaron el máximo dolor al final de la semana después de la operación. ^[57]

Los implantes también tardan más tiempo, con un intervalo típico de 3 a 6 meses entre la implantación del diente y la recepción de la corona, dependiendo de la gravedad de la infección. Con respecto al género, las mujeres tienden a reportar una mayor discapacidad psicológica después de la terapia endodóncica y una mayor tasa de discapacidad física después de la implantación del diente, mientras que los hombres no muestran una diferencia estadísticamente significativa en la respuesta. ^[56] La masticación es significativamente más fuerte en los dientes tratados endodóncicamente en comparación con los implantes. ^[58] Las tasas de éxito inicial después de los implantes de un solo diente y la microcirugía endodóncica son similares los primeros 2 a 4 años después de la cirugía, aunque después de esto la tasa de éxito de la microcirugía endodóncica disminuye en comparación con la implantación. ^[57]

Hasta cierto punto, los criterios de éxito debido a las diferencias inherentes en el procedimiento han limitado históricamente las comparaciones, con el éxito de la terapia endodóncica definida como la ausencia de lucidez periapical en las radiografías , o la ausencia de cavidad visible en la raíz del diente en las imágenes. El éxito del implante, por otro lado, se define por la osteointegración, o fusión del implante al maxilar o mandíbula adyacente . ^[57] Los dientes tratados endodóncicamente tienen significativamente menos requerimiento de tratamiento de seguimiento después de la restauración final, mientras que los implantes necesitan más citas para finalizar el tratamiento y más mantenimiento. ^[59]

• Sobreobturación de pulpectomía en dientes primarios mediante diferentes técnicas de colocación: una revisión sistemática y un metanálisis