Trastorno de la fase de sueño retrasada

Trastorno de la fase de sueño retrasada
Otros nombres	Trastorno de la fase de sueño-vigilia retrasada, síndrome de la fase de sueño retrasada, tipo de fase de sueño retrasada, jetlag social
Comparación de los ritmos circadianos estándar (verde) y DSPD (azul)
Especialidad	Medicina del sueño , Neurología , Psiquiatría ,

El trastorno de la fase de sueño retrasada ( DSPD ), más conocido como síndrome de la fase de sueño retrasada y también como trastorno de la fase de sueño-vigilia retrasada , es el retraso del ritmo circadiano (reloj biológico) de una persona en comparación con las normas sociales . El trastorno afecta la sincronización de los ritmos biológicos, incluido el sueño , el período máximo de alerta, la temperatura corporal central y los ciclos hormonales . A las personas con este trastorno a menudo se las llama noctámbulos .

El diagnóstico de este trastorno es actualmente un punto de controversia entre los especialistas en trastornos del sueño. Muchos trastornos relacionados con el insomnio pueden presentarse de forma significativamente diferente entre pacientes, y los trastornos del ritmo circadiano y los trastornos relacionados con la melatonina no son bien comprendidos por la ciencia médica moderna. El sistema de la orexina fue identificado recién en 1998, ^[1] pero parece estar íntimamente implicado en los sistemas de sueño-vigilia humanos.

Numerosos estudios han aportado pruebas de la plasticidad de los ciclos del ritmo circadiano humano. En un ejemplo, varias docenas de voluntarios pasaron muchos meses bajo tierra en una cueva francesa, mientras los investigadores controlaban sus periodos de vigilia y sueño. Sus resultados encontraron una divergencia significativa entre individuos, y la mayoría de los participantes se decantaron por un ritmo de 30 ± 4 horas. ^{[2] [ cita requerida ]} Los investigadores han especulado que la falta de exposición a los ciclos naturales de salida y puesta del sol relaciona muchos de los síntomas de estos trastornos circadianos con los hábitos modernos de los humanos de pasar periodos prolongados en interiores, sin exposición a la luz solar y con luz artificial .

El tratamiento de los síntomas puede realizarse con fármacos terapéuticos como antagonistas de la orexina o agonistas del receptor de melatonina , así como con ejercicio regular al aire libre. Es posible que el síndrome tenga un componente genético. ^[3]

El DSPD fue descrito formalmente por primera vez en 1981 por Elliot D. Weitzman y otros en el Centro Médico Montefiore . ^[4] Es responsable del 7 al 13 % de las quejas de los pacientes sobre insomnio crónico . ^[5] Sin embargo, dado que muchos médicos no están familiarizados con la afección, a menudo no se trata o se trata de manera inadecuada; el DSPD a menudo se diagnostica erróneamente como insomnio primario o como una afección psiquiátrica . ^[6] El DSPD se puede tratar o aliviar en algunos casos con prácticas de sueño diarias cuidadosas , terapia de luz matutina , terapia de oscuridad vespertina , horarios de ejercicio y comidas más tempranos y medicamentos como aripiprazol , melatonina y modafinilo ; la melatonina es una neurohormona natural parcialmente responsable del reloj corporal humano . En su forma más grave e inflexible, el DSPD es una discapacidad . Una de las principales dificultades del tratamiento del DSPD es mantener un horario más temprano una vez que se ha establecido, ya que el cuerpo del paciente tiene una fuerte tendencia a restablecer el horario de sueño a sus horas tardías intrínsecas. Las personas con DSPD pueden mejorar su calidad de vida al elegir carreras que les permitan dormir hasta tarde, en lugar de obligarse a seguir un horario de trabajo convencional de 9 a 5.

Las personas con DSPD generalmente se quedan dormidas algunas horas después de la medianoche y tienen dificultad para despertarse por la mañana. ^[7]

Las personas afectadas suelen informar de que, si bien no consiguen dormir hasta la madrugada, se duermen más o menos a la misma hora todos los días. A menos que tengan otro trastorno del sueño, como la apnea del sueño , además del DSPD, los pacientes pueden dormir bien y tener una necesidad normal de dormir. Sin embargo, les resulta muy difícil despertarse a tiempo para un día escolar o laboral típico. Si se les permite seguir sus propios horarios, por ejemplo, dormir de 4:00 a 13:00 horas, su sueño mejora y es posible que no experimenten somnolencia diurna excesiva . ^[8] Intentar adaptarse al horario diurno de la sociedad con DSPD se ha comparado con vivir constantemente con jet lag ; al DSPD se le ha llamado "jet lag social". ^[9]

En los casos de DSPD reportados en la literatura, aproximadamente la mitad de los pacientes han tenido depresión clínica u otros problemas psicológicos, aproximadamente la misma proporción que entre los pacientes con insomnio crónico. ^[10] Según la ICSD:

Aunque aproximadamente la mitad de los pacientes adultos con trastorno depresivo mayor (TDAH) presentan algún grado de psicopatología, no parece haber una categoría de diagnóstico psiquiátrico en particular en la que estos pacientes se encuadren. La psicopatología no es particularmente más común en pacientes con TDAH en comparación con pacientes con otras formas de "insomnio". ... No se sabe si el TDAH resulta directamente en depresión clínica, o viceversa, pero muchos pacientes expresan una considerable desesperación y desesperanza por volver a dormir normalmente. ^[10]

Otra posibilidad es que exista una relación neuroquímica directa entre los mecanismos del sueño y la depresión. ^[9]

Es posible que el trastorno bipolar desempeñe un papel en la depresión, ya que puede ser un trastorno muy estresante e incomprendido. Un estudio de 2008 de la Universidad de California en San Diego no encontró ninguna asociación entre el trastorno bipolar (antecedentes de manía) y el trastorno bipolar desfavorable, y afirma que

Puede haber mecanismos de mediación conductual para la comorbilidad entre el trastorno depresivo mayor y la depresión. Por ejemplo, la tardanza en la aparición de los casos de trastorno depresivo mayor y sus horarios inusuales pueden generar oprobio y rechazo social, lo que puede ser deprimente. ^[11]

El hecho de que la mitad de los pacientes con trastorno bipolar no estén deprimidos indica que el trastorno bipolar no es simplemente un síntoma de depresión. El investigador del sueño Michael Terman ha sugerido que quienes siguen sus relojes circadianos internos pueden tener menos probabilidades de sufrir depresión que quienes intentan vivir con un horario diferente. ^[12]

Los pacientes con trastorno depresivo mayor pueden beneficiarse más si buscan tratamiento para ambos problemas. Hay algunas pruebas de que un tratamiento eficaz del trastorno depresivo mayor puede mejorar el estado de ánimo del paciente y hacer que los antidepresivos sean más eficaces. ^[13]

La deficiencia de vitamina D se ha relacionado con la depresión. ^[14] Como es una afección que proviene de la falta de exposición a la luz solar, cualquier persona que no se exponga lo suficiente a la luz solar durante las horas del día (aproximadamente de 20 a 30 minutos tres veces por semana, dependiendo del tono de piel, la latitud y la época del año ^[15] ) podría estar en riesgo, sin fuentes dietéticas o suplementos adecuados.

El DSPD está genéticamente vinculado al trastorno por déficit de atención con hiperactividad por hallazgos de polimorfismo en genes en común entre aquellos aparentemente involucrados en el TDAH y aquellos involucrados en el ritmo circadiano ^{[16] [17]} y una alta proporción de DSPD entre aquellos con TDAH. ^[18]

Un estudio de 2019 de Boston mostró una relación entre los cronotipos nocturnos y un mayor desfase horario social con un mayor peso corporal/adiposidad en las adolescentes, pero no en los adolescentes, independientemente de la duración del sueño. ^[19]

Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo también son diagnosticadas con DSPD en una tasa mucho más alta que el público general. ^[20]

Se han documentado varios casos de DSPD y trastorno de sueño-vigilia no de 24 horas que se desarrollaron después de una lesión cerebral traumática . ^{[21] [22]} Se han documentado casos de DSPD que se desarrollaron en trastorno de sueño-vigilia no de 24 horas, un trastorno grave y debilitante en el que el individuo duerme más tarde cada día. ^[9]

El DSPD es un trastorno del sistema de sincronización del cuerpo, el reloj biológico. Las personas con DSPD pueden tener un ciclo circadiano inusualmente largo , pueden tener una respuesta reducida al efecto de reajuste de la luz del día en el reloj biológico y/o pueden responder excesivamente a los efectos retardantes de la luz de la tarde y muy poco al efecto de avance de la luz más temprana en el día. ^[23] En apoyo de la hipótesis de una mayor sensibilidad a la luz de la tarde, "se ha informado que el porcentaje de supresión de melatonina por un estímulo de luz brillante de 1000 lux administrado 2 horas antes del pico de melatonina es mayor en 15 pacientes con DSPD que en 15 controles". ^[24]

La relación de fase alterada entre el momento del sueño y el ritmo circadiano de la temperatura corporal central se ha descrito anteriormente en pacientes con DSPD estudiados en condiciones de sincronización. El hecho de que dicha alteración también se haya observado en aislamiento temporal (es decir, en ausencia de todas las señales temporales externas) respalda la idea de que la etiología del DSPD va más allá de una simple capacidad reducida para lograr y mantener la relación de fase adecuada entre el momento del sueño y el día de 24 horas. Más bien, el trastorno también puede reflejar una incapacidad fundamental del sistema de sincronización circadiana endógeno para mantener relaciones de fase internas normales entre los sistemas fisiológicos y para ajustar adecuadamente esas relaciones internas dentro de los confines del día de 24 horas. En sujetos normales, la relación de fase entre el sueño y la temperatura cambia en aislamiento temporal en relación con lo observado en condiciones de sincronización: en aislamiento, la temperatura mínima tiende a ocurrir hacia el comienzo del sueño, mientras que en condiciones de sincronización, la temperatura mínima ocurre hacia el final del período de sueño, un cambio en el ángulo de fase de varias horas; los pacientes con DSPD pueden tener una capacidad reducida para lograr dicho cambio en el ángulo de fase en respuesta al sincronización . ^[25]

Posiblemente, como consecuencia de estas relaciones de fase interna alteradas, la calidad del sueño en el DSPD puede ser sustancialmente peor que la de los sujetos normales, incluso cuando las horas de acostarse y despertarse son autoseleccionadas. Un sujeto con DSPD mostró una latencia media de inicio del sueño dos veces mayor que la de los 3 sujetos de control y casi el doble de la cantidad de vigilia después del inicio del sueño (WASO) que los sujetos de control, lo que resultó en una eficiencia del sueño significativamente peor. Además, la distribución temporal del sueño de ondas lentas se alteró significativamente en el sujeto con DSPD. Este hallazgo puede sugerir que, además de la función anormal del reloj circadiano, el DSPD también puede caracterizarse por alteración(es) en la regulación homeostática del sueño. Específicamente, la velocidad con la que se agota el Proceso S durante el sueño puede ser más lenta. Esto podría, posiblemente, contribuir a la inercia excesiva del sueño al despertar que a menudo informan las personas con DSPD. También se ha planteado la hipótesis de que, debido al ángulo de fase alterado entre el sueño y la temperatura observado en el DSPD, y la tendencia a períodos de sueño más largos, estos individuos pueden simplemente dormir durante la parte de avance de fase del PRC ligero. Aunque bastante limitados en términos del número total de pacientes con DSPD estudiados, estos datos parecen contradecir la noción de que el DSPD es simplemente un trastorno del ritmo del sueño , en lugar de un trastorno del sistema del sueño en sí. ^[25]

Las personas con sistemas circadianos normales generalmente pueden conciliar el sueño rápidamente por la noche si durmieron muy poco la noche anterior. Quedarse dormido antes ayudará a su vez automáticamente a adelantar sus relojes circadianos debido a la menor exposición a la luz por la noche. Por el contrario, las personas con DSPD tienen dificultad para conciliar el sueño antes de su hora de sueño habitual, incluso si están privadas de sueño. La falta de sueño no reinicia el reloj circadiano de los pacientes con DSPD, como lo hace en las personas normales. ^[26]

Las personas con este trastorno que intentan vivir según un horario normal no pueden conciliar el sueño a una hora "razonable" y tienen una gran dificultad para despertarse porque sus relojes biológicos no están sincronizados con ese horario. Las personas que no padecen este trastorno y que no se adaptan bien a trabajar en turnos de noche presentan síntomas similares (diagnosticados como trastorno del sueño por trabajo a turnos ).

En 2017, los investigadores vincularon el DSPD a al menos una mutación genética. ^[3] El síndrome suele desarrollarse en la primera infancia o la adolescencia . ^[27] Una versión adolescente puede desaparecer al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta; de lo contrario, el DSPD es una afección de por vida. La mejor estimación de prevalencia entre los adultos es del 0,13 al 0,17 % (1 de cada 600). ^{[28] [29]} La prevalencia entre los adolescentes es de hasta el 7 al 16 %. ^[8]

En la mayoría de los casos, no se sabe qué causa la anomalía en los relojes biológicos de los pacientes con DSPD. El DSPD tiende a ser hereditario ^[30] y cada vez hay más pruebas que sugieren que el problema está asociado con el gen hPer3 (período humano 3) ^{[31] [32]} y el gen CRY1. ^[3]

En las personas que pueden tener un período circadiano significativamente más largo que 24 horas, puede estar justificado un diagnóstico diferencial ^{[33] .}

El diagnóstico del trastorno de sueño difuso se realiza mediante una entrevista clínica, un seguimiento actigráfico y/o un diario del sueño que el paciente lleva al menos durante dos semanas. Cuando también se utiliza la polisomnografía , se utiliza principalmente para descartar otros trastornos como la narcolepsia o la apnea del sueño . ^{[ cita requerida ]}

El DSPD se diagnostica con frecuencia de forma errónea o se desestima. Se lo ha considerado uno de los trastornos del sueño que más comúnmente se diagnostica erróneamente como trastorno psiquiátrico primario . ^[34] El DSPD se confunde a menudo con el insomnio psicofisiológico; la depresión ; trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia , el TDAH o el TDA ; otros trastornos del sueño; o el rechazo escolar . Los profesionales de la medicina del sueño señalan la tasa lamentablemente baja de diagnóstico preciso del trastorno y a menudo han pedido una mejor educación de los médicos sobre los trastornos del sueño. ^[35]

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño , Revisada (ICSD-R, 2001), ^[10] los trastornos del sueño del ritmo circadiano comparten una base cronofisiológica subyacente común:

La característica principal de estos trastornos es una falta de alineación entre el patrón de sueño-vigilia del paciente y el patrón deseado o considerado como la norma social... En la mayoría de los trastornos del sueño del ritmo circadiano , el problema subyacente es que el paciente no puede dormir cuando lo desea, lo necesita o lo espera.

Incorporando actualizaciones menores (ICSD-3, 2014), ^[36] los criterios diagnósticos para el trastorno de la fase de sueño retrasada son:

1. Se produce un retraso intratable en la fase del período principal de sueño con relación a la hora deseada del reloj, como lo demuestra una queja crónica o recurrente (durante al menos tres meses) de incapacidad para conciliar el sueño a una hora convencional deseada del reloj junto con la incapacidad de despertar a una hora deseada y socialmente aceptable.
2. Cuando no se les exige mantener un horario estricto, los pacientes exhiben una mejor calidad y duración del sueño para su edad y mantienen una fase retrasada de adaptación al horario local.
3. Los pacientes tienen poca o ninguna dificultad reportada para mantener el sueño una vez que el sueño ha comenzado.
4. Los pacientes tienen una incapacidad relativamente severa a absoluta para adelantar la fase de sueño a horas anteriores imponiendo horarios convencionales de sueño y vigilia.
5. Los registros de sueño-vigilia y/o el monitoreo de actigrafía durante al menos dos semanas documentan un patrón habitual consistente de inicios de sueño, generalmente más tarde de las 2 a. m., y sueños prolongados.
6. Ocasionalmente pueden ocurrir días no circadianos (es decir, se "salta" el sueño durante todo un día y una noche más una parte del día siguiente), seguidos de un período de sueño que dura entre 12 y 18 horas.
7. Los síntomas no cumplen los criterios de ningún otro trastorno del sueño que cause incapacidad para iniciar el sueño o somnolencia excesiva.
8. Si se utiliza uno de los siguientes métodos de laboratorio, debe demostrar un retraso significativo en el momento del período de sueño habitual: 1) monitoreo polisomnográfico de 24 horas (o dos noches consecutivas de polisomnografía y una prueba de latencia múltiple del sueño intermedia), 2) monitoreo continuo de la temperatura que muestre que el momento del nadir de temperatura absoluta se retrasa hasta la segunda mitad del episodio de sueño habitual (retrasado).

Algunas personas con esta afección adaptan su vida a la fase de sueño retrasado, evitando en la medida de lo posible las horas de trabajo matutinas. Los criterios de gravedad de la ICSD son:

• Leve: retraso de dos horas (en relación con el tiempo de sueño deseado) asociado con un deterioro pequeño o leve del funcionamiento social o ocupacional.
• Moderado: retraso de tres horas asociado con un deterioro moderado.
• Grave: retraso de cuatro horas asociado a un deterioro grave.

Algunas características del DSPD que lo distinguen de otros trastornos del sueño son:

• Las personas con trastorno del sueño tardío tienen una capacidad al menos normal (y a menudo mucho mayor de lo normal) para dormir durante la mañana y, a veces, también por la tarde. En cambio, a quienes padecen insomnio crónico no les resulta mucho más fácil dormir por la mañana que por la noche.
• Las personas con trastorno depresivo mayor se duermen más o menos a la misma hora todas las noches, y el sueño llega bastante rápido si la persona se va a la cama cerca de la hora en la que suele dormirse. Los niños pequeños con trastorno depresivo mayor se resisten a irse a la cama antes de tener sueño, pero las dificultades para acostarse desaparecen si se les permite permanecer despiertos hasta la hora en la que suelen dormirse.
• Los pacientes con DSPD generalmente duermen bien y con regularidad cuando pueden seguir su propio horario de sueño, por ejemplo, los fines de semana y durante las vacaciones.
• El trastorno de personalidad dismórfica es una enfermedad crónica. Los síntomas deben haber estado presentes durante al menos tres meses antes de que se pueda realizar un diagnóstico de trastorno de personalidad dismórfica. ^[36]

A menudo, las personas con DSPD sólo duermen unas pocas horas por noche durante la semana laboral y luego lo compensan durmiendo hasta la tarde los fines de semana. Dormir hasta tarde los fines de semana y/o tomar siestas largas durante el día puede aliviar la somnolencia diurna, pero también puede perpetuar la fase de sueño tardía. ^{[ cita requerida ]}

Las personas con trastorno bipolar pueden ser llamadas " noctámbulos ". Se sienten más alertas y dicen que funcionan mejor y son más creativos por la tarde y por la noche. Las personas con trastorno bipolar no pueden simplemente obligarse a dormir temprano. Pueden dar vueltas en la cama durante horas y, a veces, no dormir en absoluto antes de presentarse a trabajar o a la escuela. Los noctámbulos menos extremos y más flexibles se encuentran dentro del espectro del cronotipo normal . ^{[ cita requerida ]}

Cuando las personas con DSPD buscan ayuda médica, por lo general han intentado muchas veces cambiar su horario de sueño. Las tácticas fallidas para dormir a horas más tempranas pueden incluir mantener una higiene de sueño adecuada , técnicas de relajación , acostarse temprano, hipnosis , alcohol , pastillas para dormir, lectura aburrida y remedios caseros . Los pacientes con DSPD que han intentado usar sedantes por la noche a menudo informan que la medicación los hace sentir cansados ​​o relajados, pero que no logra inducir el sueño. A menudo han pedido a los miembros de la familia que los ayuden a despertarlos por la mañana o han usado varios despertadores . Como el trastorno se presenta en la infancia y es más común en la adolescencia, a menudo son los padres del paciente quienes inician la búsqueda de ayuda, después de una gran dificultad para despertar a su hijo a tiempo para la escuela. ^{[ cita requerida ]}

El nombre formal actual establecido en la tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3) es trastorno de la fase de sueño-vigilia retrasada . Otros nombres anteriores, y aún comunes, incluyen trastorno de la fase de sueño retrasada (DSPD), síndrome de la fase de sueño retrasada (DSPS), tipo de fase de sueño retrasada (DSPT) y trastorno del ritmo circadiano del sueño. ^[37]

El tratamiento, un conjunto de técnicas de manejo, es específico para el trastorno del sueño descontrolado. Es diferente del tratamiento del insomnio y reconoce la capacidad de los pacientes para dormir bien según sus propios horarios, al tiempo que aborda el problema del tiempo. El éxito, si lo hay, puede ser parcial; por ejemplo, un paciente que normalmente se despierta al mediodía puede alcanzar un tiempo de vigilia de sólo 10 o 10:30 con tratamiento y seguimiento. La constancia en el tratamiento es primordial. ^{[ cita requerida ]}

Antes de iniciar el tratamiento de la DSPD, a menudo se les pide a los pacientes que pasen al menos una semana durmiendo regularmente, sin siestas, en los momentos en que el paciente se sienta más cómodo. Es importante que los pacientes comiencen el tratamiento bien descansados. ^{[ cita requerida ]}

Una estrategia de tratamiento es la terapia de luz (fototerapia), ya sea con una lámpara blanca brillante que proporciona 10.000 lux a una distancia específica de los ojos o con un dispositivo LED portátil que proporciona 350-550 lux a una distancia más corta. También se puede utilizar la luz solar. La luz se suele programar durante 30-90 minutos a la hora habitual de despertar espontáneo del paciente, o poco antes (pero no mucho antes), lo que está de acuerdo con la curva de respuesta de fase (PRC) para la luz. Solo la experimentación, preferiblemente con ayuda de un especialista, mostrará cuán grande es posible y cómodo un avance. Para el mantenimiento, algunos pacientes deben continuar el tratamiento indefinidamente; algunos pueden reducir el tratamiento diario a 15 minutos; otros pueden usar la lámpara, por ejemplo, solo unos pocos días a la semana o solo cada tres semanas. El éxito del tratamiento es muy individual. La terapia de luz generalmente requiere agregar algo de tiempo adicional a la rutina matutina del paciente. A los pacientes con antecedentes familiares de degeneración macular se les recomienda consultar con un oftalmólogo. El uso de la administración de melatonina exógena (ver más abajo) junto con la terapia de luz es común. ^{[ cita requerida ]}

Otra estrategia de tratamiento es la restricción de la luz por la noche, a veces llamada terapia de oscuridad o escototerapia. Así como la luz brillante al despertar debería adelantar la fase de sueño, la luz brillante por la tarde y por la noche la retrasa (véase el PRC). Se sospecha que los pacientes con DSPD pueden ser demasiado sensibles a la luz de la tarde. ^[38] El fotopigmento de las células ganglionares fotosensibles de la retina , la melanopsina , se excita con la luz principalmente en la porción azul del espectro visible (picos de absorción a ~480 nanómetros). ^{[39] [40]}

Un tratamiento que antes era popular, la cronoterapia con retraso de fase , tiene como objetivo restablecer el reloj circadiano manipulando la hora de acostarse. Consiste en acostarse dos o más horas más tarde cada día durante varios días hasta llegar a la hora de acostarse deseada, y a menudo debe repetirse cada pocas semanas o meses para mantener los resultados. Su seguridad es incierta, ^[41] en particular porque ha llevado al desarrollo del trastorno del ritmo sueño-vigilia no de 24 horas , un trastorno mucho más grave. ^[9]

Una cronoterapia modificada se denomina privación controlada del sueño con avance de fase, SDPA. El paciente permanece despierto toda la noche y el día, luego se va a la cama 90 minutos antes de lo habitual y mantiene la nueva hora de acostarse durante una semana. Este proceso se repite semanalmente hasta que se alcanza la hora de acostarse deseada. ^[42]

Hacer ejercicio y comer más temprano también puede ayudar a promover horas de sueño más tempranas. ^[43]

El aripiprazol (nombre comercial Abilify) es un antipsicótico atípico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar al adelantar el inicio, el punto medio y el final del sueño en dosis relativamente bajas. ^{[44] [45]}

La melatonina tomada una hora antes de la hora habitual de acostarse puede inducir somnolencia. Si se toma tan tarde, no afecta por sí misma a los ritmos circadianos ^[46] , pero una disminución de la exposición a la luz por la noche ayuda a establecer un patrón más temprano. De acuerdo con su curva de respuesta de fase (PRC), también se puede tomar una dosis muy pequeña de melatonina algunas horas antes, o en su lugar, como ayuda para restablecer el reloj biológico; ^[47] debe ser lo suficientemente pequeña como para no inducir una somnolencia excesiva.

Los efectos secundarios de la melatonina pueden incluir trastornos del sueño, pesadillas , somnolencia diurna y depresión, aunque la tendencia actual a utilizar dosis más bajas ha disminuido estas quejas. Las dosis altas de melatonina pueden incluso ser contraproducentes: Lewy et al. ^[48] respaldan "la idea de que demasiada melatonina puede derramarse en la zona equivocada de la curva de respuesta de fase de la melatonina". No se han examinado los efectos a largo plazo de la administración de melatonina. En algunos países, la hormona solo está disponible con receta médica o no está disponible en absoluto. En los Estados Unidos y Canadá, la melatonina se encuentra en los estantes de la mayoría de las farmacias y tiendas de hierbas. El medicamento de venta con receta ramelteon (Rozerem) es un análogo de la melatonina que se une selectivamente a los receptores de melatonina MT ₁ y MT ₂ y, por lo tanto, tiene la posibilidad de ser eficaz en el tratamiento del DSPD. ^{[ cita requerida ]}

Una revisión realizada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos encontró pocas diferencias entre la melatonina y el placebo para la mayoría de los trastornos primarios y secundarios del sueño. La única excepción, en la que la melatonina es eficaz, es el trastorno del sueño de tipo circadiano (DSPD, por sus siglas en inglés). ^[49] Otra revisión sistemática encontró evidencia inconsistente sobre la eficacia de la melatonina en el tratamiento del DSPD en adultos, y señaló que era difícil sacar conclusiones sobre su eficacia porque muchos estudios recientes sobre el tema no estaban controlados. ^[50]

El modafinilo (nombre comercial Provigil) es un estimulante aprobado en los EE. UU. para el tratamiento del trastorno del sueño asociado al trabajo por turnos, que comparte algunas características con el trastorno del sueño asociado al trabajo por turnos. Varios médicos lo prescriben a pacientes con trastorno del sueño asociado al trabajo por turnos, ya que puede mejorar la capacidad de un paciente privado de sueño para funcionar adecuadamente durante las horas socialmente deseables. En general, no se recomienda tomar modafinilo después del mediodía; el modafinilo es un fármaco de acción relativamente prolongada con una vida media de 15 horas, y tomarlo durante la última parte del día puede dificultar conciliar el sueño a la hora de acostarse. ^[51]

En la década de 1990, se sugirió la vitamina B12 _como remedio para el trastorno depresivo mayor y algunas fuentes aún la recomiendan. Se publicaron varios informes de casos. Sin embargo, una revisión de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño en 2007 concluyó que no se había observado ningún beneficio con este tratamiento. ^[52]

Un horario estricto y una buena higiene del sueño son esenciales para mantener los buenos efectos del tratamiento. Con el tratamiento, algunas personas con DSPD leve pueden dormir y funcionar bien con un horario de sueño más temprano. La cafeína y otros fármacos estimulantes para mantener a una persona despierta durante el día pueden no ser necesarios y deben evitarse por la tarde y la noche, de acuerdo con una buena higiene del sueño. Una de las principales dificultades del tratamiento del DSPD es mantener un horario más temprano una vez que se ha establecido. Los acontecimientos inevitables de la vida normal, como quedarse despierto hasta tarde para una celebración o una fecha límite, o tener que quedarse en cama por una enfermedad, tienden a restablecer el horario de sueño a sus horas tardías intrínsecas. ^{[ cita requerida ]}

Las tasas de éxito a largo plazo del tratamiento rara vez se han evaluado. Sin embargo, los médicos experimentados reconocen que el DSPD es extremadamente difícil de tratar. Un estudio de 61 pacientes con DSPD, con un inicio de sueño promedio alrededor de las 3:00 am y un tiempo de vigilia promedio de alrededor de las 11:30 am, fue seguido con cuestionarios a los sujetos después de un año. Se observó un buen efecto durante el tratamiento de seis semanas con una gran dosis diaria de melatonina. Después de dejar de usar melatonina, más del 90% había recaído a los patrones de sueño previos al tratamiento dentro del año, y el 29% informó que la recaída ocurrió dentro de una semana. Los casos leves mantuvieron los cambios significativamente más tiempo que los casos graves. ^[53]

Trabajar en el turno de la tarde o de la noche , o trabajar en casa, hace que el DSPD sea un obstáculo menor para algunas personas. Muchas de estas personas no describen su patrón como un "trastorno". Algunas personas con DSPD duermen la siesta, incluso de 4 a 5 horas por la mañana y de 4 a 5 por la noche. Las carreras que favorecen el DSPD pueden incluir el trabajo en seguridad, la industria del entretenimiento, el trabajo en hostelería en restaurantes, teatros, hoteles o bares, el trabajo en centros de llamadas, la fabricación, la atención médica o la medicina de urgencias, la limpieza comercial , la conducción de taxis o camiones, los medios de comunicación y la redacción independiente, la traducción, el trabajo en TI o la transcripción médica . Algunas otras carreras que hacen hincapié en las horas de trabajo a primera hora de la mañana, como panaderos, baristas de café, pilotos y tripulaciones de vuelo, profesores, carteros, recolección de residuos y agricultura, pueden ser especialmente difíciles para las personas que naturalmente duermen más tarde de lo habitual. Algunas carreras, como conductores de camiones de larga distancia, bomberos, agentes del orden público o enfermería, pueden ser adecuadas tanto para personas con síndrome de la fase de sueño retrasada como para personas con la afección opuesta, el trastorno de la fase de sueño avanzado , ya que estos trabajadores son necesarios tanto muy temprano en la mañana como también tarde en la noche. ^[54]

Algunas personas que padecen este trastorno no pueden adaptarse a horas de sueño más tempranas, incluso después de muchos años de tratamiento. Los investigadores del sueño Dagan y Abadi han propuesto que la existencia de casos intratables de DSPD se reconozca formalmente como una "discapacidad por trastorno del horario sueño-vigilia (SWSD)", una discapacidad invisible . ^[55]

La rehabilitación de los pacientes con DSPD incluye la aceptación de la enfermedad y la elección de una carrera que les permita acostarse tarde o dirigir un negocio desde casa con horarios flexibles. En algunas escuelas y universidades, los estudiantes con DSPD han podido organizarse para rendir exámenes en momentos del día en los que su nivel de concentración puede ser bueno.

Se debe alentar a los pacientes que padecen discapacidad por SWSD a que acepten el hecho de que padecen una discapacidad permanente y que su calidad de vida sólo puede mejorar si están dispuestos a someterse a rehabilitación. Es imperativo que los médicos reconozcan la condición médica de discapacidad por SWSD en sus pacientes y la pongan en conocimiento de las instituciones públicas responsables de la rehabilitación vocacional y social. ^[55]

En los Estados Unidos, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades exige que los empleadores realicen adaptaciones razonables para los empleados con trastornos del sueño. En el caso de los trastornos del sueño, esto puede exigir que el empleador adapte horarios de trabajo más largos para trabajos que normalmente se realizan en un horario de trabajo de "9 a 5". ^[56] La ley define "discapacidad" como un "impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida", y la Sección 12102(2)(a) detalla el sueño como una "actividad importante de la vida". ^[57]

La falta de conciencia pública sobre el trastorno contribuye a las dificultades que experimentan las personas con TDAH, a quienes se suele estereotipar como indisciplinadas o perezosas. Los padres pueden ser regañados por no proporcionar a sus hijos patrones de sueño aceptables, y las escuelas y los lugares de trabajo rara vez toleran a los estudiantes y trabajadores que llegan tarde, se ausentan o tienen sueño de forma crónica, ya que no los ven como personas con una enfermedad crónica.

Cuando los pacientes con DSPD reciben un diagnóstico preciso, a menudo han sido mal diagnosticados o etiquetados como trabajadores o estudiantes vagos e incompetentes durante años. El diagnóstico erróneo de los trastornos del ritmo circadiano del sueño como trastornos psiquiátricos causa una angustia considerable a los pacientes y sus familias, y lleva a que a algunos pacientes se les receten medicamentos psicoactivos de manera inadecuada . Para muchos pacientes, el diagnóstico de DSPD es en sí mismo un avance que cambia la vida. ^[55]

Como el DSPD es tan poco conocido y tan incomprendido, el apoyo de pares puede ser importante para la información, la autoaceptación y los estudios de investigación futuros. ^{[58] [59] [60]}

Las personas con trastorno del sueño del ritmo circadiano que se obligan a seguir una jornada laboral normal de 9 a 5 "no suelen tener éxito y pueden desarrollar molestias físicas y psicológicas durante las horas de vigilia, por ejemplo, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza, disminución del apetito o estado de ánimo deprimido. Los pacientes con trastornos del sueño del ritmo circadiano a menudo tienen dificultades para mantener una vida social normal y algunos de ellos pierden su trabajo o no asisten a la escuela". ^[9]

Se han realizado varios estudios que han intentado estimar la prevalencia del DSPD. Los resultados varían debido a las diferencias en los métodos de recolección de datos y los criterios de diagnóstico. Una cuestión particular es dónde trazar la línea entre los cronotipos vespertinos extremos y el DSPD clínico. ^[61] Utilizando los criterios de diagnóstico ICSD-1 (edición actual ICSD-3), un estudio mediante cuestionario telefónico realizado en 1993 de 7.700 adultos seleccionados al azar (de 18 a 67 años) en Noruega estimó la prevalencia del DSPD en un 0,17%. ^[28] Un estudio similar realizado en 1999 con 1.525 adultos (de 15 a 59 años) en Japón estimó su prevalencia en un 0,13%. ^[29] Una prevalencia algo más alta del 0,7% se encontró en un estudio de San Diego de 1995. ^[61] Un estudio de 2014 de 9100 adultos de Nueva Zelanda (de 20 a 59 años) que utilizó una versión modificada del Cuestionario de Cronotipo de Múnich encontró una prevalencia de DSPD de 1,5% a 8,9% dependiendo de la rigurosidad de la definición utilizada. ^[62] Un estudio de 2002 de adultos mayores (de 40 a 65 años) en San Diego encontró que el 3,1% tenía quejas de dificultad para conciliar el sueño por la noche y despertarse por la mañana, pero no aplicó criterios de diagnóstico formales. ^[63] Las lecturas de actimetría mostraron que solo una pequeña proporción de esta muestra tenía retrasos en el horario del sueño. ^{[ cita requerida ]}

Un retraso marcado en los patrones de sueño es una característica normal del desarrollo de los adolescentes. Según Mary Carskadon , tanto la fase circadiana como la homeostasis (la acumulación de presión del sueño durante el período de vigilia) contribuyen a una condición similar al DSPD en los jóvenes pospúberes en comparación con los prepúberes. ^[64] El retraso de la fase del sueño en la adolescencia "está presente tanto en todas las culturas como en todas las especies de mamíferos" y "parece estar relacionado con la etapa puberal en lugar de la edad". ^[65] Como resultado, el DSPD diagnosticable es mucho más frecuente entre los adolescentes, con estimaciones que van del 3,4% al 8,4% entre los estudiantes de secundaria. ^[66]