Tratamiento de infecciones tras exposición a radiaciones ionizantes

Las infecciones causadas por la exposición a la radiación ionizante pueden ser extremadamente peligrosas y son motivo de preocupación pública y gubernamental. [1] [2] Numerosos estudios han demostrado que la susceptibilidad de los organismos a la infección sistémica aumenta después de la exposición a la radiación ionizante. [1] El riesgo de infección sistémica es mayor cuando el organismo tiene una lesión combinada, como una explosión convencional, una quemadura térmica [3] o una quemadura por radiación . [2] Existe una relación cuantitativa directa entre la magnitud de la neutropenia que se desarrolla después de la exposición a la radiación y el aumento del riesgo de desarrollar una infección. Debido a que no se dispone de estudios controlados de intervención terapéutica en humanos, casi toda la información actual se basa en investigaciones con animales. [3]

Causa de la infección

Las infecciones causadas por la radiación ionizante pueden ser endógenas , originadas en la flora bacteriana oral y gastrointestinal , y exógenas , originadas en la piel lesionada después de un traumatismo.

Los organismos que causan infecciones endógenas son generalmente bacilos gramnegativos como Enterobacteriaceae (es decir, Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus spp.) y Pseudomonas aeruginosa .

La exposición a dosis más altas de radiación se asocia con infecciones anaeróbicas sistémicas causadas por bacilos gramnegativos y cocos grampositivos . También pueden surgir infecciones fúngicas en aquellos pacientes que no responden a la terapia antimicrobiana y permanecen febriles durante más de 7 a 10 días.

Las infecciones exógenas pueden ser causadas por organismos que colonizan la piel, como Staphylococcus aureus o Streptococcus spp., y organismos que se adquieren del medio ambiente, como Pseudomonas spp.

Organismos que causan sepsis tras exposición a radiación ionizante:

-EndógenoExógeno
Dosis bajasEnterobacteriaceae (Klebsiella spp ., E. coli )Ninguno conocido actualmente
Dosis altasHongos, bacterias anaeróbicasPseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae

Principios del tratamiento

El tratamiento de la infección confirmada o sospechada tras la exposición a la radiación (caracterizada por neutropenia y fiebre) es similar al utilizado para otros pacientes neutropénicos febriles. [4] Sin embargo, existen diferencias importantes entre ambas afecciones. El paciente que desarrolla neutropenia después de la radiación es susceptible a sufrir daños por irradiación en otros tejidos, como el tracto gastrointestinal, los pulmones y el sistema nervioso central. Estos pacientes pueden requerir intervenciones terapéuticas que no son necesarias en otros tipos de infecciones neutropénicas. La respuesta de los animales irradiados a la terapia antimicrobiana es a veces impredecible, como fue evidente en estudios experimentales en los que las terapias con metronidazol [5] y pefloxacino [6] fueron perjudiciales. [ cita requerida ]

Los agentes antimicrobianos que disminuyen la cantidad del componente anaeróbico estricto de la flora intestinal (es decir, metronidazol ) generalmente no se deben administrar porque pueden aumentar la infección sistémica por bacterias aeróbicas o facultativas, facilitando así la mortalidad después de la irradiación. [7]

Elección de antimicrobianos

Se debe seleccionar un régimen empírico de antibióticos, en función del patrón de susceptibilidad bacteriana y las infecciones nosocomiales en el área y la institución en particular y el grado de neutropenia . Se debe iniciar una terapia empírica de amplio espectro (ver a continuación las opciones) con dosis altas de uno o más antibióticos al inicio de la fiebre. Estos antimicrobianos deben estar dirigidos a la erradicación de organismos aerobios gramnegativos (es decir, Enterobacteriaceae, Pseudomonas ) que representan más de las tres cuartas partes de los aislamientos que causan sepsis. Debido a que las bacterias aerobias y grampositivas facultativas (principalmente estreptococos alfa-hemolíticos ) causan sepsis en aproximadamente una cuarta parte de las víctimas, puede ser necesaria la cobertura para estos organismos en el resto de los individuos. [8]

Se debe diseñar un plan estandarizado para el manejo de pacientes febriles y neutropénicos en cada institución o agencia., [9] [10] Los regímenes empíricos deben contener antibióticos ampliamente activos contra bacterias aeróbicas gramnegativas (una quinolona [es decir, ciprofloxacino , levofloxacino ], una cefalosporina de cuarta generación [por ejemplo, cefepima , ceftazidima ] o un aminoglucósido [es decir, gentamicina , amikacina ]) [1] Los antibióticos dirigidos contra bacterias grampositivas deben incluirse en casos e instituciones donde las infecciones debidas a estos organismos son prevalentes ( amoxicilina , vancomicina o linezolid ).

Estos son los agentes antimicrobianos que se pueden utilizar para el tratamiento de la infección tras la exposición a la irradiación:

a. Primera opción: ciprofloxacino (una quinolona de segunda generación) o levofloxacino (una quinolona de tercera generación) +/- amoxicilina o vancomicina. El ciprofloxacino es eficaz contra organismos gramnegativos (incluidas las especies de Pseudomonas ), pero tiene una cobertura deficiente para organismos grampositivos (incluidos Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae ) y algunos patógenos atípicos. El levofloxacino tiene una cobertura ampliada para los grampositivos ( S. pneumoniae sensible a la penicilina y resistente a la penicilina ) y una actividad ampliada contra patógenos atípicos.

b. Segunda opción: ceftriaxona (una cefalosporina de tercera generación) o cefepima (una cefalosporina de cuarta generación) +/- amoxicilina o vancomicina. La cefepima muestra un espectro de actividad extendido para bacterias grampositivas ( estafilococos ) y organismos gramnegativos , incluyendo Pseudomonas aeruginosa y ciertas Enterobacteriaceae que generalmente son resistentes a la mayoría de las cefalosporinas de tercera generación. La cefepima es inyectable y no está disponible en forma oral.

c. Tercera opción: gentamicina o amikacina (ambos aminoglucósidos) +/- amoxicilina o vancomicina (todos inyectables). Los aminoglucósidos deben evitarse siempre que sea posible debido a las toxicidades asociadas.

La segunda y tercera opción de antimicrobianos son adecuadas para los niños porque las quinolonas no están aprobadas para su uso en este grupo de edad.

Tratamiento antimicrobiano de la sepsis después de la irradiación (duración 21-28 días)
• Quinolonas , 2ª o 3ª generación

– Ciprofloxacino (2º) o Levofloxacino (3º)

• Cefalosporinas , 3ª o 4ª generación

– Ceftriaxona (3º) o Cefepima (4º)

• Aminoglucósidos

– Gentamicina o Amikacina

• ± Amoxicilina o Vancomicina
• ± Anfotericina B (fiebre persistente durante 7 días con prescripción)

El uso de estos agentes debe considerarse en individuos expuestos a dosis superiores a 1,5 Gy , debe administrarse a quienes presenten fiebre y neutropenia y debe administrarse dentro de las 48 horas posteriores a la exposición. Se debe realizar una estimación de la dosis de exposición mediante dosimetría biológica siempre que sea posible y mediante un historial detallado de la exposición.

Si la infección se documenta mediante cultivos, puede ser necesario ajustar el régimen empírico para proporcionar una cobertura adecuada para el o los aislamientos específicos. Cuando el paciente permanece afebril, el régimen inicial debe continuarse durante un mínimo de 7 días. Es posible que sea necesario continuar la terapia durante al menos 21 a 28 días o hasta que el riesgo de infección haya disminuido debido a la recuperación del sistema inmunológico. Una situación de víctimas en masa puede obligar al uso de antimicrobianos orales.

Modificación de la terapia

Se deben realizar modificaciones de este régimen antibiótico inicial cuando el cultivo microbiológico muestre bacterias específicas que son resistentes a los antimicrobianos iniciales. La modificación, si es necesaria, debe estar influenciada por una evaluación exhaustiva de la historia clínica, los hallazgos del examen físico, los datos de laboratorio, la radiografía de tórax y la información epidemiológica. Puede ser necesario agregar cobertura antimicótica con anfotericina B.

Si hay diarrea, se deben examinar cultivos de heces para detectar enteropatógenos (es decir, Salmonella , Shigella , Campylobacter y Yersinia ). La mucositis oral y faríngea y la esofagitis sugieren infección por herpes simple o candidiasis . Se debe considerar una terapia antiviral o antimicótica empírica o ambas.

Además de las infecciones debidas a la neutropenia, un paciente con síndrome de radiación aguda también corre el riesgo de contraer infecciones víricas, fúngicas y parasitarias. Si se sospecha la presencia de este tipo de infecciones, se deben realizar cultivos y administrar la medicación adecuada, si está indicado.

Referencias

  1. ^ abc Brook I, Elliot TB, Ledney GD, Shomaker MO, Knudson GB. Manejo de la infección post-irradiación: lecciones aprendidas de modelos animales. Mil Med. 2004;169:194-7
  2. ^ ab Palmer JL, Deburghgraeve CR, Bird MD, Hauer-Jensen M, Kovacs EJ. Desarrollo de un modelo combinado de radiación y lesiones por quemaduras. J Burn Care Res. 2011; 32:317-23.
  3. ^ ab Borden Institute. Capítulo 2 Síndrome de radiación aguda
  4. ^ Reeves GI. Implicaciones médicas de las armas de radiación mejoradas. Mil Med. 2010;175:964-70.
  5. ^ Brook I., Ledney GD (1994). "Efecto de la terapia antimicrobiana en la flora bacteriana gastrointestinal, la infección y la mortalidad en ratones expuestos a diferentes dosis de irradiación". Journal of Antimicrobial Chemotherapy . 33 (1): 63–74. doi :10.1093/jac/33.1.63. PMID  8157575.
  6. ^ Patchen ML, Brook I, Elliott TB, Jackson WE (septiembre de 1993). "Efectos adversos de la pefloxacina en ratones C3H/HeN irradiados: corrección con terapia con glucano". Antimicrob. Agentes Chemother . 37 (9): 1882–9. doi :10.1128/aac.37.9.1882. PMC 188087. PMID  8239601 . {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  7. ^ Brook I., Walker RI, MacVittie TJ (1988). "Efecto de la terapia antimicrobiana en la flora intestinal y la infección bacteriana en ratones irradiados". Revista internacional de biología de la radiación . 53 (5): 709–718. doi :10.1080/09553008814551081. PMID  3283066.{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  8. ^ Brook I, Ledney D. Terapia con quinolonas en el tratamiento de la infección después de la irradiación. Crit Rev Microbiol. 1992;18235-46.
  9. ^ Coleman CN, Hrdina C, Bader JL, Norwood A, Hayhurst R, Forsha J, Yeskey K, Knebel A. Respuesta médica a un evento radiológico/nuclear: plan integrado de la Oficina del Subsecretario de Preparación y Respuesta, Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ann Emerg Med. 2009;53:213-22.
  10. ^ Bader JL, Nemhauser J, Chang F, Mashayekhi B, Sczcur M, Knebel A, Hrdina C, Coleman N. Gestión médica de eventos de radiación (REMM): guía de sitio web para proveedores de atención médica. Atención de emergencia prehospitalaria. 2008; 12:1-11.
  • Instituto de Investigación en Radiobiología de las Fuerzas Armadas, Universidad de Servicios Uniformados
  • Infección por enfermedad por radiación, Washington DC, EE.UU.
  • Consecuencias médicas de la guerra nuclear. TRIAGE Y TRATAMIENTO DE VÍCTIMAS MASIVAS CON LESIONES POR RADIACIÓN. Borden Institute, década de 2000
  • Capítulo 5 COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS LESIONES POR RADIACIÓN. Instituto Borden, década de 2000
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