Queratosis actínica
Piel áspera inducida por la exposición a los rayos UV
Condición médica
Queratosis actínica
Otros nombresQueratosis solar, queratosis senil (SK)
Queratosis actínica observada en el dorso de las manos.
EspecialidadDermatología

La queratosis actínica ( QA ), a veces llamada queratosis solar o queratosis senil , [1] [2] es un área precancerosa [3] de piel gruesa, escamosa o con costras. [4] [5] La queratosis actínica es un trastorno ( -osis ) de los queratinocitos epidérmicos que es inducido por la exposición a la luz ultravioleta (UV) ( actin- ). [6]

Estos crecimientos son más comunes en personas de piel clara y en aquellas que se exponen frecuentemente al sol . [7] Se cree que se forman cuando la piel se daña por la radiación ultravioleta del sol o de las camas solares en interiores , generalmente a lo largo de décadas. Dada su naturaleza precancerosa, si no se tratan, pueden convertirse en un tipo de cáncer de piel llamado carcinoma de células escamosas . [5] Las lesiones no tratadas tienen hasta un 20% de riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas, [8] por lo que se recomienda el tratamiento por parte de un dermatólogo .

Las queratosis actínicas se presentan característicamente como áreas gruesas, escamosas o costrosas que a menudo se sienten secas o ásperas. El tamaño suele oscilar entre 2 y 6 milímetros , pero pueden crecer hasta varios centímetros de diámetro. Las queratosis actínicas a menudo se sienten antes de ser vistas, y la textura a veces se compara con el papel de lija . [9] Pueden ser oscuras, claras, bronceadas, rosadas, rojas, una combinación de todas estas, o tener el mismo color que la piel circundante.

Dada la relación causal entre la exposición al sol y el crecimiento de queratosis actínica, a menudo aparecen sobre un fondo de piel dañada por el sol y en zonas que suelen estar expuestas al sol, como la cara, las orejas, el cuello, el cuero cabelludo, el pecho, el dorso de las manos, los antebrazos o los labios. Como la exposición al sol rara vez se limita a una zona pequeña, la mayoría de las personas que tienen queratosis actínica tienen más de una. [10]

Si los hallazgos del examen clínico no son típicos de AK y la posibilidad de carcinoma de células escamosas (SCC) in situ o invasivo no se puede excluir basándose únicamente en el examen clínico, se puede considerar una biopsia o escisión para el diagnóstico definitivo mediante el examen histológico del tejido lesionado. [11] Existen múltiples opciones de tratamiento para AK. La terapia fotodinámica (PDT) es una opción para el tratamiento de numerosas lesiones de AK en una región de la piel, denominada cancerización de campo. [12] Implica la aplicación de un fotosensibilizador a la piel seguida de iluminación con una fuente de luz fuerte. Las cremas tópicas, como 5-fluorouracilo o imiquimod , pueden requerir una aplicación diaria en las áreas de la piel afectadas durante un período típico de semanas. [13]

La crioterapia se utiliza con frecuencia para lesiones pocas y bien definidas, [14] pero puede producirse un aclaramiento no deseado de la piel o hipopigmentación en el lugar del tratamiento. [15] Mediante un seguimiento con un dermatólogo, las queratosis actínicas pueden tratarse antes de que progresen a cáncer de piel. Si el cáncer se desarrolla a partir de una lesión de queratosis actínica, se puede detectar de forma temprana con un seguimiento minucioso, en un momento en el que es probable que el tratamiento tenga una alta tasa de curación.

Signos y síntomas

Vista de primer plano de una lesión de queratosis actínica.
Múltiples lesiones de queratosis actínica en el cuero cabelludo.

Las queratosis actínicas (QA) se presentan más comúnmente como una placa blanca y escamosa de grosor variable con enrojecimiento circundante; tienen una textura similar a la del papel de lija cuando se palpan con una mano enguantada. La piel cercana a la lesión a menudo muestra evidencia de daño solar caracterizado por alteraciones pigmentarias, siendo de color amarillo o pálido con áreas de hiperpigmentación; arrugas profundas, textura áspera, púrpura y equimosis , piel seca y telangiectasias dispersas también son características. [16]

El fotoenvejecimiento conduce a una acumulación de cambios oncogénicos , lo que resulta en una proliferación de queratinocitos mutados que pueden manifestarse como queratosis actínicas u otros crecimientos neoplásicos. [17] Con años de daño solar, es posible desarrollar múltiples queratosis actínicas en una sola zona de la piel. Esta afección se denomina cancerización de campo.

Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden ser dolorosas, picar, sangrar o producir una sensación de escozor o ardor. [18] Las queratosis actínicas suelen clasificarse de acuerdo con su presentación clínica: Grado I (fácilmente visibles, ligeramente palpables), Grado II (fácilmente visibles, palpables) y Grado III (francamente visibles e hiperqueratósicas). [19]

Variantes

Queratosis actínica hiperqueratósica en el labio ("cuerno cutáneo")

Las queratosis actínicas pueden tener diversas presentaciones clínicas, a menudo caracterizadas de la siguiente manera:

  • Clásica (o común): las queratosis actínicas clásicas se presentan como máculas , pápulas o placas blancas y escamosas de grosor variable, a menudo con eritema circundante . Suelen tener un diámetro de entre 2 y 6 mm, pero a veces pueden alcanzar varios centímetros. [18]
  • Hipertróficas (o hiperqueratósicas): las queratosis actínicas hipertróficas (QHA) aparecen como una escama más gruesa o una pápula o placa rugosa, a menudo adherida a una base eritematosa. Las QHA clásicas pueden progresar hasta convertirse en QHA, y las QHA en sí mismas pueden ser difíciles de distinguir de las lesiones malignas.
  • Atróficas: las queratosis actínicas atróficas carecen de una escama suprayacente y, por lo tanto, aparecen como un cambio de color no palpable (o mácula). Suelen ser lisas y rojas y tienen un diámetro inferior a 10 mm.
  • Queratosis actínica con cuerno cutáneo : un cuerno cutáneo es una proyección queratínica con una altura de al menos la mitad de su diámetro, a menudo de forma cónica. Se pueden observar en el contexto de una queratosis actínica como una progresión de una queratosis actínica, pero también están presentes en otras afecciones de la piel. [18] Entre el 38 y el 40 % de los cuernos cutáneos representan queratosis actínicas. [20]
  • Queratosis actínica pigmentada: las queratosis actínica pigmentada son variantes poco frecuentes que suelen presentarse como máculas o placas de color tostado a marrón. Pueden ser difíciles de distinguir de un lentigo solar o un lentigo maligno . [21]
  • Queilitis actínica : cuando se forma una queratosis actínica en el labio, se denomina queilitis actínica. Suele presentarse como una placa áspera y escamosa en el labio, a menudo acompañada de una sensación de boca seca y labios partidos sintomáticos.
  • Queratosis actínica bowenoide: suele presentarse como una placa o parche eritematoso, escamoso y solitario con bordes bien definidos. Las queratosis actínica bowenoide se diferencian de la enfermedad de Bowen por el grado de afectación epitelial que se observa en la histología . [22]

La presencia de ulceración , nodularidad o sangrado debe despertar la preocupación por malignidad. [23] Específicamente, los hallazgos clínicos que sugieren un mayor riesgo de progresión al carcinoma de células escamosas se pueden reconocer como "IDRBEU": I (induración/inflamación), D (diámetro > 1 cm), R (agrandamiento rápido), B (sangrado), E (eritema) y U (ulceración). [24] Las queratosis actínicas generalmente se diagnostican clínicamente, pero debido a que son difíciles de diferenciar clínicamente del carcinoma de células escamosas, cualquier característica preocupante justifica una biopsia para confirmación diagnóstica. [25]

Causas

La causa más importante de la formación de AK es la radiación solar, a través de una variedad de mecanismos. La mutación del gen supresor de tumores p53 , inducida por la radiación UV, se ha identificado como un paso crucial en la formación de AK. [26] Este gen supresor de tumores , ubicado en el cromosoma 17p 132, permite la detención del ciclo celular cuando el ADN o el ARN están dañados. La desregulación de la vía p53 puede dar lugar a una replicación descontrolada de queratinocitos displásicos, sirviendo así como una fuente de crecimiento neoplásico y el desarrollo de AK, así como una posible progresión de AK a cáncer de piel. [27] Otros marcadores moleculares que se han asociado con el desarrollo de AK incluyen la expresión de p16ink4 , p14, el ligando CD95 , el ligando inductor de apoptosis relacionado con TNF ( TRAIL ) y los receptores TRAIL, y la pérdida de heterocigosidad . [28] [27]

La evidencia también sugiere que el virus del papiloma humano (VPH) desempeña un papel en el desarrollo de las queratosis actínicas. El virus VPH se ha detectado en queratosis actínicas, con cargas virales de VPH mensurables (una copia de ADN de VPH por menos de 50 células) medidas en el 40% de las queratosis actínicas. [29] De manera similar a la radiación UV, los niveles más altos de VPH encontrados en las queratosis actínicas reflejan una replicación mejorada del ADN viral. Se sospecha que esto está relacionado con la proliferación y diferenciación anormal de queratinocitos en las queratosis actínicas, que facilitan un entorno para la replicación del VPH. Esto a su vez puede estimular aún más la proliferación anormal que contribuye al desarrollo de las queratosis actínicas y la carcinogénesis.

Radiación ultravioleta

Se cree que la radiación ultravioleta (UV) induce mutaciones en los queratinocitos de la epidermis, promoviendo la supervivencia y proliferación de estas células atípicas. Tanto la radiación UV-A como la UV-B se han implicado como causas de las queratinocitosis. La radiación UV-A (longitud de onda 320-400 nm) llega más profundamente en la piel y puede conducir a la generación de especies reactivas de oxígeno , que a su vez pueden dañar las membranas celulares, las proteínas de señalización y los ácidos nucleicos. La radiación UV-B (longitud de onda 290-320 nm) causa la formación de dímeros de timidina en el ADN y el ARN, lo que conduce a mutaciones celulares significativas. [30] En particular, se han encontrado mutaciones en el gen supresor de tumores p53 en el 30-50% de las muestras de piel con lesiones de queratosis actínica. [26] [28]

También se ha demostrado que la radiación UV provoca un aumento de los marcadores inflamatorios, como el ácido araquidónico , así como otras moléculas asociadas con la inflamación. [27] Con el tiempo, estos cambios conducen a la formación de queratosis actínicas. Se han identificado varios factores predictivos del aumento del riesgo de queratosis actínicas por la radiación UV:

  • Grado de exposición al sol: la exposición solar acumulada aumenta el riesgo de desarrollar queratosis actínicas. En un estudio realizado en EE. UU., se detectaron queratosis actínicas en el 55 % de los hombres de piel clara con una alta exposición solar acumulada, y solo en el 19 % de los hombres de piel clara con una baja exposición solar acumulada en una cohorte de la misma edad (los porcentajes para las mujeres en este mismo estudio fueron del 37 % y el 12 %, respectivamente). [31] Además, se ha descubierto que el uso de protector solar (FPS 17 o superior) reduce significativamente el desarrollo de lesiones de queratosis actínicas y también promueve la regresión de las lesiones existentes. [32]
  • Antecedentes de quemaduras solares : los estudios muestran que incluso un solo episodio de quemadura solar dolorosa durante la infancia puede aumentar el riesgo de que una persona desarrolle queratosis actínica en la edad adulta. [33] Se encontró que seis o más quemaduras solares dolorosas a lo largo de la vida estaban significativamente asociadas con la probabilidad de desarrollar queratosis actínica. [33]

Pigmentación de la piel

Queratosis actínica en la frente de un hombre

La melanina es un pigmento de la epidermis que funciona para proteger a los queratinocitos del daño causado por la radiación UV; se encuentra en mayores concentraciones en la epidermis de los individuos de piel más oscura, lo que les proporciona protección contra el desarrollo de queratosis actínicas.

Las personas de piel clara tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar queratosis actínicas en comparación con las personas de piel oliva ( odds ratios de 14,1 y 6,5, respectivamente), [33] y las queratosis actínicas son poco comunes en personas de piel oscura de ascendencia africana. [31] Otras características fenotípicas observadas en personas de piel clara que se asocian con una mayor propensión a desarrollar queratosis actínicas incluyen: [31]

  • Pecas
  • Color de cabello y ojos claros.
  • Propensión a las quemaduras solares
  • Incapacidad para broncearse

Otros factores de riesgo

  • Inmunosupresión : Las personas con un sistema inmunológico comprometido debido a condiciones médicas (como el SIDA) o terapia inmunosupresora (como la inmunosupresión crónica después de un trasplante de órganos o quimioterapia para el cáncer) tienen un mayor riesgo de desarrollar queratosis actínicas. [34] Pueden desarrollar queratosis actínicas a una edad más temprana o tener una mayor cantidad de lesiones de queratosis actínicas en comparación con las personas inmunocompetentes. [35]
  • Virus del papiloma humano (VPH): el papel del VPH en el desarrollo de queratosis actínica sigue sin estar claro, pero la evidencia sugiere que la infección con el tipo de VPH betapapilomavirus puede estar asociada con una mayor probabilidad de queratosis actínica. [36]
  • Genodermatosis : ciertos trastornos genéticos interfieren con la reparación del ADN después de la exposición al sol, lo que aumenta el riesgo de que estas personas desarrollen queratosis actínicas. Algunos ejemplos de estos trastornos genéticos son el xeroderma pigmentoso y el síndrome de Bloom .
  • Calvicie: Las queratosis actínicas se encuentran comúnmente en el cuero cabelludo de los hombres calvos. El grado de calvicie parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones, ya que se encontró que los hombres con calvicie severa tenían siete veces más probabilidades de tener 10 o más queratosis actínicas en comparación con los hombres con calvicie mínima o nula. [37] Esta observación se puede explicar por la ausencia de cabello, lo que hace que una mayor proporción del cuero cabelludo esté expuesta a la radiación UV si no se toman otras medidas de protección solar.

Diagnóstico

Primer plano de un trozo de piel que muestra manchas rosadas con escamas blancas elevadas
Queratosis actínica, región paraespinal superior de la espalda izquierda

Los médicos suelen diagnosticar la queratosis actínica mediante un examen físico exhaustivo, mediante una combinación de observación visual y tacto. Sin embargo, puede ser necesaria una biopsia cuando la queratosis es de gran diámetro, gruesa o sangra, para asegurarse de que la lesión no sea un cáncer de piel . La queratosis actínica puede progresar a carcinoma de células escamosas invasivo (CCE), pero ambas enfermedades pueden presentarse de manera similar en el examen físico y puede ser difícil distinguirlas clínicamente. [6]

El examen histológico de la lesión de una biopsia o escisión puede ser necesario para distinguir definitivamente la queratosis actínica del carcinoma escamocelular in situ o invasivo . [6] Además de los carcinomas escamocelulares, las queratosis actínicas pueden confundirse con otras lesiones cutáneas , incluidas las queratosis seborreicas , el carcinoma basocelular , la queratosis liquenoide , la poroqueratosis , las verrugas virales , la dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo , el pénfigo foliáceo , las dermatosis inflamatorias como la psoriasis o el melanoma . [38]

Biopsia

Se realiza una biopsia de la lesión si el diagnóstico sigue siendo incierto después de un examen físico clínico o si existe la sospecha de que la queratosis actínica puede haber progresado a carcinoma de células escamosas. Las técnicas de muestreo de tejido más comunes incluyen la biopsia por raspado o por punción. Cuando solo se puede extirpar una parte de la lesión debido a su tamaño o ubicación, la biopsia debe tomar una muestra de tejido del área más gruesa de la lesión, ya que es más probable que se detecten carcinomas de células escamosas en esa área.

Si se realiza una biopsia por raspado , debe extenderse hasta el nivel de la dermis para proporcionar suficiente tejido para el diagnóstico; lo ideal es que se extienda hasta la dermis reticular media. La biopsia por punción generalmente se extiende hasta la grasa subcutánea cuando se utiliza toda la longitud de la hoja del punzón.

Histopatología

Piel normal (izquierda) y queratosis actínica (derecha) con la característica definitoria de queratinocitos basales atípicos que no afectan todo el espesor de la epidermis.
Queratosis actínica, forma atrófica

En el examen histológico, las queratosis actínicas suelen mostrar una colección de queratinocitos atípicos con núcleos hiperpigmentados o pleomórficos, que se extienden hasta la capa basal de la epidermis . A menudo se describe un "signo de bandera", que hace referencia a áreas alternas de ortoqueratosis y paraqueratosis . A menudo se observa engrosamiento epidérmico y áreas circundantes de piel dañada por el sol . [39] La maduración ordenada normal de los queratinocitos está desordenada en diversos grados: puede haber ensanchamiento de los espacios intracelulares, atipia citológica como núcleos anormalmente grandes y un infiltrado inflamatorio crónico leve. [40]

Los hallazgos específicos dependen de la variante clínica y de las características particulares de la lesión. Las siete variantes histopatológicas principales se caracterizan por una proliferación queratinocítica atípica que comienza en la capa basal y se limita a la epidermis; incluyen: [39]

  • Hipertrófica: Se caracteriza por una marcada hiperqueratosis, a menudo con paraqueratosis evidente . [39] Los queratinocitos en el estrato de Malphigii pueden mostrar una pérdida de polaridad, pleomorfismo y anaplasia. [25] Se puede observar cierta proliferación irregular descendente hacia la dermis superior, pero no representa una invasión franca. [25]
  • Atrófica: con ligera hiperqueratosis y cambios atróficos generales en la epidermis; la capa basal muestra células con núcleos grandes e hipercromáticos muy próximos entre sí. Se ha observado que estas células proliferan en la dermis en forma de brotes y estructuras similares a conductos. [25]
  • Liquenoide: muestra un infiltrado linfocítico en forma de banda en la dermis papilar, directamente debajo de la unión dermoepidérmica. [39]
  • Acantolítico : Hendiduras o lagunas intercelulares en la capa epidérmica más inferior que resultan de cambios anaplásicos; éstas producen células disqueratósicas con puentes intercelulares interrumpidos.
  • Bowenoide: este término es controvertido y generalmente se refiere a una atipia de espesor total, microscópicamente indistinguible de la enfermedad de Bowen. [25] Sin embargo, la mayoría de los dermatólogos y patólogos lo usarán en referencia a muestras de tejido que se destacan por pequeños focos de atipia que involucran todo el espesor de la epidermis, en el fondo de una lesión que, por lo demás, es consistente con una queratosis actínica. [39]
  • Epidermolítico: Con degeneración granular. [25]
  • Pigmentado: Muestra pigmentación en la capa basal de la epidermis, similar a un lentigo solar. [39]

Dermatoscopia

La dermatoscopia es una técnica no invasiva que utiliza un dispositivo de aumento portátil acoplado a un elevador transiluminador. Se utiliza a menudo en la evaluación de lesiones cutáneas, pero carece de la capacidad diagnóstica definitiva del diagnóstico de tejido basado en biopsia. El examen histopatológico sigue siendo el estándar de oro.

La dermatoscopia de contacto polarizada de las queratosis actínicas revela ocasionalmente un "signo de roseta", descrito como cuatro puntos blancos dispuestos en un patrón de trébol, a menudo localizados dentro de una abertura folicular. [41] Se plantea la hipótesis de que el "signo de roseta" corresponde histológicamente a los cambios de ortoqueratosis y paraqueratosis conocidos como el "signo de la bandera". [41]

  • Queratosis actínicas no pigmentadas: patrón vascular lineal u ondulado, o "patrón de fresa", descrito como vasos desenfocados entre los folículos pilosos, con aberturas foliculares rodeadas de un halo blanco. [42]
  • Queratosis actínicas pigmentadas: puntos o glóbulos de color gris a marrón que rodean las aberturas foliculares y estructuras romboidales anulares-granulares; a menudo difíciles de diferenciar del lentigo maligno. [43]

Prevención

Se cree que la radiación ultravioleta contribuye al desarrollo de queratosis actínicas al inducir mutaciones en los queratinocitos epidérmicos, lo que lleva a la proliferación de células atípicas. [44] Por lo tanto, las medidas preventivas para las queratosis actínicas están dirigidas a limitar la exposición a la radiación solar, incluyendo:

  • Limitar la exposición al sol
    • Evite la exposición al sol durante las horas del mediodía entre las 10:00 a. m. y las 2:00 p. m., cuando la luz ultravioleta es más potente.
    • Minimizar el tiempo de exposición al sol, ya que la exposición a los rayos UV se produce incluso en invierno y en días nublados [45]
  • Uso de protección solar
    • Aplicar protectores solares con un factor de protección solar (FPS) de 30 o más que también bloqueen tanto la luz UVA como la UVB , al menos cada 2 horas y después de nadar o sudar [45]
    • Aplicar protector solar al menos 15 minutos antes de salir al exterior, ya que esto permite que la piel absorba el protector solar de manera adecuada [45].
    • Usar ropa que proteja del sol, como sombreros, gafas de sol, camisetas de manga larga, faldas largas o pantalones. “Considere tomar 10 microgramos de vitamina D al día si siempre se cubre al aire libre. Esto se debe a que es posible que no obtenga suficiente vitamina D de la luz solar”. [46]

Investigaciones recientes que implican al virus del papiloma humano (VPH) en el desarrollo de queratosis actínicas sugieren que la prevención del VPH podría a su vez ayudar a prevenir el desarrollo de queratosis actínicas, ya que es probable que las mutaciones inducidas por los rayos UV y la transformación oncogénica se faciliten en casos de infección activa por VPH. [29] Un componente clave de la prevención del VPH incluye la vacunación , y los CDC actualmente recomiendan la vacunación de rutina en todos los niños a los 11 o 12 años. [47]

Existen algunos datos que indican que en individuos con antecedentes de cáncer de piel no melanoma, una dieta baja en grasas puede servir como medida preventiva contra futuras queratosis actínicas. [38]

Gestión

Existen diversas opciones de tratamiento para la queratosis actínica, según el paciente y las características clínicas de la lesión. Las queratosis actínicas presentan una amplia gama de características que orientan la toma de decisiones a la hora de elegir el tratamiento. Como existen múltiples tratamientos eficaces, la preferencia del paciente y el estilo de vida también son factores que los médicos tienen en cuenta a la hora de determinar el plan de tratamiento de la queratosis actínica. [48] Se recomienda un seguimiento regular después de cualquier tratamiento para asegurarse de que no se hayan desarrollado nuevas lesiones y de que las antiguas no estén progresando. Añadir un tratamiento tópico después de un procedimiento puede mejorar los resultados. [49]

Medicamento

Los medicamentos tópicos a menudo se recomiendan para áreas donde hay queratosis actínicas múltiples o mal definidas, ya que el medicamento se puede usar fácilmente para tratar un área relativamente grande. [48]

Crema de fluorouracilo

El fluorouracilo tópico (5-FU) destruye las queratosis actínicas al bloquear la metilación de la timidilato sintetasa , interrumpiendo así la síntesis de ADN y ARN. [50] Esto, a su vez, previene la proliferación de células displásicas en las queratosis actínicas. El 5-FU tópico es el tratamiento más utilizado para las queratosis actínicas y, a menudo, da como resultado la eliminación eficaz de la lesión. [51] En general, existe una tasa de eficacia del 50% que da como resultado una eliminación del 100% de las queratosis actínicas tratadas con 5-FU tópico. [52] [53] El 5-FU puede tener una eficacia de hasta el 90% en el tratamiento de lesiones no hiperqueratósicas. [54] Si bien el 5-FU tópico es un tratamiento ampliamente utilizado y rentable para las queratosis actínicas y, en general, se tolera bien, sus posibles efectos secundarios pueden incluir: dolor, formación de costras, enrojecimiento e hinchazón local. [55] Estos efectos adversos se pueden mitigar o minimizar reduciendo la frecuencia de aplicación o tomando descansos entre usos. [55] El régimen de aplicación más comúnmente utilizado consiste en aplicar una capa de crema tópica sobre la lesión dos veces al día después del lavado; la duración del tratamiento suele ser de 2 a 4 semanas para pieles más delgadas como las mejillas y hasta 8 semanas para los brazos; el tratamiento de hasta 8 semanas ha demostrado una mayor tasa de curación. [56] [57]

Crema de imiquimod

El imiquimod es un agente inmunoestimulante tópico autorizado para el tratamiento de verrugas genitales. [25] El imiquimod estimula el sistema inmunológico mediante la liberación y regulación positiva de citocinas . [56] Se descubrió que el tratamiento con crema de imiquimod aplicada 2 a 3 veces por semana durante 12 a 16 semanas resultó en la resolución completa de las queratosis actínicas en el 50 % de las personas, en comparación con el 5 % de los controles. [58] La crema de imiquimod al 3,75 % se ha validado en un régimen de tratamiento que consiste en la aplicación diaria en todo el rostro y el cuero cabelludo durante dos ciclos de tratamiento de 2 semanas, con una tasa de desaparición completa del 36 %. [59]

Si bien la tasa de eliminación observada con la crema de imiquimod al 3,75 % fue menor que la observada con la crema al 5 % (36 y 50 por ciento, respectivamente), hay tasas más bajas de reacciones adversas reportadas con la crema al 3,75 %: el 19 % de las personas que usaron la crema de imiquimod al 3,75 % informaron reacciones adversas que incluyeron eritema local, formación de costras y descamación en el sitio de aplicación, mientras que casi un tercio de las personas que usaron la crema al 5 % informaron los mismos tipos de reacciones con el tratamiento con imiquimod. [58] [59] Sin embargo, en última instancia es difícil comparar directamente la eficacia de las cremas de diferente concentración, ya que los datos de los estudios actuales varían en la metodología (por ejemplo, duración y frecuencia del tratamiento y cantidad de superficie de la piel cubierta).

Gel de mebutato de ingenol

El mebutato de ingenol es un tratamiento más nuevo para la queratosis actínica que se utiliza en Europa y Estados Unidos. Funciona de dos maneras: primero, al alterar las membranas celulares y las mitocondrias, lo que provoca la muerte celular, y luego al inducir la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos para eliminar las células tumorales restantes. [60] Se recomienda un tratamiento de 3 días con el gel al 0,015 % para el cuero cabelludo y la cara, mientras que se recomienda un tratamiento de 2 días con el gel al 0,05 % para el tronco y las extremidades. [61] Se descubrió que el tratamiento con el gel al 0,015 % eliminaba por completo el 57 % de las queratosis actínica, mientras que el gel al 0,05 % tuvo una tasa de eliminación del 34 %. [62] Las ventajas del tratamiento con mebutato de ingenol incluyen la corta duración de la terapia y una baja tasa de recurrencia. [63] Se pueden esperar reacciones cutáneas locales que incluyen dolor, picazón y enrojecimiento durante el tratamiento con mebutato de ingenol. Este tratamiento se deriva de la euforbia pequeña, Euphorbia peplus , que se ha utilizado como remedio tradicional para la queratosis.

Gel de diclofenaco sódico

El gel tópico de diclofenaco sódico es un fármaco antiinflamatorio no esteroide que se cree que funciona en el tratamiento de la queratosis actínica a través de su inhibición de la vía del ácido araquidónico, lo que limita la producción de prostaglandinas que se cree que están implicadas en el desarrollo de cánceres de piel inducidos por UVB. [40] La duración recomendada de la terapia es de 60 a 90 días con una aplicación dos veces al día. El tratamiento de la queratosis actínica facial con gel de diclofenaco condujo a la resolución completa de la lesión en el 40% de los casos. [64] Los efectos secundarios comunes incluyen sequedad, picazón, enrojecimiento y sarpullido en el lugar de aplicación. [64]

Retinoides

Se han estudiado los retinoides tópicos en el tratamiento de las queratosis actínicas con resultados modestos, y la Academia Estadounidense de Dermatología actualmente no los recomienda como terapia de primera línea. [65] El tratamiento con gel de adapaleno diariamente durante 4 semanas, y luego dos veces al día durante un total de nueve meses condujo a una reducción significativa pero modesta en el número de queratosis actínicas en comparación con placebo; demostró la ventaja adicional de mejorar la apariencia de la piel fotodañada. [66]

La tretinoína tópica no es eficaz como tratamiento para reducir el número de queratosis actínicas. [25] Para la prevención secundaria de las queratosis actínicas, se ha demostrado que la acitretina sistémica en dosis bajas es segura, bien tolerada y moderadamente eficaz en la quimioprofilaxis de los cánceres de piel en pacientes con trasplante de riñón. [67] La ​​acitretina es una opción de tratamiento viable para los pacientes con trasplante de órganos según la opinión de los expertos. [48]

Tirbanibulina

La tirbanibulina (Klisyri) fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en diciembre de 2020, para el tratamiento de la queratosis actínica en la cara o el cuero cabelludo. [68] [69] [70] [71]

Procedimientos

Crioterapia

Instrumento de criocirugía utilizado para tratar las queratosis actínicas.

El nitrógeno líquido (−195,8 °C) es la terapia destructiva más utilizada para el tratamiento de la queratosis actínica en los Estados Unidos. [72] Es un procedimiento de consultorio bien tolerado que no requiere anestesia. [73]

La crioterapia está especialmente indicada en casos en los que hay menos de 15 lesiones delgadas y bien delimitadas. [72] Se recomienda tener precaución en el caso de lesiones más gruesas e hiperqueratósicas, ya que las células displásicas pueden evadir el tratamiento. [57] Se puede considerar el tratamiento con crioterapia y tratamiento de campo para estas lesiones más avanzadas. [57] La ​​crioterapia generalmente se realiza utilizando una técnica de pulverización abierta, en la que la AK se pulveriza durante varios segundos. [25]

El proceso puede repetirse varias veces en una sola visita al consultorio, según la tolerancia. Se han reportado tasas de curación del 67 al 99 por ciento, [74] [15] dependiendo del tiempo de congelación y las características de la lesión. Las desventajas incluyen molestias durante y después del procedimiento; formación de ampollas, cicatrices y enrojecimiento; hipo o hiperpigmentación; y destrucción del tejido sano. [75]

Terapia fotodinámica

Resultado provisional de la fototerapia para la queratosis actínica con metilaminolevulinato una semana después de la exposición. El paciente tiene piel clara y ojos azules.

Las queratosis actínicas (AK) son una de las lesiones dermatológicas más comunes para las que está indicada la terapia fotodinámica , que incluye metilaminolevulinato (MAL) o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) tópico. [76]

El tratamiento comienza con la preparación de la lesión, que incluye raspar las escamas y las costras con una cureta dérmica. Se aplica una capa gruesa de crema tópica de MAL o 5-ALA sobre la lesión y una pequeña zona que la rodea, que luego se cubre con un vendaje oclusivo y se deja allí durante un tiempo. Durante este tiempo, el fotosensibilizador se acumula en las células diana dentro de la lesión de queratosis actínica. Luego se retiran los vendajes y se trata la lesión con luz a una longitud de onda específica.

Se han estudiado múltiples regímenes de tratamiento que utilizan diferentes fotosensibilizadores, tiempos de incubación, fuentes de luz y regímenes de pretratamiento y sugieren que tiempos de incubación más prolongados conducen a tasas más altas de desaparición de las lesiones. [77] La ​​terapia fotodinámica está ganando popularidad. Se ha descubierto que tiene una probabilidad 14% mayor de lograr la desaparición completa de las lesiones a los 3 meses en comparación con la crioterapia, [78] y parece dar como resultado resultados cosméticos superiores en comparación con la crioterapia o el tratamiento con 5-FU. [79] La terapia fotodinámica puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de áreas con múltiples lesiones de queratosis actínica. [80]

Técnicas quirúrgicas

  • Escisión quirúrgica : la escisión debe reservarse para los casos en que la queratosis actínica es una pápula gruesa y córnea, o cuando se sospecha una invasión más profunda y es necesario un diagnóstico histopatológico. [25] Es una técnica rara vez utilizada para el tratamiento de la queratosis actínica.
  • Escisión por afeitado y curetaje (a veces seguido de electrodesecación cuando el médico lo considere apropiado [81] [72] ): esta técnica se utiliza a menudo para el tratamiento de las queratosis actínicas, y en particular para lesiones que se parecen más al carcinoma de células escamosas, o aquellas que no responden a otros tratamientos. [72] La superficie de la lesión se puede raspar con un bisturí, o se puede quitar la base con una cureta. El tejido se puede evaluar histopatológicamente bajo el microscopio, pero las muestras adquiridas mediante esta técnica no suelen ser adecuadas para determinar si una lesión es invasiva o intraepidérmica.
  • Dermoabrasión : La dermoabrasión es útil en el tratamiento de áreas extensas con múltiples lesiones de queratosis actínica. El proceso implica el uso de un instrumento de mano para "lijar" la piel, eliminando la capa córnea de la epidermis. Se utilizan fresas de diamante o cepillos de alambre que giran a alta velocidad. [25] El procedimiento puede ser bastante doloroso y requiere sedación y anestesia , lo que requiere una estadía en el hospital. Las tasas de desaparición de la piel al año con el tratamiento de dermoabrasión son tan altas como el 96%, pero disminuyen drásticamente al 54% a los cinco años. [82]

Terapia con láser

La terapia con láser que utiliza dióxido de carbono (CO2 ) o láser de granate de erbio: itrio y aluminio ( Er:YAG ) es un método de tratamiento que se utiliza con mayor frecuencia y, a veces, en combinación con tecnología de escaneo por computadora. [83] La terapia con láser no se ha estudiado en profundidad, pero la evidencia actual sugiere que puede ser eficaz en casos que involucran múltiples queratosis actínicas refractarias a la terapia médica, o queratosis actínicas ubicadas en lugares cosméticamente sensibles como la cara. [84] El láser de CO2 se ha recomendado para la queilitis actínica extensa que no ha respondido al 5-FU. [57]

Peelings químicos

Una exfoliación química es un agente aplicado tópicamente que hiere la capa más externa de la piel, promoviendo la reparación organizada, la exfoliación y, finalmente, el desarrollo de una piel suave y rejuvenecida. Se han estudiado múltiples terapias. Una exfoliación de profundidad media puede tratar de manera efectiva múltiples queratosis actínicas no hiperqueratósicas. [85] Se puede lograr con ácido tricloroacético (TCA) al 35% a 50% solo o al 35% en combinación con la solución de Jessner en una aplicación una vez al día durante un mínimo de 3 semanas; ácido glicólico al 70% (ácido α-hidroxi); o CO 2 sólido . [86]

En comparación con el tratamiento con 5-FU, las exfoliaciones químicas han demostrado una eficacia similar y una mayor facilidad de uso con una morbilidad similar. [87] Las exfoliaciones químicas deben realizarse en un entorno clínico controlado y se recomiendan solo para personas que puedan cumplir con las precauciones de seguimiento, incluida la evitación de la exposición al sol. Además, deben evitarse en personas con antecedentes de infección por HSV o queloides , y en aquellas que están inmunodeprimidas o que están tomando medicamentos fotosensibilizantes .

Pronóstico

Carcinoma de células escamosas de la nariz. Este cáncer de piel puede desarrollarse a partir de queratosis actínicas si no se tratan.

Las queratosis actínicas no tratadas siguen uno de tres caminos: pueden persistir como queratosis actínicas, retroceder o progresar a cáncer de piel invasivo, ya que se considera que las lesiones de queratosis actínicas están en el mismo continuo que el carcinoma de células escamosas (CCE). [17] Las lesiones de queratosis actínicas que retroceden también tienen el potencial de reaparecer.

  • Progresión: El riesgo general de que una queratosis actínica se convierta en cáncer invasivo es bajo. En individuos con riesgo promedio, la probabilidad de que una lesión de queratosis actínica progrese a carcinoma espinocelular es menor del 1 % por año. [88] [89] A pesar de esta baja tasa de progresión, los estudios sugieren que un 60 % de los carcinomas espinocelulares surgen de queratosis actínica preexistentes, lo que refuerza la idea de que estas lesiones están estrechamente relacionadas. [88] [89]
  • Regresión: Las tasas de regresión informadas para lesiones de queratosis actínica individuales oscilaron entre el 15 y el 63 % después de un año. [90]
  • Recurrencia: Las tasas de recurrencia después de 1 año para lesiones de queratosis actínica únicas que han remitido varían entre el 15 y el 53 %. [90]

Curso clínico

Teniendo en cuenta los diferentes resultados clínicos antes mencionados, es difícil predecir el curso clínico de una queratosis actínica determinada. Las lesiones de queratosis actínica también pueden aparecer y desaparecer, en un ciclo de aparición en la piel, permanecer durante meses y luego desaparecer. A menudo reaparecen en unas pocas semanas o meses, en particular después de la exposición al sol sin protección. Si no se trata, existe la posibilidad de que la lesión avance hasta convertirse en invasiva. Aunque es difícil predecir si una queratosis actínica avanzará hasta convertirse en carcinoma de células escamosas, se ha observado que los carcinomas de células escamosas se originan en lesiones anteriormente diagnosticadas como queratosis actínicas con frecuencias informadas entre el 65 y el 97 %. [17]

Epidemiología

La queratosis actínica es muy común, y se estima que un 14 % de las visitas al dermatología están relacionadas con queratosis actínicas. [91] Se observa con mayor frecuencia en personas de piel clara, [33] y las tasas varían según la ubicación geográfica y la edad. [92] Otros factores como la exposición a la radiación ultravioleta (UV), [93] ciertas características fenotípicas y la inmunosupresión también pueden contribuir al desarrollo de queratosis actínicas.

Los hombres tienen más probabilidades de desarrollar queratosis actínica que las mujeres, y el riesgo de desarrollar lesiones de queratosis actínica aumenta con la edad. Estos hallazgos se han observado en múltiples estudios, y las cifras de un estudio sugieren que aproximadamente el 5 % de las mujeres de entre 20 y 29 años desarrollan queratosis actínica en comparación con el 68 % de las mujeres de entre 60 y 69 años, y el 10 % de los hombres de entre 20 y 29 años desarrollan queratosis actínica en comparación con el 79 % de los hombres de entre 60 y 69 años. [94]

La geografía parece desempeñar un papel en el sentido de que las personas que viven en lugares donde están expuestas a más radiación UV a lo largo de su vida tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar queratosis actínica. Gran parte de la literatura sobre queratosis actínica proviene de Australia, donde la prevalencia de queratosis actínica se estima en un 40-50% en adultos mayores de 40 años, [94] en comparación con los Estados Unidos y Europa, donde la prevalencia se estima en menos del 11-38% en adultos. [37] [93] Un estudio encontró que aquellos que inmigraron a Australia después de los 20 años tenían menos queratosis actínica que los australianos nativos en todos los grupos de edad. [95]

Investigación

En el diagnóstico, los investigadores están investigando el papel de nuevos biomarcadores para ayudar a determinar qué AK tienen más probabilidades de convertirse en CCE cutáneo o metastásico. La regulación positiva de las metaloproteinasas de matriz (MMP) se observa en muchos tipos diferentes de cánceres, y se ha descubierto que la expresión y producción de MMP-7 en particular está elevada en el CCE específicamente. [96] También se está investigando el papel de los inhibidores de la serina peptidasa (Serpins). Se descubrió que SerpinA1 estaba elevada en los queratinocitos de las líneas celulares de CCE, y la regulación positiva de SerpinA1 se correlacionó con la progresión del tumor de CCE in vivo . [96] Una mayor investigación de biomarcadores específicos podría ayudar a los proveedores a evaluar mejor el pronóstico y determinar los mejores enfoques de tratamiento para lesiones particulares.

En términos de tratamiento, se están estudiando varios medicamentos. Resiquimod es un agonista TLR 7/8 que funciona de manera similar a imiquimod, pero es 10 a 100 veces más potente; cuando se usa para tratar lesiones de queratosis actínica, las tasas de respuesta completa varían del 40 al 74%. [97] La ​​afamelanotida es un fármaco que induce la producción de melanina por los melanocitos para actuar como un factor protector contra la radiación UVB. [98] Se está estudiando para determinar su eficacia en la prevención de queratosis actínica en pacientes con trasplante de órganos que están en terapia inmunosupresora. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) como gefitinib y los anticuerpos anti-EGFR como cetuximab se utilizan en el tratamiento de varios tipos de cánceres y actualmente se están investigando para su posible uso en el tratamiento y prevención de las queratosis actínica. [99]

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