Prueba de esfuerzo cardíaco
Mide la capacidad del corazón para responder al estrés externo en un entorno clínico controlado.
Prueba de esfuerzo cardíaco
Un paciente masculino camina en una cinta de prueba de esfuerzo para verificar la función de su corazón.
Otros nombresPrueba de ejercicio cardiopulmonar
CIE-9-CM89.4
MallaD025401
MedlinePlus003878
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Una prueba de esfuerzo cardíaco es un examen cardiológico que evalúa la respuesta del sistema cardiovascular al estrés externo en un entorno clínico controlado. Esta respuesta al estrés puede inducirse mediante ejercicio físico (normalmente en una cinta de correr) o estimulación farmacológica intravenosa de la frecuencia cardíaca. [1]

A medida que el corazón trabaja cada vez más (se estresa), se lo controla mediante un monitor de electrocardiograma (ECG). Este mide los ritmos eléctricos del corazón y la electrofisiología en general . El personal clínico que atiende al paciente controla simultáneamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los síntomas como el malestar en el pecho o la fatiga. El personal clínico interrogará al paciente durante todo el procedimiento y le hará preguntas relacionadas con el dolor y el malestar percibido. Las anomalías en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ECG o el empeoramiento de los síntomas físicos podrían ser indicativos de enfermedad de la arteria coronaria . [2]

Las pruebas de esfuerzo no permiten diagnosticar con precisión todos los casos de enfermedad de las arterias coronarias y, a menudo, pueden indicar su existencia en personas que no padecen la enfermedad. La prueba también puede detectar anomalías cardíacas, como arritmias , y afecciones que afectan la conducción eléctrica dentro del corazón, como diversos tipos de bloqueos fasciculares. [3]

Una prueba de esfuerzo "normal" no ofrece ninguna garantía sustancial de que una placa coronaria inestable en el futuro no se rompa y bloquee una arteria, induciendo un ataque cardíaco . Como sucede con todos los procedimientos de diagnóstico médico, los datos solo corresponden a un momento determinado. Una de las principales razones por las que la prueba de esfuerzo no se percibe como un método sólido para detectar la enfermedad coronaria es que, por lo general, solo detecta arterias que están muy estrechas (aproximadamente un 70 % o más). [4] [5] [6]

Pruebas de esfuerzo y ecocardiografía

Una prueba de esfuerzo puede ir acompañada de una ecocardiografía . [7] La ​​ecocardiografía se realiza tanto antes como después del ejercicio para poder comparar las diferencias estructurales.

Se obtiene un ecocardiograma en reposo antes del esfuerzo. Las imágenes de ultrasonido obtenidas son similares a las obtenidas durante un ecocardiograma de superficie completa, comúnmente conocido como ecocardiograma transtorácico . El paciente se somete a estrés en forma de ejercicio o químicamente (a menudo dobutamina ). Una vez que se alcanza la frecuencia cardíaca objetivo, se obtienen imágenes de ecocardiograma de "esfuerzo". Luego, las dos imágenes de ecocardiograma se comparan para evaluar cualquier anomalía en el movimiento de la pared del corazón. Esto se utiliza para detectar la enfermedad arterial coronaria obstructiva. [8]

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Prueba de ejercicio cardiopulmonar utilizando una cinta de correr .

Si bien también mide los gases respiratorios (p. ej. , saturación de oxígeno , consumo máximo de oxígeno), la prueba a menudo se denomina prueba de ejercicio cardiopulmonar. Las indicaciones comunes para una prueba de ejercicio cardiopulmonar incluyen la evaluación de la falta de aire, la evaluación previa al trasplante cardíaco y el pronóstico y la evaluación del riesgo de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prueba también es común en la ciencia del deporte para medir el consumo máximo de oxígeno de los atletas, V̇O 2 máx . [9] En 2016, la Asociación Estadounidense del Corazón publicó una declaración científica oficial que abogaba por que la aptitud cardiorrespiratoria , cuantificable como V̇O 2 máx. y medida durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar, se categorizara como un signo vital clínico y se evaluara de forma rutinaria como parte de la práctica clínica. [10]

La prueba CPX se puede realizar en una cinta de correr o en un cicloergómetro . En sujetos no entrenados, el VO2máx es entre un 10% y un 20% menor cuando se utiliza un cicloergómetro en comparación con una cinta de correr. [11]

Pruebas de estrés mediante marcadores nucleares inyectados

Una prueba de esfuerzo nuclear utiliza una cámara gamma para obtener imágenes de radioisótopos inyectados en el torrente sanguíneo. El ejemplo más conocido es la obtención de imágenes de perfusión miocárdica . Normalmente, se puede inyectar un radiotrazador ( Tc-99 sestamibi , Myoview o cloruro de talio 201 ) durante la prueba. Después de un período de espera adecuado para asegurar la distribución adecuada del radiotrazador, se adquieren exploraciones con una cámara gamma para capturar imágenes del flujo sanguíneo. Las exploraciones adquiridas antes y después del ejercicio se examinan para evaluar el estado de las arterias coronarias del paciente. Al mostrar las cantidades relativas de radioisótopos dentro del músculo cardíaco, las pruebas de esfuerzo nuclear identifican con mayor precisión las áreas regionales de flujo sanguíneo reducido. [12]

El estrés y el daño cardíaco potencial por el ejercicio durante la prueba es un problema en pacientes con anomalías en el ECG en reposo o en pacientes con discapacidad motora grave. Se puede utilizar estimulación farmacológica con vasodilatadores como el dipiridamol o la adenosina, o agentes cronotrópicos positivos como la dobutamina. El personal que realiza la prueba puede incluir un radiólogo cardíaco, un médico de medicina nuclear, un tecnólogo de medicina nuclear, un tecnólogo de cardiología, un cardiólogo y/o una enfermera. La dosis típica de radiación recibida durante este procedimiento puede variar de 9,4 a 40,7 milisieverts . [13]

ECG de esfuerzo de un paciente con enfermedad coronaria: depresión del segmento ST (flecha) a 100 vatios de ejercicio. A: en reposo, B: a 75 vatios, C: a 100 vatios, D: a 125 vatios.

La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda la prueba de ECG en cinta ergométrica como primera opción para pacientes con riesgo medio de enfermedad coronaria según factores de riesgo como tabaquismo, antecedentes familiares de estenosis de la arteria coronaria, hipertensión, diabetes y colesterol alto. En 2013, en sus "Estándares de ejercicio para pruebas y entrenamiento", la AHA indicó que el análisis de QRS de alta frecuencia durante la prueba de ECG en cinta ergométrica tiene un rendimiento de prueba útil para la detección de enfermedad coronaria. [14]

  • La prueba de esfuerzo de perfusión (con sestamibi marcado con 99mTc [15] ) es apropiada para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con un electrocardiograma en reposo anormal.
  • La ecografía intracoronaria o la angiografía pueden proporcionar más información, pero son invasivas y conllevan el riesgo de complicaciones asociadas con los procedimientos de cateterismo cardíaco . [16]

Valor diagnóstico

El método común para las pruebas de esfuerzo recomendado por el Colegio Estadounidense de Cardiología [17] [18] y la Asociación Estadounidense del Corazón [19] implica varios métodos para evaluar la salud cardíaca. Estos métodos brindan información para diagnosticar y tratar afecciones cardíacas. Las dos pruebas de esfuerzo principales que se utilizan son una prueba en cinta ergométrica con métricas de ECG / electrofisiología y una prueba nuclear, cada una con valores únicos de sensibilidad y especificidad.

La prueba de esfuerzo en cinta, que emplea el protocolo Bruce modificado , [20] muestra un rango de sensibilidad de alrededor del 73-90% y un rango de especificidad de alrededor del 50-74%. La sensibilidad se refiere al porcentaje de individuos con la condición correctamente identificada por la prueba, mientras que la especificidad denota el porcentaje de individuos sin la condición correctamente identificada como no portadora de la misma. [21] La prueba de esfuerzo nuclear exhibe una sensibilidad del 81% y una especificidad que varía del 85 al 95%. [22]

Para llegar a la probabilidad de que el paciente presente una enfermedad después de la prueba, la interpretación del resultado de la prueba de esfuerzo requiere la integración de la probabilidad del paciente antes de la prueba con la sensibilidad y especificidad de la prueba. Este método, introducido inicialmente por Diamond y Forrester en la década de 1970, proporciona una estimación de la probabilidad de que el paciente presente una enfermedad después de la prueba. [23] [24] Las pruebas de esfuerzo tienen limitaciones para evaluar la importancia y la naturaleza de los problemas cardíacos, por lo que deben considerarse en contexto: como una evaluación inicial que puede conducir a una serie de otros enfoques diagnósticos en el tratamiento más amplio de las enfermedades cardíacas. [25]

Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el primer síntoma habitual de enfermedad coronaria es el infarto de miocardio. Según la Asociación Estadounidense del Corazón, un porcentaje significativo de personas, aproximadamente el 65 % de los hombres y el 47 % de las mujeres, presentan un infarto de miocardio o un paro cardíaco repentino como primer síntoma de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, las pruebas de esfuerzo realizadas poco antes de estos eventos pueden no ser muy relevantes para predecir el infarto en la mayoría de las personas evaluadas. [26] [27]

Contraindicaciones y condiciones de terminación

No se recomienda la realización de pruebas de diagnóstico por imagen cardíaca de esfuerzo en pacientes asintomáticos de bajo riesgo como parte de su atención de rutina. [28] Algunas estimaciones muestran que este tipo de pruebas representan el 45 % de las pruebas de diagnóstico por imagen cardíaca de esfuerzo, y la evidencia no muestra que esto produzca mejores resultados para los pacientes. [28] A menos que existan marcadores de alto riesgo, como diabetes en pacientes mayores de 40 años, enfermedad arterial periférica o un riesgo de enfermedad cardíaca coronaria superior al 2 % anual, la mayoría de las sociedades de salud no recomiendan la prueba como un procedimiento de rutina. [28] [29] [30] [31]

Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:

Indicaciones para la finalización: Una prueba de esfuerzo cardíaco debe finalizarse antes de su finalización en las siguientes circunstancias: [33] [34]

Las indicaciones absolutas para la terminación incluyen:

  • La presión arterial sistólica disminuye más de 10 mmHg con el aumento del ritmo de trabajo, o cae por debajo del valor inicial en la misma posición, con otra evidencia de isquemia .
  • Aumento de los síntomas del sistema nervioso: mareos, ataxia o casi síncope.
  • Dolor anginoso moderado a severo (por encima de 3 en una escala estándar de 4 puntos [34] )
  • Signos de mala perfusión, [33] por ejemplo cianosis o palidez [34]
  • Solicitud del sujeto de prueba
  • Dificultades técnicas (por ejemplo, dificultades para medir la presión arterial o EGC [34] )
  • Elevación del segmento ST de más de 1 mm en derivaciones aVR, V 1 o de onda no Q
  • Taquicardia ventricular sostenida

Las indicaciones relativas para la terminación incluyen:

  • La presión arterial sistólica disminuye más de 10 mmHg con el aumento del ritmo de trabajo, o cae por debajo del valor inicial en la misma posición, sin otra evidencia de isquemia.
  • Cambios en el segmento ST o QRS, [34] p. ej. más de 2 mm [33] horizontal o descendente [34] depresión del segmento ST en derivaciones que no son de onda Q o desplazamiento marcado del eje
  • Arritmias distintas de la taquicardia ventricular sostenida, por ejemplo, contracciones ventriculares prematuras , tanto multifocales como triples; bloqueo cardíaco; taquicardia supraventricular o bradiarritmias [34]
  • Retraso de la conducción intraventricular o bloqueo de rama del haz de His o que no se puede distinguir de la taquicardia ventricular
  • Dolor en el pecho que va en aumento
  • Fatiga, dificultad para respirar, sibilancia, claudicación o calambres en las piernas.
  • Respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica > 250 mmHg o presión arterial diastólica > 115 mmHg)

Efectos adversos

Los efectos secundarios de las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden incluir [ cita requerida ]

  • Palpitaciones, dolor en el pecho, infarto de miocardio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, náuseas o fatiga.
  • La adenosina y el dipiridamol pueden causar hipotensión leve.
  • Como los trazadores radiactivos utilizados para esta prueba son químicamente cancerígenos, el uso frecuente de estas pruebas conlleva un pequeño riesgo de cáncer. [35]

Uso de agentes farmacológicos para estresar el corazón

Las pruebas de esfuerzo farmacológicas se basan en el robo coronario . Los vasodilatadores se utilizan para dilatar los vasos coronarios, lo que provoca un aumento de la velocidad y el caudal de la sangre en los vasos normales y una menor respuesta en los vasos estenóticos. Esta diferencia en la respuesta conduce a un robo de flujo y a la aparición de defectos de perfusión en las exploraciones nucleares cardíacas o como cambios del segmento ST. [36]

La elección de los agentes de estrés farmacológico utilizados en la prueba depende de factores como las posibles interacciones farmacológicas con otros tratamientos y enfermedades concomitantes.

Los agentes farmacológicos como la adenosina, el regadenosón (Lexiscan) o el dipiridamol se utilizan generalmente cuando un paciente no puede alcanzar un nivel de esfuerzo adecuado con ejercicios en cinta, o tiene hipertensión mal controlada o bloqueo de la rama izquierda del haz de His. Sin embargo, una prueba de esfuerzo puede proporcionar más información sobre la tolerancia al ejercicio que una prueba de esfuerzo farmacológica. [37]

Los agentes comúnmente utilizados incluyen:

El regadenosón o la dobutamina se utilizan a menudo en pacientes con enfermedad reactiva grave de las vías respiratorias ( asma o EPOC ), ya que la adenosina y el dipiridamol pueden provocar una exacerbación aguda de estas afecciones. Si el asma del paciente se trata con un inhalador, se debe utilizar como tratamiento previo antes de la inyección del agente de estrés farmacológico. Además, si el paciente presenta sibilancias activas, el médico debe determinar los beneficios frente a los riesgos para el paciente de realizar una prueba de esfuerzo, especialmente fuera de un entorno hospitalario. La cafeína suele suspenderse 24 horas antes de una prueba de esfuerzo con adenosina, ya que es un antagonista competitivo del receptor de adenosina A2A y puede atenuar los efectos vasodilatadores de la adenosina. [ cita requerida ]

La aminofilina se puede utilizar para atenuar reacciones adversas graves y/o persistentes a la adenosina y al regadenosón. [39]

Historia

La prueba de esfuerzo cardíaco, utilizada desde la década de 1960, tiene una historia arraigada en la evaluación diagnóstica y pronóstica de pacientes con sospecha de enfermedad de la arteria coronaria . Ha evolucionado para evaluar la isquemia miocárdica inducible como un indicador de resultados adversos. Los factores que influyen en el riesgo de mortalidad han cambiado con el tiempo debido a la disminución de los síntomas de angina, el aumento de la prevalencia de enfermedades como la diabetes y la obesidad y el aumento de las pruebas farmacológicas para pacientes incapaces de hacer ejercicio durante las pruebas de esfuerzo. [40]

Véase también

Referencias

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