Protoporfiria eritropoyética
Condición médica
Protoporfiria eritropoyética
Otros nombresPPE [1]
Lesiones cutáneas crónicas de EPP
EspecialidadEndocrinología , dermatología 
Factores de riesgoDolor e irritación

La protoporfiria eritropoyética (o comúnmente llamada PPE) es una forma de porfiria , que varía en gravedad y puede ser muy dolorosa. Surge de una deficiencia en la enzima ferroquelatasa , lo que lleva a niveles anormalmente altos de protoporfirina en los glóbulos rojos (eritrocitos) , el plasma, la piel y el hígado . [2] La gravedad varía significativamente de un individuo a otro.

En 2008 se identificó una forma clínicamente similar de porfiria, conocida como protoporfiria dominante ligada al cromosoma X. [3]

Presentación

Reacción de fotosensibilidad aguda en EPP.

La PPE suele presentarse en la infancia y su forma más común de presentación es la fotosensibilidad aguda de la piel. Afecta las zonas expuestas al sol y tiende a ser intratable. Unos minutos de exposición al sol inducen prurito, eritema, hinchazón y dolor. [4] Los períodos más prolongados de exposición pueden inducir quemaduras de segundo grado. Después de una exposición repetida, los pacientes pueden presentar liquenificación, hipopigmentación, hiperpigmentación y cicatrización de la piel. [5] [6]

La PPE suele presentarse por primera vez en la infancia y afecta con mayor frecuencia la cara y las superficies superiores de los brazos, las manos y los pies, y las superficies expuestas de las piernas. La mayoría de los pacientes, si la PPE no es tan grave, manifiestan síntomas con el inicio de la pubertad, cuando los niveles de hormonas masculinas y femeninas aumentan durante el desarrollo y mantenimiento sexual. La PPE más grave puede manifestarse en la infancia. La PPE puede desencadenarse por la exposición al sol, incluso cuando el paciente está detrás de un cristal. Se sabe que incluso las emisiones de rayos ultravioleta de la soldadura por arco con el uso de una máscara de protección completa desencadenan la PPE. La PPE también puede manifestarse entre los 3 y los 6 años. [ cita requerida ]

La exposición prolongada al sol puede provocar edemas en las manos, la cara y los pies, y rara vez ampollas y petequias. A veces, con el tiempo, puede producirse un engrosamiento de la piel. [ cita requerida ]

Las personas con EPP también tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares . [7] Un estudio ha observado que los pacientes con EPP sufren deficiencia de vitamina D. [8]

Insuficiencia hepática

La protoporfirina se acumula en el hígado hasta alcanzar niveles tóxicos en el 5-20% de los pacientes con PPE, lo que provoca insuficiencia hepática. El espectro de enfermedades hepatobiliares asociadas con la PPE es amplio e incluye colelitiasis, enfermedad hepática parenquimatosa leve, enfermedad hepatocelular progresiva y enfermedad hepática terminal. [5]

La falta de marcadores diagnósticos de la insuficiencia hepática dificulta la predicción de qué pacientes pueden sufrirla, y el mecanismo de la misma es poco conocido. Un estudio retrospectivo europeo identificó a 31 pacientes con PPE que recibieron un trasplante de hígado entre 1983 y 2008, con reacciones fototóxicas en el 25% de los pacientes que no estaban protegidos por filtros de luz quirúrgicos. El mismo estudio observó una recurrencia de la enfermedad en el órgano injertado del 69%. Se han identificado cinco trasplantes de hígado en el Reino Unido por PPE entre 1987 y 2009. Se recomienda realizar pruebas hepáticas frecuentes en pacientes con PPE en los que no se ha identificado hasta la fecha una terapia eficaz para controlar la insuficiencia hepática. [9]

Embarazo

Se informa que los síntomas de fotosensibilidad a la EPP disminuyen en algunas pacientes femeninas durante el embarazo y la menstruación, aunque este fenómeno no es consistente y no se comprende el mecanismo. [10] Esto aporta evidencia de que la patología del trastorno puede estar mediada parcialmente por las hormonas sexuales .

Genética

La mayoría de los casos de EPP son resultado de errores innatos del metabolismo [2] pero el defecto metabólico en algunos pacientes puede ser adquirido. [11] La mutación del gen que codifica la ferroquelatasa en el brazo largo del cromosoma 18 se encuentra en la mayoría de los casos. La ferroquelatasa (FECH) cataliza la inserción de hierro ferroso en el anillo de protoporfirina IX para formar hemo . La EPP exhibe patrones de herencia tanto recesivos como dominantes y un alto grado de heterogeneidad alélica con penetrancia incompleta. La mayoría de los heterocigotos son asintomáticos. Los síntomas no ocurren a menos que la actividad de FECH sea menor del 30% de lo normal, pero esos niveles bajos no están presentes en la mayoría de los pacientes. [12]

Fisiopatología

Las células que sintetizan hemo son predominantemente eritroblastos/reticulocitos en la médula ósea (80%) y hepatocitos (20%). La deficiencia de FECH produce un aumento de la liberación de protoporfirina, que se une a la albúmina en el plasma y posteriormente se somete a extracción hepática. Normalmente, la mayor parte de la protoporfirina en los hepatocitos se secreta en la bilis ; el resto se transforma en hemo. Parte de la protoporfirina en la bilis se devuelve al hígado como consecuencia de la circulación enterohepática; la protoporfirina restante en el intestino se excreta por las heces. La protoporfirina es insoluble y, por lo tanto, no está disponible para la excreción renal. En la PPE, la biotransformación subnormal de la protoporfirina en hemo produce una acumulación de protoporfirina en los hepatocitos. [13]

Dado que la deficiencia de FECH se asocia con concentraciones elevadas de protoporfirina en los eritrocitos, el plasma, la piel y el hígado, la retención de protoporfirina en la piel predispone a la fotosensibilidad aguda. Como resultado de la absorción de luz ultravioleta y visible (sensibilidad máxima a 400  nm , con picos menores entre 500 y 625 nm [14] ) por la protoporfirina en el plasma y los eritrocitos cuando la sangre circula a través de los vasos dérmicos, se forman radicales libres, los eritrocitos se vuelven inestables y se induce daño a la piel. [5]

Un aumento significativo en la excreción hepatobiliar de protoporfirina puede dañar el hígado a través de fenómenos colestásicos y estrés oxidativo [13], lo que predispone a una enfermedad hepatobiliar de diversos grados de gravedad. [15] [16]

Diagnóstico

La presencia de EPP se sospecha generalmente por la presencia de fotosensibilidad aguda de la piel y se puede confirmar mediante la detección de un pico de fluorescencia plasmática a 634 nm. También es útil encontrar niveles elevados de protoporfirina en heces y la demostración de un exceso de protoporfirina libre en los eritrocitos. [17]

La detección de mutaciones de FECH en un alelo o de mutaciones de ganancia de función de la sintasa del ácido aminolevulínico 2 en miembros seleccionados de la familia puede ser útil, especialmente en el asesoramiento genético.

La biopsia hepática confirma la enfermedad hepática en la PPE por la presencia de depósitos de protoporfirina en los hepatocitos, que se pueden observar como un pigmento marrón dentro de los canalículos biliares y los macrófagos portales. Macroscópicamente, el hígado cirrótico puede tener un color negro debido a los depósitos de protoporfirina. Utilizando luz polarizada se encuentra la forma característica de cruz de Malta de los depósitos de pigmento cristalino birrefringente. El examen del tejido hepático bajo una lámpara de Wood revela una fluorescencia roja debido a la protoporfirina. La biopsia hepática no es útil para estimar el pronóstico de la enfermedad hepática. [15]

Tratamiento

No existe cura para este trastorno; sin embargo, los síntomas generalmente se pueden controlar limitando la exposición al sol durante el día y a algunos tipos de iluminación artificial. La mayoría de los tipos de iluminación artificial emiten luz en las longitudes de onda problemáticas, siendo la iluminación fluorescente la más infractora. La temperatura de color puede ser un buen indicador de qué luz es más perjudicial, ya que cuanto más alta es la temperatura de color, más luz violeta (380-450 nm) se emite. La iluminación incandescente y LED en el rango de blanco suave (2700-3000 K) produce la luz menos problemática. Además, la selección de bombillas de menor potencia puede reducir la salida general de luz.

Dado que la fotosensibilidad es el resultado de la luz en el espectro visible, la mayoría de los protectores solares son de poca utilidad (con la excepción del óxido de zinc no nanométrico que proporciona una protección uniforme entre 290 y 400 nm y cierta protección hasta 700 nm [18] ). La ropa de protección solar también puede ser muy útil, aunque la ropa con valores UPF solo se califica en función de su protección UV (hasta 400 nm) y no de su protección contra el espectro visible. Algunos fabricantes de ropa de protección solar utilizan óxido de zinc en sus tejidos, como la línea ZnO Suntect de Coolibar, que ofrecerá protección contra la luz visible. [19]

Las películas para ventanas que bloquean la luz UV y visible hasta 450 nm pueden aliviar los síntomas si se aplican en las ventanas del automóvil y la casa del paciente.

Los protectores de pantalla que bloquean la luz azul pueden ayudar a aliviar los síntomas causados ​​por televisores, teléfonos, tabletas y pantallas de computadora.

La porfiria EPP se considera una de las menos graves. A menos que haya insuficiencia hepática, no es una enfermedad potencialmente mortal.

Terapias aprobadas

La afamelanotida , desarrollada por Clinuvel Pharmaceuticals, con sede en Australia, fue aprobada en Europa en diciembre de 2014 y en los Estados Unidos en octubre de 2019 para el tratamiento o la prevención de la fototoxicidad en adultos con EPP. [20] [21]

Terapias fuera de etiqueta

Los pacientes con PPE utilizan varios medicamentos fuera de indicación :

  • El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar que se administra para promover la secreción biliar de protoporfirina. Los resultados de su uso en la PPE son controvertidos. Sin embargo, se sabe que altera la composición de la bilis, protege a los hepatocitos del efecto citotóxico de los ácidos biliares hidrófobos y estimula la secreción biliar mediante varios mecanismos distintos. [22] [23]
  • La hematina parece reducir la producción excesiva de protoporfirina en la médula ósea. Se ha administrado a pacientes con PPE (3–4 mg/kg iv) que presentan una crisis después del trasplante de hígado. [24]
  • La plasmaféresis también puede disminuir los niveles de protoporfirina en plasma, sin embargo su uso en el tratamiento de episodios agudos es controvertido. [25]
  • La colestiramina es una resina de administración oral que reduce los niveles circulantes de protoporfirina al unirse a la protoporfirina en el intestino y, por lo tanto, interrumpe la circulación enterohepática. Por lo general, se utiliza en combinación con otros enfoques terapéuticos. [26]
  • El carbón activado , al igual que la colestiramina, se une a la protoporfirina en el intestino y evita su absorción. Es un producto barato y de fácil adquisición. Parece ser eficaz para reducir los niveles de protoporfirina circulante. [27]

El trasplante de médula ósea , el trasplante de hígado , la acetilcisteína , la diálisis extracorpórea con albúmina , el hierro parenteral y la transfusión de eritrocitos son planes alternativos para el tratamiento de la EEP.

Medicamento de venta libre

Algunos medicamentos de venta libre pueden ayudar:

  • Proferrin es un suplemento de hemo oral que puede funcionar de manera similar a la hematina.
  • B. subtilis (un probiótico del suelo grampositivo) produce ferroquelatasa, [28] que puede convertir parte de la protoporfirina del intestino en hemo.
  • Betacaroteno , aunque un metaanálisis reciente del tratamiento con caroteno ha puesto en duda su eficacia. [29]

Terapias experimentales

La bitopertina se ha estado sometiendo a ensayos en Australia desde 2022 con cierto éxito al permitir que los participantes pasen más tiempo a plena luz del sol sin efectos nocivos. [30]

Remedios caseros

Aunque los síntomas de la protoporfiria eritropoyética pueden suprimirse temporalmente con temperaturas frías, los pacientes han descubierto que este método puede prolongar o incluso intensificar el dolor y el malestar. Sin embargo, los tratamientos caseros que aumentan el flujo sanguíneo a las zonas afectadas, como la inmersión en agua tibia de secado rápido o compresas secas tibias, pueden aumentar la tasa de alivio del dolor. Se ha observado que esto es particularmente eficaz en las manos, los antebrazos y la cara, ya que las zonas con menor flujo sanguíneo pueden estar expuestas a la acumulación de protoporfirinas durante un período prolongado. [31]

Epidemiología

Los informes de casos sugieren que la EPP es prevalente a nivel mundial. La prevalencia se ha estimado entre 1 en 75.000 y 1 en 200.000 [32] sin embargo, se ha observado que la prevalencia de la EPP puede estar aumentando debido a una mejor comprensión de la enfermedad y un mejor diagnóstico. [33] Se estima que entre 5.000 y 10.000 personas en todo el mundo padecen EPP. [ cita médica requerida ] La EPP se considera la forma más común de porfiria en niños. [34] La prevalencia en Suecia se ha publicado como 1:180.000. [35]

Historia

La protoporfiria eritropoyética fue descrita por primera vez en 1953 por Kosenow y Treibs [36] y completada en 1960 por Magnus et al. en el Instituto de Dermatología St John's en Londres. [37]

Véase también

Referencias

  1. ^ "Protoporfiria eritropoyética autosómica". Orphanet . Consultado el 17 de abril de 2019 .
  2. ^ ab Casanova-González MJ, Trapero-Marugán M, Jones EA, Moreno-Otero R (septiembre de 2010). "Enfermedad hepática y protoporfiria eritropoyética: una revisión concisa". Revista Mundial de Gastroenterología . 16 (36): 4526–4531. doi : 10.3748/wjg.v16.i36.4526 . PMC 2945483 . PMID  20857522. 
  3. ^ Seager MJ, Whatley SD, Anstey AV, Millard TP (enero de 2014). "Protoporfiria dominante ligada al cromosoma X: una nueva porfiria". Dermatología clínica y experimental . 39 (1): 35–37. doi :10.1111/ced.12202. PMID  24131146. S2CID  1971165.
  4. ^ Wensink D, Langendonk JG, Overbey JR, Balwani M, Van Broekhoven EJ, Wagenmakers MA, et al. (septiembre de 2021). "Protoporfiria eritropoyética: tiempo hasta el pródromo, la señal de advertencia para salir de la exposición al sol sin dolor: una medida de eficacia de los resultados informada por el paciente". Genética en Medicina . 23 (9): 1616–1623. doi : 10.1038/s41436-021-01176-z . PMID  33941881. S2CID  233719987.
  5. ^ abc Tsuboi H, Yonemoto K, Katsuoka K (noviembre de 2007). "Protoporfiria eritropoyética con complicaciones oculares". The Journal of Dermatology . 34 (11): 790–794. doi :10.1111/j.1346-8138.2007.00386.x. PMID  17973823. S2CID  23093030.
  6. ^ Poh-Fitzpatrick MB (junio de 1986). "Mecanismos moleculares y celulares de la fotosensibilización por porfirina". Fotodermatología . 3 (3): 148–157. PMID  3529055.
  7. ^ Bonkovsky HL, Rudnick SR (diciembre de 2020). "Protoporfiria eritropoyética y protoporfiria ligada al cromosoma X: trastornos hormonales y metabólicos". Versión para el consumidor de los Manuales Merck . Merck Sharp & Dohme Corp. Consultado el 11 de enero de 2021 .
  8. ^ Spelt JM, de Rooij FW, Wilson JH, Zandbergen AA (diciembre de 2010). "Deficiencia de vitamina D en pacientes con protoporfiria eritropoyética". Journal of Inherited Metabolic Disease . 33 (Supl 3): S1–S4. doi :10.1007/s10545-008-1037-0. PMID  24137761. S2CID  22847583.
  9. ^ "Protoporfiria eritropoyética (EPP) y protoporfiria ligada al cromosoma X (XLP)". Fundación Americana de Porfiria . Consultado el 26 de enero de 2022 .
  10. ^ Wahlin S, Marschall HU, Fischler B (junio de 2013). "Resultados maternos y fetales en mujeres suecas con protoporfiria eritropoyética". The British Journal of Dermatology . 168 (6): 1311–1315. doi :10.1111/bjd.12242. PMID  23738640. S2CID  37761662.
  11. ^ Blagojevic D, Schenk T, Haas O, Zierhofer B, Konnaris C, Trautinger F (julio de 2010). "Protoporfiria eritropoyética adquirida" (PDF) . Anales de Hematología . 89 (7): 743–744. doi :10.1007/s00277-009-0859-7. PMID  19902211. S2CID  36170513.
  12. ^ Kong XF, Ye J, Gao DY, Gong QM, Zhang DH, Lu ZM, et al. (febrero de 2008). "Identificación de una mutación de la ferroquelatasa en una familia china con protoporfiria eritropoyética". Journal of Hepatology . 48 (2): 375–379. doi :10.1016/j.jhep.2007.09.013. PMID  18160121.
  13. ^ ab Holme SA, Worwood M, Anstey AV, Elder GH, Badminton MN (diciembre de 2007). "Eritropoyesis y metabolismo del hierro en la protoporfiria eritropoyética dominante". Blood . 110 (12): 4108–4110. doi : 10.1182/blood-2007-04-088120 . PMID  17804693.
  14. ^ Magnus IA (febrero de 1968). "Aspectos fotobiológicos de la porfiria". Actas de la Royal Society of Medicine . 61 (2): 196–198. doi : 10.1177/003591576806100233 . PMC 1902233 . PMID  5688974. 
  15. ^ ab Lecha M, Puy H, Deybach JC (septiembre de 2009). "Protoporfiria eritropoyética". Orphanet Journal of Rare Diseases . 4 : 19. doi : 10.1186/1750-1172-4-19 . PMC 2747912 . PMID  19744342. 
  16. ^ Bruguera M, Herrero C (diciembre de 2005). "[Enfermedad hepática en protoporfiria eritropoyética]". Gastroenterología y Hepatología . 28 (10): 632–636. doi :10.1016/s0210-5705(05)71529-6. PMID  16373015.
  17. ^ Anstey AV, Hift RJ (julio de 2007). "Enfermedad hepática en la protoporfiria eritropoyética: perspectivas e implicaciones para el tratamiento". Gut . 56 (7): 1009–1018. doi :10.1136/gut.2006.097576. PMC 1994365 . PMID  17360790. 
  18. ^ "Óxido de zinc: agente bloqueador solar físico contra rayos UVA y UVB". smartskincare.com . Consultado el 2 de abril de 2019 .
  19. ^ "Ropa protectora del sol". The Skin Cancer Foundation . Consultado el 26 de enero de 2022 .
  20. ^ "Scenesse (afamelanotide)". Registro de medicamentos de la Unión . Comisión Europea . Consultado el 8 de diciembre de 2020 .
  21. ^ "La FDA aprueba el primer tratamiento para aumentar la exposición a la luz sin dolor en pacientes con un trastorno poco común". Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (nota de prensa). 8 de octubre de 2019. Archivado desde el original el 9 de octubre de 2019.
  22. ^ Pirlich M, Lochs H, Schmidt HH (diciembre de 2001). "Cirrosis hepática en protoporfiria eritropoyética: mejora de la función hepática con ácido ursodesoxicólico". The American Journal of Gastroenterology . 96 (12): 3468–3469. doi :10.1111/j.1572-0241.2001.05363.x. PMID  11774991. S2CID  27973564.
  23. ^ Paumgartner G, Beuers U (septiembre de 2002). "Ácido ursodesoxicólico en la enfermedad hepática colestásica: mecanismos de acción y uso terapéutico revisados". Hepatología . 36 (3): 525–531. doi : 10.1053/jhep.2002.36088 . PMID  12198643. S2CID  28282761.
  24. ^ Potter C, Tolaymat N, Bobo R, Sharp H, Rank J, Bloomer J (noviembre de 1996). "Terapia con hematina en niños con enfermedad hepática protoporfírica". Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 23 (4): 402–407. doi : 10.1097/00005176-199611000-00006 . PMID  8956175.
  25. ^ Tung BY, Farrell FJ, McCashland TM, Gish RG, Bacon BR, Keeffe EB, Kowdley KV (septiembre de 1999). "Seguimiento a largo plazo después del trasplante de hígado en pacientes con sobrecarga hepática de hierro". Trasplante de hígado y cirugía . 5 (5): 369–374. doi :10.1002/lt.500050503. PMID  10477837.
  26. ^ McCullough AJ, Barron D, Mullen KD, Petrelli M, Park MC, Mukhtar H, Bickers DR (enero de 1988). "Excreción de protoporfirina fecal en la protoporfiria eritropoyética: efecto de la alimentación con colestiramina y ácidos biliares". Gas Naila troenterología . 94 (1): 177–181. doi :10.1016/0016-5085(88)90627-0. PMID  3335288.
  27. ^ Gorchein A, Foster GR (marzo de 1999). "Insuficiencia hepática en protoporfiria: tratamiento a largo plazo con carbón oral". Hepatología . 29 (3): 995–996. doi : 10.1002/hep.510290314 . PMID  10189233.
  28. ^ Hansson M, Hederstedt L (febrero de 1994). "Purificación y caracterización de una ferroquelatasa soluble en agua de Bacillus subtilis". Revista Europea de Bioquímica . 220 (1): 201–208. doi : 10.1111/j.1432-1033.1994.tb18615.x . PMID  8119288.
  29. ^ Minder EI, Schneider-Yin X, Steurer J, Bachmann LM (febrero de 2009). "Una revisión sistemática de las opciones de tratamiento para la fotosensibilidad dérmica en la protoporfiria eritropoyética". Biología celular y molecular . 55 (1): 84–97. PMID  19268006.
  30. ^ Ahmed jan, Marisa (13 de diciembre de 2023). "Protoporfiria eritropoyética". porphyrianews.com . BioNews Inc . Consultado el 28 de mayo de 2024 .
  31. ^ Ahmed jan, Naila (16 de diciembre de 2023). "Protoporfiria eritropoyética". www.ncbi.nlm.nih.gov . StatPearls Publishing LLC . Consultado el 6 de julio de 2024 .
  32. ^ Arceci R, Hann IM, Smith OP (2006). Hematología pediátrica . Malden, Mass.: Blackwell Pub. ISBN 978-1-4051-3400-2.[ página necesaria ]
  33. ^ Elder G, Harper P, Badminton M, Sandberg S, Deybach JC (septiembre de 2013). "La incidencia de porfirias hereditarias en Europa". Journal of Inherited Metabolic Disease . 36 (5): 849–857. doi :10.1007/s10545-012-9544-4. PMID  23114748. S2CID  20442163.
  34. ^ Michaels BD, Del Rosso JQ, Mobini N, Michaels JR (julio de 2010). "Protoporfiria eritropoyética: informe de un caso y revisión de la literatura". Revista de dermatología clínica y estética . 3 (7): 44–48. PMC 2921755 . PMID  20725556. 
  35. ^ Wahlin S, Floderus Y, Stål P, Harper P (marzo de 2011). "Protoporfiria eritropoyética en Suecia: características demográficas, clínicas, bioquímicas y genéticas". Revista de Medicina Interna . 269 (3): 278–288. doi : 10.1111/j.1365-2796.2010.02236.x . PMID  20412370.
  36. ^ Kosenow W, Treibs A (1953). "Lichtüberempfindlichkeit und Porphyrinämie". Zeitschrift für Kinderheilkunde . 73 (1): 82–92. doi :10.1007/BF00438257. PMID  13103364. S2CID  46459771.
  37. ^ Magnus IA, Jarrett A, Prankerd TA, Rimington C (agosto de 1961). "Protoporfiria eritropoyética. Un nuevo síndrome de porfiria con urticaria solar debido a protoporfirinemia". Lancet . 2 (7200): 448–451. doi :10.1016/S0140-6736(61)92427-8. PMID  13765301.
  • Protoporfiria eritropoyética en NLM Genetics Home Reference
Obtenido de "https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Protoporfiria_eritropoyética&oldid=1253414388"