Profilaxis de la malaria

La profilaxis de la malaria es el tratamiento preventivo de la malaria . Se están desarrollando varias vacunas contra la malaria .

En el caso de las mujeres embarazadas que viven en zonas endémicas de malaria, se recomienda la quimioprevención sistemática de la malaria, ya que mejora la anemia y el nivel de parásitos en la sangre de las embarazadas, así como el peso al nacer de sus bebés. ^[1]

• Gestión de riesgos
• Prevención de picaduras: ropa que cubra la mayor cantidad de piel posible, repelente de insectos, mosquiteros impregnados con insecticidas y fumigación residual en interiores.
• Quimioprofilaxis
• Diagnóstico y tratamiento rápidos

Las recientes mejoras en las estrategias de prevención de la malaria han mejorado aún más su eficacia en la lucha contra las zonas altamente infectadas por el parásito de la malaria. Otras medidas de prevención de las picaduras incluyen repelentes de mosquitos e insectos que se pueden aplicar directamente sobre la piel. Esta forma de repelente de mosquitos está reemplazando lentamente la pulverización residual en interiores , que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que tiene altos niveles de toxicidad. Otras adiciones a la atención preventiva son las sanciones a las transfusiones de sangre. Una vez que el parásito de la malaria entra en la etapa eritrocítica, puede afectar negativamente a las células sanguíneas, lo que hace posible contraer el parásito a través de la sangre infectada.

Se puede utilizar cloroquina cuando el parásito aún es sensible, aunque muchas cepas del parásito de la malaria ahora son resistentes. ^[2] Con frecuencia se recomiendan mefloquina ( Lariam ), doxiciclina o la combinación de atovacuona y proguanil ( Malarone ). ^[2]

Al elegir el agente, es importante sopesar el riesgo de infección frente a los riesgos y efectos secundarios asociados a los medicamentos. ^[3]

Un método experimental consiste en impedir que el parásito se una a los glóbulos rojos bloqueando la señalización de calcio entre el parásito y la célula huésped. Las proteínas similares a las que se unen a los eritrocitos (EBL) y las proteínas homólogas que se unen a los reticulocitos (RH) son utilizadas por orgánulos especializados de P. falciparum, conocidos como roptrias y micronemas, para unirse a la célula huésped. Alterar el proceso de unión puede detener al parásito. ^{[4] [5]}

Se utilizaron anticuerpos monoclonales para interrumpir la señalización de calcio entre PfRH1 (una proteína RH), la proteína EBL EBA175 y la célula huésped. Esta interrupción detuvo por completo el proceso de unión. ^[4]

La cloroquina , el proguanil , la mefloquina y la doxiciclina son profilácticos supresores. Esto significa que solo son eficaces para matar al parásito de la malaria una vez que ha entrado en la etapa eritrocítica (etapa sanguínea) de su ciclo de vida y, por lo tanto, no tienen efecto hasta que se completa la etapa hepática. Es por eso que estos profilácticos deben continuar tomándose durante cuatro semanas después de abandonar el área de riesgo.

La mefloquina, la doxiciclina y la atovacuona-proguanil parecen ser igualmente eficaces para reducir el riesgo de malaria en viajeros de corta duración y son similares en lo que respecta al riesgo de efectos secundarios graves. ^[2] A veces se prefiere la mefloquina debido a su dosis una vez a la semana, sin embargo, la mefloquina no siempre se tolera tan bien en comparación con la atovacuona-proguanil. ^[2] Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la mefloquina y la doxiciclina son similares en lo que respecta al número de personas que interrumpen los tratamientos debido a efectos secundarios menores. ^[2] Las personas que toman mefloquina pueden tener más probabilidades de experimentar efectos secundarios menores, como alteraciones del sueño, estado de ánimo deprimido y un aumento de los sueños anormales. ^[2] Existe evidencia de muy baja calidad que indica que el uso de doxiciclina puede estar asociado con un mayor riesgo de indigestión, fotosensibilidad , vómitos e infecciones por hongos, en comparación con la mefloquina y la atovacuona-proguanil. ^[2]

Los profilácticos causales no sólo se dirigen a las fases sanguíneas de la malaria, sino también a la fase hepática inicial. Esto significa que el usuario puede dejar de tomar el fármaco siete días después de abandonar la zona de riesgo. Malarone y primaquina son los únicos profilácticos causales que se utilizan actualmente.

La OMS , ^[7] la HPA del Reino Unido ^{[8] [9]} y los CDC ^[10] recomiendan regímenes específicos para la prevención de la infección por P. falciparum . Las recomendaciones de la HPA y la OMS coinciden en líneas generales entre sí (aunque existen algunas diferencias). Las orientaciones de los CDC con frecuencia contradicen las orientaciones de la HPA y la OMS.

Estos regímenes incluyen:

• doxiciclina 100 mg una vez al día (iniciado un día antes del viaje y continuado durante cuatro semanas después de regresar);
• mefloquina 250 mg una vez por semana (iniciado dos semanas y media antes del viaje y continuado durante cuatro semanas después de regresar);
• Atovacuona/proguanil (Malarone), 1 comprimido al día (se empieza un día antes del viaje y se continúa durante una semana después del regreso). También se puede utilizar como terapia en algunos casos.

En áreas donde la cloroquina sigue siendo efectiva:

• cloroquina 300 mg una vez por semana y proguanil 200 mg una vez al día (iniciado una semana antes del viaje y continuado durante cuatro semanas después de regresar);
• hidroxicloroquina 400 mg una vez por semana (se inicia una o dos semanas antes del viaje y se continúa durante cuatro semanas después de regresar)

El régimen adecuado depende de la persona que vaya a tomar el medicamento, así como del país o la región a la que viaje. Esta información está disponible en la HPA del Reino Unido, la OMS o los CDC (los enlaces se proporcionan a continuación). Las dosis también dependen de lo que esté disponible (por ejemplo, en los EE. UU., los comprimidos de mefloquina contienen 228 mg de base, pero 250 mg de base en el Reino Unido). Los datos cambian constantemente y no es posible ofrecer recomendaciones generales.

Las dosis administradas son adecuadas para adultos y niños mayores de 12 años.

Otros regímenes quimioprofilácticos que se han utilizado en ocasiones:

• Dapsona 100 mg y pirimetamina 12,5 mg una vez por semana (disponible como un comprimido combinado llamado Maloprim o Deltaprim): esta combinación no se recomienda de forma rutinaria debido al riesgo de agranulocitosis ;
• Primaquina 30 mg una vez al día (iniciar el día antes del viaje y continuar durante siete días después del regreso): este régimen no se recomienda de forma rutinaria debido a la necesidad de realizar una prueba de G-6-PD antes de comenzar la primaquina ( consulte el artículo sobre primaquina para obtener más información).
• Sulfato de quinina , 300 a 325 mg una vez al día: este régimen es eficaz pero no se utiliza de forma rutinaria debido a los efectos secundarios desagradables de la quinina.

La profilaxis contra Plasmodium vivax requiere un enfoque diferente dada la larga etapa hepática de este parásito. ^[11] Esta es un área altamente especializada.

En noviembre de 2012, los resultados de los ensayos de fase III de una vacuna experimental contra la malaria conocida como RTS,S indicaron que brindaba una protección moderada contra la malaria clínica y grave en bebés pequeños. La eficacia fue de alrededor del 30% en bebés de 6 a 12 semanas de edad y de alrededor del 50% en bebés de 5 a 17 meses de edad en el primer año del ensayo. ^[12]

La vacuna RTS,S se diseñó utilizando una proteína de superficie de fusión de la hepatitis B que contiene epítopos de la proteína externa del esporocito de malaria de Plasmodium falciparum , que se produce en células de levadura. También contiene un adyuvante químico para estimular la respuesta del sistema inmunológico. ^[13] La vacuna está siendo desarrollada por PATH y GlaxoSmithKline (GSK), que ha gastado alrededor de 300 millones de dólares en el proyecto, más unos 200 millones de dólares más de la Fundación Bill y Melinda Gates . ^[14]

La mayoría de los adultos de zonas endémicas padecen un grado de infección a largo plazo, que tiende a reaparecer, y también poseen inmunidad parcial (resistencia); la resistencia se reduce con el tiempo y estos adultos pueden volverse susceptibles a la malaria grave si han pasado una cantidad significativa de tiempo en zonas no endémicas. Se recomienda encarecidamente que tomen todas las precauciones si regresan a una zona endémica.

La malaria es uno de los patógenos más antiguos que se conocen y comenzó a tener un gran impacto en la supervivencia humana hace unos 10.000 años con el nacimiento de la agricultura. El desarrollo de la virulencia del parásito se ha demostrado mediante el mapeo genómico de muestras de este período, lo que confirma la aparición de genes que confieren un riesgo reducido de desarrollar la infección de malaria. Se pueden encontrar referencias a la enfermedad en manuscritos del antiguo Egipto , India y China , que ilustran su amplia distribución geográfica. Se cree que el primer tratamiento identificado fue la quinina , uno de los cuatro alcaloides de la corteza del árbol Cinchona . Originalmente lo usaban las tribus de Ecuador y Perú para tratar las fiebres. Su papel en el tratamiento de la malaria fue reconocido y registrado por primera vez por un monje agustino de Lima, Perú, en 1633. Siete años después, el fármaco había llegado a Europa y se usaba ampliamente con el nombre de "la corteza de los jesuitas". A partir de ese momento, el uso de la quinina y el interés público por la malaria aumentaron, aunque el compuesto no fue aislado e identificado como el ingrediente activo hasta 1820. A mediados de la década de 1880, los holandeses habían cultivado vastas plantaciones de árboles de quina y monopolizado el mercado mundial.

La quinina siguió siendo el único tratamiento disponible contra la malaria hasta principios de la década de 1920. Durante la Primera Guerra Mundial, los científicos alemanes desarrollaron el primer compuesto antipalúdico sintético: la atabrina , a la que siguieron la resochrina y la sontochin, derivadas de compuestos de 4-aminoquinolina . Las tropas estadounidenses, al capturar Túnez durante la Segunda Guerra Mundial , adquirieron y luego alteraron los medicamentos para producir cloroquina .

El desarrollo de nuevos fármacos antipalúdicos impulsó a la Organización Mundial de la Salud a intentar en 1955 un programa mundial de erradicación de la malaria, que tuvo éxito en gran parte de Brasil, Estados Unidos y Egipto, pero fracasó en el resto del mundo. Los esfuerzos por controlar la malaria continúan todavía, pero el desarrollo de parásitos resistentes a los fármacos plantea problemas cada vez más difíciles.

Los CDC publican recomendaciones para viajes advirtiendo sobre el riesgo de contraer malaria en varios países. ^[15]

Algunos de los factores que se deben tener en cuenta para decidir si se debe utilizar quimioterapia como profilaxis previa a la exposición a la malaria incluyen el itinerario específico, la duración del viaje, el costo del medicamento, las reacciones adversas previas a los antipalúdicos, las alergias a los medicamentos y el historial médico actual. ^[15]

• Prevención de la malaria
• Control de mosquitos