Congelación
Efecto de las bajas temperaturas sobre la piel y otros tejidos
Condición médica
Congelación
Otros nombresCorteza helada
Dedos de los pies congelados dos o tres días después de escalar una montaña
EspecialidadDermatología , medicina de urgencias , ortopedia.
SíntomasEntumecimiento, sensación de frío, torpeza, color pálido [1]
ComplicacionesHipotermia , síndrome compartimental [2] [1]
TiposSuperficial, profundo [2]
CausasTemperaturas bajo cero [1]
Factores de riesgoAlcohol , tabaquismo, problemas de salud mental , ciertos medicamentos, lesiones previas por frío [1]
Método de diagnósticoBasado en los síntomas [3]
Diagnóstico diferencialPernio, pie de trinchera , pie de trinchera [4]
PrevenciónEvitar el frío, usar ropa adecuada, mantener la hidratación y nutrición, mantenerse activo sin agotarse [2]
TratamientoRecalentamiento, medicación, cirugía [2]
MedicamentoIbuprofeno , vacuna antitetánica , iloprost , trombolíticos [1]
FrecuenciaDesconocido [5]

La congelación es una lesión de la piel que se produce cuando alguien se expone a temperaturas extremadamente bajas, lo que provoca el congelamiento de la piel u otros tejidos, [1] afectando comúnmente las áreas de los dedos de las manos y los pies , la nariz , las orejas , las mejillas y el mentón . [6] Con mayor frecuencia, la congelación se produce en las manos y los pies. [7] [8] Los síntomas iniciales suelen ser una sensación de frío y hormigueo o entumecimiento . [1] Esto puede ir seguido de torpeza con un color blanco o azulado en la piel. [1] Puede aparecer hinchazón o ampollas después del tratamiento. [1] Las complicaciones pueden incluir hipotermia o síndrome compartimental . [2] [1]

Las personas que están expuestas a bajas temperaturas durante períodos prolongados, como los entusiastas de los deportes de invierno, el personal militar y las personas sin hogar , corren un mayor riesgo. [7] [1] Otros factores de riesgo incluyen beber alcohol , fumar , problemas de salud mental , ciertos medicamentos y lesiones previas debido al frío. [1] El mecanismo subyacente implica una lesión por cristales de hielo y coágulos de sangre en los vasos sanguíneos pequeños después de la descongelación. [1] El diagnóstico se basa en los síntomas. [3] La gravedad puede dividirse en superficial (1.er y 2.º grado) o profunda (3.er y 4.º grado). [2] Una gammagrafía ósea o una resonancia magnética pueden ayudar a determinar la extensión de la lesión. [1]

La prevención consiste en llevar ropa adecuada que cubra por completo, evitar las bajas temperaturas y el viento, mantener la hidratación y la nutrición y realizar suficiente actividad física para mantener la temperatura central sin agotamiento. [2] El tratamiento es mediante recalentamiento, inmersión en agua tibia (cerca de la temperatura corporal) o contacto corporal, y debe realizarse solo cuando se pueda mantener una temperatura constante para que no haya riesgo de que se vuelva a congelar. [2] [1] Se debe evitar el calentamiento o enfriamiento rápidos, ya que podrían causar quemaduras o estrés cardíaco. [9] Se debe evitar frotar o aplicar fuerza en las áreas afectadas, ya que puede causar más daños, como abrasiones . [2] Se recomienda el uso de ibuprofeno y toxoide tetánico para aliviar el dolor o reducir la hinchazón o la inflamación. [1] Para lesiones graves, se puede utilizar iloprost o trombolíticos . [1] A veces es necesaria la cirugía, incluida la amputación. [1] [2]

La evidencia de congelación en humanos se remonta a 5000 años atrás. [1] Se documentó evidencia en una momia precolombina descubierta en los Andes. [7] Se desconoce el número de casos de congelación. [5] Las tasas pueden ser tan altas como el 40% al año entre quienes practican montañismo . [1] El grupo de edad más común afectado es el de 30 a 50 años. [4] La congelación también ha jugado un papel importante en varios conflictos militares. [1] La primera descripción formal de la afección fue en 1813 por Dominique Jean Larrey , un médico del ejército de Napoleón , durante su invasión de Rusia . [1]

Signos y síntomas

Congelación

Las zonas que suelen verse afectadas son las mejillas, las orejas, la nariz y los dedos de las manos y los pies. La congelación suele ir precedida de una congelación por frío. [2] Los síntomas de la congelación progresan con la exposición prolongada al frío. Históricamente, la congelación se ha clasificado por grados según los cambios en la piel y la sensibilidad, de forma similar a las clasificaciones de las quemaduras. Sin embargo, los grados no se corresponden con la cantidad de daño a largo plazo. [10] Una simplificación de este sistema de clasificación es la lesión superficial (primer o segundo grado) o profunda (tercer o cuarto grado). [11]

Primer grado

  • La congelación de primer grado es un daño superficial de la piel que generalmente no es permanente.
  • Al principio, el síntoma principal es la pérdida de sensibilidad en la piel. En las zonas afectadas, la piel está entumecida y posiblemente hinchada, con un borde enrojecido.
  • En las semanas posteriores a la lesión, la superficie de la piel puede desprenderse. [10]
Se estaba desarrollando una congelación de tercer grado. La ecografía Doppler arterial mostró una perfusión adecuada en el pie, sin flujo sanguíneo hacia los dedos. La gangrena aún estaba delimitada.

Segundo grado

  • En la congelación de segundo grado, la piel desarrolla ampollas claras desde el principio y la superficie de la piel se endurece.
  • En las semanas posteriores a la lesión, esta piel endurecida y ampollada se seca, se ennegrece y se pela.
  • En esta etapa, puede desarrollarse una sensibilidad al frío y entumecimiento duraderos. [10]
Congelación de tercer grado. No se recomiendan intervenciones quirúrgicas porque la parte gangrenosa de la herida aún está delimitada.

Interrogatorio con torturas

  • En la congelación de tercer grado, las capas de tejido debajo de la piel se congelan.
  • Los síntomas incluyen ampollas de sangre y "coloración azul grisácea de la piel". [12]
  • En las semanas posteriores a la lesión, el dolor persiste y se desarrolla una costra ennegrecida ( escara ).
  • Puede haber ulceración a largo plazo y daños en las placas de crecimiento .

Cuarto grado

Congelación 12 días después
  • En la congelación de cuarto grado, se ven afectadas las estructuras debajo de la piel, como los músculos, los tendones y los huesos.
  • Los primeros síntomas incluyen un aspecto incoloro de la piel, una textura dura y un recalentamiento indoloro.
  • Posteriormente, la piel se vuelve negra y momificada . La magnitud del daño permanente puede tardar un mes o más en determinarse. La autoamputación puede ocurrir después de dos meses. [10]
    Congelación de cuarto grado en un paciente sin hogar cinco días después de sufrir heladas. El paciente desarrolló pie de trinchera y no podía secarse los pies adecuadamente.
    Superficie palmar de los pies congelada cinco días después de una helada. El paciente no tenía hogar y llevaba calzado inadecuado.

Causas

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo de congelación es la exposición al frío a través de la geografía, la ocupación y/o la recreación. La ropa y el refugio inadecuados son factores de riesgo importantes. La congelación es más probable cuando la capacidad del cuerpo para producir o retener calor está deteriorada. Los factores físicos, conductuales y ambientales pueden contribuir al desarrollo de la congelación. La inmovilidad y el estrés físico (como la desnutrición o la deshidratación) también son factores de riesgo. [7] Los trastornos y las sustancias que perjudican la circulación contribuyen, incluida la diabetes , el fenómeno de Raynaud , el tabaco y el consumo de alcohol . [11] Las personas sin hogar y las personas con algunas enfermedades mentales pueden tener un mayor riesgo. [7]

Mecanismo

Congelación

En la congelación, el enfriamiento del cuerpo provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos ( vasoconstricción ). La exposición prolongada a temperaturas inferiores a -2 °C (28 °F) puede provocar la formación de cristales de hielo en los tejidos, y la exposición prolongada a temperaturas inferiores a -4 °C (25 °F) puede provocar la formación de cristales de hielo en la sangre. [13] Los cristales de hielo pueden dañar los vasos sanguíneos pequeños en el lugar de la lesión. [11] Por lo general, la exposición prolongada a temperaturas inferiores a -0,55 °C (31,01 °F) puede provocar congelación. [14]

Recalentamiento

El recalentamiento provoca daño tisular a través de una lesión por reperfusión , que implica vasodilatación , hinchazón (edema) y flujo sanguíneo deficiente (estasis). La agregación plaquetaria es otro posible mecanismo de lesión. Pueden desarrollarse ampollas y espasmos de los vasos sanguíneos ( vasoespasmo ) después del recalentamiento. [11]

Lesión por frío no congelante

El proceso de congelación difiere del proceso de lesión por frío no congelante (NFCI). En la NFCI, la temperatura en el tejido disminuye gradualmente. Esta disminución más lenta de la temperatura permite que el cuerpo intente compensar mediante ciclos alternos de cierre y apertura de los vasos sanguíneos ( vasoconstricción y vasodilatación ). Si este proceso continúa, los mastocitos inflamatorios actúan en la zona. Se forman pequeños coágulos (microtrombos) que pueden cortar el suministro de sangre a la zona afectada (lo que se conoce como isquemia ) y dañar las fibras nerviosas. El recalentamiento hace que una serie de sustancias químicas inflamatorias, como las prostaglandinas , aumenten la coagulación localizada. [15]

Fisiopatología

El mecanismo patológico por el cual la congelación causa daño al tejido corporal se puede caracterizar por cuatro etapas: precongelación, congelación-descongelación, estasis vascular y etapa isquémica tardía. [16]

  1. Fase de precongelación: implica el enfriamiento de los tejidos sin formación de cristales de hielo. [16]
  2. Fase de congelación-descongelación: se forman cristales de hielo que provocan daño y muerte celular. [16]
  3. Fase de estasis vascular: marcada por la coagulación sanguínea o la fuga de sangre de los vasos. [16]
  4. Fase isquémica tardía: se caracteriza por eventos inflamatorios, isquemia y muerte tisular. [16]

Diagnóstico

La congelación se diagnostica en función de los signos y síntomas descritos anteriormente y de los antecedentes del paciente . Otras afecciones que pueden tener una apariencia similar o presentarse al mismo tiempo incluyen:

  • La congelación es similar a la congelación, pero sin formación de cristales de hielo en la piel. El blanqueamiento de la piel y el entumecimiento desaparecen rápidamente después del recalentamiento.
  • El pie de trinchera es un daño a los nervios y vasos sanguíneos que resulta de la exposición a condiciones frías y húmedas (no heladas). [17] Esto es reversible si se trata a tiempo.
  • Los sabañones o pernios son inflamaciones de la piel que se producen por la exposición a condiciones húmedas y frías (no heladas). Pueden aparecer como diversos tipos de úlceras y ampollas. [10]
  • El penfigoide ampolloso es una afección que causa ampollas que pican en todo el cuerpo y que pueden imitar la congelación. [18] No requiere exposición al frío para desarrollarse.
  • La toxicidad por levamisol es una vasculitis que puede parecer similar a la congelación. [18] Es causada por la contaminación de la cocaína con levamisol . Las lesiones cutáneas pueden parecer similares a las de la congelación, pero no requieren exposición al frío para producirse.

Las personas que sufren hipotermia también suelen sufrir congelación. [10] Dado que la hipotermia es potencialmente mortal, se debe tratar primero. No se requieren exploraciones con tecnecio-99 ni resonancia magnética para el diagnóstico, pero pueden ser útiles para fines de pronóstico. [19]

Prevención

Un video infográfico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre la prevención de la congelación

La Wilderness Medical Society recomienda cubrirse la piel y el cuero cabelludo, ingerir una nutrición adecuada, evitar el calzado y la ropa apretados y mantenerse activo sin agotarse. El oxígeno suplementario también puede ser útil en grandes altitudes. La exposición repetida al agua fría hace que las personas sean más susceptibles a sufrir congelación. [20] Otras medidas para prevenir la congelación incluyen: [2]

  • Evitar temperaturas inferiores a -23 °C (-9 °F)
  • Evitar la humedad, incluso en forma de sudor y/o emolientes de la piel.
  • Evitar el alcohol y las drogas que perjudican la circulación o las respuestas protectoras naturales.
  • Capas de ropa
  • Utilizando dispositivos de calentamiento químicos o eléctricos
  • Reconocer los primeros signos de congelación y congelación [2]

Tratamiento

Las personas con congelación o potencial congelación deben ir a un entorno protegido y recibir líquidos tibios. Si no hay riesgo de que se vuelva a congelar, la extremidad puede exponerse y calentarse en la axila de un compañero o en la ingle. Si se permite que la zona se vuelva a congelar, puede haber un daño tisular más grave. Si la zona no se puede mantener caliente de forma fiable, la persona debe ser trasladada a un centro médico sin recalentarla. Frotar la zona afectada también puede aumentar el daño tisular. Se puede administrar aspirina e ibuprofeno en el lugar de la lesión [7] para prevenir la coagulación y la inflamación. A menudo se prefiere el ibuprofeno a la aspirina porque la aspirina puede bloquear un subconjunto de prostaglandinas que son importantes en la reparación de lesiones. [21]

La primera prioridad en las personas con congelación debe ser evaluar la hipotermia y otras complicaciones potencialmente mortales de la exposición al frío. Antes de tratar la congelación, se debe elevar la temperatura corporal por encima de los 35 °C. Se deben administrar líquidos por vía oral o intravenosa (IV) . [7]

Otras consideraciones para la gestión hospitalaria estándar incluyen:

Recalentamiento

Si la zona sigue parcialmente o totalmente congelada, se debe recalentar en el hospital con un baño tibio con povidona yodada o clorhexidina antiséptica . [7] El recalentamiento activo busca calentar el tejido lesionado lo más rápido posible sin quemarlo. Cuanto más rápido se descongele el tejido, menos daño se produce. [22] Según Handford y colegas, "La Wilderness Medical Society y las pautas de lesiones por frío del estado de Alaska recomiendan una temperatura de 37 a 39 °C, lo que reduce el dolor que experimenta el paciente mientras que solo ralentiza ligeramente el tiempo de recalentamiento". El calentamiento demora entre 15 minutos y 1 hora. El grifo debe dejarse abierto para que el agua pueda circular. [23] El recalentamiento puede ser muy doloroso, por lo que es importante controlar el dolor. [7]

Medicamentos

A las personas con potencial de amputaciones importantes y que acudan a urgencias dentro de las 24 horas posteriores a la lesión se les puede administrar TPA con heparina . [1] Estos medicamentos deben suspenderse si existen contraindicaciones. Se pueden realizar exploraciones óseas o angiografías por TC para evaluar el daño. [24]

Los medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos, como el iloprost, pueden prevenir el bloqueo de los vasos sanguíneos. [7] Este tratamiento puede ser adecuado en casos de congelación de grados 2 a 4, cuando las personas reciben tratamiento dentro de las 48 horas. [24] Además de los vasodilatadores, se pueden utilizar fármacos simpaticolíticos para contrarrestar la vasoconstricción periférica perjudicial que se produce durante la congelación. [25]

Una revisión sistemática y un metanálisis revelaron que el iloprost solo o iloprost más activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) pueden disminuir la tasa de amputación en caso de congelación severa en comparación con buflomedil solo, sin que se informaran eventos adversos importantes de iloprost o iloprost más rtPA en los estudios incluidos. [26]

Cirugía

En caso de lesión por congelación, pueden estar indicados varios tipos de cirugía, según el tipo y la extensión del daño. El desbridamiento o la amputación del tejido necrótico suele retrasarse, a menos que haya gangrena o infección sistémica ( sepsis ). [7] Esto ha dado lugar al adagio "Congelado en enero, amputa en julio". [27] Si se desarrollan síntomas de síndrome compartimental , se puede realizar una fasciotomía para intentar preservar el flujo sanguíneo. [7]

Pronóstico

3 semanas después de la congelación inicial

La pérdida de tejido y la autoamputación son consecuencias potenciales de la congelación. Puede producirse daño permanente a los nervios, incluida la pérdida de sensibilidad. Pueden pasar varias semanas hasta saber qué partes del tejido sobrevivirán. [11] El tiempo de exposición al frío es más predictivo de la duración de la lesión que la temperatura a la que estuvo expuesta la persona. El sistema de clasificación de grados, basado en la respuesta del tejido al recalentamiento inicial y otros factores, está diseñado para predecir el grado de recuperación a largo plazo. [7]

Calificaciones

Grado 1: si no hay lesión inicial en la zona, no se esperan amputaciones ni efectos duraderos.

Grado 2: si hay una lesión en la parte distal del cuerpo, se pueden destruir el tejido y las uñas.

Grado 3: si hay una lesión en la parte intermedia o cercana del cuerpo, puede ocurrir autoamputación y pérdida de función.

Grado 4: si hay una lesión muy cerca del cuerpo (como los carpos de la mano), se puede perder la extremidad. Se espera que haya sepsis y/u otros problemas sistémicos. [7]

Después de una congelación pueden aparecer una serie de secuelas a largo plazo, entre ellas, cambios transitorios o permanentes en la sensibilidad, parestesia , aumento de la sudoración, cánceres y destrucción ósea/ artritis en la zona afectada. [28]

Epidemiología

No existen estadísticas exhaustivas sobre la epidemiología de la congelación. En los Estados Unidos, la congelación es más común en los estados del norte. En Finlandia, la incidencia anual fue de 2,5 por 100.000 entre los civiles, en comparación con 3,2 por 100.000 en Montreal. Las investigaciones indican que los hombres de 30 a 49 años son los que corren el mayor riesgo, posiblemente debido a la exposición ocupacional o recreativa al frío. [29]

Historia

La congelación se ha descrito en la historia militar durante milenios. Los griegos se encontraron con el problema de la congelación y lo discutieron ya en el año 400 a. C. [11] Los investigadores han encontrado evidencia de congelación en humanos que data de hace 5000 años, en una momia andina. El ejército de Napoleón fue el primer caso documentado de lesión masiva por frío a principios del siglo XIX. [7] Según Zafren, casi un millón de combatientes fueron víctimas de congelación en la Primera y Segunda Guerra Mundial, y en la Guerra de Corea. [11]

Sociedad y cultura

El alpinista Nigel Vardy en el hospital después de sufrir congelación al caer la noche en Denali en 1999. Posteriormente le amputaron la nariz, los dedos de las manos y de los pies.

Algunos casos notables de congelación incluyen:

  • El capitán Lawrence Oates , capitán del ejército inglés y explorador antártico que en 1912 murió por complicaciones de congelación [30]
  • Harold Bride , el operador de radio junior del RMS  Titanic , que sufrió una congelación severa en sus pies mientras él y otros sobrevivientes permanecieron de pie durante más de una hora en la parte trasera de un bote salvavidas volcado hasta las rodillas en agua helada; Bride tuvo que ser sacado del barco de rescate RMS  Carpathia después de que llegó a Nueva York
  • El famoso escalador estadounidense Hugh Herr , quien en 1982 perdió ambas piernas por debajo de la rodilla por congelación después de quedar atrapado en el Monte Washington (New Hampshire) en una tormenta de nieve [31]
  • Beck Weathers , un sobreviviente del desastre del Monte Everest de 1996 que perdió la nariz y las manos por congelación [32]
  • El alpinista escocés Jamie Andrew , a quien en 1999 le amputaron las cuatro extremidades debido a una sepsis por congelación sufrida después de quedar atrapado durante cuatro noches mientras escalaba Les Droites en el macizo del Mont Blanc [33]

Direcciones de investigación

No hay evidencia suficiente para determinar si la terapia con oxígeno hiperbárico como tratamiento complementario puede ayudar a recuperar el tejido. [34] Se han informado casos, pero no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio en humanos. [35] [36] [37] [38] [39]

También se ha intentado la simpatectomía médica utilizando reserpina intravenosa con un éxito limitado. [28] Los estudios han sugerido que la administración de activador tisular del plasminógeno (tPa) ya sea por vía intravenosa o intraarterial puede disminuir la probabilidad de una eventual necesidad de amputación. [40]

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