Seguro de salud

El seguro de salud o seguro médico (también conocido como asistencia médica en Sudáfrica) es un tipo de seguro que cubre la totalidad o una parte del riesgo de que una persona incurra en gastos médicos . Al igual que con otros tipos de seguros, el riesgo se comparte entre muchas personas. Al estimar el riesgo general de riesgo de salud y los gastos del sistema de salud sobre el fondo de riesgo, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera de rutina, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina , para proporcionar el dinero para pagar los beneficios de atención médica especificados en el acuerdo de seguro. ^[1] El beneficio es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, una empresa privada o una entidad sin fines de lucro .

Según la Asociación de Seguros Médicos de Estados Unidos , el seguro médico se define como "la cobertura que contempla el pago de beneficios como resultado de una enfermedad o lesión. Incluye el seguro por pérdidas por accidente, gastos médicos, discapacidad o muerte accidental y desmembramiento". ^{[2] : 225}

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Una póliza de seguro de salud es:

1. Contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y una persona o su patrocinador (es decir, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (anual o mensualmente) o de por vida en el caso de los seguros privados. También puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de los planes nacionales. El tipo y el monto de los costos de atención médica que cubrirá el proveedor de seguros de salud se especifican por escrito, en un contrato de membresía o en un folleto de "Evidencia de cobertura" para los seguros privados, o en una [póliza de salud] nacional para los seguros públicos.
2. (Específico de EE. UU.) En EE. UU., hay dos tipos de seguro médico: financiado por los contribuyentes y financiado de forma privada. ^{[3] Un ejemplo de plan de seguro financiado de forma privada incluye un plan} ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974) autofinanciado y patrocinado por el empleador . Por lo general, estas compañías se promocionan como si tuvieran vínculos con los principales proveedores de seguros. Sin embargo, en el contexto de un plan ERISA, estas compañías de seguros no participan activamente en las prácticas de seguros; en cambio, se encargan de las tareas administrativas. En consecuencia, los planes ERISA están exentos de las regulaciones estatales y caen bajo la jurisdicción federal, supervisada por el Departamento de Trabajo de EE. UU. (USDOL). Se pueden encontrar detalles específicos sobre los beneficios o la cobertura en la Descripción resumida del plan (SPD). Si fuera necesario presentar una apelación, el proceso generalmente implica iniciarla a través de la compañía de seguros y luego comunicarse con el fiduciario del plan del empleador. Si aún no se llega a una resolución, la decisión puede elevarse al USDOL para su revisión a fin de garantizar el cumplimiento de las regulaciones ERISA y, si es necesario, se pueden tomar medidas legales presentando una demanda en un tribunal federal.

Las obligaciones del asegurado individual pueden revestir diversas formas: ^{[ cita requerida ]}

• Prima: La cantidad que el asegurado o su patrocinador (por ejemplo, un empleador) paga al plan de salud para adquirir cobertura médica. (Específico de EE. UU.) Según la ley de atención médica, una prima se calcula utilizando cinco factores específicos relacionados con la persona asegurada. Estos factores son la edad, la ubicación, el uso de tabaco, la inscripción individual o familiar y la categoría de plan que elige el asegurado. ^[4] Según la Ley de Atención Médica Asequible, el gobierno paga un crédito fiscal para cubrir parte de la prima para las personas que compran un seguro privado a través del Mercado de Seguros. ^{[5] :  TS 4:03}
• Deducible : monto que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague su parte. Por ejemplo, los asegurados podrían tener que pagar un deducible de $7500 por año antes de que la aseguradora cubra cualquier parte de su atención médica. Es posible que sean necesarias varias visitas al médico o renovaciones de recetas antes de que la persona asegurada alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar por la atención. Además, la mayoría de las pólizas no aplican copagos por visitas al médico o recetas a su deducible.
• Copago : monto que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague por una visita o servicio en particular. Por ejemplo, una persona asegurada podría pagar un copago de $45 por una visita al médico o para obtener una receta. Se debe pagar un copago cada vez que se obtiene un servicio en particular.
• Coaseguro : en lugar de pagar una cantidad fija por adelantado (un copago), o además de ello, el coaseguro es un porcentaje del costo total que también puede pagar la persona asegurada. Por ejemplo, el afiliado podría tener que pagar el 20 % del costo de una cirugía además del copago, mientras que la compañía de seguros paga el otro 80 %. Si existe un límite superior para el coaseguro, el asegurado podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo de los costos reales de los servicios que obtenga.
• Exclusiones: No todos los servicios están cubiertos. Los artículos facturados, como los de uso y descarte, los impuestos, etc., están excluidos de la reclamación admisible. Por lo general, se espera que el asegurado pague de su propio bolsillo el costo total de los servicios no cubiertos.
• Límites de cobertura: Algunas pólizas de seguro médico solo pagan la atención médica hasta una determinada cantidad en dólares. Es posible que la persona asegurada deba pagar cualquier cargo que supere el pago máximo del plan médico por un servicio específico. Además, algunos planes de las compañías de seguros tienen máximos de cobertura anual o de por vida. En estos casos, el plan médico dejará de pagar cuando se alcance el máximo de beneficio y el asegurado deberá pagar todos los costos restantes.
• Máximo de desembolso personal: similar a los límites de cobertura, excepto que en este caso la obligación de pago de la persona asegurada finaliza cuando alcanza el máximo de desembolso personal y el seguro médico paga todos los costos cubiertos adicionales. El máximo de desembolso personal puede limitarse a una categoría de beneficio específica (como medicamentos recetados) o puede aplicarse a toda la cobertura brindada durante un año de beneficio específico.
• Capitación : Cantidad que paga una aseguradora a un proveedor de atención médica, por la cual el proveedor se compromete a tratar a todos los miembros de la aseguradora.
• Proveedor dentro de la red: (término estadounidense) Un proveedor de atención médica que figura en una lista de proveedores preseleccionados por la aseguradora. La aseguradora ofrecerá un coseguro o copagos con descuento, o beneficios adicionales, a un miembro del plan para que consulte a un proveedor dentro de la red. Por lo general, los proveedores dentro de la red son proveedores que tienen un contrato con la aseguradora para aceptar tarifas con descuentos adicionales a los cargos "habituales y habituales" que la aseguradora paga a los proveedores fuera de la red.
• Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención médica que no tiene contrato con el plan. Si utiliza un proveedor fuera de la red, el paciente podría tener que pagar el costo total de los beneficios y servicios recibidos de ese proveedor. Incluso en el caso de servicios de emergencia, los proveedores fuera de la red podrían cobrarles a los pacientes algunos costos adicionales asociados.
• Autorización previa: Certificación o autorización que proporciona una aseguradora antes de que se preste un servicio médico. Obtener una autorización significa que la aseguradora está obligada a pagar por el servicio, suponiendo que coincida con lo autorizado. ^{[ disputado – discutir ]} Muchos servicios rutinarios más pequeños no requieren autorización. ^[6]
• Formulario : la lista de medicamentos que un plan de seguro se compromete a cubrir. ^[7]
• Explicación de beneficios : documento que puede enviar una aseguradora a un paciente para explicar qué se cubrió por un servicio médico y cómo se determinó el monto del pago y el monto de la responsabilidad del paciente. ^[6] En el caso de la facturación de la sala de emergencias, se notifica a los pacientes dentro de los 30 días posteriores al servicio. Rara vez se les notifica a los pacientes el costo de los servicios de la sala de emergencias en persona debido a las condiciones del paciente y otros aspectos logísticos hasta que reciben esta carta. ^[8]

Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro de salud. En los EE. UU., el paciente suele pagar un copago y el seguro de medicamentos recetados paga parte o la totalidad del saldo de los medicamentos cubiertos en el formulario del plan. ^{[5] : TS 2:21} Estos planes forman parte rutinariamente de los programas nacionales de seguro de salud. Por ejemplo, en la provincia de Quebec, Canadá, el seguro de medicamentos recetados es universalmente obligatorio como parte del plan de seguro de salud público, pero puede adquirirse y administrarse a través de planes privados o grupales, o a través del plan público. ^[9]

Algunos proveedores de atención médica, si no la mayoría, en los Estados Unidos aceptan facturar a la compañía de seguros si los pacientes están dispuestos a firmar un acuerdo en el que se comprometen a hacerse cargo del importe que la compañía de seguros no pague. La compañía de seguros paga a los proveedores fuera de la red según cargos "razonables y habituales", que pueden ser inferiores a los honorarios habituales del proveedor. El proveedor también puede tener un contrato independiente con la aseguradora para aceptar lo que equivale a una tarifa con descuento o una cápita sobre los cargos estándar del proveedor. Por lo general, al paciente le cuesta menos utilizar un proveedor dentro de la red.

El Commonwealth Fund, en su encuesta anual, "Mirror, Mirror on the Wall", compara el desempeño de los sistemas de atención de salud en Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Alemania, Canadá y los EE. UU. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el sistema de EE. UU. es el más caro, sistemáticamente tiene un desempeño inferior al de los otros países. ^[11] Una diferencia entre EE. UU. y los otros países del estudio es que EE. UU. es el único país sin cobertura de seguro de salud universal. ^{[ cita requerida ]}

En 2010, el Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas de salud. ^[13] Un estudio de la encuesta "encontró diferencias significativas en el acceso, las cargas de costos y los problemas con el seguro de salud que están asociados con el diseño del seguro". ^[13] De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en los Estados Unidos tenían más gastos de bolsillo, más disputas con las compañías de seguros que otros países y más pagos de seguros denegados; el papeleo también era mayor, aunque Alemania tenía niveles de papeleo igualmente altos. ^[13]

El sistema de salud pública australiano se denomina Medicare y ofrece acceso universal gratuito a tratamientos hospitalarios y tratamientos médicos extrahospitalarios subsidiados. Se financia mediante un impuesto del 2 % a todos los contribuyentes, un impuesto adicional del 1 % a las personas con ingresos altos y los ingresos generales. ^{[ cita requerida ]}

El sistema de salud privado está financiado por varias organizaciones de seguros de salud privados. La más grande de ellas es Medibank Private Limited , que hasta 2014 era una entidad de propiedad estatal, cuando fue privatizada y cotizó en la Bolsa de Valores de Australia . ^{[ cita requerida ]}

Los fondos de salud australianos pueden ser "con fines de lucro", como Bupa y NIB ; "mutuales" , como Australian Unity ; o "sin fines de lucro", como GMHBA , HCF y HBF Health Insurance . Algunos, como Police Health, tienen membresía restringida a grupos particulares, pero la mayoría son de membresía abierta. La membresía a la mayoría de los fondos de salud ahora también está disponible a través de sitios web de comparación. Estos sitios de comparación operan sobre una base de comisión por acuerdo con sus fondos de salud participantes. El Defensor del Pueblo de Seguros de Salud Privados también opera un sitio web gratuito que permite a los consumidores buscar y comparar los productos de las aseguradoras de salud privadas, que incluye información sobre el precio y el nivel de cobertura. ^[14]

La mayoría de los aspectos del seguro médico privado en Australia están regulados por la Ley de Seguro Médico Privado de 2007. Las quejas y los informes sobre el sector de la salud privada están a cargo de una agencia gubernamental independiente, el Defensor del Pueblo del Seguro Médico Privado . El Defensor del Pueblo publica un informe anual que describe el número y la naturaleza de las quejas por fondo de salud en comparación con su participación en el mercado ^[15].

El sistema de salud privado de Australia funciona sobre la base de una "calificación comunitaria", por la cual las primas no varían únicamente en función de los antecedentes médicos previos de una persona, su estado de salud actual o (en términos generales) su edad (pero consulte la cobertura de salud de por vida a continuación). Para compensar esto, existen períodos de espera, en particular para afecciones preexistentes (que en el sector suelen denominarse PEA, que significa "enfermedad preexistente"). Los fondos tienen derecho a imponer un período de espera de hasta 12 meses para las prestaciones por cualquier afección médica cuyos signos y síntomas hayan existido durante los seis meses que finalizan el día en que la persona contrató por primera vez un seguro. También tienen derecho a imponer un período de espera de 12 meses para las prestaciones por tratamientos relacionados con una afección obstétrica y un período de espera de 2 meses para todas las demás prestaciones cuando una persona contrata por primera vez un seguro privado. Los fondos tienen la discreción de reducir o eliminar dichos períodos de espera en casos individuales. También tienen libertad para no imponerlas, para empezar, pero esto pondría a un fondo de este tipo en riesgo de "selección adversa", atrayendo a un número desproporcionado de miembros de otros fondos, o del grupo de futuros miembros que de otro modo podrían haberse unido a otros fondos. También atraería a personas con afecciones médicas existentes, que de otro modo no habrían contratado ningún seguro debido a la negación de beneficios durante 12 meses debido a la Regla PEA. Los beneficios pagados por estas afecciones crearían presión sobre las primas para todos los miembros del fondo, haciendo que algunos dejen de ser miembros, lo que conduciría a nuevos aumentos en las primas y se produciría un círculo vicioso de primas más altas que darían de baja a los miembros. ^{[ cita requerida ]}

El gobierno australiano ha introducido una serie de incentivos para alentar a los adultos a contratar un seguro hospitalario privado. Entre ellos se incluyen:

• Cobertura de salud de por vida : si una persona no ha contratado una cobertura hospitalaria privada antes del 1 de julio después de cumplir 31 años, cuando (y si) lo hace después de esa fecha, sus primas deben incluir un recargo del 2% anual por cada año que haya estado sin cobertura hospitalaria. Por lo tanto, una persona que contrate una cobertura privada por primera vez a los 40 años pagará un recargo del 20 por ciento. El recargo se elimina después de 10 años de cobertura hospitalaria continua. El recargo se aplica solo a las primas de la cobertura hospitalaria, no a la cobertura complementaria (extras).
• Recargo por la tasa de Medicare : las personas cuyos ingresos imponibles sean superiores a una cantidad específica (en el año fiscal 2011/12, 80.000 dólares para solteros y 168.000 dólares para parejas ^[16] ) y que no tengan un nivel adecuado de cobertura hospitalaria privada deben pagar un recargo del 1% además de la tasa estándar de Medicare del 1,5%. La razón es que si las personas de este grupo de ingresos se ven obligadas a pagar más dinero de una forma u otra, la mayoría optaría por adquirir un seguro hospitalario con él, con la posibilidad de un beneficio si necesitan tratamiento hospitalario privado, en lugar de pagarlo en forma de impuesto adicional y tener que cubrir sus propios costos hospitalarios privados.
  • En mayo de 2008, el gobierno australiano anunció que se propone aumentar los umbrales a 100.000 dólares para personas solteras y 150.000 dólares para familias. Estos cambios requieren la aprobación legislativa. Se ha presentado un proyecto de ley para cambiar la ley, pero no fue aprobado por el Senado. ^[17] Una versión enmendada fue aprobada el 16 de octubre de 2008. Ha habido críticas de que los cambios harán que muchas personas abandonen su seguro médico privado, lo que provocará una carga adicional en el sistema hospitalario público y un aumento de las primas para quienes permanezcan en el sistema privado. Otros comentaristas creen que el efecto será mínimo. ^[18]
• Reembolso al seguro médico privado : el gobierno subvenciona las primas de todos los seguros médicos privados, incluidos los de hospitalización y los complementarios (extras), en un 10%, 20% o 30%, dependiendo de la edad. El gobierno de Rudd anunció en mayo de 2009 que a partir de julio de 2010, el reembolso se basaría en la evaluación de los medios de vida y se ofrecería en una escala móvil. Si bien esta medida (que habría requerido una legislación) fue derrotada en el Senado en su momento, a principios de 2011 el gobierno de Gillard anunció planes para volver a presentar la legislación después de que la oposición perdiera el equilibrio de poder en el Senado. El ALP y los Verdes han estado en contra del reembolso durante mucho tiempo, refiriéndose a él como "asistencia social de clase media". ^[19]

Según la Constitución de Canadá , la atención sanitaria es principalmente responsabilidad del gobierno provincial en Canadá (las principales excepciones son la responsabilidad del gobierno federal por los servicios prestados a los pueblos aborígenes cubiertos por tratados, la Real Policía Montada de Canadá , las fuerzas armadas y los miembros del Parlamento). En consecuencia, cada provincia administra su propio programa de seguro de salud. El gobierno federal influye en el seguro de salud en virtud de sus poderes fiscales: transfiere efectivo y puntos impositivos a las provincias para ayudar a cubrir los costos de los programas de seguro de salud universal. En virtud de la Ley de Salud de Canadá , el gobierno federal exige y hace cumplir el requisito de que todas las personas tengan acceso gratuito a lo que se denomina "servicios médicamente necesarios", definidos principalmente como la atención brindada por médicos o en hospitales, y el componente de enfermería de la atención residencial a largo plazo. Si las provincias permiten que los médicos o las instituciones cobren a los pacientes por servicios médicamente necesarios, el gobierno federal reduce sus pagos a las provincias por el monto de los cargos prohibidos. En conjunto, los sistemas de seguro de salud provinciales públicos en Canadá se denominan con frecuencia Medicare . ^[20] Este seguro público se financia con impuestos provenientes de los ingresos generales del gobierno, aunque Columbia Británica y Ontario imponen una prima obligatoria con tarifas fijas para individuos y familias para generar ingresos adicionales –en esencia, un impuesto adicional. El seguro médico privado está permitido, pero en seis gobiernos provinciales sólo para servicios que los planes de salud públicos no cubren (por ejemplo, habitaciones semiprivadas o privadas en hospitales y planes de medicamentos recetados). Cuatro provincias permiten el seguro para servicios también exigidos por la Ley de Salud de Canadá, pero en la práctica, no hay mercado para ello. Todos los canadienses tienen libertad para utilizar el seguro privado para servicios médicos electivos, como cirugía de corrección de la visión con láser, cirugía estética y otros procedimientos médicos no básicos. Alrededor del 65% de los canadienses tienen alguna forma de seguro médico privado complementario; muchos de ellos lo reciben a través de sus empleadores. ^[21] Los servicios del sector privado no pagados por el gobierno representan casi el 30% del gasto total en atención médica. ^[22]

En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó, en Chaoulli v. Quebec , que la prohibición de la provincia de contratar seguros privados para la atención médica ya asegurada por el plan provincial violaba la Carta de Derechos y Libertades de Quebec, y en particular, las secciones que tratan del derecho a la vida y a la seguridad , si había tiempos de espera inaceptablemente largos para el tratamiento, como se alegó en este caso. La sentencia no ha cambiado el patrón general del seguro de salud en todo Canadá, pero ha impulsado los intentos de abordar las cuestiones centrales de la oferta y la demanda y el impacto de los tiempos de espera. ^[23]

En 2020, Chipre introdujo el Sistema General de Salud (GHS, también conocido como GESY), que es un fondo de seguro independiente a través del cual se pagará a clínicas, médicos privados, farmacéuticos, laboratorios, laboratorios microbiológicos y fisioterapeutas para que puedan ofrecer atención médica a los residentes permanentes de Chipre que pagarán contribuciones a este fondo. ^{[ cita requerida ]}

Además de GESY, más de 12 compañías de seguros locales e internacionales (por ejemplo, Bupa , Aetna, Cigna , Metlife ) ofrecen planes de seguro médico individuales y grupales. Los planes se dividen en dos categorías principales: planes que brindan cobertura de gastos de internación (es decir, hospitalización, operaciones) y planes que cubren gastos de internación y ambulatorios (como visitas al médico, medicamentos, fisioterapias). ^{[ cita requerida ]}

El sistema nacional de seguro de salud se instituyó en 1945, justo después del final de la Segunda Guerra Mundial. Fue un compromiso entre los representantes gaullistas y comunistas en el parlamento francés. Los gaullistas conservadores se oponían a un sistema de salud estatal, mientras que los comunistas apoyaban una nacionalización completa de la atención médica siguiendo el modelo británico de Beveridge . ^{[ cita requerida ]}

El programa resultante se basa en la profesión: todas las personas que trabajan deben pagar una parte de sus ingresos a un fondo de seguro de salud sin fines de lucro, que mutualiza el riesgo de enfermedad y reembolsa los gastos médicos a tasas variables. Los hijos y los cónyuges de las personas aseguradas también tienen derecho a los beneficios. Cada fondo es libre de administrar su propio presupuesto y se utiliza para reembolsar los gastos médicos a la tasa que considere adecuada; sin embargo, tras una serie de reformas en los últimos años, la mayoría de los fondos ofrecen el mismo nivel de reembolso y beneficios. ^{[ cita requerida ]}

El gobierno tiene dos responsabilidades en este sistema.

• La primera responsabilidad del gobierno es fijar la tarifa a la que deben negociarse los gastos médicos, y lo hace de dos maneras: el Ministerio de Salud negocia directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes, basándose en el precio medio de venta observado en los países vecinos. Un consejo de médicos y expertos decide si el medicamento proporciona un beneficio médico lo suficientemente valioso como para ser reembolsado (la mayoría de los medicamentos son reembolsados, incluida la homeopatía). Al mismo tiempo, el gobierno fija la tarifa de reembolso de los servicios médicos: esto significa que un médico es libre de cobrar los honorarios que desee por una consulta o un examen, pero el sistema de seguridad social solo lo reembolsará a una tarifa preestablecida. Estas tarifas se establecen anualmente mediante negociación con las organizaciones representativas de los médicos.
• La segunda responsabilidad del gobierno es la supervisión de las cajas de seguro de salud, para garantizar que gestionen correctamente las sumas que reciben, y para asegurar la supervisión de la red hospitalaria pública.

En la actualidad, este sistema se mantiene más o menos intacto. Todos los ciudadanos y residentes legales extranjeros en Francia están cubiertos por uno de estos regímenes obligatorios, que siguen financiándose con la participación de los trabajadores. Sin embargo, desde 1945 se han introducido una serie de cambios importantes. En primer lugar, las diferentes cajas de asistencia sanitaria (hay cinco: general, independiente, agrícola, estudiantil y de funcionarios) ahora reembolsan todas a la misma tasa. En segundo lugar, desde el año 2000, el gobierno ahora proporciona asistencia sanitaria a quienes no están cubiertos por un régimen obligatorio (aquellos que nunca han trabajado y que no son estudiantes, es decir, los muy ricos o los muy pobres). Este régimen, a diferencia de los financiados por los trabajadores, se financia a través de los impuestos generales y reembolsa a una tasa más alta que el sistema basado en la profesión para aquellos que no pueden permitirse compensar la diferencia. Por último, para contrarrestar el aumento de los costes de la atención sanitaria, el gobierno ha instalado dos planes (en 2004 y 2006) que exigen a los asegurados declarar un médico de referencia para que se les reembolse íntegramente el coste de las visitas a especialistas, y que establecen un copago obligatorio de 1 euro por visita al médico, 0,50 euros por cada caja de medicamentos prescritos y una tarifa de 16-18 euros al día por estancias hospitalarias y procedimientos costosos. ^{[ cita requerida ]}

Un elemento importante del sistema de seguros francés es la solidaridad: cuanto más enferma está una persona, menos paga. Esto significa que, en el caso de las personas con enfermedades graves o crónicas, el sistema de seguros les reembolsa el 100% de los gastos y les exime de pagar los copagos. ^{[ cita requerida ]}

Por último, para cubrir los gastos que no cubre el sistema obligatorio, existe una amplia gama de seguros complementarios privados. El mercado de estos programas es muy competitivo y, a menudo, están subvencionados por el empleador, lo que significa que las primas suelen ser modestas. El 85% de los franceses se beneficia de un seguro médico complementario privado. ^[24]

Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo , ^[25] cuyos orígenes se remontan a la Ley de Seguro de Enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. ^{[26] [27]}

El seguro obligatorio, que comenzó en 1885 con un 10% de trabajadores manuales, se ha ampliado; en 2009, se hizo obligatorio para todos los ciudadanos, y para los autónomos o las personas que superaban un umbral de ingresos, el seguro privado. ^{[28] [29]} En 2016, el 85% de la población estaba cubierta por el Seguro de Salud Obligatorio (SHI) ^[30] ( Gesetzliche Krankenversicherung o GKV ), y el resto estaba cubierto por un seguro privado ( Private Krankenversicherung o PKV ). En 2004, el sistema de atención sanitaria de Alemania estaba financiado en un 77% por el gobierno y en un 23% por fondos privados. ^[31] Mientras que las contribuciones al seguro de salud público se basan en los ingresos del individuo, las contribuciones al seguro de salud privado se basan en la edad y el estado de salud del individuo. ^{[28] [32]}

El reembolso se realiza sobre la base de honorarios por servicio prestado , pero el número de médicos autorizados a aceptar el Seguro de Salud Legal en una localidad determinada está regulado por el gobierno y las sociedades profesionales. ^{[ cita requerida ]}

En los años 1980 se introdujeron los copagos para intentar evitar la sobreutilización de los servicios. En los últimos años, la duración media de la hospitalización en Alemania ha disminuido de 14 a 9 días, una duración que sigue siendo considerablemente superior a la media de estancias en los Estados Unidos (de 5 a 6 días). ^{[33] [34]} Parte de la diferencia es que la consideración principal para el reembolso hospitalario es el número de días de hospitalización, en contraposición a los procedimientos o el diagnóstico. Los costes de los medicamentos han aumentado sustancialmente, aumentando casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costes, los gastos generales de atención sanitaria aumentaron hasta el 10,7% del PIB en 2005, comparable a otros países de Europa occidental, pero sustancialmente inferior al gasto en los Estados Unidos (casi el 16% del PIB). ^[35]

Los alemanes tienen a su disposición tres tipos de seguros sociales que se ocupan del estado físico de una persona y que son cofinanciados por el empleador y el empleado: seguro de salud, seguro de accidentes y seguro de cuidados de larga duración. El seguro de cuidados de larga duración ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) surgió en 1994 y es obligatorio. ^[29] El seguro de accidentes (Gesetzliche Unfallversicherung) lo cubre el empleador y básicamente cubre todos los riesgos de desplazamiento al trabajo y en el lugar de trabajo. ^[36]

El Sistema Nacional de Salud de Grecia cubre tanto el tratamiento ambulatorio como el hospitalario. ^[37] El tratamiento ambulatorio lo llevan a cabo las siguientes estructuras administrativas sociales:

• EOPPY (Organización Nacional para la Prestación de Servicios de Salud): proveedores de atención médica privados contratados
• Unidades PEDY (Red Nacional de Atención Primaria de Salud): atención sanitaria pública
• Hospitales estatales, unidades médicas rurales y regionales, centros de salud del ESY (Sistema Nacional de Salud)
• Profesionales sanitarios privados: Profesionales médicos y servicios no contratados con EOPYY.

El tratamiento hospitalario se realiza mediante:

• Hospitales estatales del Sistema Nacional de Salud (ESY).
• Clínicas privadas contratadas con la Entidad Nacional de Salud (EOPYY)
• Hospitales y clínicas privadas que no tienen contrato con la Entidad Nacional de Salud.

En Grecia, cualquiera puede cubrir los gastos de hospitalización mediante una póliza de seguro privada, que puede ser adquirida por cualquiera de las compañías de seguros locales o multinacionales que operan en la región (por ejemplo, Metlife, Interamerican, Aetna, IMG). ^[38]

En la India, la prestación de servicios de atención sanitaria y su eficiencia varían de un estado a otro. Los servicios de salud pública son importantes en la mayoría de las regiones y el gobierno nacional desempeña un papel importante en la financiación, la formulación y la aplicación de políticas y en el funcionamiento de los seguros de salud públicos.

La gran mayoría de los indios están cubiertos por un plan integral de seguro de salud público administrado por la Autoridad Nacional de Salud, llamado Ayushman Bharat Yojana , o por un plan de seguro de salud privado que ofrece una cobertura integral y está estrictamente regulado por la Autoridad de Regulación y Desarrollo de Seguros de la India . ^[39]

Existen tres tipos principales de programas de seguros disponibles en Japón: Seguro de Salud para Empleados (健康保険 Kenkō-Hoken), Seguro Nacional de Salud (国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken) y el Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía (後期高齢医療制度 Kouki-Kourei-Iryouseido). ^[40] Aunque existe un seguro de salud privado, todos los ciudadanos japoneses, residentes permanentes y no japoneses con una visa de un año o más de duración deben estar inscritos en el Seguro Nacional de Salud o en el Seguro de Salud para Empleados. El Seguro Nacional de Salud está diseñado para aquellos que no son elegibles para ningún programa de seguro de salud basado en el empleo. El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía está diseñado para personas de 75 años o más. ^{[ [[Seguro de salud#Japón#{{{section}}}| contradictorio ]] ] [41]}

El Seguro Nacional de Salud se organiza por hogares. Una vez que un hogar ha presentado la solicitud, toda la familia está cubierta. Los solicitantes reciben una tarjeta de seguro de salud, que deben utilizar cuando reciben tratamiento en un hospital. Existe una prima mensual obligatoria, pero los copagos están estandarizados, por lo que se espera que los pagadores solo cubran entre el diez y el treinta por ciento del costo, según la edad. ^{[42] [ Se requiere una fuente no primaria ]} Si los costos de bolsillo exceden los límites predeterminados, los pagadores pueden solicitar un reembolso del programa del Seguro Nacional de Salud. ^[40]

El seguro médico para empleados cubre enfermedades, lesiones y muerte, independientemente de si el incidente ocurrió en el lugar de trabajo. El seguro médico para empleados cubre un máximo de 180 días de atención médica por año para enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo y 180 días por año para otras enfermedades o lesiones. Los empleadores y los empleados deben contribuir de manera equitativa para estar cubiertos por el seguro médico para empleados. ^[43]

El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía comenzó en 1983 tras la Ley de Atención Sanitaria para Personas Mayores de 1982. Permitió a muchos sistemas de seguros de salud ofrecer asistencia financiera a las personas mayores. Existe una tarifa de cobertura médica. Para ser elegibles, los asegurados deben ser: mayores de 70 años o mayores de 65 años con una discapacidad reconocida. ^{[ [[Seguro de salud#Japón#{{{sección}}}| contradictorio ]] ]} El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía incluye atención médica preventiva y estándar. ^[43]

Debido al envejecimiento de la población japonesa , el sistema médico para ancianos en etapa avanzada representa un tercio del costo total de la atención médica del país. Cuando los empleados que se jubilan pasan del seguro médico para empleados al sistema médico para ancianos en etapa avanzada, se espera que el costo nacional del seguro médico aumente, ya que los costos de la atención médica individual tienden a aumentar con la edad. ^[44]

En 2006 entró en vigor en los Países Bajos un nuevo sistema de seguro de salud que evita los dos problemas de selección adversa y riesgo moral asociados a las formas tradicionales de seguro de salud mediante una combinación de regulación y fondo de compensación de seguros . El riesgo moral se evita al exigir que las compañías de seguros proporcionen al menos una póliza que cumpla con un nivel mínimo de cobertura establecido por el gobierno, y todos los residentes adultos están obligados por ley a comprar esta cobertura a una compañía de seguros de su elección. Todas las compañías de seguros reciben fondos del fondo de compensación para ayudar a cubrir el costo de esta cobertura obligatoria por el gobierno. Este fondo está administrado por un regulador que recauda contribuciones basadas en salarios de los empleadores, que representan aproximadamente el 50% de toda la financiación de la atención médica, y fondos del gobierno para cubrir a las personas que no pueden pagar la atención médica, que representan un 5% adicional. ^[45]

El 45% restante de la financiación de la atención sanitaria procede de las primas de seguros que paga el público, por las que las empresas compiten en precio, aunque la variación entre las distintas aseguradoras competidoras es de sólo un 5% aproximadamente. Sin embargo, las compañías de seguros tienen libertad para vender pólizas adicionales para proporcionar cobertura más allá del mínimo nacional. Estas pólizas no reciben financiación del fondo de compensación, pero cubren tratamientos adicionales, como procedimientos dentales y fisioterapia, que no están cubiertos por la póliza obligatoria. ^[45]

Los fondos del fondo de compensación se distribuyen entre las compañías de seguros por cada persona asegurada en virtud de la póliza requerida. Sin embargo, las personas de alto riesgo obtienen más del fondo, y las personas de bajos ingresos y los niños menores de 18 años tienen su seguro pagado en su totalidad. Debido a esto, las compañías de seguros ya no consideran que asegurar a las personas de alto riesgo sea una propuesta poco atractiva, lo que evita el potencial problema de la selección adversa. ^{[ cita requerida ]}

Las compañías de seguros no pueden cobrar copagos, topes ni franquicias, ni negar cobertura a ninguna persona que solicite una póliza, ni cobrar nada distinto a las primas estándar publicadas y establecidas a nivel nacional. Por lo tanto, cada persona que compre un seguro pagará el mismo precio que cualquier otra persona que compre la misma póliza, y cada persona obtendrá al menos el nivel mínimo de cobertura. Esto se aplica a todas las personas que viven y trabajan permanentemente en los Países Bajos. Los estudiantes internacionales que se mudan a los Países Bajos con fines de estudio tienen que contratar un seguro médico holandés obligatorio si también deciden trabajar (incluidos los contratos de cero horas) o hacer una pasantía remunerada durante su estadía. En ese caso, deberán contratar el paquete básico obligatorio de seguro médico holandés. El seguro adicional es opcional, dependiendo de las necesidades personales del estudiante. ^{[46] [47]}

Desde 1974, Nueva Zelanda cuenta con un sistema de seguro médico universal sin culpa para lesiones personales a través de la Accident Compensation Corporation (ACC). El plan de la ACC cubre la mayoría de los costos relacionados con el tratamiento de lesiones sufridas en Nueva Zelanda (incluidas las de visitantes extranjeros) independientemente de cómo se produjo la lesión, y también cubre la pérdida de ingresos (al 80 por ciento de los ingresos del empleado antes de la lesión) y los costos relacionados con la rehabilitación a largo plazo, como las modificaciones en el hogar y el vehículo para los heridos graves. La financiación del plan proviene de una combinación de gravámenes sobre la nómina de los empleadores (para las lesiones laborales), gravámenes sobre los ingresos imponibles de un empleado (para las lesiones no laborales de los asalariados), gravámenes sobre las tasas de licencia de vehículos y gasolina (para los accidentes automovilísticos) y fondos del fondo fiscal general (para las lesiones no laborales de los niños, los ancianos, los desempleados, los visitantes extranjeros, etc.).

Rwanda es uno de los pocos países de bajos ingresos que ha implementado planes de seguro de salud comunitarios para reducir las barreras financieras que impiden a los pobres buscar y recibir los servicios de salud que necesitan. Este plan ha ayudado a que el 90% de la población del país tenga cobertura de atención de salud. ^{[48] [49]}

Los singapurenses tienen una de las mayores esperanzas de vida al nacer del mundo. Durante esta larga vida, es inevitable encontrarse con situaciones inciertas que requieran hospitalización. El seguro médico cubre los altos costos de atención médica durante la hospitalización. ^[50]

Seguro médico para ciudadanos de Singapur y residentes permanentes

MediShield Life es un seguro de salud universal que cubre a todos los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur. MediShield Life cubre los costos de hospitalización por una estadía en la sala B2 o C en un hospital público. Para la hospitalización en un hospital privado, o en la sala A o B1 en un hospital público, la cobertura de MediShield Life está vinculada a los precios de la sala B2 o C y el asegurado debe pagar el monto restante de la factura. Este monto restante de la factura se puede pagar utilizando MediSave, pero se aplican límites en el uso de MediSave. MediShield Life no cubre los gastos médicos en el extranjero ni el tratamiento de enfermedades preexistentes graves para las que se haya estado recibiendo tratamiento durante los 12 meses anteriores al inicio de la cobertura de MediShield Life. MediShield Life tampoco cubre el tratamiento de anomalías congénitas (afecciones médicas que están presentes al nacer), cirugía estética, cargos relacionados con el embarazo y enfermedades mentales. ^[51]

Como los beneficios de MediShield Life están limitados para la hospitalización en la sala B2 o C en hospitales públicos, los planes Integrated Shield brindan cobertura para la hospitalización en hospitales privados o en la sala A o B1 en hospitales públicos. ^[52] Los planes de seguro Integrated Shield cubren grandes facturas de hospitalización en hospitales privados o en la sala A o B1. ^[52] Sin embargo, el asegurado aún debe pagar una parte del monto de la factura. Esto está de acuerdo con la filosofía de atención médica de Singapur que promueve la responsabilidad personal al lograr que las personas compartan el costo de la atención médica. Con esta filosofía, se aplican deducibles, coaseguros y peroraciones en la mayoría de los planes de seguro médico en Singapur. Dichos planes de seguro médico brindan una opción para comprar una cláusula adicional de seguro médico para cubrir estos cargos. ^[53]

Seguro de salud para extranjeros en Singapur

A diferencia de los ciudadanos de Singapur y los residentes permanentes, los extranjeros no están cubiertos automáticamente por MediShield Life. Los extranjeros pueden adquirir planes de seguro médico de varias aseguradoras de vida en Singapur. ^[53]

En 2017, la esperanza de vida al nacer en Corea del Sur era de 82,7 años, superior a la media de la OCDE de 80,8. La esperanza de vida de los hombres era de 79,7 años, superior a la media de la OCDE de 78,1 años, y la de las mujeres era de 85,7 años, superior a la media de 83,4 años. ^[54]

La atención sanitaria en Corea del Sur está a cargo del Seguro Nacional de Salud (NHI), que es obligatorio. Cualquier persona que resida en Corea del Sur, independientemente de su nacionalidad u ocupación, puede adquirir este seguro. ^[55]

La asistencia sanitaria en Suiza es universal ^[56] y está regulada por la Ley Federal Suiza sobre Seguros de Salud. El seguro de salud es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza (dentro de los tres meses siguientes a la fecha de residencia o de nacimiento en el país). ^{[57] [58]} Por lo tanto, es el mismo en todo el país y evita los dobles estándares en materia de asistencia sanitaria. Las aseguradoras están obligadas a ofrecer este seguro básico a todas las personas, independientemente de su edad o condición médica. No se les permite obtener beneficios de este seguro básico, pero sí pueden hacerlo con planes complementarios. ^[56]

La cobertura universal obligatoria cubre los tratamientos en caso de enfermedad o accidente y embarazo. El seguro médico cubre los costes de tratamiento médico, medicación y hospitalización del asegurado. Sin embargo, el asegurado paga una parte de los costes hasta un máximo que puede variar en función del plan elegido individualmente; las primas se ajustan en consecuencia. Todo el sistema sanitario está orientado a los objetivos generales de mejorar la salud pública general y reducir los costes, fomentando al mismo tiempo la responsabilidad individual. ^{[ cita requerida ]}

El sistema de salud suizo es una combinación de sistemas públicos, privados subvencionados y totalmente privados. Las primas de seguro varían de una compañía de seguros a otra, el nivel de franquicia elegido individualmente , el lugar de residencia de la persona asegurada y el grado de cobertura de prestaciones complementarias elegido (medicina complementaria, atención dental de rutina, hospitalización semiprivada o privada, etc.). ^{[ cita requerida ]}

El asegurado tiene plena libertad de elección entre los aproximadamente 60 proveedores de servicios sanitarios reconocidos y competentes para tratar su enfermedad (en su región), con la condición de que los costes estén cubiertos por el seguro hasta el nivel de la tarifa oficial. Existe libertad de elección a la hora de elegir la compañía aseguradora a la que se paga una prima, normalmente mensual. El asegurado paga la prima del seguro del plan básico hasta un 8% de sus ingresos personales. Si la prima es superior a esta, el gobierno concede al asegurado un subsidio en efectivo para pagar la prima adicional.

El seguro obligatorio puede complementarse con seguros privados "complementarios" que permiten cubrir algunas de las categorías de tratamientos no cubiertas por el seguro básico o mejorar el nivel de las habitaciones y los servicios en caso de hospitalización. Esto puede incluir la medicina complementaria, los tratamientos odontológicos de rutina y la hospitalización en salas privadas, que no están cubiertos por el seguro obligatorio.

En lo que respecta al seguro médico obligatorio, las compañías aseguradoras no pueden establecer condiciones de cobertura en cuanto a edad, sexo o estado de salud. Aunque el nivel de las primas puede variar de una compañía a otra, deben ser idénticas dentro de la misma compañía para todos los asegurados del mismo grupo de edad y región, independientemente del sexo o estado de salud. Esto no se aplica a los seguros complementarios, en los que las primas se basan en el riesgo.

En Suiza, la tasa de mortalidad infantil es de aproximadamente 3,6 por cada 1.000. En 2012, la esperanza de vida general era de 80,5 años para los hombres, frente a 84,7 años para las mujeres. ^[59] Estas son las mejores cifras del mundo. ^[60]

El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido es un sistema de atención sanitaria financiado con fondos públicos que proporciona cobertura a todas las personas que residen habitualmente en el Reino Unido. No es estrictamente un sistema de seguros porque (a) no se cobran primas, (b) los costes no se cobran a nivel del paciente y (c) los costes no se pagan por adelantado desde un fondo común. Sin embargo, sí logra el objetivo principal del seguro, que es distribuir el riesgo financiero que surge de la mala salud. Los costes de funcionamiento del NHS (estimados en 104.000 millones de libras esterlinas en 2007-8) ^[61] se cubren directamente con los impuestos generales. El NHS proporciona la mayor parte de la atención sanitaria en el Reino Unido, incluida la atención primaria , la atención hospitalaria , la atención sanitaria a largo plazo , la oftalmología y la odontología .

La atención sanitaria privada ha continuado en paralelo al NHS, financiada en gran medida por seguros privados, pero la utiliza menos del 8% de la población y, por lo general, como complemento a los servicios del NHS. Hay muchos tratamientos que el sector privado no ofrece. Por ejemplo, el seguro médico por embarazo generalmente no está cubierto o está cubierto con cláusulas restrictivas. Las exclusiones típicas de los planes de Bupa (y de muchas otras aseguradoras) incluyen:

envejecimiento, menopausia y pubertad; SIDA/VIH; alergias o trastornos alérgicos; control de la natalidad, concepción, problemas sexuales y cambios de sexo; afecciones crónicas; complicaciones de afecciones o tratamientos excluidos o restringidos; convalecencia, rehabilitación y atención de enfermería general; tratamiento cosmético, reconstructivo o de pérdida de peso; sordera; tratamiento dental/bucal (como empastes, enfermedad de las encías, encogimiento de la mandíbula, etc.); diálisis; medicamentos y apósitos para uso ambulatorio o para llevar a casa†; medicamentos y tratamientos experimentales; vista; THS y densitometría ósea; dificultades de aprendizaje, problemas de conducta y desarrollo; tratamiento y repatriación en el extranjero; ayudas y dispositivos físicos; afecciones preexistentes o especiales; embarazo y parto; detección y tratamiento preventivo; problemas y trastornos del sueño; trastornos del habla; alivio temporal de los síntomas. ^[62] († = excepto en circunstancias excepcionales)

Existen otras compañías en el Reino Unido, entre las que se incluyen Chubb Limited , AXA , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA y VitalityHealth . Se aplican exclusiones similares, según la póliza que se adquiera.

En 2009, el principal organismo representativo de los médicos británicos, la Asociación Médica Británica, adoptó una declaración de política en la que expresaba su preocupación por los avances en el mercado de seguros de salud en el Reino Unido. En su Reunión Anual de Representantes, que había sido acordada previamente por el Grupo de Políticas de Consultores (es decir, médicos de alto nivel), se afirmaba que la BMA estaba "sumamente preocupada por el hecho de que las políticas de algunas compañías de seguros de salud privadas están impidiendo o restringiendo a los pacientes ejercer su elección sobre (i) los consultores que los tratan; (ii) el hospital en el que son tratados; (iii) realizar pagos complementarios para cubrir cualquier brecha entre la financiación proporcionada por su compañía de seguros y el costo del tratamiento privado elegido". Se propuso "pedir a la BMA que diera a conocer estas preocupaciones para que los pacientes estén completamente informados al tomar decisiones sobre seguros de salud privados". ^[63] La práctica de las compañías de seguros de decidir a qué consultor puede ver un paciente en lugar de a los médicos de cabecera o los pacientes se conoce como Derivación Abierta . ^[64] El NHS ofrece a los pacientes una selección de hospitales y consultores y no cobra por sus servicios.

Se ha recurrido al sector privado para aumentar la capacidad del NHS a pesar de que una gran proporción del público británico se opone a dicha participación. ^[65] Según la Organización Mundial de la Salud , la financiación gubernamental cubría el 86% de los gastos generales de atención sanitaria en el Reino Unido en 2004, y los gastos privados cubrían el 14% restante. ^[31]

Casi uno de cada tres pacientes que reciben tratamiento hospitalario del NHS tiene seguro privado y su aseguradora podría pagar el costo. Algunos planes privados proporcionan pagos en efectivo a los pacientes que optan por el tratamiento del NHS, para disuadir el uso de instalaciones privadas. Un informe, realizado por los analistas de salud privada Laing y Buisson, en noviembre de 2012, estimó que se realizaron más de 250.000 operaciones a pacientes con seguro médico privado cada año a un costo de 359 millones de libras esterlinas. Además, se gastaron 609 millones de libras esterlinas en tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. El seguro médico privado normalmente no cubre el tratamiento de emergencia, pero la recuperación posterior podría pagarse si el paciente fuera trasladado a una unidad de pacientes privada. ^[66]

Seguro de salud a corto plazo

El 1 de agosto de 2018, el DHHS emitió una norma final que introdujo cambios federales al Seguro de Salud de Corto Plazo y Duración Limitada (STLDI, por sus siglas en inglés) , que extendió el plazo máximo del contrato a 364 días y la renovación por hasta 36 meses. ^{[67] [68]} Esta nueva norma, en combinación con la expiración de la penalidad por el Mandato Individual de la Ley de Atención Médica Asequible , ^[69] ha sido objeto de un análisis independiente. ^{[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77]}

El sistema de atención médica de los Estados Unidos depende en gran medida de seguros médicos privados, que son la principal fuente de cobertura para la mayoría de los estadounidenses. En 2018, el 68,9% de los adultos estadounidenses tenían seguro médico privado, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades . ^[78] La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) descubrió que en 2011, se facturaron seguros privados por 12,2 millones de estadías hospitalarias de pacientes hospitalizados en EE. UU. e incurrieron en aproximadamente $ 112,5 mil millones en costos hospitalarios agregados para pacientes hospitalizados (29% de los costos agregados nacionales totales). ^[79] Los programas públicos brindan la principal fuente de cobertura para la mayoría de las personas mayores y para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare , un programa federal de seguro social para personas mayores y ciertas personas discapacitadas; y Medicaid , financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados, pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de ingresos muy bajos y sus familias. En conjunto, Medicare y Medicaid representaron aproximadamente el 63 por ciento de los costos hospitalarios nacionales para pacientes internados en 2011. ^[79] SCHIP es una asociación federal-estatal que atiende a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militares proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud de Veteranos y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. ^[80]

A finales de los años 1990 y principios de los años 2000, empezaron a aparecer empresas de defensa de la salud para ayudar a los pacientes a lidiar con las complejidades del sistema de atención sanitaria. La complejidad del sistema de atención sanitaria ha dado lugar a una variedad de problemas para el público estadounidense. Un estudio descubrió que el 62 por ciento de las personas que se declararon en quiebra en 2007 tenían gastos médicos impagos de 1000 dólares o más, y en el 92% de estos casos las deudas médicas superaban los 5000 dólares. Casi el 80 por ciento de los que se declararon en quiebra tenían seguro médico. ^[81] Se estima que los programas Medicare y Medicaid pronto representarán el 50 por ciento de todo el gasto nacional en salud. ^[82] Estos factores y muchos otros alimentaron el interés en una reforma del sistema de atención sanitaria en los Estados Unidos. En 2010, el presidente Obama firmó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Esta ley incluye un "mandato individual" de que todo estadounidense debe tener seguro médico (o pagar una multa). Expertos en políticas de salud como David Cutler y Jonathan Gruber , así como el grupo de presión de seguros médicos estadounidenses America's Health Insurance Plans , argumentaron que esta disposición era necesaria para proporcionar una "emisión garantizada" y una "calificación comunitaria", que abordan características impopulares del sistema de seguros de salud de Estados Unidos, como las ponderaciones de las primas, las exclusiones por condiciones preexistentes y la preselección de los solicitantes de seguros. Durante el 26 y el 28 de marzo, la Corte Suprema escuchó argumentos sobre la validez de la Ley. El 28 de junio de 2012 se determinó que la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era constitucional. La Corte Suprema determinó que el Congreso tenía la autoridad para aplicar el mandato individual dentro de sus poderes tributarios. ^[83]

A finales del siglo XIX, comenzó a estar disponible el "seguro de accidentes", que funcionaba de manera muy similar al seguro de invalidez moderno. ^{[84] [85]} Este modelo de pago continuó hasta principios del siglo XX en algunas jurisdicciones (como California), donde todas las leyes que regulaban el seguro de salud en realidad se referían al seguro de invalidez. ^[86]

El seguro de accidentes fue ofrecido por primera vez en los Estados Unidos por la Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta empresa, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes de ferrocarril y de barcos de vapor. En 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros de accidentes en los Estados Unidos, pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, los orígenes de la cobertura de enfermedades en los Estados Unidos datan efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad colectiva patrocinada por el empleador se emitió en 1911. ^[87]

Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran los costos de la atención médica de sus propios bolsillos , bajo lo que se conoce como el modelo comercial de pago por servicio . Durante mediados y fines del siglo XX, el seguro de discapacidad tradicional evolucionó hacia los programas de seguro de salud modernos. Un obstáculo importante para este desarrollo fue que las primeras formas de seguro de salud integral fueron prohibidas por los tribunales por violar la prohibición tradicional del ejercicio corporativo de las profesiones por parte de corporaciones con fines de lucro. ^[88] Las legislaturas estatales tuvieron que intervenir y legalizar expresamente el seguro de salud como una excepción a esa regla tradicional. Hoy, la mayoría de los programas de seguro de salud privado integral cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventiva y de emergencia. También cubren total o parcialmente el costo de ciertos medicamentos recetados y de venta libre . Las compañías de seguros determinan qué medicamentos están cubiertos según el precio, la disponibilidad y los equivalentes terapéuticos. La lista de medicamentos que un programa de seguro acepta cubrir se llama formulario . ^[7] Además, algunos medicamentos recetados pueden requerir una autorización previa ^[89] antes de que un programa de seguro acepte cubrir su costo.

Las políticas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a las personas sobre una base de prepago, lo que eventualmente condujo al desarrollo de las organizaciones Blue Cross . ^{[87] Los predecesores de} las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) actuales se originaron a partir de 1929, durante la década de 1930 y durante la Segunda Guerra Mundial . ^{[90] [91]}

La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés) regula el funcionamiento de un plan de beneficios de salud si un empleador decide establecer uno, lo cual no es obligatorio. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés) otorga a un ex empleado el derecho a continuar con la cobertura de un plan de beneficios de salud grupal patrocinado por el empleador.

A lo largo de la década de 1990, los planes de seguro de atención administrada , incluidas las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , las organizaciones de proveedores preferidos o los planes de punto de servicio , crecieron desde aproximadamente el 25 % de los empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. ^[92] Con la atención administrada, las aseguradoras utilizan varias técnicas para abordar los costos y mejorar la calidad, incluida la negociación de precios (proveedores "dentro de la red"), la gestión de la utilización y los requisitos de garantía de calidad, como estar acreditados por planes de acreditación como la Joint Commission y la American Accreditation Healthcare Commission. ^[93]

Los empleadores y los empleados pueden tener cierta libertad para elegir los detalles de los planes, incluidas las cuentas de ahorro para gastos médicos , los deducibles y los coaseguros . A partir de 2015, ha surgido una tendencia entre los empleadores a ofrecer planes con deducibles altos , llamados planes de atención médica impulsados ​​por el consumidor, que imponen más costos a los empleados, mientras que los empleados se benefician al pagar primas mensuales más bajas. Además, tener un plan con deducible alto permite a los empleados abrir una cuenta de ahorros para gastos médicos, lo que les permite contribuir con ahorros antes de impuestos para futuras necesidades médicas. Algunos empleadores ofrecerán múltiples planes a sus empleados. ^[94]

El mercado de seguros médicos privados, conocido en ruso como "seguro médico voluntario" ( ruso : добровольное медицинское страхование, ДМС ) para distinguirlo del Seguro Médico Obligatorio patrocinado por el estado , ha experimentado niveles sostenidos de crecimiento. ^[95] Fue introducido en octubre de 1992. ^[96]

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