Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Enfermedad viral que afecta al cerebro humano
Condición médica
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Resonancia magnética ponderada en T2 que muestra leucoencefalopatía multifocal progresiva
EspecialidadNeurología 

La leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) es una enfermedad viral rara y a menudo mortal que se caracteriza por daño progresivo ( -patía ) o inflamación de la sustancia blanca ( leuco- ) del cerebro ( -encefalo- ) en múltiples localizaciones ( multifocal ). Es causada por el virus JC , que normalmente está presente y se mantiene bajo control por el sistema inmunológico. El virus JC es inofensivo excepto en casos de sistemas inmunológicos debilitados. En general, la LMP tiene una tasa de mortalidad del 30 al 50% en los primeros meses, y aquellos que sobreviven pueden quedar con diversos grados de discapacidades neurológicas.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) se presenta casi exclusivamente en pacientes con deficiencia inmunitaria grave , más comúnmente entre pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero las personas que toman medicamentos inmunosupresores crónicos, incluida la quimioterapia, también tienen mayor riesgo de LMP, como pacientes con trasplantes, linfoma de Hodgkin , esclerosis múltiple , psoriasis , artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes.

Signos y síntomas

Los síntomas pueden desarrollarse a lo largo de varias semanas o meses y dependen de la ubicación del daño en el cerebro y del grado del mismo. Los síntomas más destacados son “torpeza, debilidad progresiva y cambios visuales, del habla y, a veces, de la personalidad”. [1] Las lesiones que afectan a los lóbulos parietal y occipital del cerebro pueden dar lugar a un fenómeno conocido como síndrome de la mano ajena . [2]

Causa

Infección por el virus JC

La causa de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es un tipo de poliomavirus llamado virus JC (JCV), por las iniciales de la persona (John Cunningham) de cuyo tejido se cultivó con éxito por primera vez el virus. Las publicaciones indican que entre el 39 [3] y el 58 % [4] de la población general es seropositiva a los anticuerpos contra el JCV, lo que indica una infección actual o previa con el virus. Otras publicaciones sitúan el porcentaje entre el 70 y el 90 % de la población general. [5] El JCV causa una infección asintomática persistente en aproximadamente un tercio de la población adulta, según la eliminación del virus en la orina desde el sitio de la infección asintomática en el riñón. El virus causa enfermedad solo cuando el sistema inmunitario se ha debilitado gravemente. [6]

Inmunosupresión

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es más frecuente en personas infectadas por el VIH1. Antes de la aparición de una terapia antirretroviral eficaz , hasta un 5% de las personas con sida acababan desarrollando LMP. [1] No está claro por qué la LMP se produce con más frecuencia en personas con sida que en otras enfermedades inmunosupresoras; algunas investigaciones sugieren que los efectos del VIH en el tejido cerebral, o en el propio JCV, hacen que sea más probable que el JCV se active en el cerebro y aumente sus efectos inflamatorios dañinos. [7]

La leucoencefalopatía multifocal progresiva aún puede presentarse en personas que reciben terapia inmunosupresora, como efalizumab , belatacept y varios medicamentos para trasplantes, que tienen como objetivo debilitar el sistema inmunológico. [8]

Medicamentos para la esclerosis múltiple

El natalizumab (Tysabri) fue aprobado en 2004 por la FDA para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM). Supuestamente funciona impidiendo que los glóbulos blancos entren en el cerebro. Posteriormente, su fabricante lo retiró del mercado después de que se lo relacionara con tres casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). [8] Los tres casos iniciales estaban tomando natalizumab en combinación con interferón beta-1a . [8] Después de una revisión de seguridad, el fármaco volvió al mercado en 2006 como monoterapia para la EM bajo un programa de prescripción especial. [8] Hasta mayo de 2011, se habían notificado más de 130 casos de LMP en pacientes con EM, todos en pacientes que habían tomado natalizumab durante más de un año. [8] Aunque ninguno de ellos había tomado el fármaco en combinación con otros tratamientos modificadores de la enfermedad, el uso previo de tratamientos para la EM aumenta el riesgo de LMP entre tres y cuatro veces. [8] La prevalencia estimada de LMP en la EM es de 1,5 casos por cada mil usuarios de natalizumab. [8] Alrededor del 20% de los pacientes con EM y LMP mueren, y la mayoría del resto quedan muy discapacitados. [8] Un estudio de caso describe a un paciente con EM que, durante un tratamiento de 4 años con dimetilfumarato , desarrolló LMP y murió. [9]

La FDA aprobó el fingolimod (Gilenya) en 2010 para la esclerosis múltiple. En 2015, dos usuarios de Gilenya informaron del primer caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) y de un caso de "probable LMP" que no se pudo relacionar con terapias inmunosupresoras anteriores. Estos nuevos casos se están agregando ahora a la hoja de información del medicamento que se incluye con cada receta (es decir, la "etiqueta del medicamento"). [10]

Patogenesia

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante en la que la vaina de mielina que recubre los axones de las células nerviosas se destruye gradualmente, lo que afecta la transmisión de los impulsos nerviosos. Afecta a la sustancia blanca subcortical, en particular a la de los lóbulos parietal y occipital. La LMP destruye oligodendrocitos y produce inclusiones intranucleares. Es similar a otra enfermedad desmielinizante, la EM, pero progresa mucho más rápidamente. La degradación de la mielina es proporcional al grado de inmunodepresión. [11]

Diagnóstico

La leucoencefalopatía multifocal progresiva se diagnostica en un paciente con un curso progresivo de la enfermedad, encontrándose ADN del virus JC en el líquido cefalorraquídeo junto con lesiones consistentes en la sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral (IRM); como alternativa, una biopsia cerebral es diagnóstica [1] cuando están presentes la histopatología típica de desmielinización, astrocitos extraños y núcleos oligodendrogliales agrandados, junto con técnicas que muestran la presencia del virus JC. [12]

La evidencia característica de LMP en las imágenes de tomografía computarizada cerebral son lesiones hipodensas multifocales que no realzan el contraste y sin efecto de masa , pero la RMN es mucho más sensible que la TC. [12] El área de afectación más común es la materia blanca cortical de los lóbulos frontal y parietooccipital , pero las lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del cerebro, como los ganglios basales , la cápsula externa y las estructuras de la fosa craneal posterior , como el tronco encefálico y el cerebelo. [12] Aunque típicamente es multifocal, la LMP asociada al natalizumab es a menudo monofocal, predominantemente en el lóbulo frontal. [12]

Tratamiento

Ningún fármaco inhibe o cura eficazmente la infección viral sin producir toxicidad. Por lo tanto, el tratamiento tiene como objetivo revertir la deficiencia inmunitaria para frenar o detener el avance de la enfermedad. En pacientes inmunodeprimidos, esto significa suspender los fármacos o utilizar plasmaféresis para acelerar la eliminación del agente biológico que pone a la persona en riesgo de contraer leucoencefalopatía multifocal progresiva. [1]

En las personas infectadas por el VIH, esto puede significar el inicio de una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los pacientes con SIDA que comienzan la TARGA después de haber sido diagnosticados con LMP tienden a tener un tiempo de supervivencia ligeramente más largo que los pacientes que ya estaban en TARGA y luego desarrollan LMP. [13] Algunos pacientes con SIDA y LMP han podido sobrevivir durante varios años con TARGA. [14] Una complicación poco frecuente de la TARGA eficaz es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), en el que el aumento de la actividad del sistema inmunitario en realidad aumenta el daño causado por la infección por JCV; aunque el SIRI a menudo se puede controlar con medicamentos, es extremadamente peligroso en la LMP. [15]

Se estudió el cidofovir como posible tratamiento para la leucoencefalopatía multifocal progresiva [16] y se ha utilizado caso por caso, funcionando en algunos casos, pero no en otros.

La citarabina (también conocida como ARA-C), un fármaco de quimioterapia utilizado para tratar ciertos tipos de cáncer, se ha recetado de forma experimental a un pequeño número de pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) no afectados de SIDA, y ha estabilizado el estado neurológico de una minoría de estos pacientes. [17] Un paciente recuperó parte de la función cognitiva perdida como consecuencia de la LMP. [18]

En junio de 2010, apareció el primer informe de caso de un paciente con leucoencefalopatía multifocal progresiva tratado con éxito con el fármaco antipalúdico mefloquina, activo contra el virus JC. El paciente eliminó el virus y no tuvo más deterioro neurológico. [19] Se han publicado dos informes de casos de uso exitoso de interleucina-2 . [20] Se ha informado de cierto éxito con mirtazapina , pero esto no se ha demostrado en ensayos clínicos. [21] Varios fármacos actúan contra el virus JC en cultivos celulares , pero no se conoce ninguna terapia eficaz probada en humanos. [22] Por ejemplo, Brincidofovir (1-O-hexadeciloxipropil-cidofovir /CMX001) disponible como Tembexa, suprime el JCV, [23] pero se ha descubierto que tiene toxicidad en dosis terapéuticas. [24] La infusión de células T de donantes específicas del poliomavirus BK relacionado ha demostrado un posible efecto en el tratamiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva en un pequeño estudio realizado por el grupo de Katy Rezvani, pero se necesitan más estudios. [25] En diciembre de 2021, Cellevolve anunció el lanzamiento de un ensayo clínico para el tratamiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) utilizando células T específicas del virus BK (VST). [26]

Pronóstico

Entre un tercio y la mitad de las personas con leucoencefalopatía multifocal progresiva mueren en los primeros meses posteriores al diagnóstico, según la gravedad de la enfermedad subyacente. Los sobrevivientes pueden quedar con diversos grados de discapacidad neurológica. [1]

Véase también

Referencias

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  • Descripción general en el NIH
  • Infecciones oportunistas asociadas al VIH-1: leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en eMedicine
  • Enciclopedia MedlinePlus : Leucoencefalopatía multifocal progresiva
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