Maniobra de Valsalva
Técnica para igualar la presión en el oído medio

Maniobra de Valsalva
Un hombre realiza la maniobra de Valsalva mientras se le examina el oído con un otoscopio .
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La maniobra de Valsalva consiste en un intento enérgico de exhalar contra una vía aérea cerrada, generalmente cerrando la boca y tapándose la nariz mientras se expulsa aire, como si se inflara un globo. Se pueden utilizar variaciones de la maniobra en exámenes médicos como prueba de la función cardíaca y el control nervioso autónomo del corazón , o para limpiar los oídos y los senos nasales (es decir, para igualar la presión entre ellos) cuando cambia la presión ambiental, como en el buceo , la terapia con oxígeno hiperbárico o los viajes en avión . [1]

Una versión modificada se realiza espirando contra la glotis cerrada . Esto provocará las respuestas cardiovasculares descritas a continuación, pero no forzará el ingreso de aire a las trompas de Eustaquio . [ cita requerida ]

Historia

La técnica recibe su nombre de Antonio Maria Valsalva , [2] [3] médico y anatomista del siglo XVII de Bolonia cuyo principal interés científico era el oído humano. Describió la trompa de Eustaquio y la maniobra para comprobar su permeabilidad (apertura).

Respuesta fisiológica

Presión arterial (sistólica) y frecuencia cardíaca durante una respuesta normal a una maniobra de Valsalva. Se aplica una presión de cuarenta milímetros de mercurio a los 5 segundos y se alivia a los 20 segundos.

La respuesta fisiológica normal consta de cuatro fases. [3] [4]

  1. Aumento de presión inicial
    Al aplicar fuerza espiratoria, aumenta la presión dentro del tórax y obliga a la sangre a salir de la circulación pulmonar hacia la aurícula izquierda . Esto provoca un leve aumento del volumen sistólico durante los primeros segundos de la maniobra.
  2. Retorno venoso reducido y compensación
    El retorno de la sangre sistémica al corazón se ve obstaculizado por la presión dentro del tórax. El gasto cardíaco se reduce y el volumen sistólico desciende. Esto ocurre entre 5 y 14 segundos en la ilustración. La caída del volumen sistólico provoca de manera refleja la constricción de los vasos sanguíneos con un cierto aumento de la presión (entre 15 y 20 segundos). Esta compensación puede estar marcada por el retorno de la presión a valores cercanos o superiores a los normales, pero el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo al cuerpo permanecen bajos. Durante este tiempo, la frecuencia cardíaca aumenta (taquicardia compensatoria).
  3. Liberación de presión
    La presión sobre el tórax se libera, lo que permite que los vasos pulmonares y la aorta se vuelvan a expandir, lo que provoca una ligera caída inicial del volumen sistólico (20 a 23 segundos) debido a la disminución del retorno auricular izquierdo y al aumento del volumen aórtico, respectivamente. La sangre venosa puede volver a entrar en el tórax y el corazón; el gasto cardíaco aumenta.
  4. Retorno del gasto cardíaco
    El retorno de la sangre al corazón se ve favorecido por el efecto de la entrada de sangre estancada, lo que provoca un rápido aumento del gasto cardíaco (a los 24 segundos). El volumen sistólico suele aumentar por encima de lo normal antes de volver a un nivel normal. Con el retorno de la presión arterial, la frecuencia del pulso vuelve a la normalidad.

En resumen, la maniobra aumenta la presión intratorácica y, por lo tanto, disminuye la precarga del corazón. Esta disminución de la precarga conduce a cambios cardiovasculares a través del barorreflejo y otros mecanismos reflejos compensatorios. [3] La desviación de este patrón de respuesta significa una función cardíaca anormal o un control nervioso autónomo anormal del corazón. Los dentistas también utilizan la maniobra de Valsalva después de la extracción de un molar maxilar . La maniobra se realiza para determinar si hay una perforación o comunicación antral .

Aplicaciones

Normalización de la presión del oído medio

Cuando se produce un aumento rápido de la presión ambiental, como en el buceo submarino o el descenso de un avión, esta presión tiende a mantener cerradas las trompas de Eustaquio, impidiendo la igualación de la presión en el tímpano y provocando dolor. [5] [6] [7] Para evitar esta dolorosa situación, los buzos, los trabajadores de cajones y las personas en aviones presurizados intentan abrir las trompas de Eustaquio tragando , lo que tiende a abrir las trompas, lo que permite que el oído se iguale a sí mismo. [ cita requerida ]

Si esto falla, se puede utilizar la maniobra de Valsalva. Esta maniobra, cuando se utiliza como herramienta para igualar la presión del oído medio, conlleva el riesgo de daño auditivo por sobrepresurización del oído medio. [1] [6] [8] La maniobra de Valsalva genera alrededor de 20 a 40 mm de Hg de presión. [9] Es más seguro, si el tiempo lo permite, intentar abrir las trompas de Eustaquio tragando unas cuantas veces, o bostezando , o utilizando la técnica de Valsalva de respirar una cantidad mínima de aire suavemente en las fosas nasales mantenidas cerradas con los dedos tan pronto como se sienta una presión leve antes de que aumente hasta el punto de que su liberación sea dolorosa. La eficacia del método del "bostezo" se puede mejorar con la práctica; Algunas personas pueden lograr la liberación o apertura moviendo la mandíbula hacia adelante o hacia adelante y hacia abajo, en lugar de hacia abajo como en un bostezo clásico, [6] y algunas pueden hacerlo sin mover la mandíbula en absoluto activando el músculo tensor del tímpano , que el individuo escucha como un sonido profundo y retumbante.

Al tragar o bostezar, varios músculos de la faringe (garganta) elevan el paladar blando y abren la garganta. Uno de estos músculos, el tensor del velo del paladar , también actúa para abrir la trompa de Eustaquio. Por eso, tragar o bostezar es eficaz para igualar la presión del oído medio. Contrariamente a la creencia popular, la mandíbula no cierra las trompas cuando están cerradas. Las trompas de Eustaquio no están ubicadas lo suficientemente cerca de la mandíbula como para ser pinchadas. La gente suele recomendar masticar chicle durante el ascenso o descenso en avión porque el chicle aumenta la tasa de salivación y tragar el exceso de saliva abre las trompas de Eustaquio.

En el ámbito clínico, la maniobra de Valsalva se realiza habitualmente contra una glotis cerrada o un dispositivo externo de medición de presión, eliminando o minimizando así la presión sobre las trompas de Eustaquio. Hacer fuerza o soplar contra una resistencia, como cuando se inflan globos, tiene un efecto de Valsalva, y la caída de la presión arterial puede provocar mareos e incluso desmayos.

Entrenamiento de fuerza

Se cree comúnmente que la maniobra de Valsalva es el patrón de respiración óptimo para producir la fuerza máxima. Se utiliza con frecuencia en el levantamiento de pesas para estabilizar el tronco durante ejercicios como la sentadilla , el peso muerto y el press de banca , y en ambos levantamientos del levantamiento de pesas olímpico . [10]

Manejo del dolor

La maniobra de Valsalva puede reducir el dolor durante la punción lumbar . [11] [ ¿cómo? ] Según Kumar et al., realizar la maniobra en un paciente despierto desencadena respuestas cardiovasculares y autonómicas predecibles que un cirujano experto puede cronometrar para maximizar el beneficio anestésico para el paciente.

Regulación del ritmo cardíaco

La maniobra de Valsalva puede utilizarse para detener episodios de taquicardia supraventricular . [12] [13] La presión arterial (PA) aumenta al inicio del esfuerzo, porque la presión intratorácica (PTI) aumentada se suma a la presión en la aorta. Luego cae porque la PTI comprime las venas, disminuyendo el retorno venoso y el gasto cardíaco. Esto inhibe los barorreceptores, causando taquicardia y un aumento en la resistencia vascular periférica (RVP). Cuando se abre la glotis y la PTI vuelve a la normalidad, se restablece el gasto cardíaco, pero los vasos periféricos se contraen. Por lo tanto, la presión arterial aumenta por encima de lo normal y esto estimula los barorreceptores, causando bradicardia y una caída de la PA a un nivel normal. [14]

Diagnóstico médico

Cardiología

La maniobra a veces se puede utilizar para diagnosticar anomalías cardíacas, especialmente cuando se utiliza junto con un ecocardiograma . [15] [ ¿ fuente médica poco fiable? ] Por ejemplo, la maniobra de Valsalva (fase II) aumenta la intensidad de los soplos de la miocardiopatía hipertrófica , es decir, los de la obstrucción dinámica del flujo de salida del ventrículo izquierdo subvalvular. Esto se debe a la disminución de la precarga en esta fase, empeorando la obstrucción y acentuando así el soplo. [3] Al mismo tiempo, la maniobra de Valsalva (fase II) disminuye la intensidad de la mayoría de los demás soplos, incluidos los resultantes de la estenosis aórtica y el defecto del tabique auricular . La disminución de la intensidad del soplo se produce a partir de una precarga menor, que reduce la cantidad de sangre expulsada a través de la válvula aórtica estenótica, disminuyendo así la intensidad del soplo. [3]

Efecto de Valsalva (fase II)Hallazgo cardíaco
Disminuye el soplo
Estenosis aórtica
Estenosis pulmonar
Insuficiencia tricuspídea
Aumenta el soploMiocardiopatía hipertrófica
Prolapso de la válvula mitral
Aparición temprana del soplo
Prolapso de la válvula mitral

Neurología

La maniobra de Valsalva se utiliza para ayudar en el diagnóstico clínico de problemas o lesiones en los nervios de la columna cervical. [16] Al realizar la maniobra de Valsalva, la presión intraespinal aumenta ligeramente. Por lo tanto, se pueden sentir o exacerbar neuropatías o dolor radicular, lo que puede indicar pinzamiento del nervio por un disco intervertebral u otra parte de la anatomía. El dolor de cabeza y el dolor al realizar la maniobra de Valsalva también son uno de los principales síntomas de la malformación de Arnold-Chiari . La maniobra de Valsalva puede ayudar a verificar un desgarro dural después de ciertas operaciones de columna, como una microdiscectomía. Un aumento de la presión intraespinal hará que el líquido cefalorraquídeo (LCR) se escape de la duramadre, lo que provoca dolor de cabeza. [ cita requerida ]

La maniobra de Valsalva se ha asociado con amnesia global transitoria . [17] [18] [19] [20] [21]

Palpación de ganglios linfáticos supraclaviculares

Como los ganglios linfáticos pueden estar enterrados, pedirle al paciente que realice la maniobra de Valsalva puede empujar la cúpula del pulmón hacia arriba, llevando los ganglios profundos a una posición más accesible para la palpación. [22] La palpación puede identificar un agrandamiento de los ganglios linfáticos supraclaviculares, un indicador diagnóstico de cáncer. Se informa que la prevalencia de malignidad en presencia de linfadenopatía supraclavicular está en el rango del 54% al 85%. [23]

Comunicación oral-antral

Una variante de la maniobra de Valsalva se utiliza para ayudar al diagnóstico de la comunicación oroantral, es decir, la existencia de una conexión entre la cavidad oral y el seno maxilar . [24]

Medicina urogenital

La maniobra de Valsalva se utiliza para ayudar en el diagnóstico de la deficiencia esfintérica intrínseca (DEI) en pruebas urodinámicas. La presión del punto de fuga de Valsalva es la presión vesicular mínima asociada con la pérdida de orina. Aunque no hay consenso sobre el valor umbral, los valores > 60 cm H 2 O se consideran comúnmente como indicadores de hipermovilidad del cuello de la vejiga y función normal del esfínter. [25] Además, al examinar a mujeres con prolapso de órganos pélvicos , se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva para demostrar el máximo descenso de los órganos pélvicos. [26]

Complicaciones

La maniobra de Valsalva es relativamente segura y los efectos secundarios son poco frecuentes. Sin embargo, las complicaciones incluyen retinopatía de Valsalva en pacientes susceptibles. También hay informes de síncope, dolor torácico y arritmias debido a la realización de la maniobra, por lo que es necesario tener precaución en pacientes con enfermedad coronaria preexistente , enfermedad cardíaca valvular o defectos cardíacos congénitos . [3]

Prerretiniano

La retinopatía de Valsalva es un síndrome patológico asociado con la maniobra de Valsalva. [27] [28] [3] Se presenta como una hemorragia prerretiniana (sangrado en la parte delantera de la retina) en personas con antecedentes de aumento transitorio de la presión intratorácica y puede estar asociada con levantar objetos pesados, toser con fuerza, hacer fuerza en el baño o vomitar. El sangrado puede causar pérdida de visión si obstruye el eje visual, y los pacientes pueden notar moscas volantes en su campo visual. Por lo general, esto no causa deterioro visual permanente y la visión se recupera por completo.

Dispositivo de Valsalva en los trajes espaciales

Astronauta mostrando el uso del "Valsalva"

Algunos trajes espaciales contienen un dispositivo llamado dispositivo Valsalva que permite al usuario bloquear la nariz para realizar la maniobra de Valsalva cuando lleva puesto el traje. El astronauta Drew Feustel lo describe como "un dispositivo esponjoso llamado Valsalva que se utiliza normalmente para bloquear la nariz en caso de que sea necesario un reajuste de la presión". [29] Uno de los usos del dispositivo es igualar la presión durante la presurización del traje. [30]

Véase también

  • Barostricción  – Obstrucción de los conductos de ecualización de presión
  • Limpieza de oídos  : igualación de la presión en el oído medio
  • Politzerización  – Procedimiento para inflar el oído medio al tragar
  • Maniobra de Müller  – Procedimiento utilizado en medicina para diagnosticar algunos tipos de tinnitus
  • Maniobra vagal  : Acción utilizada para disminuir la frecuencia cardíaca estimulando el nervio vago.
  • Maniobra de agarre de mano  : se realiza apretando el puño con fuerza durante un tiempo prolongado hasta que se fatiga.

Referencias

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  • Definiciones de varias pruebas clínicas para la neuropatía
  • Hemorragia vítrea en eMedicine
  • Retinopatía de Valsalva en eMedicine
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