Mucosa oral

La mucosa oral es la membrana mucosa que recubre el interior de la boca . Está compuesta por un epitelio escamoso estratificado , denominado "epitelio oral", y un tejido conectivo subyacente denominado lámina propia . ^[1] La cavidad oral se ha descrito a veces como un espejo que refleja la salud del individuo. ^[2] Los cambios indicativos de enfermedad se ven como alteraciones en la mucosa oral que recubre la boca, que pueden revelar afecciones sistémicas, como diabetes o deficiencia de vitaminas , o los efectos locales del consumo crónico de tabaco o alcohol. ^[3] La mucosa oral tiende a curarse más rápido y con menos formación de cicatrices en comparación con la piel. ^[4] El mecanismo subyacente sigue siendo desconocido, pero las investigaciones sugieren que las vesículas extracelulares podrían estar involucradas. ^[5]

La mucosa oral se puede dividir en tres categorías principales según su función y su histología :

• Mucosa de revestimiento , epitelio escamoso estratificado no queratinizado , que se encuentra en casi todas partes de la cavidad oral, incluso:
  • Mucosa alveolar , el revestimiento entre las mucosas bucal y labial. Es de un rojo más brillante, suave y brillante, con muchos vasos sanguíneos y no está conectada al tejido subyacente por intersticios intercalares . ^[6]
  • Mucosa bucal , revestimiento interno de las mejillas ; parte de la mucosa de revestimiento.
  • Mucosa labial , revestimiento interno de los labios; parte de la mucosa de revestimiento. ^[7]
• Mucosa masticatoria , epitelio escamoso estratificado queratinizado , que se encuentra en el dorso de la lengua , el paladar duro y la encía adherida .
• Mucosa especializada , específicamente en las regiones de las papilas gustativas en las papilas linguales de la superficie dorsal de la lengua; contiene terminaciones nerviosas para la recepción sensorial general y la percepción del gusto. ^[8]

La mucosa oral está formada por dos capas: el epitelio escamoso estratificado superficial y la lámina propia más profunda . En la mucosa oral queratinizada, el epitelio está formado por cuatro capas:

• Estrato basal
• Estrato espinoso (capa de espinas)
• Estrato granuloso (capa granular)
• Estrato córneo (capa queratinizada)

En el epitelio no queratinizado, las dos capas profundas ( basal y espinosa ) permanecen iguales, pero las capas externas se denominan capas intermedia y superficial .

Dependiendo de la región de la boca, el epitelio puede ser no queratinizado o queratinizado. El epitelio escamoso no queratinizado cubre el paladar blando , los labios internos, la parte interna de las mejillas, el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua. El epitelio escamoso queratinizado está presente en la encía y el paladar duro , así como en áreas de la superficie dorsal de la lengua. ^{[8] [9]}

La queratinización es la diferenciación de los queratinocitos del estrato granuloso en células superficiales no vitales o escamas para formar el estrato córneo. Las células se diferencian terminalmente a medida que migran a la superficie desde el estrato basal, donde se encuentran las células progenitoras , hasta la superficie superficial.

A diferencia del epitelio queratinizado, el epitelio no queratinizado normalmente no tiene capas superficiales que muestren queratinización. Sin embargo, el epitelio no queratinizado puede transformarse fácilmente en un tipo queratinizante en respuesta a un traumatismo químico o por fricción, en cuyo caso sufre hiperqueratinización. Este cambio a hiperqueratinización ocurre comúnmente en la mucosa bucal, que normalmente no está queratinizada, cuando se forma la línea alba , una cresta blanca de tejido calloso que se extiende horizontalmente al nivel donde los dientes maxilares y mandibulares se juntan y ocluyen. Histológicamente, se observa una cantidad excesiva de queratina en la superficie del tejido, y el tejido tiene todas las capas de un tejido ortoqueratinizado con sus capas granulares y de queratina. En pacientes que tienen hábitos como apretar o rechinar ( bruxismo ) los dientes, se hiperqueratiniza un área más grande de la mucosa bucal que solo la línea alba. Es necesario registrar esta lesión blanca, áspera y elevada de mayor tamaño para que se puedan realizar cambios en el plan de tratamiento dental en relación con los hábitos parafuncionales del paciente. ^{[10] [11]}

Incluso el tejido queratinizado puede sufrir un mayor nivel de hiperqueratinización; se produce un aumento en la cantidad de queratina como resultado de un trauma físico crónico en la región. Los cambios como la hiperqueratinización son reversibles si se elimina la fuente de la lesión, pero lleva tiempo que la queratina se desprenda o se pierda del tejido. Por lo tanto, para verificar cambios malignos, puede estar indicada una biopsia de referencia y un estudio microscópico de cualquier tejido blanqueado, especialmente si se encuentra en una categoría de cáncer de alto riesgo, como antecedentes de consumo de tabaco o alcohol o si es positivo al VPH. El tejido hiperqueratinizado también se asocia con el calor del tabaquismo o de líquidos calientes en el paladar duro en forma de estomatitis nicotínica . ^[10]

La lámina propia es una capa de tejido conectivo fibroso que está formada por una red de fibras de colágeno y elastina de tipo I y III en algunas regiones. Las células principales de la lámina propia son los fibroblastos , que son los responsables de la producción de las fibras, así como de la matriz extracelular .

La lámina propia , como todas las formas de tejido conectivo propiamente dicho , tiene dos capas: papilar y densa. La capa papilar es la capa más superficial de la lámina propia. Está formada por tejido conectivo laxo dentro de las papilas de tejido conectivo, junto con vasos sanguíneos y tejido nervioso. El tejido tiene una cantidad igual de fibras, células y sustancia intercelular. La capa densa es la capa más profunda de la lámina propia. Está formada por tejido conectivo denso con una gran cantidad de fibras. Entre la capa papilar y las capas más profundas de la lámina propia hay un plexo capilar, que proporciona nutrición a todas las capas de la mucosa y envía capilares a las papilas de tejido conectivo. ^[10]

Una submucosa puede o no estar presente en la profundidad de la capa densa de la lámina propia, dependiendo de la región de la cavidad oral. Si está presente, la submucosa generalmente contiene tejido conectivo laxo y también puede contener tejido adiposo o glándulas salivales , así como hueso o músculo suprayacente dentro de la cavidad oral. ^[10] La mucosa oral no tiene muscularis mucosae, y es difícil identificar claramente el límite entre ella y los tejidos subyacentes. Por lo general, regiones como las mejillas, los labios y partes del paladar duro contienen submucosa (una capa de tejido conectivo graso o glandular laxo que contiene los principales vasos sanguíneos y nervios que irrigan la mucosa). La composición de la submucosa determina la flexibilidad de la unión de la mucosa oral a las estructuras subyacentes. En regiones como la encía y partes del paladar duro, la mucosa oral está unida directamente al periostio del hueso subyacente, sin submucosa intermedia . Esta disposición se llama mucoperiostio y proporciona una unión firme e inelástica. ^[12]

En el tejido no queratinizado se encuentran diseminados un número variable de manchas o gránulos de Fordyce. Se trata de una variante normal, visible como pequeñas protuberancias amarillentas en la superficie de la mucosa. Corresponden a depósitos de sebo provenientes de glándulas sebáceas mal ubicadas en la submucosa que suelen estar asociadas a folículos pilosos. ^[10]

Una lámina basal (membrana basal sin ayuda del microscopio) se encuentra en la interfaz entre el epitelio oral y la lámina propia, similar a la epidermis y la dermis. ^[13]

El entorno bucal está sometido a un estrés mecánico constante debido a acciones como comer, beber y hablar. La boca también está sujeta a cambios repentinos de temperatura y pH, por lo que debe poder adaptarse rápidamente a los cambios. La boca es el único lugar del cuerpo que proporciona la sensación del gusto. Debido a estas características fisiológicas únicas, la mucosa oral debe cumplir una serie de funciones diferentes.

• Protección : Una de las principales funciones de la mucosa oral es proteger físicamente los tejidos subyacentes de las fuerzas mecánicas, los microbios y las toxinas en la boca. La mucosa masticatoria queratinizada está estrechamente unida al paladar duro y las encías. Representa el 25% de toda la mucosa oral. Sostiene los tejidos subyacentes al resistir las fuerzas de carga ejercidas durante la masticación. La mucosa que recubre las mejillas, los labios y el suelo de la boca es móvil para crear espacio al masticar y hablar. Durante la masticación, permite que los alimentos se muevan libremente por la boca y protege físicamente los tejidos subyacentes de los traumatismos. Representa el 60% de la mucosa oral. ^{[14] [15]}
• Secreción : La saliva es la secreción primaria de la mucosa oral. Tiene muchas funciones, entre ellas la lubricación, la regulación del pH y la inmunidad. Las funciones lubricantes y antimicrobianas de la saliva se mantienen principalmente en reposo; la saliva produce un efecto de limpieza y la eliminación de los restos bucales y los agentes nocivos. La saliva contiene numerosas proteínas antimicrobianas que ayudan a proteger el ecosistema bucal de los agentes infecciosos. Los componentes como la lisozima, la lactoferrina, la peroxidasa salival, la mieloperoxidasa y las concentraciones de tiocianato actúan como un mecanismo de defensa en la saliva. La saliva es secretada por 3 pares de glándulas salivales mayores (parótida, submandibular, sublingual) junto con muchas glándulas salivales menores. También ayuda a la digestión química inicial de los alimentos, ya que contiene la enzima amilasa, responsable de descomponer los carbohidratos en azúcares. ^{[15] [16]}
• Sensación : La mucosa oral está ricamente inervada, lo que significa que es muy buena para percibir el dolor, el tacto, la temperatura y el gusto. Varios nervios craneales están involucrados en las sensaciones en la boca, incluidos los nervios trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). El dorso de la lengua está cubierto de mucosa especializada. Esta contiene la presencia de papilas gustativas que permiten el gusto y representa alrededor del 15% de la mucosa oral. ^[15] Los reflejos como la deglución, las náuseas y la sed también se inician en la boca.
• Regulación térmica : aunque no es significativa en los humanos, algunos animales, como los perros, dependen del jadeo para regular su temperatura, ya que las glándulas sudoríparas solo están presentes en sus patas ^{[17] [15]}

La mayoría de las infecciones virales que afectan la cavidad oral son causadas por el grupo de virus del herpes humano. Cada virus del herpes humano puede presentarse de forma diferente dentro de la cavidad oral. Es más probable que afecten a pacientes inmunodeprimidos, como niños y ancianos.

• Gingivoestomatitis herpética : infección viral autolimitante causada por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1). Generalmente se presenta en niños pequeños y es muy contagiosa. Se caracteriza por la presencia de pequeñas ampollas en la boca que se rompen y se unen para formar úlceras. ^{[18] [19]}
• Herpes labial (herpes labial): reactivación del virus del herpes simple tipo 1 latente, desencadenada por la luz solar, el estrés y los cambios hormonales. Se caracteriza por la presencia de ampollas costrosas en el labio superior. ^[18]
• Varicela : un tipo de infección viral causada por el virus varicela zóster que se presenta en niños. Se encuentran numerosas ampollas que pican en la cara y el cuerpo. También se pueden encontrar ampollas en la parte interna de las mejillas y el paladar. ^[18]
• Herpes zóster/culebrilla : infección viral causada por la reactivación del virus varicela zóster latente y que se presenta en adultos. Los pacientes pueden presentar dolor agudo antes o después de la aparición de ampollas. Si la reactivación viral ocurre en el nervio facial , puede causar el síndrome de Ramsay-Hunt en el que los pacientes pueden desarrollar parálisis facial, ampollas alrededor de las orejas y en la lengua, y pérdida de sensibilidad en la lengua. ^[18]
• Enfermedad de manos, pies y boca : infección viral altamente contagiosa que afecta a niños pequeños y es causada por el virus Coxsackie A16. Se caracteriza por la presencia de pequeñas ampollas en todas las extremidades y la boca. ^[18]
• Sarampión : enfermedad altamente infecciosa causada por el virus del sarampión. Se presenta con mayor frecuencia en niños pequeños que no han sido vacunados. Se caracteriza por la presencia de manchas blancas ( manchas de Koplik ) que se rompen y forman úlceras en el paladar. ^[18]
• Papilomas y verrugas : Son causadas por varias cepas del virus del papiloma humano (VPH), de las cuales hay más de 100 cepas, pero generalmente se deben a los tipos 6 y 11 del VPH. Los papilomas son en su mayoría proyecciones puntiagudas, similares a dedos, o con forma de cabeza de coliflor redondeada y lobulada. Por lo general, son indoloros y únicos. Las verrugas suelen aparecer en los labios. Las verrugas vulgares se asocian con los tipos 2 y 4 del VPH. Los tipos 16 y 18 del VPH, designados de alto riesgo debido a su asociación con cánceres, no se presentan así en la mucosa oral sino como manchas blancas. La hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck) es rara, generalmente familiar, las hinchazones aparecen en múltiples y son más comunes en algunos grupos de nativos americanos e inuit. El xantoma verruciforme, una lesión poco frecuente que puede parecerse a un papiloma, suele ser de color blanco debido a la hiperqueratosis y suele aparecer entre los 50 y 70 años, generalmente en las encías. Puede confundirse con un papiloma o una leucoplasia verrugosa, pero es benigno.

• Sífilis : Infección bacteriana que se transmite generalmente por vía sexual. Es causada por la bacteria Treponema pallidum y tiene diferentes formas de presentación oral en diferentes etapas de la enfermedad. ^{[20] [18]}

Las infecciones fúngicas orales son causadas con mayor frecuencia por diferentes especies de Candida , como Candida albicans , Candida glabrata y Candida tropicalis, lo que da lugar a la candidiasis oral . ^{[18] [21]} Existen varios factores predisponentes a las infecciones fúngicas, como las enfermedades sistémicas, por ejemplo, la diabetes, los antibióticos recientes, el uso de inhaladores de esteroides, etc. El tratamiento incluye la identificación y el tratamiento de los factores contribuyentes, el uso de agentes antimicóticos tópicos/sistémicos y la instrucción sobre la higiene bucal y de las prótesis dentales. ^[22]

Las diferentes presentaciones de la candidiasis oral incluyen:

• Candidiasis pseudomembranosa
• Candidiasis eritematosa
• Estomatitis por prótesis dental
• Candidiasis por antibióticos
• Queilitis angular
• Glositis romboidea media
• Candidiasis hiperplásica crónica
• Candidiasis mucocutánea crónica

• Liquen plano : enfermedad inflamatoria crónica con diferentes formas de presentación oral. La apariencia más clásica del liquen plano es la presencia de estrías blancas en la parte interna de las mejillas, la lengua y las encías. La gingivitis descamativa se puede observar en pacientes con liquen plano. Se realiza una biopsia para el diagnóstico definitivo del liquen plano. ^{[18] [23]}
• Enfermedad de injerto contra huésped : enfermedad autoinmune que se desarrolla después de un trasplante de médula ósea y cuya presentación oral es similar al liquen plano. ^{[18] [24] [25]}
• Pénfigo vulgar : Enfermedad crónica autoinmune cuya presentación clínica es la formación de ampollas superficiales y grandes que luego estallan y forman úlceras en la piel o las mucosas. ^{[18] [26]}
• Penfigoide de las membranas mucosas : enfermedad autoinmune que afecta únicamente las membranas mucosas y se presenta clínicamente como ampollas duras y rígidas que luego se rompen y finalmente forman úlceras profundas. ^{[18] [26]}
• Lupus eritematoso cutáneo : se presenta como lesiones discoides orales que pueden estar presentes en la cara interna de las mejillas y detrás de los labios. También pueden estar presentes pápulas blancas. ^[18]

• Reacción liquenoide : lesión intraoral que comparte la apariencia del liquen plano pero que surge debido a hipersensibilidad de contacto con ciertos materiales dentales o inducida por fármacos. ^{[18] [27]}

• Queratosis friccional : se presenta típicamente como placas blancas en la mucosa oral debido a un traumatismo mecánico. Cuando se elimina la causa de la queratosis friccional, la mancha blanca puede desaparecer.
• Lesiones reactivas hiperplásicas o hinchazones nodulares : se producen en la mucosa oral debido a una inflamación o traumatismo de bajo grado. Se desarrollan donde la mucosa está sometida a irritantes menores crónicos, mecánicos o infecciosos. Se producen con mayor frecuencia en la mucosa bucal (mejilla interna) a lo largo de la línea oclusal donde se unen los dientes y las encías (la mucosa que cubre las encías); los nódulos reactivos que se producen aquí se clasifican específicamente como epulides en lugar de pólipos. También la cresta alveolar (la encía de donde brotan los dientes, o si falta, donde solían estar) y el paladar duro (techo de la boca). Los más comunes son los nódulos fibrosos llamados pólipos fibroepiteliales y epulides. Otras lesiones hiperplásicas reactivas hiperplásicas incluyen las asociadas con las dentaduras postizas y los papilomas. Sin embargo, todas son similares en causa y naturaleza, la sobreproducción de las células de la mucosa, principalmente las células epiteliales, también mixoides fibrosos y tejido poco inflamado debido a la irritación. Los pólipos fibroepiteliales suelen ser pálidos, firmes al tacto e indoloros, pero una mayor irritación puede provocar abrasión y, posteriormente, ulceración o sangrado. A veces se los llama fibroma, como el fibroma en hoja, un pólipo fibroepitelial que suele aparecer debajo de una dentadura postiza y que tiene un aspecto aplanado. Sin embargo, no son neoplasias benignas verdaderas (indicadas por el sufijo ~oma), que son similares en apariencia pero muy poco frecuentes en la boca. Los épulis fibrosos son pólipos fibroepiteliales ubicados únicamente en las encías. El granuloma piógeno y el épulis del embarazo son épulides vasculares en lugar de fibrosas, con vasos sanguíneos más dilatados que les dan un color rosa oscuro o rojo y son blandos. Pueden volverse más fibrosos a medida que maduran. La variante del embarazo solo aparece durante el embarazo, generalmente debido a la placa y debería resolverse con una mejor higiene bucal y, en caso contrario, al final del embarazo. El granuloma piógeno puede aparecer en otras partes de la boca, como la lengua y los labios, pero, por lo tanto, no son épulides. Los épulis de células gigantes , también conocidos como granulomas periféricos de células gigantes , son similares a los épulis fibrosos y se presentan en el margen interdental anterior, la encía entre los dientes en la parte delantera. Son más comunes en las mujeres. Suelen ser blandos, redondos y de color rojo oscuro a azul violáceo. Es importante investigarlos para determinar si no son verdaderos granulomas de células gigantes. Hiperplasia papilar del paladar o épulis fissaratum/hiperplasia inducida por prótesis dentales . La causa puede ser desconocida, pero existe una asociación con prótesis dentales mal ajustadas que resultan en irritación de la mucosa, generalmente por un reborde demasiado extendido, y con una higiene bucal o de la prótesis dental deficiente. Puede haber candidiasis oral, pero no se cree que sea la causa.

• Estomatitis aftosa recurrente (EAR): ulceración recurrente que se encuentra en la boca con una amplia variedad de factores predisponentes. Sin embargo, la etiología sigue sin estar clara. ^[28] Hay tres formas de EAR: menor, mayor y herpetiforme. La EAR se encuentra generalmente en no fumadores y en personas de alto nivel socioeconómico. ^{[18] [28]}

• Fibrosis submucosa oral : es una afección que implica la inflamación de los tejidos debajo de la superficie. Esto puede provocar rigidez en los tejidos y dificultad para abrir la boca. 

• Tumores de la vaina de los nervios periféricos : los más comunes son los neuromas traumáticos, una respuesta reactiva al traumatismo, el neurilemoma y el neurofibroma, que son tumores grandes, indoloros y de crecimiento rápido que se encuentran generalmente en la lengua. El neurofibroma puede presentarse como una lesión solitaria benigna, pero puede presentarse como lesiones múltiples asociadas con la neurofibromatosis (enfermedad de von Reckllinghausen). Pueden estar precedidos por manchas de pigmentación color café con leche en la piel y, a medida que crecen, pueden llegar a ser muy desfigurantes. En la neurofibromatosis pueden producirse cambios malignos, pero muy raramente en forma de una única lesión. Los neuromas de las mucosas pueden estar asociados con otras afecciones, como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN), y pueden preceder al cáncer de tiroides.
• Lipoma y fibrolipoma : Son tumores del tejido adiposo o grasa, lo que les da un aspecto amarillento que varía según el contenido de grasa. Suelen ser blandos, móviles, de crecimiento lento, indoloros y se presentan sobre todo en personas de mediana edad o mayores.
• Tumor de células granulares : también son tumores que surgen de las células nerviosas, aunque se creía incorrectamente que surgían de las células musculares y, por lo tanto, anteriormente se los denominaba mioblastoma de células granulares. También crecen lentamente, son grandes, no duelen y se presentan principalmente en la lengua.
• Épulis congénito : también se conocen como tumores congénitos de células granulares (pero no están relacionados con ellos) y se presentan principalmente en la encía superior, la cresta alveolar maxilar, de los recién nacidos, predominantemente niñas. En raras ocasiones, se presentan en otras partes, generalmente en la lengua. Suelen resolverse espontáneamente.
• Angiomas : Son tumores vasculares, entre ellos hemangioma, linfangioma, venus varicela. Los angiomas son difíciles de clasificar, ya que antes se consideraban hamartomas, malformaciones benignas similares a tumores, pero existe un debate sobre si son anomalías del desarrollo, verdaderos tumores benignos o hamartomas, o pueden ser cualquiera de los dos. Los hemangiomas son comunes en la mucosa oral, pero pueden aparecer en otras estructuras, como las glándulas salivales, y pueden ser congénitos o desarrollarse en la infancia. Las lesiones congénitas pueden resolverse espontáneamente (involucionar), pero las que se desarrollan más tarde suelen seguir creciendo lentamente. Suelen ser de color rojo oscuro-morado o azul, blandos, a veces fluctuantes e indoloros. Suelen palidecer con la presión. Suelen ser solitarios y pueden aparecer como parte de síndromes como el síndrome de Sturge-Weber que afecta al nervio trigémino. Tienen riesgo de traumatismo con posterior sangrado excesivo, trombosis o calcificación. Los linfangiomas son mucho menos comunes en la mucosa oral y suelen aparecer en la lengua y, con menos frecuencia, en el labio al nacer o en la infancia. Son incoloros o de color rosa pálido y pueden ser proyecciones nodulares o parecerse a cúpulas de "huevos de rana". Pueden causar macroglosia (agrandamiento de la lengua). Las várices venosas , al igual que las venas varicosas, suelen aparecer en las personas mayores en el labio inferior como un bulto de color azul violáceo.

Las neoplasias malignas del tejido conectivo, los sarcomas, son poco frecuentes en la mucosa oral. El osteosarcoma y el condrosarcoma se originan en el hueso y el cartílago, y el linfoma en trastornos hematológicos. Las neoplasias malignas más frecuentes son los carcinomas, predominantemente de células escamosas.

• Rabdomiosarcoma : Son hinchazones destructivas de rápido crecimiento que suelen aparecer en el maxilar. Es el sarcoma oral más común en niños y adolescentes, pero es poco frecuente.
• Sarcoma de Kaposi : está relacionado con la infección viral por el virus del herpes del sarcoma de Kaposi (KSHV) o el virus del herpes humano (HHV-8). Predomina en el paladar duro y las encías y se desarrolla inicialmente como una mácula que varía de color desde rojo, azul, morado a marrón o negro, volviéndose nodular a medida que crece. Las lesiones son muy vasculares y pueden ulcerarse y sangrar fácilmente; la muerte suele deberse a infecciones oportunistas. Suele asociarse con el VIH/SIDA, pero también es menos común con la inmunosupresión, como en los receptores de donantes de órganos, o es frecuente en algunas comunidades, como los judíos mediterráneos. No tiene cura, pero las lesiones responden bien a los fármacos del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).

• Mucosa bucal (mejilla interna): Adecuada para administración bucal .
• Mucosa labial (labios internos): Adecuada para la administración de fármacos por vía bucal.
• Mucosa Sublingual (debajo de la lengua): Ideal para administración sublingual debido a su alta permeabilidad.
• Mucosa sublabial (debajo del labio inferior): Adecuada para administración sublabial debido a su buena vascularización.

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• Imagen de histología: 09601loa – Sistema de aprendizaje de histología de la Universidad de Boston – “Sistema digestivo: cavidad oral y dientes – labio, mucosa oral”
• Imagen de histología: 95_04 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma: "Labio"
• Imagen de histología: 95_07 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma: "Labio"
• Trastornos comunes de la mucosa oral y dental, Duke University en https://web.archive.org/web/20160303221658/http://pamodules.mc.duke.edu/Oral_Health/Print.asp?CourseNum=1&LessonNum=3