Apendicitis
Inflamación del apéndice

Condición médica
Apendicitis
Otros nombresEpiflitis [1]
Un apéndice agudamente inflamado y agrandado, cortado longitudinalmente.
EspecialidadCirugía general
SíntomasDolor periumbilical o abdominal inferior derecho , vómitos , disminución del apetito [2]
ComplicacionesInflamación abdominal , sepsis [3]
Método de diagnósticoBasado en síntomas, imágenes médicas , análisis de sangre [4]
Diagnóstico diferencialAdenitis mesentérica , colecistitis , absceso del psoas , aneurisma aórtico abdominal [5]
TratamientoExtirpación quirúrgica del apéndice , antibióticos [6] [7]
Frecuencia11,6 millones (2015) [8]
Fallecidos50.100 (2015) [9]

La apendicitis es la inflamación del apéndice . [2] Los síntomas comúnmente incluyen dolor abdominal inferior derecho , náuseas , vómitos y disminución del apetito . [2] Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas no presentan estos síntomas típicos. [2] Las complicaciones graves de una ruptura del apéndice incluyen inflamación generalizada y dolorosa del revestimiento interno de la pared abdominal y sepsis . [3]

La apendicitis es causada principalmente por un bloqueo de la porción hueca del apéndice. [10] Este bloqueo generalmente es resultado de un fecolito , una "piedra" calcificada hecha de heces. [6] Algunos estudios muestran una correlación entre los apendicolitos y la gravedad de la enfermedad. [11] Otros factores como el tejido linfoide inflamado por una infección viral, parásitos intestinales , cálculos biliares o tumores también pueden provocar este bloqueo. [6] Cuando el apéndice se bloquea, experimenta un aumento de la presión, una reducción del flujo sanguíneo y el crecimiento bacteriano, lo que resulta en inflamación. [6] [12] Esta combinación de factores causa daño tisular y, en última instancia, la muerte del tejido. [13] Si este proceso no se trata, puede provocar la ruptura del apéndice, lo que libera bacterias en la cavidad abdominal , lo que puede provocar complicaciones graves. [13] [14]

El diagnóstico de apendicitis se basa en gran medida en los signos y síntomas de la persona. [12] En los casos en los que el diagnóstico no está claro, la observación minuciosa, las imágenes médicas y las pruebas de laboratorio pueden ser útiles. [4] Las dos pruebas de imagen más utilizadas para diagnosticar la apendicitis son la ecografía y la tomografía computarizada (TC). [4] La tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para detectar la apendicitis aguda. [15] Sin embargo, la ecografía puede preferirse como la primera prueba de imagen en niños y mujeres embarazadas debido a los riesgos asociados con la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas. [4] Aunque la ecografía puede ayudar en el diagnóstico, su papel principal es identificar diferenciales importantes, como la patología ovárica en mujeres o la adenitis mesentérica en niños.

Resumen del vídeo ( guión )

El tratamiento estándar para la apendicitis aguda implica la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado . [6] [12] Este procedimiento se puede realizar ya sea a través de una incisión abierta en el abdomen ( laparotomía ) o utilizando técnicas mínimamente invasivas con pequeñas incisiones y cámaras ( laparoscopia ). La cirugía es esencial para reducir el riesgo de complicaciones o muerte potencial asociada con la ruptura del apéndice. [3] Los antibióticos pueden ser igualmente efectivos en ciertos casos de apendicitis no rota. [16] [7] [17] Es una de las causas más comunes y significativas de dolor abdominal repentino . En 2015, se notificaron aproximadamente 11,6 millones de casos de apendicitis, lo que resultó en alrededor de 50.100 muertes en todo el mundo. [8] [9] En los Estados Unidos, la apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal repentino que requiere cirugía. [2] Anualmente, más de 300.000 personas en los Estados Unidos se someten a la extirpación quirúrgica de su apéndice. [18]

Signos y síntomas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3)

La presentación de la apendicitis aguda incluye dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos y fiebre. A medida que el apéndice se vuelve más hinchado e inflamado, comienza a irritar la pared abdominal adyacente. Esto hace que el dolor se localice en el cuadrante inferior derecho . Esta migración clásica del dolor puede no aparecer en niños menores de tres años. Este dolor puede provocarse a través de signos, que pueden sentirse agudos. El dolor de la apendicitis puede comenzar como un dolor sordo alrededor del ombligo. Después de varias horas, el dolor suele migrar hacia el cuadrante inferior derecho, donde se localiza. Los síntomas incluyen hallazgos localizados en la fosa ilíaca derecha . La pared abdominal se vuelve muy sensible a la presión suave ( palpación ). Hay dolor en la liberación repentina de la tensión profunda en el abdomen inferior ( signo de Blumberg ). Si el apéndice es retrocecal (localizado detrás del ciego ), incluso la presión profunda en el cuadrante inferior derecho puede no provocar dolor (apéndice silencioso). Esto se debe a que el ciego , distendido con gas, protege al apéndice inflamado de la presión. De manera similar, si el apéndice se encuentra completamente dentro de la pelvis, generalmente hay una ausencia total de rigidez abdominal. En tales casos, un examen rectal digital provoca dolor a la palpación en la bolsa rectovesical. La tos causa dolor a la palpación en esta área ( punto de McBurney ), llamado signo de Dunphy . [ cita médica requerida ]

Causas

Ubicación del apéndice en el sistema digestivo.
3D aún muestra apendicitis.
Modelo 3D de apendicitis.

La apendicitis aguda parece ser el resultado de una obstrucción primaria del apéndice . [19] [10] Una vez que se produce esta obstrucción, el apéndice se llena de moco y se hincha. Esta producción continua de moco conduce a un aumento de las presiones dentro del lumen y las paredes del apéndice. El aumento de la presión produce trombosis y oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo linfático . En este punto, rara vez se produce una recuperación espontánea. A medida que progresa la oclusión de los vasos sanguíneos, el apéndice se vuelve isquémico y luego necrótico . A medida que las bacterias comienzan a filtrarse a través de las paredes moribundas, se forma pus dentro y alrededor del apéndice (supuración). El resultado es una ruptura apendicular (un "apéndice estallado") que causa peritonitis , que puede provocar sepsis y, en casos raros, la muerte . Estos eventos son responsables del dolor abdominal de evolución lenta y otros síntomas comúnmente asociados. [13]

Los agentes causales incluyen bezoares , cuerpos extraños, traumatismos , [20] [21] linfadenitis y, más comúnmente, depósitos fecales calcificados que se conocen como apendicolitos o fecalitos . [22] [23] La aparición de fecalitos obstructivos ha atraído la atención ya que su presencia en personas con apendicitis es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo. [24] Además, un fecalito apendicular se asocia comúnmente con apendicitis complicada. [25] La estasis y el paro fecal pueden desempeñar un papel, como lo demuestra el hecho de que las personas con apendicitis aguda tienen menos deposiciones por semana en comparación con los controles sanos. [23] [26]

Se pensaba que la aparición de un fecalito en el apéndice se atribuía a un reservorio de retención fecal del lado derecho en el colon y a un tiempo de tránsito prolongado. Sin embargo, no se observó un tiempo de tránsito prolongado en estudios posteriores. [27] La ​​enfermedad diverticular y los pólipos adenomatosos eran históricamente desconocidos y el cáncer de colon era extremadamente raro en comunidades donde la apendicitis en sí era rara o inexistente, como varias comunidades africanas. Los estudios han implicado una transición a una dieta occidental más baja en fibra en las crecientes frecuencias de apendicitis, así como las otras enfermedades colónicas mencionadas anteriormente en estas comunidades. [28] [29] Y se ha demostrado que la apendicitis aguda ocurre antes del cáncer en el colon y el recto. [30] Varios estudios ofrecen evidencia de que una ingesta baja de fibra está involucrada en la patogénesis de la apendicitis. [31] [32] [33] Esta ingesta baja de fibra dietética está en concordancia con la aparición de un reservorio fecal del lado derecho y el hecho de que la fibra dietética reduce el tiempo de tránsito. [34]

Diagnóstico

Tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda
Tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda

El médico hará preguntas para obtener el historial de salud , evaluar los síntomas del paciente , realizar un examen físico completo y solicitar pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes. [35] Los síntomas de la apendicitis se dividen en dos categorías: típicos y atípicos. [36]

La apendicitis típica se caracteriza por un dolor migratorio en la fosa ilíaca derecha asociado con náuseas y anorexia, que puede ocurrir con o sin vómitos y rigidez muscular localizada/ defensa generalizada . [36] Es posible que el dolor pueda localizarse en el cuadrante inferior izquierdo en personas con situs inversus totalis . [37] La ​​combinación de dolor umbilical migrado al cuadrante inferior derecho, pérdida de apetito, náuseas, vómitos insostenidos y fiebre leve es clásica. [36]

Las historias atípicas carecen de esta progresión típica y pueden incluir dolor en el cuadrante inferior derecho como síntoma inicial. La irritación del peritoneo (revestimiento interior de la pared abdominal) puede provocar un aumento del dolor con el movimiento o las sacudidas, por ejemplo al pasar por encima de los badenes . [38] Las historias atípicas a menudo requieren imágenes con ecografía o tomografía computarizada. [3]

Señales

Durante las primeras etapas del diagnóstico de apendicitis, es común que los exámenes físicos presenten hallazgos poco evidentes. Los signos de inflamación se hacen evidentes a medida que la enfermedad progresa. Estos signos pueden incluir: [39]

  • Signo de Aure-Rozanova : aumento del dolor a la palpación con un dedo en el triángulo lumbar inferior derecho (puede ser un signo de Blumberg positivo ). [40]
  • Signo de Bartomier-Michelson : aumento del dolor a la palpación en la región ilíaca derecha cuando la persona examinada se recuesta sobre su lado izquierdo en comparación con cuando se recuesta sobre su espalda. [40]
  • Signo de Dunphy : aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho al toser. [41]
  • Signo de la hamburguesa : el paciente se niega a comer ( la anorexia tiene una sensibilidad del 80 % a la apendicitis) [42]
  • Signo de Kocher (signo de Kosher): De la historia clínica de la persona, el inicio del dolor en la región umbilical con un desplazamiento posterior a la región ilíaca derecha. [40]
  • Signo de Massouh : desarrollado y popularizado en el suroeste de Inglaterra, el examinador realiza un movimiento firme con el dedo índice y el dedo medio a lo largo del abdomen desde el proceso xifoides hasta la fosa ilíaca izquierda y derecha. [41]
  • Signo del obturador : la persona que se está evaluando se recuesta boca arriba con la cadera y la rodilla flexionadas a noventa grados. El examinador sostiene el tobillo de la persona con una mano y la rodilla con la otra. El examinador rota la cadera alejando el tobillo de la persona del cuerpo mientras permite que la rodilla se mueva solo hacia adentro. Una prueba positiva es el dolor con la rotación interna de la cadera. [43]
  • El signo del psoas , también conocido como "signo de Obraztsova", es un dolor en el cuadrante inferior derecho que se produce con la extensión pasiva de la cadera derecha o con la flexión activa de la cadera derecha de la persona en decúbito supino. El dolor que se produce se debe a la inflamación del peritoneo que recubre los músculos iliopsoas y a la inflamación de los propios músculos psoas. Estirar la pierna causa dolor porque estira estos músculos, mientras que flexionar la cadera activa el iliopsoas y causa dolor. [43]
  • Signo de Rovsing : Dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho con palpación profunda continua que comienza desde la fosa ilíaca izquierda hacia arriba (en sentido contrario a las agujas del reloj a lo largo del colon). Se cree que habrá un aumento de la presión alrededor del apéndice al empujar el contenido intestinal y el aire hacia la válvula ileocecal, lo que provocará dolor abdominal en el lado derecho. [44]
  • Signo de Rosenstein (signo de Sitkovsky): aumento del dolor en la región ilíaca derecha cuando la persona examinada se recuesta sobre su lado izquierdo. [45]
  • Signo de Perman: En la apendicitis aguda, la palpación en la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en la fosa ilíaca derecha. [46]

Pruebas de laboratorio

Si bien no existe una prueba de laboratorio específica para la apendicitis, se realiza un hemograma completo para verificar si hay signos de infección o inflamación. Si bien entre el 70 y el 90 por ciento de las personas con apendicitis pueden tener un recuento elevado de glóbulos blancos , existen muchas otras afecciones abdominales y pélvicas que pueden hacer que el recuento de glóbulos blancos esté elevado. [47] Sin embargo, un recuento alto de glóbulos blancos puede no representar por sí solo un indicador sólido de apendicitis, sino más bien de inflamación [15], pero la proporción de neutrófilos fue más sensible y específica para la apendicitis aguda. [48]

En los niños, la relación neutrófilos-linfocitos (NLR) demuestra un alto grado de precisión en el diagnóstico de apendicitis aguda y distingue la apendicitis complicada de la simple. [49] El 75-78 por ciento de los pacientes tienen neutrofilia . [41] El índice delta-neutrófilos (DNI) es un parámetro valioso que ayuda en el diagnóstico de apendicitis histológicamente normal y en la distinción entre apendicitis simple y complicada. [50]

El médico solicitará un análisis de sangre de proteína C reactiva (PCR) para determinar si existen otras causas de inflamación. [35] La relación proteína C reactiva/albúmina (PCR/ALB) puede ser un predictor confiable de apendicitis complicada. [51]

El análisis de orina es importante para descartar una infección del tracto urinario como causa del dolor abdominal. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de alta resolución en la orina es más sugestiva de un trastorno del tracto urinario. [47]

Si el paciente es mujer, se solicitará una prueba de embarazo . [35]

Imágenes

En los niños, el examen clínico es importante para determinar qué niños con dolor abdominal deben recibir una consulta quirúrgica inmediata y cuáles deben recibir imágenes diagnósticas. [52] Debido a los riesgos para la salud de exponer a los niños a la radiación, la ecografía es la primera opción preferida y la tomografía computarizada es un seguimiento legítimo si la ecografía no es concluyente. [53] [54] [55] La tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis en adultos y adolescentes. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%. La ecografía tuvo una sensibilidad general del 86% y una especificidad del 81%. [56]

Ultrasonido

Imagen ecográfica de apendicitis aguda en diciembre de 2008

La ecografía abdominal , preferiblemente con ecografía Doppler , es útil para detectar apendicitis, especialmente en niños. La ecografía puede mostrar la acumulación de líquido libre en la fosa ilíaca derecha, junto con un apéndice visible con aumento del flujo sanguíneo cuando se utiliza Doppler color y la no compresibilidad del apéndice, ya que es esencialmente un absceso amurallado. Otros signos ecográficos secundarios de apendicitis aguda incluyen la presencia de grasa mesentérica ecogénica que rodea el apéndice y la sombra acústica de un apendicolito. [57] En algunos casos (aproximadamente el 5 %), [58] la ecografía de la fosa ilíaca no revela ninguna anomalía a pesar de la presencia de apendicitis. Este hallazgo falso negativo es especialmente cierto en la apendicitis temprana antes de que el apéndice se haya distendido significativamente. Además, los hallazgos falsos negativos son más comunes en adultos donde grandes cantidades de grasa y gas intestinal hacen que la visualización del apéndice sea técnicamente difícil. A pesar de estas limitaciones, las imágenes ecográficas realizadas por manos expertas suelen permitir distinguir entre apendicitis y otras enfermedades con síntomas similares. Algunas de estas afecciones incluyen inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice o dolor originado en otros órganos pélvicos, como los ovarios o las trompas de Falopio. Las ecografías pueden ser realizadas por el departamento de radiología o por el médico de urgencias. [59]

  • Ecografía que muestra apendicitis y un apendicolito [60]
  • Ecografía que muestra apendicitis y un apendicolito[60]
    Ecografía que muestra apendicitis y un apendicolito [60]
  • Ecografía de un apéndice normal para comparación
    Ecografía de un apéndice normal para comparación
  • Apéndice normal con y sin compresión. La ausencia de compresibilidad indica apendicitis.[57]
    Apéndice normal con y sin compresión. La ausencia de compresibilidad indica apendicitis. [57]

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda (nótese que el apéndice tiene un diámetro de 17,1 mm y hay una capa de grasa circundante)
Un fecalito marcado con la flecha que ha provocado una apendicitis aguda.

En los casos en que está fácilmente disponible, la tomografía computarizada (TC) se ha vuelto de uso frecuente, especialmente en personas cuyo diagnóstico no es obvio en la historia clínica y el examen físico. Aunque se identifican algunas preocupaciones sobre la interpretación, una revisión Cochrane de 2019 encontró que la sensibilidad y especificidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos era alta. [61] Las preocupaciones sobre la radiación tienden a limitar el uso de la TC en mujeres embarazadas y en niños, especialmente con el uso cada vez más extendido de la RM. [62] [63]

El diagnóstico preciso de la apendicitis es multidimensional, y el tamaño del apéndice es el que tiene el mayor valor predictivo positivo , mientras que las características indirectas pueden aumentar o disminuir la sensibilidad y la especificidad. Un tamaño de más de 6 mm tiene una sensibilidad y especificidad del 95 % para la apendicitis. [64]

Sin embargo, debido a que el apéndice puede llenarse de material fecal, causando distensión intraluminal, este criterio ha demostrado una utilidad limitada en los metanálisis más recientes. [65] Esto es a diferencia de la ecografía, en la que la pared del apéndice se puede distinguir más fácilmente de las heces intraluminales. En tales escenarios, las características auxiliares como el aumento del realce de la pared en comparación con el intestino adyacente y la inflamación de la grasa circundante, o la acumulación de grasa, pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, su ausencia no lo impide. En casos graves con perforación, se puede ver un flemón o absceso adyacente. También puede producirse una densa capa de líquido en la pelvis, relacionada con pus o derrame entérico . Cuando los pacientes son delgados o más jóvenes, la ausencia relativa de grasa puede dificultar la visualización del apéndice y la acumulación de grasa circundante. [65]

Imágenes por resonancia magnética

El uso de la resonancia magnética (RM) se ha vuelto cada vez más común para el diagnóstico de apendicitis en niños y pacientes embarazadas debido a la dosis de radiación que, si bien tiene un riesgo casi insignificante en adultos sanos, puede ser perjudicial para los niños o el bebé en desarrollo. [66] En el embarazo, es más útil durante el segundo y tercer trimestre, en particular porque el útero en crecimiento desplaza el apéndice, lo que dificulta su detección mediante ecografía. La formación de filamentos periapendiculares que se refleja en la TC por la formación de filamentos de grasa en la RM aparece como una señal de líquido aumentada en las secuencias ponderadas en T2. ​​Los embarazos en el primer trimestre generalmente no son candidatos para la RM, ya que el feto aún está en proceso de organogénesis y hasta la fecha no hay estudios a largo plazo sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios. [67]

radiografía

Apendicolito visto en una radiografía simple

En general, la radiografía abdominal simple (RAB) no es útil para hacer el diagnóstico de apendicitis y no debe obtenerse rutinariamente de una persona que se evalúa para apendicitis. [68] [69] Las radiografías abdominales simples pueden ser útiles para la detección de cálculos ureterales , obstrucción del intestino delgado o úlcera perforada , pero estas afecciones rara vez se confunden con apendicitis. [70] Se puede identificar un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho en menos del 5% de las personas que se evalúan para apendicitis. [47] Un enema de bario ha demostrado ser una herramienta de diagnóstico deficiente para la apendicitis. Si bien la falta de llenado del apéndice durante un enema de bario se ha asociado con apendicitis, hasta el 20% de los apéndices normales no se llenan. [70]

Sistemas de puntuación

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para intentar identificar a las personas con probabilidades de padecer apendicitis. Sin embargo, el rendimiento de las puntuaciones como la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica es variable. [71]

La escala de Alvarado es el sistema de puntuación más conocido. Una puntuación inferior a 5 indica que no se trata de apendicitis, mientras que una puntuación de 7 o más predice una apendicitis aguda. En una persona con una puntuación dudosa de 5 o 6, se puede utilizar una tomografía computarizada o una ecografía para reducir la tasa de apendicectomías negativas.

Puntuación de Alvarado
Dolor migratorio en fosa ilíaca derecha1 punto
Anorexia1 punto
Náuseas y vómitos1 punto
Dolor en la fosa ilíaca derecha2 puntos
Dolor abdominal de rebote1 punto
Fiebre1 punto
Recuento elevado de glóbulos blancos ( leucocitosis )2 puntos
Desplazamiento hacia la izquierda ( neutrófilos segmentados )1 punto
Puntuación total10 puntos

Patología

Incluso en el caso de una apendicitis clínicamente segura, el examen histopatológico de rutina de las muestras de apendicectomía es valioso para identificar patologías no sospechadas que requieren un tratamiento posoperatorio adicional. [72] Cabe destacar que el cáncer de apéndice se encuentra incidentalmente en aproximadamente el 1% de las muestras de apendicectomía. [73]

El diagnóstico patológico de la apendicitis se puede realizar mediante la detección de un infiltrado neutrofílico de la muscularis propia .

La periappendicitis (inflamación de los tejidos alrededor del apéndice) a menudo se encuentra junto con otra patología abdominal. [74]

  • Micrografía de apendicitis y periappendicitis. Tinción H&E.
    Micrografía de apendicitis y periappendicitis. Tinción H&E.
  • Micrografía de apendicitis que muestra neutrófilos en la muscularis propia. Tinción H&E.
    Micrografía de apendicitis que muestra neutrófilos en la muscularis propia. Tinción H&E.
  • Apendicitis supurativa aguda con perforación (a la derecha). Tinción H&E
    Apendicitis supurativa aguda con perforación (a la derecha). Tinción H&E
Clasificación de la apendicitis aguda según la patología macroscópica y las características de la microscopía óptica [75]
PatrónPatología macroscópicaMicroscopía ópticaImagenImportancia clínica
Inflamación intraluminal agudaNinguno visible
  • Sólo neutrófilos en el lumen
  • Sin ulceración ni inflamación transmural.
Probablemente ninguno
Inflamación aguda de la mucosaNinguno visible
  • Neutrófilos en la mucosa y posiblemente en la submucosa.
  • Ulceración de la mucosa
Puede ser secundaria a enteritis .
Apendicitis aguda supurativaPuede que no sea evidente.
  • Mucosa opaca
  • Buques de superficie congestionados
  • Exudado seroso fibropurulento en casos tardíos
  • Apéndice dilatado
  • Neutrófilos en mucosa, submucosa y muscular propia, potencialmente transmural.
  • Inflamación extensa
  • Abscesos comúnmente intramurales
  • Posible trombosis vascular
Se puede presumir que es la causa principal de los síntomas.
Apendicitis gangrenosa/necrosante
  • Muro friable
  • Color morado, verde o negro.
  • Inflamación transmural que destruye las estructuras histológicas normales.
  • Áreas necróticas
  • Ulceración extensa de la mucosa
Se perforará si no se trata.
PeriapendicitisPuede que no sea evidente.
  • La serosa puede estar congestionada, opaca y exudativa.
  • Inflamación serosal y subserosa, que no va más allá de la muscularis propia externa y que debe considerarse aislada.
Si está aislado, probablemente sea secundario a otra enfermedad.
Apendicitis eosinofílicaNinguno visible
  • >10 eosinófilos/mm 2 en la muscular propia.
  • Sin cambios conforme a otros tipos de apendicitis.
Posible enteritis parasitaria o eosinofílica.

Diagnóstico diferencial

Tomografía computarizada coronal de una persona con sospecha inicial de apendicitis debido a un dolor en el lado derecho. La tomografía computarizada muestra en realidad una vesícula biliar inflamada y agrandada que alcanza la parte inferior derecha del abdomen.

Niños: Gastroenteritis , adenitis mesentérica , diverticulitis de Meckel , intususcepción , púrpura de Henoch-Schönlein , neumonía lobar , infección del tracto urinario (puede ocurrir dolor abdominal en ausencia de otros síntomas en niños con ITU), enfermedad de Crohn de nueva aparición o colitis ulcerosa , pancreatitis y traumatismo abdominal por abuso infantil ; síndrome de obstrucción intestinal distal en niños con fibrosis quística; tiflitis en niños con leucemia.

Mujeres: Es importante que todas las mujeres en edad fértil se hagan una prueba de embarazo, ya que un embarazo ectópico puede tener signos y síntomas similares a los de la apendicitis. Otras causas obstétricas/ginecológicas de dolor abdominal similar en las mujeres incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica , la torsión ovárica , la menarquia , la dismenorrea, la endometriosis y el Mittelschmerz (el paso de un óvulo en los ovarios aproximadamente dos semanas antes de la menstruación). [76]

Hombres: torsión testicular

Adultos: enfermedad de Crohn de nueva aparición , colitis ulcerosa , enteritis regional, colecistitis , cólico renal , úlcera péptica perforada , pancreatitis , hematoma de la vaina del recto y apendagitis epiploica .

Ancianos: diverticulitis , obstrucción intestinal, carcinoma colónico , isquemia mesentérica , aneurisma aórtico con fuga .

El término "El término " pseudoapendicitis " se utiliza para describir una afección que imita la apendicitis. [77] Puede estar asociada con Yersinia enterocolitica . [78]

Gestión

La apendicitis aguda [79] se trata típicamente con cirugía . Si bien los antibióticos son seguros y efectivos para tratar la apendicitis no complicada, [16] [7] [80] el 26% de las personas tuvieron una recurrencia dentro de un año y eventualmente requirieron una apendicectomía. [81] Los antibióticos son menos efectivos si hay un apendicolito . [82] La cirugía es el enfoque de tratamiento estándar para la apendicitis aguda; sin embargo, la revisión Cochrane de 2011 que comparaba la apendicectomía con los tratamientos con antibióticos ha sido retirada debido a la inclusión de un artículo retractado y no se ha actualizado desde entonces. [83] Si bien el 51% de los pacientes que fueron tratados con antibióticos no necesitaron una apendicectomía tres años después del tratamiento, [84] la relación costo-efectividad de la cirugía versus los antibióticos no está clara [85]

Se recomienda el uso de antibióticos para prevenir posibles complicaciones posoperatorias en procedimientos de apendicectomía de emergencia, y los antibióticos son eficaces cuando se administran a una persona antes, durante o después de la cirugía. [86]

Dolor

Los analgésicos (como la morfina ) no parecen afectar la precisión del diagnóstico clínico de apendicitis y, por lo tanto, deben administrarse al principio del tratamiento del paciente. [87] Históricamente, algunos cirujanos generales temían que los analgésicos afectaran el examen clínico en niños, y algunos recomendaron que no se administraran hasta que el cirujano pudiera examinar a la persona. [87]

Cirugía

Extirpación de apéndice inflamado mediante cirugía abierta
Apendicectomía laparoscópica.
Vista laparoscópica de un apéndice cecal flemonoso con placas fibrinosas, ubicado en la fosa ilíaca derecha.

El procedimiento quirúrgico para la extirpación del apéndice se denomina apendicectomía . La apendicectomía se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta como intervención para la apendicitis aguda. [88]

Apendicectomía abierta

Durante más de un siglo, la laparotomía (apendicectomía abierta) fue el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. [89] Este procedimiento consiste en la extirpación del apéndice infectado a través de una única incisión grande en la zona inferior derecha del abdomen. [90] La incisión en una laparotomía suele tener entre 51 y 76 mm (2 y 3 pulgadas) de largo.

Durante una apendicectomía abierta, la persona con sospecha de apendicitis se coloca bajo anestesia general para mantener los músculos completamente relajados y mantener a la persona inconsciente. La incisión tiene de dos a tres pulgadas (76 mm) de largo y se realiza en el abdomen inferior derecho, varias pulgadas por encima del hueso de la cadera . Una vez que la incisión abre la cavidad abdominal y se identifica el apéndice, el cirujano extrae el tejido infectado y corta el apéndice del tejido circundante. Después de una inspección cuidadosa y minuciosa del área infectada y asegurarse de que no haya signos de que los tejidos circundantes estén dañados o infectados. En caso de apendicitis complicada tratada mediante una apendicectomía abierta de emergencia, se puede insertar un drenaje abdominal (un tubo temporal desde el abdomen hasta el exterior para evitar la formación de abscesos), pero esto puede aumentar la estadía en el hospital. [91] [ necesita actualización ] El cirujano comenzará a cerrar la incisión. Esto significa coser los músculos y usar grapas quirúrgicas o puntos de sutura para cerrar la piel. Para prevenir infecciones, la incisión se cubre con un vendaje estéril o adhesivo quirúrgico.

Apendicectomía laparoscópica

La apendicectomía laparoscópica se introdujo en 1983 y se ha convertido en una intervención cada vez más frecuente para la apendicitis aguda. [92] Este procedimiento quirúrgico consiste en realizar de tres a cuatro incisiones en el abdomen, cada una de 0,25 a 0,5 pulgadas (6,4 a 12,7 mm) de largo. Este tipo de apendicectomía se realiza insertando una herramienta quirúrgica especial llamada laparoscopio en una de las incisiones. El laparoscopio está conectado a un monitor fuera del cuerpo de la persona y está diseñado para ayudar al cirujano a inspeccionar el área infectada en el abdomen. Las otras dos incisiones se realizan para la extirpación específica del apéndice mediante el uso de instrumentos quirúrgicos . La cirugía laparoscópica requiere anestesia general y puede durar hasta dos horas. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, incluida una recuperación posoperatoria más corta, menos dolor posoperatorio y una tasa de infección superficial del sitio quirúrgico más baja. Sin embargo, la aparición de un absceso intraabdominal es casi tres veces más frecuente en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta. [93]

Apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia

En pacientes pediátricos, la alta movilidad del ciego permite la externalización del apéndice a través del ombligo, pudiendo realizarse todo el procedimiento con una única incisión. La apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia es una técnica relativamente reciente pero con largas series publicadas y muy buenos resultados quirúrgicos y estéticos. [94]

Preoperatorio

El tratamiento comienza con la privación de alimentos y bebidas de la persona que se va a operar durante un período determinado, generalmente durante la noche. Se utiliza un goteo intravenoso para hidratar a la persona que se va a operar. Se pueden administrar antibióticos por vía intravenosa, como cefuroxima y metronidazol, al principio para ayudar a eliminar las bacterias y, de este modo, reducir la propagación de la infección en el abdomen y las complicaciones posoperatorias en el abdomen o la herida. Los casos dudosos pueden resultar más difíciles de evaluar con el tratamiento antibiótico y se benefician de exámenes seriados. Si el estómago está vacío (no ha comido en las últimas seis horas), se suele utilizar anestesia general. De lo contrario, se puede utilizar anestesia raquídea .

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una apendicectomía , el procedimiento de preparación toma aproximadamente de una a dos horas. Mientras tanto, el cirujano explicará el procedimiento quirúrgico y presentará los riesgos que se deben considerar al realizar una apendicectomía. (Con todas las cirugías hay riesgos que se deben evaluar antes de realizar los procedimientos). Los riesgos son diferentes dependiendo del estado del apéndice. Si el apéndice no se ha roto, la tasa de complicaciones es solo de alrededor del 3%, pero si el apéndice se ha roto, la tasa de complicaciones se eleva a casi el 59%. [95] Las complicaciones más habituales que pueden ocurrir son neumonía, hernia de la incisión, tromboflebitis , sangrado y adherencias . La evidencia indica que un retraso en la obtención de la cirugía después del ingreso no da como resultado una diferencia medible en los resultados para la persona con apendicitis. [96] [97]

Cicatriz de apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia en paciente pediátrico. Resultado anestésico al mes de la cirugía.

El cirujano le explicará cuánto tiempo debe durar el proceso de recuperación. Generalmente se elimina el vello del abdomen para evitar complicaciones que puedan surgir con respecto a la incisión.

En la mayoría de los casos, los pacientes que se someten a una cirugía experimentan náuseas o vómitos que requieren medicación antes de la cirugía. Se pueden administrar antibióticos, junto con analgésicos, antes de las apendicectomías.

Después de la cirugía

Los puntos al día siguiente de la extirpación del apéndice mediante cirugía laparoscópica

La duración de la hospitalización suele oscilar entre unas horas y unos días, pero puede ser de unas semanas si surgen complicaciones. El proceso de recuperación puede variar según la gravedad de la afección: si el apéndice se había roto o no antes de la cirugía. La recuperación de la cirugía de apéndice suele ser mucho más rápida si el apéndice no se rompió. [98] Es importante que las personas que se sometan a una cirugía respeten el consejo de su médico y limiten su actividad física para que los tejidos puedan sanar. La recuperación después de una apendicectomía puede no requerir cambios en la dieta o en el estilo de vida.

La duración de la hospitalización por apendicitis varía según la gravedad de la afección. Un estudio realizado en Estados Unidos determinó que en 2010, la hospitalización promedio por apendicitis fue de 1,8 días. En el caso de las personas con apéndice perforado, la duración promedio de la hospitalización fue de 5,2 días. [14]

Después de la cirugía, el paciente será trasladado a una unidad de cuidados postanestésicos , para que sus signos vitales puedan ser monitoreados de cerca para detectar complicaciones relacionadas con la anestesia o la cirugía. Se pueden administrar analgésicos si es necesario. Una vez que los pacientes están completamente despiertos, se los traslada a una habitación del hospital para que se recuperen. A la mayoría de las personas se les ofrecerán líquidos claros el día después de la cirugía, luego progresarán a una dieta normal cuando los intestinos comiencen a funcionar correctamente. Se recomienda a los pacientes que se sienten en el borde de la cama y caminen distancias cortas varias veces al día. El movimiento es obligatorio y se pueden administrar analgésicos si es necesario. La recuperación completa de las apendicectomías demora aproximadamente de cuatro a seis semanas, pero puede prolongarse hasta ocho semanas si el apéndice se ha roto.

Pronóstico

La mayoría de las personas con apendicitis se recuperan rápidamente después del tratamiento quirúrgico, pero pueden surgir complicaciones si el tratamiento se retrasa o si se produce peritonitis . El tiempo de recuperación depende de la edad, la afección, las complicaciones y otras circunstancias, incluida la cantidad de consumo de alcohol, pero generalmente es de entre 10 y 28 días. En el caso de los niños pequeños (alrededor de diez años), la recuperación demora tres semanas.

La posibilidad de peritonitis es la razón por la que la apendicitis aguda justifica una evaluación y un tratamiento rápidos. Las personas con sospecha de apendicitis pueden tener que someterse a una evacuación médica . En ocasiones, se han realizado apendicectomías en situaciones de emergencia (es decir, no en un hospital adecuado) cuando una evacuación médica oportuna era imposible.

La apendicitis aguda típica responde rápidamente a la apendicectomía y, en ocasiones, se resuelve espontáneamente. Si la apendicitis se resuelve espontáneamente, sigue siendo controvertido si se debe realizar una apendicectomía electiva de intervalo para prevenir un episodio recurrente de apendicitis. La apendicitis atípica (asociada con apendicitis supurativa) es más difícil de diagnosticar y es más propensa a complicarse incluso cuando se opera de forma temprana. En cualquiera de las dos afecciones, el diagnóstico rápido y la apendicectomía dan los mejores resultados con una recuperación completa en dos a cuatro semanas por lo general. La mortalidad y las complicaciones graves son poco frecuentes, pero ocurren, especialmente si la peritonitis persiste y no se trata.

Se habla de otra entidad conocida como bulto apendicular. Se produce cuando el apéndice no se extirpa a tiempo durante la infección y el epiplón y el intestino se adhieren a él, formando un bulto palpable. Durante este período, la cirugía es riesgosa a menos que haya formación de pus evidente por fiebre y toxicidad o por ecografía. El tratamiento médico trata la afección.

Una complicación poco común de una apendicectomía es la "apendicitis del muñón": se produce una inflamación en el muñón apendicular remanente que quedó después de una apendicectomía incompleta previa. [99] La apendicitis del muñón puede ocurrir meses o años después de la apendicectomía inicial y se puede identificar con modalidades de diagnóstico por imágenes como la ecografía. [100]

Historia

La historia de la apendicitis se remonta a los textos médicos antiguos, aunque su comprensión clínica clara surgió en el siglo XIX. Berengario da Carpi proporcionó la primera descripción registrada del apéndice en el siglo XVI, seguido por Andreas Vesalius y Gabriele Falloppio . La comprensión clínica progresó en los siglos XVIII y XIX, marcada por los hallazgos de la autopsia de Lorenz Heister, la intervención quirúrgica de Claudius Aymand y la operación de apendicitis de J. Mestivier. El término "apendicitis" fue acuñado por el médico estadounidense Reginald Heber Fitz en 1886, lo que llevó a un diagnóstico y tratamiento estandarizados, incluida la identificación del punto de McBurney por parte de Charles McBurney. Las técnicas modernas de apendicectomía evolucionaron a principios del siglo XX, coincidiendo con los avances en patología, notablemente demostrados por Ludwig Aschoff en 1908. [101] [102]

Epidemiología

Muertes por apendicitis por millón de personas en 2012
  0
  1
  2
  3
  4
  5–7
  8–11
  12–33
  34–77
Años de vida ajustados por discapacidad por apendicitis por cada 100.000 habitantes en 2004. [103]
  Sin datos
  menos de 2,5
  2,5–5
  5–7,5
  7,5–10
  10–12,5
  12,5–15
  15–17,5
  17,5–20
  20–22,5
  22,5–25
  25–27,5
  más de 27,5

La apendicitis es más común entre los 5 y los 40 años. [104] En 2013, provocó 72.000 muertes a nivel mundial, en comparación con las 88.000 de 1990. [105]

En los Estados Unidos, hubo casi 293.000 hospitalizaciones relacionadas con apendicitis en 2010. [14] La apendicitis es uno de los diagnósticos más frecuentes en las visitas a los servicios de urgencias que resultan en hospitalización entre niños de 5 a 17 años en los Estados Unidos. [106]

Los adultos que acuden al servicio de urgencias con antecedentes familiares conocidos de apendicitis tienen más probabilidades de tener esta enfermedad que aquellos que no la tienen. [107]

Véase también

Referencias

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Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Apendicitis .
  • TC de abdomen que muestra apendicitis aguda
  • Apendicitis, historia, diagnóstico y tratamiento por Surgeons Net Education
  • Apendicitis: abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica del Manual Merck Profesional (contenido modificado por última vez en septiembre de 2007)
  • Apendicitis: síntomas, causas y tratamiento Archivado el 27 de febrero de 2021 en Wayback Machine en Health N Surgery
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