Apendectomía

Apendectomía
Una apendicectomía en curso
Otros nombres	Apendicectomía, apendicectomía
Especialidad	Cirugía general
Usos	Apendicitis
Complicaciones	Infección, sangrado
Acercarse	Laparoscópica , abierta
Tiempo de recuperación	1-3 semanas
Frecuencia	Común
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Una apendicectomía ( en inglés americano ) o apendicectomía ( en inglés británico ) es una operación quirúrgica en la que se extirpa el apéndice vermiforme (una porción del intestino). La apendicectomía normalmente se realiza como un procedimiento urgente o de emergencia para tratar una apendicitis aguda complicada . ^[1]

La apendicectomía puede realizarse por vía laparoscópica (como cirugía mínimamente invasiva ) o como una operación abierta. ^[2] Durante la década de 2010, la práctica quirúrgica se ha inclinado cada vez más hacia la oferta rutinaria de apendicectomía laparoscópica; por ejemplo, en el Reino Unido, más del 95% de las apendicectomías de adultos se planifican como procedimientos laparoscópicos. ^[3] La laparoscopia se utiliza a menudo si el diagnóstico es dudoso o para dejar una cicatriz quirúrgica menos visible. La recuperación puede ser ligeramente más rápida después de la cirugía laparoscópica, aunque el procedimiento laparoscópico en sí es más caro y requiere más recursos que la cirugía abierta y generalmente lleva más tiempo. La sepsis pélvica avanzada ocasionalmente requiere una laparotomía de la línea media inferior .

La apendicitis complicada (perforada) debe someterse a una intervención quirúrgica inmediata. ^[1] Recientemente, se han obtenido importantes pruebas de que la apendicitis no complicada puede tratarse con antibióticos o con apendicectomía, ^{[4] [5]} y el 51 % de los pacientes tratados con antibióticos evitan la apendicectomía después de 3 años. ^[6] Después de la apendicectomía, la principal diferencia en el tratamiento es el tiempo durante el cual se administran los antibióticos. En el caso de la apendicitis no complicada, los antibióticos deben continuarse hasta 24 horas después de la operación. En el caso de la apendicitis complicada, los antibióticos deben continuarse durante un período de entre 3 y 7 días. ^[1] Por lo general, se realiza una apendicectomía de intervalo entre 6 y 8 semanas después del tratamiento conservador con antibióticos para casos especiales, como la apendicitis perforada. ^[7] No se ha demostrado que el retraso de la apendicectomía 24 horas después del ingreso por síntomas de apendicitis aumente el riesgo de perforación u otras complicaciones. ^[8]

En términos generales, el procedimiento para una apendicectomía abierta es:

1. Se administran antibióticos inmediatamente si se observan signos de sepsis real (en la apendicitis, la sepsis y la bacteriemia generalmente solo ocurren en algún momento después de la ruptura, una vez que la peritonitis ha comenzado), o si hay una sospecha razonable de que el apéndice se ha roto (por ejemplo, en las imágenes) o si se sospecha la aparición de peritonitis, que conducirá a una sepsis completa si no se trata rápidamente; de ​​lo contrario, se administra una dosis única de antibióticos intravenosos profilácticos inmediatamente antes de la cirugía. ^[9]
2. Se induce anestesia general , con intubación endotraqueal y relajación muscular completa , y se coloca al paciente en decúbito supino . ^[9]
3. Se prepara y se cubre el abdomen y se examina bajo anestesia. ^[9]
4. Si hay una masa, la incisión se realiza sobre la masa. De lo contrario, la incisión se realiza sobre el punto de McBurney (un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo ), que representa la posición más común de la base del apéndice. ^[9]
5. Se abren las distintas capas de la pared abdominal . Para preservar la integridad de la pared abdominal, la aponeurosis del oblicuo externo se divide a lo largo de la línea de sus fibras, al igual que el músculo oblicuo interno . Como ambos corren en ángulo recto entre sí, esto reduce el riesgo de una hernia incisional posterior . ^[9]
6. Al ingresar al peritoneo , se identifica el apéndice, se moviliza y luego se liga y se divide en su base. ^[9]
7. Algunos cirujanos optan por enterrar el muñón del apéndice invirtiéndolo para que apunte hacia el ciego . ^[9]
8. Luego se cierra por turno cada capa de la pared abdominal. ^[9]
9. La piel puede cerrarse con grapas o puntos de sutura. ^[9]
10. La herida está curada.
11. El paciente es llevado a la sala de recuperación.

La estandarización de una incisión no es la mejor práctica cuando se realiza una apendicectomía, dado que el apéndice es un órgano móvil. ^[9] Se debe realizar un examen físico antes de la operación y la incisión debe elegirse en función del punto de máxima sensibilidad a la palpación. ^[9]

Para la apendicectomía se realizan estas incisiones:

1. Incisión de McBurney, también conocida como incisión de rejilla de hierro
2. Incisión de Lanz
3. Incisión de Rutherford Morison
4. Incisión paramediana

Durante la última década, los resultados de las apendicectomías laparoscópicas se han comparado favorablemente con los de las apendicectomías abiertas debido a la disminución del dolor, menos complicaciones posoperatorias, hospitalización más corta, movilización más temprana, retorno más temprano al trabajo y mejor cosmética ; sin embargo, a pesar de estas ventajas, todavía se están haciendo esfuerzos para disminuir la incisión abdominal y las cicatrices visibles después de la laparoscopia. ^[10] Investigaciones recientes han llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES); sin embargo, se deben superar numerosas dificultades antes de que se adopte una aplicación clínica más amplia de NOTES, incluidas complicaciones como la apertura de vísceras huecas, suturas fallidas, falta de instrumentación completamente desarrollada y la necesidad de análisis de costo-beneficio confiables. ^[11]

Muchos cirujanos han intentado reducir la morbilidad incisional y mejorar los resultados estéticos en la apendicectomía laparoscópica mediante el uso de menos puertos y de menor tamaño. Kollmar et al. describieron la posibilidad de mover las incisiones laparoscópicas para ocultarlas en camuflajes naturales como la línea del cabello suprapúbica para mejorar la estética. Además, los informes en la literatura indican que la apendicectomía minilaparoscópica con instrumentos de 2 o 3 mm o incluso más pequeños junto con un puerto de 12 mm minimiza el dolor y mejora la estética. Más recientemente, los estudios de Ates et al. y Roberts et al. han descrito variantes de una apendicectomía laparoscópica de puerto único basada en un cabestrillo intracorpóreo con buenos resultados clínicos. ^[11]

Además, está aumentando la tendencia hacia la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), utilizando un trocar umbilical multipuerto especial. ^[12] Con SILS, se ve una visión más convencional del campo de la cirugía en comparación con NOTES. El equipo utilizado para SILS es familiar para los cirujanos que ya realizan cirugía laparoscópica. Lo más importante es que es fácil convertir SILS a laparoscopia convencional agregando algunos trocares; esta conversión a laparoscopia convencional se llama "rescate de puerto". Se ha demostrado que SILS es factible, razonablemente seguro y cosméticamente ventajoso, en comparación con la laparoscopia estándar; sin embargo, esta técnica más nueva involucra instrumentos especializados y es más difícil de aprender debido a una pérdida de triangulación, choque de instrumentos, cruce de instrumentos (triangulación cruzada) y falta de maniobrabilidad. ^[11] Existe el problema adicional de una menor exposición y la carga financiera adicional de adquirir instrumentos especiales articulados o coaxiales curvos. SILS aún está evolucionando, se utiliza con éxito en muchos centros, pero todavía queda mucho camino por recorrer antes de que se generalice. Esto limita su uso generalizado, especialmente en centros rurales o periféricos con recursos limitados. ^[11]

Los pacientes pediátricos tienen un ciego móvil, lo que permite la externalización del apéndice cecal a través del ombligo en la mayoría de los casos. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas como la apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia, que permite realizar toda la cirugía con una sola incisión umbilical y presenta importantes ventajas tanto en términos de recuperación como de resultado estético. ^[13]

La apendicitis es el problema de cirugía general de emergencia más común que surge durante el embarazo. Existe una elevación natural en el recuento de glóbulos blancos además de los cambios anatómicos del apéndice que ocurren durante el embarazo. ^[14] Estos hallazgos, además de los síntomas abdominales no específicos, hacen que la apendicitis sea difícil de diagnosticar. La apendicitis se desarrolla con mayor frecuencia en el segundo trimestre. ^[2] Si la apendicitis se desarrolla en una mujer embarazada , generalmente se realiza una apendicectomía y no debería dañar al feto . ^[15] El riesgo de parto prematuro es de aproximadamente el 10%. ^[16] El riesgo de muerte fetal en el período perioperatorio después de una apendicectomía por apendicitis aguda temprana es del 3 al 5%. El riesgo de muerte fetal es del 20% en la apendicitis perforada. ^[17]

Se ha debatido qué abordaje quirúrgico es preferible durante el embarazo. En general, no existe un mayor riesgo de pérdida fetal o parto prematuro con el abordaje laparoscópico (AL) en comparación con el abordaje abierto (AA). Sin embargo, el AL se asoció con una menor duración de la estadía en el hospital, así como con un menor riesgo de infección de la herida. ^[2]

La posición de la paciente es de suma importancia para garantizar la seguridad del feto durante el procedimiento. Esto es especialmente importante durante el tercer trimestre debido a la posibilidad de compresión de la vena cava inferior provocada por el agrandamiento del útero. Colocar a la paciente en una posición de decúbito lateral izquierdo de 30 grados alivia esta presión y evita el sufrimiento fetal. ^[14]

Un área de preocupación relacionada con la angina durante el embarazo es el neumoperitoneo . Esto provoca un aumento de la presión intraabdominal, lo que lleva a una disminución del retorno venoso y, por lo tanto, a una disminución del gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar acidosis fetal y causar sufrimiento. Sin embargo, un modelo de embarazo animal demostró que una presión de insuflación de 10-12 mmHg no tuvo efectos adversos en el feto. La SAGES (Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) actualmente recomienda una presión de insuflación de 10-15 mmHg durante el embarazo. ^[2]

Un estudio de 2010 determinó que la estadía hospitalaria promedio de las personas con apendicitis en los Estados Unidos era de 1,8 días. En el caso de las personas con un apéndice perforado (roto), la estadía promedio era de 5,2 días. ^[18]

El tiempo de recuperación de la operación varía de persona a persona. Algunas personas tardan hasta tres semanas antes de poder volver a estar completamente activas; para otras, puede ser cuestión de días. En el caso de una operación laparoscópica, el paciente tiene tres cicatrices grapadas de aproximadamente una pulgada (2,5 cm) de longitud, entre el ombligo y la línea del vello púbico. Cuando se ha realizado una apendicectomía abierta, el paciente tiene una cicatriz de 2 a 3 pulgadas (5 a 7,5 cm), que inicialmente estará muy amoratada. ^[19]

Una de las complicaciones posoperatorias más comunes asociadas con una apendicectomía es el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico (ISQ). ^[20] Los signos y síntomas indicativos de una ISQ superficial son enrojecimiento, hinchazón y dolor alrededor de la incisión y es más probable que surjan en el cuarto o quinto día posoperatorio. Estos síntomas a menudo preceden al drenaje de líquido de la incisión. El dolor que se extiende más allá del enrojecimiento que rodea la incisión, además del desarrollo de vesículas o bullas cutáneas, puede ser indicativo de una ISQ profunda. ^[20]

Los pacientes con apendicitis complicada (apendicitis perforada) tienen más probabilidades de desarrollar una infección del sitio quirúrgico, un absceso abdominal o un absceso pélvico durante el período posoperatorio. Originalmente se pensaba que la colocación de un drenaje abdominal reducía el riesgo de estas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no se ha demostrado que los drenajes abdominales desempeñen un papel significativo en la reducción de las infecciones del sitio quirúrgico y han provocado un aumento de la duración de la estancia en el hospital, además de un aumento del coste de la operación. ^[21]

En 2011, se realizaron alrededor de 327.000 apendicectomías durante las hospitalizaciones en Estados Unidos, lo que representa una tasa de 10,5 procedimientos por cada 10.000 habitantes. Las apendicectomías representaron el 2,1% de todos los procedimientos en quirófano en 2011. ^[22]

La primera apendicectomía exitosa registrada fue realizada en septiembre de 1731 por el cirujano inglés William Cookesley a Abraham Pike, un deshollinador. ^{[23] [24]} La segunda fue el 6 de diciembre de 1735, en el Hospital St. George de Londres, cuando el cirujano francés Claudius Amyand describió la presencia de un apéndice perforado dentro del saco herniario inguinal de un niño de 11 años. ^[8] Al parecer, el órgano había sido perforado por un alfiler que el niño se había tragado. El paciente, Hanvil Andersen, se recuperó y fue dado de alta un mes después. ^[25]

Harry Hancock realizó la primera cirugía abdominal para apendicitis en 1848, pero no extirpó el apéndice. ^[26] En 1889 en la ciudad de Nueva York, Charles McBurney describió con precisión la presentación y patogenia de la apendicitis y desarrolló la enseñanza de que una apendicectomía temprana era el mejor tratamiento para evitar la perforación y la peritonitis .

Se han dado algunos casos de autoapendicectomías. Una de ellas fue intentada por Evan O'Neill Kane en 1921, pero la operación fue realizada por sus ayudantes. Otra fue Leonid Rogozov , quien en 1961 tuvo que realizar la operación él mismo, ya que era el único médico en una base remota de la Antártida. ^{[27] [28]}

El 13 de septiembre de 1980, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica , abriendo el camino para una aplicación mucho más amplia de la cirugía mínimamente invasiva. ^{[29] [30]}

Aunque la apendicectomía es un procedimiento quirúrgico estándar, se ha descubierto que su costo varía considerablemente en los Estados Unidos. Un estudio de 2012 analizó datos de 2009 de casi 20.000 pacientes adultos tratados por apendicitis en hospitales de California. Los investigadores examinaron "solo episodios sin complicaciones de apendicitis aguda" que implicaron "visitas de pacientes de 18 a 59 años con hospitalización que duró menos de cuatro días con altas rutinarias a casa". El costo más bajo por la extirpación de un apéndice fue de $1.529 y el más alto de $182.955, casi 120 veces más. El costo medio fue de $33.611. ^{[31] [32]} Si bien el estudio se limitó a California, los investigadores indicaron que los resultados eran aplicables en cualquier parte de los Estados Unidos. Muchos pacientes, pero no todos, están cubiertos por algún tipo de seguro médico . ^[33]

Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica determinó que en 2010, el costo promedio de una hospitalización en los Estados Unidos por apendicitis era de $7,800. En el caso de las hospitalizaciones por apéndice perforado, el costo promedio era de $12,800. La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital estaban cubiertos por un seguro privado. ^[18]

• Listado de cirugías por tipo
• Evan O'Neill Kane
• Leonid Rogózov

Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Apendicectomía .

• Apendicectomía abierta: Vídeo del procedimiento quirúrgico
• Video de apendicectomía laparoscópica (incluye presentación de caso)
• Apendicectomía abierta y laparoscópica, apendicectomía
• Un vídeo del procedimiento
• Otro video del procedimiento (requiere Windows Media Player y no se cargará en Firefox 1.5; o se puede usar con cualquier reproductor que pueda reproducir archivos .wmv)