Grapa quirúrgica
Grapas utilizadas en cirugía en lugar de suturas.
34 grapas quirúrgicas que cierran el cuero cabelludo después de una craneotomía
Radiografía de proyección de grapas quirúrgicas.

Las grapas quirúrgicas son grapas especializadas que se utilizan en cirugía en lugar de suturas para cerrar heridas de la piel o conectar o extirpar partes de los intestinos o los pulmones . El uso de grapas en lugar de suturas reduce la respuesta inflamatoria local, el ancho de la herida y el tiempo que tarda en cerrarse. [1]

Un desarrollo más reciente, de la década de 1990, utiliza clips en lugar de grapas para algunas aplicaciones; esto no requiere que la grapa penetre. [2]

Historia

La técnica fue iniciada por el "padre del grapado quirúrgico", el cirujano húngaro Hümér Hültl . [3] [4] La grapadora prototipo de Hultl de 1908 pesaba 8 libras (3,6 kg) y requería dos horas para ensamblarla y cargarla.

La tecnología se perfeccionó en la década de 1950 en la Unión Soviética, lo que permitió la producción comercial de los primeros dispositivos de grapado reutilizables para la creación de intestinos y anastomosis. [4] Mark M. Ravitch trajo una muestra del dispositivo de grapado después de asistir a una conferencia quirúrgica en la URSS y se lo presentó al empresario Leon C. Hirsch, quien fundó la United States Surgical Corporation en 1964 para fabricar grapadoras quirúrgicas bajo su marca Auto Suture. [5] Hasta finales de la década de 1970, USSC tenía el mercado esencialmente para sí misma, pero en 1977 la marca Ethicon de Johnson & Johnson entró en el mercado y hoy en día ambas son ampliamente utilizadas, junto con competidores del Lejano Oriente. USSC fue comprada por Tyco Healthcare en 1998, que se convirtió en Covidien el 29 de junio de 2007.

La seguridad y la permeabilidad de las anastomosis intestinales mecánicas (grapadas) se han estudiado ampliamente. En general, en dichos estudios, las anastomosis suturadas son comparables o menos propensas a las fugas. [6] Es posible que esto sea el resultado de los recientes avances en la tecnología de sutura, junto con una práctica quirúrgica cada vez más consciente del riesgo. Ciertamente, las suturas sintéticas modernas son más predecibles y menos propensas a las infecciones que el catgut , la seda y el lino , que fueron los principales materiales de sutura utilizados hasta la década de 1990.

Una característica clave de las grapadoras intestinales es que los bordes de la grapadora actúan como un hemostato , comprimiendo los bordes de la herida y cerrando los vasos sanguíneos durante el proceso de grapado. Estudios recientes han demostrado que con las técnicas de sutura actuales no hay una diferencia significativa en el resultado entre las anastomosis suturadas a mano y las anastomosis mecánicas (incluidos los clips), pero las anastomosis mecánicas son significativamente más rápidas de realizar. [7] [2]

En pacientes sometidos a resecciones pulmonares en las que se sella el tejido pulmonar con grapadoras, a menudo se produce una fuga de aire posoperatoria. [8] Actualmente se están investigando técnicas alternativas para sellar el tejido pulmonar. [9]

Tipos y aplicaciones

Colecistectomía laparoscópica .
Demostración de primer plano de una grapadora quirúrgica de piel.

Las primeras grapadoras comerciales estaban hechas de acero inoxidable con grapas de titanio cargadas en cartuchos de grapas recargables.

Las grapadoras quirúrgicas modernas son desechables y están hechas de plástico, o reutilizables y están hechas de acero inoxidable. Ambos tipos se cargan generalmente con cartuchos desechables.

La línea de grapas puede ser recta, curva o circular. Las grapadoras circulares se utilizan para la anastomosis término-terminal [ ancla rota ] después de la resección intestinal o, algo más controvertida, en la cirugía esofagogástrica . [10] Los instrumentos se pueden utilizar tanto en cirugía abierta como laparoscópica , se utilizan diferentes instrumentos para cada aplicación. Las grapadoras laparoscópicas son más largas, más delgadas y pueden estar articuladas para permitir el acceso desde un número restringido de puertos de trocar .

Algunas grapadoras incorporan un bisturí para completar la escisión y la anastomosis en una sola operación. Las grapadoras se utilizan para cerrar heridas internas y cutáneas. Las grapas cutáneas se aplican normalmente con una grapadora desechable y se retiran con un quitagrapas especializado. Las grapadoras también se utilizan en la cirugía de gastroplastia vertical con banda (conocida popularmente como "grapado de estómago").

Grapadora vascular para reducir la isquemia caliente en el trasplante de órganos. Con este modelo, cada extremo de la grapadora puede ser montado en el donante y el receptor por equipos quirúrgicos independientes sin tener en cuenta la orientación recíproca, siendo la torsión máxima posible del eje vascular ≤30°. El alambre guía activador se conecta justo antes del disparo (video)

Si bien los dispositivos para la anastomosis circular de extremo a extremo del tracto digestivo se utilizan ampliamente, a pesar de la investigación intensiva [11] [12] [13] [14] [15] las grapadoras circulares para anastomosis vasculares nunca han tenido un impacto significativo en la técnica de sutura manual estándar (Carrel). Aparte de la diferente modalidad de acoplamiento de los muñones vasculares (evertidos) con respecto a los digestivos (invertidos), la principal razón básica podría ser que, particularmente para vasos pequeños, la manualidad y precisión requeridas solo para el posicionamiento en los muñones vasculares y el accionamiento de cualquier dispositivo no pueden ser significativamente inferiores a las requeridas para realizar la sutura manual estándar, lo que hace que el uso de cualquier dispositivo sea de poca utilidad. Una excepción a esto podría ser el trasplante de órganos, en el que estas dos fases, es decir, la colocación del dispositivo en los muñones vasculares y la activación del dispositivo, pueden llevarse a cabo en tiempos diferentes, por equipos quirúrgicos diferentes, en condiciones seguras cuando el tiempo requerido no influya en la conservación del órgano del donante, es decir, en la mesa de operaciones en condiciones de isquemia fría para el órgano del donante y después de la extracción del órgano nativo en el receptor. Esto se hace para que la fase de isquemia caliente peligrosa del órgano del donante sea lo más breve posible, que puede contenerse en un par de minutos o menos, necesarios solo para conectar los extremos del dispositivo y activar la grapadora.

Aunque la mayoría de las grapas quirúrgicas están hechas de titanio , el acero inoxidable se utiliza con más frecuencia en algunas grapas y clips para la piel. El titanio produce menos reacción con el sistema inmunológico y, al no ser ferroso, no interfiere significativamente con los escáneres de resonancia magnética , aunque pueden producirse algunos artefactos en las imágenes. Ahora también se están comercializando grapas sintéticas absorbibles (bioabsorbibles), basadas en ácido poliglicólico , al igual que muchas suturas sintéticas absorbibles.

Eliminación de grapas de la piel

Cuando se utilizan grapas cutáneas para cerrar una herida cutánea, será necesario retirarlas después de un período de cicatrización adecuado, normalmente entre 5 y 10 días, dependiendo de la ubicación de la herida y otros factores. El quitagrapas cutáneo es un pequeño dispositivo manual que consiste en una zapata o placa lo suficientemente estrecha y fina como para insertarla debajo de la grapa cutánea. La parte activa es una pequeña cuchilla que, cuando se ejerce presión con la mano, empuja la grapa hacia abajo a través de una ranura en la zapata, deformando la grapa en forma de "M" para facilitar su extracción. En caso de emergencia, es posible retirar las grapas con un par de pinzas para arterias. [16] Los quitagrapas cutáneos se fabrican en muchas formas y tamaños, algunos son desechables y otros reutilizables.

Véase también

Referencias

  1. ^ Iavazzo, Christos; Gkegkes, Ioannis D.; Vouloumanou, Evridiki K.; Mamais, Ioannis; Peppas, George; Falagas, Matthew E. (septiembre de 2011). "Suturas versus grapas para el tratamiento de heridas quirúrgicas: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados". El cirujano estadounidense . 77 (9): 1206–1221. doi : 10.1177/000313481107700935 . ISSN  1555-9823. PMID  21944632. S2CID  40578006.
  2. ^ ab Chughtai, T.; Chen, LQ; Salasidis, G.; Nguyen, D.; Tchervenkov, C.; Morin, JF (noviembre de 2000). "Técnica de clips versus sutura: ¿hay alguna diferencia?". The Canadian Journal of Cardiology . 16 (11): 1403–1407. ISSN  0828-282X. PMID  11109037.
  3. ^ Métodos sin sutura para anastomosis vascular , British Journal of Surgery, 19 de febrero de 2003: Volumen 90, Número 3, Páginas 261 - 271
  4. ^ ab Konstantinov, Igor E (julio de 2004). "Grapado vascular circular en cirugía coronaria". Anales de Cirugía Torácica . 78 (1): 369–373. doi : 10.1016/j.athoracsur.2003.11.050 . PMID:  15223474.
  5. ^ Historia de la Corporación Quirúrgica de los Estados Unidos
  6. ^ Brundage Susan I (2001). "Anastomosis gastrointestinales suturadas versus grapadas en pacientes con traumatismos: un ensayo multicéntrico". Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care . 51 (6): 1054–1061. doi :10.1097/00005373-200112000-00005. PMID  11740250.
  7. ^ Catena, Fausto; Donna, Michele La; Gagliardi, Stefano; Avanzolini, Andrea; Taffurelli, Mario (2004). "Anastomosis con grapas versus anastomosis cosidas a mano en cirugía intestinal de emergencia: resultados de un estudio prospectivo aleatorizado". Surgery Today . 34 (2): 123–126. doi :10.1007/s00595-003-2678-0. PMID  14745611. S2CID  6386495.
  8. ^ Venuta, F; Rendina, EA; De Giacomo, T; Flaishman, I; Guarino, E; Ciccone, AM; Ricci, C (abril de 1998). "Técnica para reducir las fugas de aire después de una lobectomía pulmonar". Revista Europea de Cirugía Cardiotorácica . 13 (4): 361–4. doi : 10.1016/S1010-7940(98)00038-4 . PMID  9641332.
  9. ^ Guedes, Rogério Luizari; Höglund, Odd Viking; Brum, Juliana Sperotto; Borg, Niklas; Dornbusch, Peterson Triches (3 de enero de 2018). "Implante autoblocante reabsorbible para lobectomía pulmonar mediante cirugía toracoscópica asistida por video: primera aplicación en animales vivos". Innovación quirúrgica . 25 (2): 158–164. doi :10.1177/1553350617751293. PMID  29298608. S2CID  4965005.
  10. ^ Hsu, Hsao-Hsun; Chen, Jin-Shing; Huang, Pei-Ming; Lee, Jang-Ming; Lee, Yung-Chie (junio de 2004). "Comparación de la anastomosis esofagogástrica cervical manual y mecánica después de la resección esofágica para el carcinoma de células escamosas: un ensayo controlado aleatorizado prospectivo". Revista Europea de Cirugía Cardiotorácica . 25 (6): 1097–1101. doi : 10.1016/j.ejcts.2004.02.026 .
  11. ^ Kolesov VI, Kolesov EV, Gurevich IY, Leosko VA (1970). "Aparatos de vasosutura en cirugía de arterias coronarias". Med Technik . 6 : 24–8.
  12. ^ Kolesov VI, Kolesov EV (1991). "Resultados de veinte años con anastomosis de arteria torácica interna y arteria coronaria". Carta. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery . 101 (2): 360–361. PMID  1992247.
  13. ^ Nazari S et al. Una nueva grapadora vascular para la anastomosis de la arteria pulmonar en el trasplante experimental de un solo pulmón. Vídeo, Actas de la 4.ª reunión anual de la Asociación de Cirugía Cardiotorácica, Nápoles, 16-19 de septiembre de 1990
  14. ^ "Evaluación de una grapadora aórtica para una anastomosis aórtica abierta". The Journal of Cardiovascular Surgery (Turín) . 48 (5): 659–65. Oct 2007 – vía Minerva Medica.
  15. ^ Shifrin, EG; Moore, WS; Bell, PRF; Kolvenbach, R.; Daniline, EI (abril de 2007). "Grapadora intravascular para cirugía aórtica "abierta": resultados preliminares". Revista Europea de Cirugía Vascular y Endovascular . 33 (4): 408–11. doi : 10.1016/j.ejvs.2006.10.019 . PMID  17137806.
  16. ^ Teoh, MK; Bird, DA (1 de septiembre de 1987), "Extracción de grapas cutáneas en caso de emergencia", Ann R Coll Surg Engl , 69 (5): 222–4, PMC 2498551 , PMID  3314634 
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