Gestión de antimicrobianos

La gestión de antimicrobianos (AMS) se refiere a los esfuerzos coordinados para promover el uso óptimo de los agentes antimicrobianos , incluida la elección del fármaco, la dosis, la vía y la duración de la administración. ^{[1] [2]} La AMS ha sido un esfuerzo organizado de especialistas en enfermedades infecciosas , tanto en Medicina Interna como en Pediatría, con sus respectivas organizaciones de pares, farmacéuticos de hospitales , la comunidad de salud pública y sus organizaciones profesionales desde fines de la década de 1990.

Cada vez que se utiliza un agente antimicrobiano, se aplica una presión evolutiva selectiva a las poblaciones microbianas, lo que puede provocar una alteración del microbioma normal ( disbiosis ), así como resistencia a ese agente e incluso resistencia cruzada a otros agentes. La resistencia puede luego propagarse a otros microbios y a otros organismos hospedadores. Los agentes antimicrobianos también pueden tener efectos tóxicos directos en las personas y los animales, incluidos daños en los riñones, las glándulas endocrinas, el hígado, los dientes y los huesos. La terapia antimicrobiana está justificada cuando los beneficios superan estos riesgos.

Contrariamente a la creencia popular, el AMS no tiene como objetivo reducir el volumen general ni la frecuencia del uso de antimicrobianos, aunque eso suele ocurrir con intervenciones de AMS exitosas. Los objetivos del AMS son:

• reducir/eliminar cualquier aplicación innecesaria de antimicrobianos, es decir, frenar el uso excesivo de antimicrobianos , por ejemplo, administrar medicamentos antibacterianos para infecciones virales y, por lo tanto, la resistencia a los antimicrobianos ,
• garantizar que los pacientes humanos y animales que necesitan antimicrobianos reciban el medicamento óptimo para ellos, en el momento correcto, en una dosis eficaz, por la vía correcta y durante la duración efectiva mínima
• Minimizar la contaminación ambiental con agentes antimicrobianos
• Mejorar la seguridad del paciente y reducir los costes sanitarios.

Las intervenciones de AMS se implementaron primero en hospitales humanos, pero se han vuelto cada vez más comunes en todos los entornos donde se utilizan antimicrobianos, incluidos la atención primaria, la atención a personas mayores, la atención dental y la medicina veterinaria. Si bien las intervenciones de AMS a menudo se centran en los prescriptores, el público en general también tiene un papel importante que desempeñar en AMS, asegurándose de que siempre usen y desechen los antimicrobianos de manera inteligente.

El AMS es un foco clave de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Mundial de Sanidad Animal.

En los EE. UU., en el contexto de la libertad de prescripción de los médicos (elección de medicamentos recetados ), la AMS había sido en gran medida una autorregulación voluntaria en forma de políticas y llamamientos a adherirse a una autodisciplina de prescripción hasta 2017, cuando la Comisión Conjunta prescribió que los hospitales debían tener un equipo de gestión de antimicrobianos, que se amplió al ámbito ambulatorio en 2020.

A partir de 2019, California y Missouri habían hecho que los programas AMS fueran obligatorios por ley. ^{[3] [4]}

La definición de 2007 de la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de Estados Unidos (SHEA) define AMS como un "conjunto de estrategias coordinadas para mejorar el uso de medicamentos antimicrobianos con el objetivo de:

• mejorar los resultados de salud del paciente ,
• reducir la resistencia a los antibióticos y
• “Reducir costes innecesarios”. ^[5]

Se espera que la reducción del uso excesivo de antimicrobianos consiga los siguientes objetivos:

• Mejorar los resultados de los pacientes, especialmente la seguridad del paciente.
• disminuir las reacciones adversas a los medicamentos, como reacciones de hipersensibilidad o daño renal o cardíaco (p. ej., prolongación del intervalo QT).
• Disminuir las enfermedades asociadas a antibióticos, como la diarrea asociada a Clostridioides difficile , otras diarreas asociadas a antibióticos y la candidiasis invasiva.
• proteger el microbioma del paciente , incluida la flora intestinal , la flora del tracto respiratorio, la flora del tracto urogenital y la flora de la piel (esto está estrechamente relacionado con el objetivo anterior de prevenir enfermedades asociadas a antibióticos)
• Reducir los costos desperdiciados
• frenar el aumento de la resistencia a los antimicrobianos
• Prevenir la degradación ambiental imprevista , como los posibles efectos adversos de la alteración de las biotas y las microbiotas animales al impregnar el ciclo del agua con antimicrobianos en las aguas residuales.

El mal uso de los antimicrobianos fue reconocido ya en la década de 1940, cuando Alexander Fleming observó la disminución de la eficacia de la penicilina debido a su uso excesivo . ^[6]

En 1966 se publicó la primera evaluación sistemática del uso de antibióticos en el hospital general de Winnipeg , Manitoba, Canadá: se revisaron los registros médicos durante dos períodos de cuatro meses no consecutivos (medicina, psiquiatría, urología, ginecología y cirugía, ortopedia, neurocirugía, otorrinolaringología y oftalmología). La información se codificó en tarjetas perforadas utilizando 78 columnas. ^[7] Otros estimaron en 1968 que el 50% del uso de antimicrobianos era innecesario o inadecuado. ^[8] Es probable que esta cifra sea el extremo inferior de la estimación y se sigue haciendo referencia a ella en 2015. ^[9]

En la década de 1970 se establecieron los primeros servicios de farmacia clínica en los hospitales norteamericanos. La primera evaluación formal del uso de antibióticos en niños en cuanto a elección de antibióticos, dosis y necesidad de tratamiento se llevó a cabo en el Hospital Infantil de Winnipeg . Los investigadores observaron errores en la terapia en el 30% de las órdenes médicas y el 63% de las órdenes quirúrgicas. ^[10] El error más frecuente fue el tratamiento innecesario, que se encontró en el 13% de las órdenes médicas y el 45% de las órdenes quirúrgicas. Los autores afirmaron que "a muchos les resulta difícil aceptar que existen estándares con los que se puede juzgar la terapia".

En la década de 1980 se introdujo la clase de antibióticos de las cefalosporinas , lo que aumentó aún más la resistencia bacteriana. Durante esta década, comenzaron a establecerse programas de control de infecciones en los hospitales, que registraban e investigaban sistemáticamente las infecciones adquiridas en el hospital. Surgieron pautas de tratamiento basadas en evidencia y la regulación del uso de antibióticos. Investigadores australianos publicaron la primera investigación de resultados de pautas médicas . ^{[ cita requerida ]}

El término AMS fue acuñado en 1996 por dos médicos internistas de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory , John McGowan y Dale Gerding, un especialista en C. difficile . Sugirieron "... ensayos a gran escala y bien controlados de regulación del uso de antimicrobianos empleando métodos epidemiológicos sofisticados, tipificación de organismos de biología molecular y análisis preciso del mecanismo de resistencia [...] para determinar los mejores métodos para prevenir y controlar este problema [resistencia a los antimicrobianos] y asegurar nuestra gestión óptima del uso de antimicrobianos" y que "... los efectos a largo plazo de la selección de antimicrobianos, la dosis y la duración del tratamiento sobre el desarrollo de resistencia deberían ser parte de cada decisión de tratamiento antimicrobiano". ^[11]

En 1997, la SHEA y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos publicaron directrices para prevenir la resistencia a los antimicrobianos, argumentando que "...la gestión adecuada de los antimicrobianos, que incluye la selección, la dosis y la duración óptimas del tratamiento, así como el control del uso de antibióticos, evitará o retrasará la aparición de resistencia entre los microorganismos". ^[12]

Diez años después, en 2007, la resistencia bacteriana, antiviral y antifúngica había aumentado hasta tal punto que los CDC dieron la voz de alarma ^{[ cita requerida ]} . El mismo año, la IDSA y la SHEA publicaron directrices para desarrollar un programa de AMS. ^[13] También en 2007, la primera publicación pediátrica utilizó el término AMS. ^[14]

Una encuesta realizada en 2008 a consultores de enfermedades infecciosas pediátricas por la Red de Enfermedades Infecciosas Emergentes reveló que sólo 45 (33%) de los encuestados tenían un programa de AMS (ASP), en su mayoría anterior al año 2000, y otros 25 (18%) planeaban un ASP (datos no publicados).

En 2012, la SHEA, la IDSA y la PIDS publicaron una declaración de política conjunta sobre el AMS. ^[15]

El NHSN de los CDC ha estado monitoreando el uso y la resistencia a los antimicrobianos en hospitales que se ofrecen voluntariamente a proporcionar datos. ^[16]

El 18 de septiembre de 2014, el presidente Barack Obama emitió la Orden Ejecutiva 13676, “Combatiendo las bacterias resistentes a los antibióticos”. Esta Orden Ejecutiva encargó a un grupo de trabajo que desarrollara un plan de acción de cinco años que incluyera medidas para reducir la aparición y propagación de bacterias resistentes a los antibióticos y garantizar la disponibilidad continua de terapias efectivas para las infecciones. La mejora de las bacterias resistentes a los antibióticos es uno de los encargos de esta Orden Ejecutiva. El Consejo Asesor Presidencial para Combatir las Bacterias Resistentes a los Antibióticos (PACCARB) se formó en respuesta a esta Orden Ejecutiva. ^{[17] [18]}

En 2014, los CDC recomendaron que todos los hospitales de EE. UU. tuvieran un programa de administración de antibióticos (ASP). ^[19]

El 1 de enero de 2017, entraron en vigor las regulaciones de la Comisión Conjunta que detallan que los hospitales deben tener un equipo de AMS compuesto por prevencionistas de infecciones, farmacéuticos y un médico para escribir protocolos y desarrollar proyectos centrados en el uso apropiado de antibióticos. ^[20] A partir del 1 de enero de 2020, los requisitos de administración de antimicrobianos de la Comisión Conjunta también se ampliaron a las organizaciones de atención médica ambulatoria . ^[21] En 2018, una encuesta de programas de AMS en los EE. UU. mostró que cada aumento de 0,50 en el apoyo equivalente a tiempo completo de farmacéuticos y médicos predijo un aumento de aproximadamente 1,5 veces en la efectividad de los programas. ^[22] pero en una encuesta de 2019, el 45% de los médicos que respondieron informaron que su institución no brindaba apoyo para sus servicios de ASP. ^[23]

Se necesita AMS dondequiera que se prescriban antimicrobianos en medicina humana, es decir, en hospitales de cuidados agudos, clínicas ambulatorias e instituciones de cuidados a largo plazo , incluidos los hospicios . ^{[ cita requerida ]}

La Asociación Canadiense de Medicina Veterinaria elaboró ​​en 2008 unas directrices para el uso prudente o juicioso en medicina veterinaria. ^[24] Un problema particular es que los veterinarios son a la vez prescriptores y dispensadores. En 2012, los reguladores y la Federación de Veterinarios de Europa habían estado debatiendo la separación de estas actividades. ^[25]

La administración de antimicrobianos se centra en los prescriptores, ya sean médicos , asistentes médicos o enfermeros especializados , en la prescripción y el microorganismo, si lo hay. En un hospital, la administración de antimicrobianos se puede organizar en forma de un comité de administración de antimicrobianos que se reúne mensualmente. El trabajo diario lo realiza un grupo central, normalmente un médico especialista en enfermedades infecciosas, que puede o no trabajar en epidemiología y control de infecciones del hospital, o/y un farmacéutico certificado en enfermedades infecciosas o antimicrobianos, idealmente pero raramente ayudado por un tecnólogo de la información. ^[26] En la mayoría de los casos, tanto el médico especialista en enfermedades infecciosas como el farmacéutico especialista en enfermedades infecciosas presiden conjuntamente el comité de administración de antimicrobianos y ambos actúan como directores y defensores del programa y el comité de administración de antimicrobianos. El comité completo puede incluir representantes médicos, que son los principales prescriptores de antimicrobianos, como médicos de medicina de cuidados intensivos , hematología y oncología , médicos clínicos de fibrosis quística u hospitalistas , un microbiólogo , un especialista en mejora de la calidad (MC) y un representante de la administración del hospital. Seis organizaciones de enfermedades infecciosas, SHEA, Infectious Diseases Society of America , MAD-ID, National Foundation for Infectious Diseases PIDS y Society of Infectious Disease Pharmacists , publicaron una guía conjunta sobre los conocimientos y las habilidades necesarios para los líderes en el uso de antimicrobianos. ^[27]

Para que un programa de AMS se establezca, la institución debe reconocer su valor. En los EE. UU., se ha vuelto habitual presentar un plan de negocios a los funcionarios ejecutivos de la administración del hospital.

En los EE. UU., los CDC recomiendan componentes esenciales de los programas AMS (ASP) para hospitales de atención aguda, hospitales pequeños y de acceso crítico, instalaciones con recursos limitados, instalaciones de atención a largo plazo e instalaciones para pacientes ambulatorios. ^[28]

En 2014 se habían publicado trece recursos institucionales de ASP basados ​​en Internet en centros médicos académicos de EE. UU. ^[29] Un ASP tiene las siguientes tareas, de acuerdo con la teoría de mejora de la calidad :

Partes de la evaluación de referencia son:

• Medir el uso inicial de antimicrobianos, la dosis, la duración, los costos y los patrones de uso.
• Estudio del tipo de aislamientos microbianos, susceptibilidades y tendencias de los mismos.
• Identificar la indicación médica para las prescripciones.

En los hospitales y clínicas que utilizan registros médicos electrónicos , los recursos de tecnología de la información son cruciales para centrarse en estas cuestiones. A partir de 2015, los programas de software de vigilancia informática comerciales para la administración de microbiología y antimicrobianos parecen superar en número a los programas institucionales "de cosecha propia" e incluyen, entre otros, TREAT Steward, TheraDoc, Sentri7 y Vigilanz. ^[30]

Para el uso antimicrobiano deseado, es necesario formular objetivos:

• Definir el uso "apropiado" y racional de los antimicrobianos para la institución y las unidades de pacientes individuales, y definir el tratamiento empírico versus el tratamiento antimicrobiano basado en el cultivo. ^{[ cita requerida ]}
• Establecer pautas de tratamiento para los síndromes clínicos. Estas pautas se pueden difundir en forma de memorandos, cursos de capacitación o reuniones generales y pueden resultar más eficaces como herramientas de toma de decisiones en el momento de solicitar la prescripción. ^{[ cita requerida ]}

Las intervenciones reales sobre la prescripción de antimicrobianos constan de numerosos elementos ^[31]

• Encuesta sobre el conocimiento de los prescriptores sobre antibióticos, antimicóticos o antivirales.
• Proporcionar educación específica sobre antibióticos específicos, o un antimicrobiano específico a la vez, así como tratamiento empírico para síndromes versus tratamiento dirigido por cultivo.
• Ayudar a que los prescriptores puedan ver mejor la duración de la medicación. Algunas instituciones utilizan órdenes de suspensión automáticas.
• Reducir la incertidumbre diagnóstica mediante pruebas adecuadas, incluidos métodos de diagnóstico rápido. La estrategia más eficaz para reducir la incertidumbre diagnóstica sería alinear el enfoque con otros proyectos de seguridad y medidas de mejora de la calidad (por ejemplo, gestión de la sangre, efectos adversos, etc.).

Biomerieux ha publicado estudios de casos de países que introdujeron el AMS. ^[32]

El trabajo diario de los principales miembros de la AMS es examinar los registros médicos de los pacientes en una auditoría prospectiva para algunas de las siguientes preguntas, en orden de importancia: ^[33]

• ¿Elección antimicrobiana adecuada en función de la susceptibilidad, evitando redundancias?
• ¿Dosis adecuada (dosis de mg/kg en niños)?
• ¿Intervalo de dosificación adecuado según edad, peso y función renal o interacción fármaco-fármaco ?
• ¿Es adecuada la desescalada de antimicrobianos después de que los resultados del cultivo sean definitivos?
• ¿Vía de administración adecuada y viabilidad de la conversión del fármaco de vía intravenosa a vía oral (VO)?

Si la respuesta es no, el equipo debe comunicar eficazmente una recomendación, que puede ser en persona o en la historia clínica.

Otras tareas son:

• Revisión automática de la historia clínica después de 72 h de uso empírico, resultados de cultivos, otros datos de laboratorio
• Asesorar sobre la duración adecuada de la terapia antimicrobiana.
• Informe anual a la administración, cálculo de ahorro de costes si los hubiera.

En 2010, dos médicos pediátricos especializados en enfermedades infecciosas sugirieron que se examinaran las siguientes variables para evaluar el resultado de las intervenciones de AMS: ^[34]

• Costos anuales de adquisición de farmacias
• Días de antibióticos/1.000 días de paciente
• Identificación de "desajustes entre medicamentos y microorganismos"
• IV a la conversión oral
• Dosificación óptima
• Detener la terapia redundante
• Reducción de eventos adversos
• Cumplimiento general de las recomendaciones de la ASP

Al examinar la relación entre un resultado y una intervención, se prefiere el método epidemiológico de análisis de series temporales , porque da cuenta de la dependencia entre puntos temporales. ^{[ cita requerida ]} Una revisión de 825 estudios que evaluaban cualquier intervención de AMS en un entorno comunitario u hospitalario reveló una baja calidad general de los estudios de administración de antimicrobianos, la mayoría de los cuales no informaban datos de resultados clínicos y microbiológicos. ^[35] Una encuesta mundial sobre administración de antimicrobianos de 2014 identificó barreras para el inicio, el desarrollo y la implementación de programas de administración de antimicrobianos a nivel internacional. ^[36]

En la actualidad, las métricas óptimas para evaluar el uso de antimicrobianos aún son controvertidas:

• Para medir la unidad de antimicrobianos consumidos, se pueden utilizar los “días de terapia” (DOT) o la dosis diaria definida (DDD). La primera se utiliza con más frecuencia en los EE. UU., la segunda se utiliza con más frecuencia en Europa. Las directrices de 2016 de la IDSA/SHEA recomiendan el uso de la DOT. ^[37]
• Fuente de datos para el uso de antimicrobianos: Cuando está disponible, el Registro electrónico de administración de medicamentos (eMAR) es el correlato más preciso para las dosis administradas, pero puede ser difícil de analizar, debido a las órdenes de retención y el rechazo de los pacientes, a diferencia de los datos administrativos o los datos de facturación de la farmacia, que pueden ser más fáciles de obtener.
• La cuestión de la "idoneidad del uso" es probablemente la más controvertida. El uso adecuado depende del perfil local de resistencia a los antimicrobianos y, por lo tanto, tiene diferentes respuestas regionales. La mera "cantidad" de antibióticos utilizados no es una medida directa de la idoneidad.
• En cuanto a la intervención más eficaz en materia de antimicrobianos, la respuesta dependerá del tamaño de la institución y de los recursos disponibles: históricamente, el primer sistema utilizado ha sido el de "aprobación previa" de los antimicrobianos por parte de especialistas en enfermedades infecciosas o farmacología. Es un sistema que requiere mucho tiempo y trabajo, y a los médicos que prescriben medicamentos no les gusta su carácter restrictivo. Cada vez se utiliza más la "revisión posterior a la prescripción".
• Puede resultar difícil decidir si un síndrome clínico o un fármaco en particular deben ser objeto de intervenciones y educación.

La mejor manera de modificar la conducta de los prescriptores ha sido objeto de controversia y de investigación. La cuestión es cómo se presenta la retroalimentación a los prescriptores, individualmente, en conjunto, con o sin comparaciones entre pares, y si se debe recompensar o castigar. Mientras se desconozcan las mejores métricas de calidad para un programa de AMS, se utiliza una combinación de consumo de antimicrobianos, resistencia a los antimicrobianos y mortalidad relacionada con organismos resistentes a los antimicrobianos y a los medicamentos. ^[38]

• Aunque la educación muestra consistentemente una mejora en los conocimientos y actitudes de los participantes, los resultados no siempre se traducen en una mejor práctica de AMS. ^{[39] [40]}
• Las consecuencias no deseadas de los programas de gestión de antimicrobianos pueden incluir desacuerdos entre los especialistas en enfermedades infecciosas y sus colegas, lo que pone en peligro la autonomía y la eficiencia de los proveedores. ^[23]

• Resistencia a los antibióticos
• Antibióticos de amplio espectro y de espectro reducido
• Defensa en profundidad (no militar)

• Gestión de antimicrobianos: herramientas y recursos de implementación Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de Estados Unidos (SHEA)
• Elementos básicos de los programas de administración de antibióticos en hospitales CDC
• Proyecto de gestión de antimicrobianos, en el Centro de Investigación y Políticas sobre Enfermedades Infecciosas (CIDRAP), Universidad de Minnesota
• Promoción del uso racional de los antimicrobianos en la medicina humana Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA)
• Vigilancia del uso de antimicrobianos OMS
  • Compromisos para el uso responsable de los antimicrobianos en los seres humanos OMS 13 y 14 de noviembre de 2014
• Los antibióticos en las aguas subterráneas modifican la ecología bacteriana Servicio Geológico de Estados Unidos, Programa de Hidrología de Sustancias Tóxicas Los antibióticos en las aguas subterráneas modifican la ecología bacteriana