Medicina general

La medicina general es una atención primaria integral, personal, familiar y comunitaria que incluye el diagnóstico , continúa en el tiempo y es anticipatoria y receptiva. ^[1]

Un médico generalista (GP) es un médico que ejerce como consultor en la disciplina de la medicina general. Los GP tienen una experiencia y conocimientos específicos para brindar atención médica integral a la persona , al mismo tiempo que gestionan la complejidad, la incertidumbre y el riesgo asociados con la atención continua que brindan. Los GP trabajan en el corazón de sus comunidades , esforzándose por brindar una atención integral y equitativa para todos, teniendo en cuenta sus necesidades de atención médica, etapa de la vida y antecedentes. Los GP trabajan en, se conectan con y lideran equipos multidisciplinarios que atienden a las personas y sus familias , respetando el contexto en el que viven, con el objetivo de garantizar que se satisfagan todas sus necesidades de salud física y mental . ^[2]

La medicina general es una disciplina académica y científica con su propio contenido educativo, investigación , base de evidencia y actividad clínica. Las características que definen la disciplina de la medicina general son: ^{[1] [3]}

• centrado en la persona
• Continuidad de la atención
• exhaustividad
• atención integral a la persona
• Habilidad diagnóstica y terapéutica
• coordinación y trabajo en equipo clínico
• mejora continua de la calidad
• Estándares profesionales, clínicos y éticos
• Liderazgo, defensa de derechos y equidad
• evolución continua de la especialidad.

El modelo de medicina general se utiliza en países como el Reino Unido , Australia , Nueva Zelanda , los Países Bajos , India y Sudáfrica . En algunos países, como los Estados Unidos , los servicios similares pueden describirse como medicina familiar o atención primaria . El término atención primaria puede incluir servicios proporcionados por médicos de cabecera, enfermería comunitaria , salud afín , farmacia , optometrista , odontología y proveedores de atención auditiva comunitaria. El equilibrio de la atención entre atención primaria y atención secundaria, que generalmente se refiere a servicios hospitalarios, varía de un lugar a otro. En muchos países existen iniciativas para trasladar los servicios de los hospitales a la comunidad, con la expectativa de que esto sea rentable y más conveniente.

En Irlanda hay alrededor de 2.500 médicos generales que trabajan en consultorios grupales, centros de atención primaria, consultorios individuales y centros de salud. ^[4]

Los servicios de medicina general en Australia están financiados por el Plan de Beneficios de Medicare (MBS), que es un plan de seguro de salud público. Los australianos necesitan una derivación del médico de cabecera para poder acceder a la atención especializada. La mayoría de los médicos generales trabajan en una consulta de medicina general, con el apoyo de enfermeras y personal administrativo. A menudo, otros profesionales de la salud, como los profesionales de la salud afines y los farmacéuticos, forman parte de los equipos de medicina general para proporcionar un equipo de atención médica multidisciplinario integrado para brindar atención primaria. ^[5]

El modelo de servicios en el Reino Unido fue establecido en gran medida por la Ley de Seguro Nacional de 1911 , que estableció el sistema de listas que surgió de las sociedades de ayuda mutua en todo el país. Todos los pacientes tenían derecho a estar en la lista o panel de un médico general. En 1911, eso solo se aplicaba a quienes pagaban contribuciones al seguro nacional . En 1938, el 43% de la población adulta estaba cubierta por un médico de panel. ^[6] Cuando se estableció el Servicio Nacional de Salud en 1948, esto se extendió a toda la población. La práctica sería responsable del historial del paciente y sería transferida, si fuera necesario, a otra práctica si el paciente cambiaba de práctica. En el Reino Unido, a diferencia de muchos otros países, los pacientes normalmente no tienen acceso directo a los consultorios hospitalarios y el médico de cabecera controla el acceso a la atención secundaria. ^[7]

La mayoría de los servicios se prestan en virtud del Contrato de Servicios Médicos Generales , que se revisa periódicamente. ^[8]

En 1953, se estimaba que los médicos generales realizaban entre 12 y 30 visitas domiciliarias cada día y atendían entre 15 y 50 pacientes en sus consultorios. ^[9] En 2019, según NHS England , casi el 90% de los médicos generales asalariados trabajaban a tiempo parcial. ^[10]

En 2020, bajo la presión de la epidemia de coronavirus , la medicina general pasó rápidamente al trabajo remoto, algo que hasta entonces había avanzado muy lentamente. En el Hurley Group, Clare Gerada informó que "el 99% de todo nuestro trabajo ahora se realiza en línea" mediante un sistema de clasificación digital vinculado al historial electrónico del paciente que procesa hasta 3000 consultas por hora. Se utilizan videollamadas para "ver" a los pacientes si es necesario. ^[11]

En marzo de 2022, más del 80 % de los médicos de cabecera temían que los pacientes pudieran correr el riesgo de tomar malas decisiones porque los médicos de cabecera están sobrecargados de trabajo y no cuentan con personal suficiente. ^[12] En septiembre de 2022, 1,45 millones de pacientes esperaron al menos 28 días antes de ver a un médico de cabecera. En noviembre de 2022, los médicos de cabecera le dijeron a The Observer que la mayoría de los días incumplen la directriz de la Asociación Médica Británica (BMA) de "no más de 25 contactos por día" para brindar una atención segura. En marzo de 2021, Pulse realizó una encuesta que reveló que los médicos de cabecera atendían a 37 pacientes por día en promedio. ^[13]

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Los consultorios eran generalmente pequeños, a menudo con una sola persona, que operaban desde la casa del médico y, a menudo, con la esposa del médico actuando como recepcionista. ^[14] Cuando se estableció el NHS en 1948, había planes para la construcción de centros de salud , pero se construyeron pocos. La Asociación Médica Británica en 2019 realizó una encuesta sobre las instalaciones de los médicos de cabecera. Aproximadamente la mitad de los 1.011 encuestados pensaban que sus consultorios no eran adecuados para las necesidades actuales, y el 78% dijo que no podrían manejar las demandas futuras esperadas. ^[15]

Entre 2010-11 y 2014-15 cerraron 599 consultorios de medicina general, mientras que abrieron 91 y el tamaño promedio de la lista de consultorios aumentó de 6610 a 7171. ^[16] En 2016, había 7613 consultorios en Inglaterra, 958 en Escocia, 454 en Gales y 349 en Irlanda del Norte. ^[17] Había 7435 consultorios en Inglaterra y el tamaño promedio de la lista de consultorios en junio de 2017 era de 7860. Había 1,35 millones de pacientes mayores de 85 años. ^[18] Ha habido una gran consolidación en consultorios más grandes, especialmente en Inglaterra. Lakeside Healthcare fue el consultorio más grande de Inglaterra en 2014, con 62 socios y más de 100 000 pacientes. Mantener consultorios generales en comunidades aisladas se ha vuelto muy desafiante y requiere habilidades y comportamientos muy diferentes a los requeridos en consultorios grandes donde hay una especialización creciente. ^[19] Para el 1 de octubre de 2018, 47 consultorios de médicos de cabecera en Inglaterra tenían una lista de 30 000 o más y el tamaño promedio de la lista había alcanzado los 8420. ^[20] En 2019, el número promedio de pacientes registrados por médico de cabecera en Inglaterra aumentó desde 2018 en 56 a 2087. ^[21]

En 2004, las reformas del gobierno laborista cambiaron las regulaciones para permitir que los nuevos participantes, incluidas las empresas comerciales, operaran uno o más consultorios generales, llamados Servicios Médicos de Proveedores Alternativos. Una investigación realizada en 2015 encontró que el 4% de los consultorios generales operaban bajo estos nuevos acuerdos, pero no habían mejorado la calidad del servicio, aunque a menudo operaban en poblaciones más desfavorecidas. ^{[22] [23]}

El GP Forward View, publicado por el NHS England en 2016, prometió un aumento real de 2.400 millones de libras (14 %) en el presupuesto para la medicina general. Jeremy Hunt se comprometió a aumentar en 5.000 el número de médicos que trabajan en la medicina general. Hay 3.250 plazas disponibles para aprendices en 2017. El plan GP Career Plus tiene como objetivo retener a los médicos de cabecera mayores de 55 años en la profesión al ofrecerles funciones flexibles, como brindar cobertura, realizar trabajos específicos, como gestionar enfermedades crónicas, o hacer visitas domiciliarias. ^[24] En julio, Simon Stevens anunció un programa diseñado para reclutar a unos 2.000 médicos de cabecera de la UE y posiblemente de Nueva Zelanda y Australia. ^[25] Según NHS Improvement, un deterioro del 1 % en el acceso a la medicina general puede producir un deterioro del 10 % en las cifras de los servicios de urgencias. ^[26]

Los médicos de cabecera contratan cada vez más a farmacéuticos para gestionar los regímenes de medicación cada vez más complejos de una población que envejece. En 2017, más de 1.061 consultorios empleaban farmacéuticos, tras la implantación del programa de Farmacéuticos Clínicos en Medicina General del NHS England . ^[27] También hay iniciativas para emplear navegadores de atención, a veces un papel mejorado para un recepcionista, para dirigir a los pacientes a diferentes servicios, como farmacia y fisioterapia, si no se necesita un médico. En septiembre de 2017, se habían empleado 270 navegadores de atención capacitados que cubrían a 64.000 pacientes en Wakefield . Se estimó que habían ahorrado 930 horas de GP en una prueba de 10 meses. ^[28]

Cuatro fideicomisos del NHS : Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust ; Yeovil District Hospital NHS Foundation Trust ; Royal Wolverhampton NHS Trust ; y Southern Health NHS Foundation Trust se han hecho cargo de múltiples consultorios de médicos de cabecera en aras de la integración. ^[29] En marzo de 2022, Sajid Javid apoyó un informe de Policy Exchange que describía el modelo de práctica general actual como "obsoleto". Se dice que está "considerando cambios radicales en la estructura de 70 años del NHS que podrían hacer que muchos médicos de familia fueran empleados directamente por los hospitales en lugar de dirigir sus propios consultorios". ^[30]

Las federaciones de médicos de cabecera se han vuelto populares entre los médicos generales ingleses . ^[31]

Según la Asociación de Gobiernos Locales, en 2015, 57 millones de consultas de médicos de cabecera en Inglaterra fueron por afecciones y enfermedades menores, 5,2 millones de ellas por congestión nasal. ^[32] Según el King's Fund, entre 2014 y 2017, el número de contactos telefónicos y personales entre pacientes y médicos de cabecera aumentó un 7,5 %, aunque el número de médicos de cabecera se ha estancado. ^[33] La duración media de la consulta en el Reino Unido ha aumentado de forma constante con el tiempo, desde unos 5 minutos en la década de 1950 hasta unos 9,22 minutos en 2013-2014. ^{[34] [35]} Esta duración es inferior a la media de la consulta en otros países desarrollados del mundo. ^[34]

La proporción de pacientes en Inglaterra que esperaron más de siete días para ver a un médico de cabecera aumentó del 12,8% en 2012 al 20% en 2017. ^[36] Hubo 307 millones de citas con médicos de cabecera, alrededor de un millón cada día laborable, con más los lunes, en el año a partir de noviembre de 2017. El 40% consiguió una cita el mismo día. 2,8 millones de pacientes, el 10,3%, en octubre de 2018, en comparación con el 9,4% en noviembre de 2017, no vieron al médico hasta al menos 21 días después de haber reservado su cita, y 1,4 millones esperaron más de 28 días. Más de un millón de personas cada mes no acudieron a su cita. ^[37]

Los proveedores comerciales son raros en el Reino Unido, pero en 2017 se estableció un servicio de médicos de cabecera privado en el Centro Médico Poole Road en Bournemouth, donde los pacientes pueden pagar para saltarse las listas de espera y ver a un médico. ^[38]

GP at Hand, un servicio en línea que utiliza la aplicación de Babylon Health , fue lanzado en noviembre de 2017 por el Lillie Road Health Centre, una práctica médica convencional en el oeste de Londres. Reclutó 7000 nuevos pacientes en su primer mes, de los cuales el 89,6% tenían entre 20 y 45 años. El servicio fue ampliamente criticado por los médicos de cabecera por seleccionar a los pacientes que más les convenían. Se desaconsejó activamente a los pacientes con enfermedades crónicas o que pudieran necesitar visitas domiciliarias que se unieran al servicio. Richard Vautrey advirtió que corría el riesgo de "socavar la calidad y la continuidad de la atención y fragmentar aún más el servicio prestado al público". ^[39]

La pandemia de COVID-19 en el Reino Unido provocó una repentina transición al trabajo a distancia. En marzo de 2020, la proporción de citas telefónicas aumentó más del 600 %. ^[40]

El 85% de los pacientes calificaron su experiencia general de atención primaria como buena en 2016, pero las prácticas dirigidas por compañías limitadas que operan con contratos APMS (una pequeña minoría) tuvieron un peor desempeño en cuatro de cinco indicadores clave: frecuencia de consulta con un médico preferido, capacidad para obtener una cita conveniente, calificación de las habilidades de comunicación del médico, facilidad para comunicarse con la práctica por teléfono y experiencia general. ^[41]

En Irlanda del Norte, los problemas han sido especialmente graves en la práctica general, ya que ha resultado muy difícil contratar médicos en las consultas rurales. ^[42] La Asociación Médica Británica recogió en 2017 cartas de dimisión sin fecha de médicos de cabecera que amenazaban con abandonar el NHS y cobrar honorarios por consultas. Exigían un aumento de la financiación, más contrataciones y mejores sistemas informáticos. ^[43]

En junio de 2018, el Departamento de Salud de Irlanda del Norte anunció un nuevo contrato para médicos de cabecera, que incluía financiación para farmacéuticos que trabajan en el consultorio, un millón de libras esterlinas adicionales para cubrir los mayores costos de indemnización, 1,8 millones de libras esterlinas debido al crecimiento de la población y 1,5 millones de libras esterlinas para mejoras en las instalaciones. ^[44]

• William G. Rothstein (1987). Las escuelas de medicina estadounidenses y la práctica de la medicina: una historia . Oxford University Press. ISBN 978-0-19-536471-2.