Traumatismo facial
Condición médica
Traumatismo facial
Ilustración de 1865 de un soldado herido en la Guerra Civil estadounidense por un proyectil dos años antes.
EspecialidadCirugía oral y maxilofacial 

El traumatismo facial , también llamado traumatismo maxilofacial , es cualquier traumatismo físico en la cara . El traumatismo facial puede implicar lesiones de tejidos blandos como quemaduras , laceraciones y hematomas , o fracturas de los huesos faciales como fracturas nasales y fracturas de la mandíbula, así como traumatismos como lesiones oculares . Los síntomas son específicos del tipo de lesión; por ejemplo, las fracturas pueden implicar dolor, hinchazón, pérdida de función o cambios en la forma de las estructuras faciales.

Las lesiones faciales tienen el potencial de causar desfiguración y pérdida de función; por ejemplo, pueden producir ceguera o dificultad para mover la mandíbula. Aunque rara vez pone en peligro la vida, el traumatismo facial también puede ser mortal, porque puede causar sangrado grave o interferencia con las vías respiratorias ; por lo tanto, una preocupación principal en el tratamiento es asegurar que las vías respiratorias estén abiertas y no amenazadas para que el paciente pueda respirar. Dependiendo del tipo de lesión facial, el tratamiento puede incluir vendaje y sutura de heridas abiertas , administración de hielo, antibióticos y analgésicos , volver a colocar los huesos en su lugar y cirugía. Cuando se sospecha de fracturas, se utiliza la radiografía para el diagnóstico. El tratamiento también puede ser necesario para otras lesiones, como la lesión cerebral traumática , que comúnmente acompaña a un traumatismo facial grave.

En los países desarrollados, la principal causa de traumatismo facial solían ser los accidentes automovilísticos , pero este mecanismo ha sido reemplazado por la violencia interpersonal; sin embargo, los accidentes automovilísticos aún predominan como causa en los países en desarrollo y siguen siendo una causa importante en otros lugares. Por lo tanto, los esfuerzos de prevención incluyen campañas de concienciación para educar al público sobre medidas de seguridad como cinturones de seguridad y cascos de motocicleta , y leyes para prevenir la conducción en estado de ebriedad y de forma insegura . Otras causas de traumatismo facial incluyen caídas, accidentes industriales y lesiones deportivas .

Signos y síntomas

Los hematomas, un síntoma común en los traumatismos faciales

Las fracturas de los huesos faciales, al igual que otras fracturas, pueden estar asociadas con dolor, hematomas e hinchazón de los tejidos circundantes (estos síntomas también pueden ocurrir en ausencia de fracturas). Las fracturas de la nariz, la base del cráneo o el maxilar pueden estar asociadas con hemorragias nasales profusas . [1] Las fracturas nasales pueden estar asociadas con deformidad de la nariz, así como hinchazón y hematomas. [2] La deformidad en la cara, por ejemplo, un pómulo hundido o dientes que no se alinean correctamente, sugiere la presencia de fracturas. La asimetría puede sugerir fracturas faciales o daño a los nervios. [3] Las personas con fracturas mandibulares a menudo tienen dolor y dificultad para abrir la boca y pueden tener entumecimiento en el labio y el mentón. [4] Con las fracturas de Le Fort , la parte media de la cara puede moverse en relación con el resto de la cara o el cráneo. [5]

Causa

Los mecanismos de lesión, como caídas, agresiones, lesiones deportivas y accidentes automovilísticos, son causas comunes de traumatismo facial en niños [6] [4] así como en adultos. [7] Las agresiones contundentes, los golpes de puño u objetos, son una causa común de lesión facial. [8] [1] El traumatismo facial también puede ser resultado de lesiones en tiempos de guerra, como disparos y explosiones . Los ataques de animales y las lesiones relacionadas con el trabajo, como los accidentes industriales, son otras causas. [9] El traumatismo vehicular es una de las principales causas de lesiones faciales. El traumatismo ocurre comúnmente cuando la cara golpea una parte del interior del vehículo, como el volante. [10] Además, los airbags pueden causar abrasiones corneales y laceraciones (cortes) en la cara cuando se despliegan. [10]

Diagnóstico

Fractura del suelo orbital izquierdo

La radiografía , obtención de imágenes de tejidos mediante rayos X , se utiliza para descartar fracturas faciales. [2] La angiografía (radiografías tomadas del interior de los vasos sanguíneos) se puede utilizar para localizar la fuente del sangrado. [11] Sin embargo, los huesos y tejidos complejos de la cara pueden dificultar la interpretación de las radiografías simples; la tomografía computarizada es mejor para detectar fracturas y examinar los tejidos blandos, y a menudo se necesita para determinar si es necesaria la cirugía, pero es más cara y difícil de obtener. [4] La tomografía computarizada suele considerarse más definitiva y mejor para detectar lesiones faciales que los rayos X. [3] Es especialmente probable que la tomografía computarizada se utilice en personas con lesiones múltiples que necesitan tomografías computarizadas para evaluar otras lesiones de todos modos. [12]

Clasificación

Fracturas de Le Fort I
Fracturas de Le Fort II
Fracturas de Le Fort III

Las lesiones de tejidos blandos incluyen abrasiones , laceraciones , avulsiones , hematomas , quemaduras y lesiones por frío . [3]

Los huesos faciales

Los huesos faciales que se lesionan con más frecuencia son el hueso nasal (la nariz), el maxilar (el hueso que forma la mandíbula superior) y la mandíbula (la mandíbula inferior). La mandíbula puede fracturarse en su sínfisis, cuerpo, ángulo, rama y cóndilo. [4] El cigoma (pómulo) y el hueso frontal (frente) son otros sitios de fracturas. [13] Las fracturas también pueden ocurrir en los huesos del paladar y los que se unen para formar la órbita del ojo.

A principios del siglo XX, René Le Fort trazó un mapa de las localizaciones típicas de las fracturas faciales, conocidas ahora como fracturas Le Fort I, II y III (derecha). [7] Las fracturas Le Fort I, también llamadas fracturas de Guérin o fracturas maxilares horizontales, [14] afectan al maxilar, separándolo del paladar. [15] Las fracturas Le Fort II, también llamadas fracturas piramidales del maxilar, [16] cruzan los huesos nasales y el reborde orbitario. [15] Las fracturas Le Fort III, también llamadas disyunción craneofacial y fracturas faciales transversales, [17] cruzan la parte frontal del maxilar e involucran el hueso lagrimal , la lámina papirácea y el suelo orbitario , y a menudo involucran el hueso etmoides , [ 15] son ​​las más graves. [18] Las fracturas Le Fort, que representan entre el 10 y el 20 % de las fracturas faciales, suelen estar asociadas a otras lesiones graves. [15] Le Fort hizo sus clasificaciones basándose en el trabajo con cráneos de cadáveres , y el sistema de clasificación ha sido criticado por impreciso y simplista ya que la mayoría de las fracturas del tercio medio facial implican una combinación de fracturas de Le Fort. [15] Aunque la mayoría de las fracturas faciales no siguen con precisión los patrones descritos por Le Fort, el sistema todavía se utiliza para categorizar las lesiones. [5]

Prevención

Las medidas para reducir el traumatismo facial incluyen leyes que obliguen a utilizar el cinturón de seguridad y la educación pública para aumentar la conciencia sobre la importancia de los cinturones de seguridad [8] y los cascos de motocicleta. [9] Los esfuerzos para reducir la conducción en estado de ebriedad son otras medidas preventivas; se han propuesto cambios en las leyes y su aplicación, así como cambios en las actitudes sociales hacia la actividad. [8] La información obtenida de los estudios de biomecánica se puede utilizar para diseñar automóviles con vistas a prevenir lesiones faciales. [7] Si bien los cinturones de seguridad reducen la cantidad y la gravedad de las lesiones faciales que ocurren en los accidentes, [8] las bolsas de aire por sí solas no son muy eficaces para prevenir las lesiones. [3] En los deportes, se ha descubierto que los dispositivos de seguridad, incluidos los cascos, reducen el riesgo de lesiones faciales graves. [19] Se pueden añadir accesorios adicionales, como protectores faciales, a los cascos deportivos para prevenir lesiones orofaciales (lesiones en la boca o la cara); [19] también se utilizan protectores bucales. Además de los factores enumerados anteriormente, también ayuda la corrección de las características dentales que se asocian con recibir más traumatismos dentales, como el resalte aumentado, las maloclusiones de clase II o la corrección de deformidades detofaciales con mandíbula pequeña [20] [21]

Tratamiento

Mujer con prótesis para traumatismos faciales, 1900-1950

Una necesidad inmediata en el tratamiento es asegurar que la vía aérea esté abierta y no amenazada (por ejemplo, por tejidos u objetos extraños), porque el compromiso de la vía aérea puede ocurrir rápidamente e insidiosamente, y es potencialmente mortal. [22] El material en la boca que amenaza la vía aérea se puede eliminar manualmente o utilizando una herramienta de succión para ese propósito, y se puede proporcionar oxígeno suplementario. [22] Las fracturas faciales que amenazan con interferir con la vía aérea se pueden reducir moviendo los huesos de nuevo a su lugar; esto reduce el sangrado y mueve el hueso fuera del camino de la vía aérea. La intubación traqueal (insertar un tubo en la vía aérea para ayudar a respirar) puede ser difícil o imposible debido a la hinchazón. [1] La intubación nasal, insertar un tubo endotraqueal a través de la nariz, puede estar contraindicada en presencia de traumatismo facial porque si hay una fractura no descubierta en la base del cráneo, el tubo podría ser forzado a través de ella y hacia el cerebro. [1] Si las lesiones faciales impiden la intubación orotraqueal o nasotraqueal, se puede colocar una vía aérea quirúrgica para proporcionar una vía aérea adecuada. [1] Aunque la cricotirotomía y la traqueotomía pueden asegurar una vía aérea cuando otros métodos fallan, se utilizan solo como último recurso debido a las posibles complicaciones y la dificultad de los procedimientos. [4]

Se pueden utilizar suturas para cerrar heridas.

Se puede colocar un apósito sobre las heridas para mantenerlas limpias y facilitar la curación, y se pueden utilizar antibióticos en casos en los que es probable que haya una infección. [13] Las personas con heridas contaminadas que no han sido inmunizadas contra el tétanos dentro de los cinco años pueden recibir una vacuna contra el tétanos . [3] Las laceraciones pueden requerir puntos de sutura para detener el sangrado y facilitar la curación de la herida con la menor cantidad de cicatrices posible. [4] Aunque no es común que el sangrado de la región maxilofacial sea lo suficientemente profuso como para poner en peligro la vida, aún es necesario controlar dicho sangrado. [23] El sangrado grave ocurre como resultado de un traumatismo facial en el 1-11% de los pacientes, y el origen de este sangrado puede ser difícil de localizar. [11] El taponamiento nasal se puede utilizar para controlar las hemorragias nasales y los hematomas que pueden formarse en el tabique entre las fosas nasales. [2] Dichos hematomas deben drenarse. [2] Las fracturas nasales leves no necesitan nada más que hielo y analgésicos , mientras que las fracturas con deformidades graves o laceraciones asociadas pueden necesitar un tratamiento adicional, como volver a alinear los huesos y un tratamiento con antibióticos . [2]

El tratamiento tiene como objetivo reparar la arquitectura ósea natural de la cara y dejar la menor huella aparente de la lesión como sea posible. [1] Las fracturas se pueden reparar con placas de metal y tornillos que suelen estar hechos de titanio. [1] También hay materiales reabsorbibles disponibles; estos se degradan biológicamente y se eliminan con el tiempo, pero no hay evidencia que respalde su uso en lugar de las placas de titanio convencionales. [24] Las fracturas también se pueden colocar en su lugar con alambres. El injerto óseo es otra opción para reparar la arquitectura del hueso, para rellenar las secciones faltantes y para proporcionar soporte estructural. [1] La literatura médica sugiere que la reparación temprana de las lesiones faciales, en cuestión de horas o días, da como resultado mejores resultados para la función y la apariencia. [12]

Los especialistas quirúrgicos que comúnmente tratan aspectos específicos del traumatismo facial son los cirujanos orales y maxilofaciales , los otorrinolaringólogos y los cirujanos plásticos. [4] Estos cirujanos están capacitados en el tratamiento integral del traumatismo en la parte inferior, media y superior del rostro y deben realizar exámenes escritos y orales que cubran el tratamiento de las lesiones faciales.

Pronóstico y complicaciones

Diagrama de vista lateral de la cara que muestra la línea imaginaria entre el trago de la oreja y la mitad del labio superior. El tercio medio de esta línea es la ubicación aproximada del trayecto del conducto parotídeo. Si las laceraciones faciales cruzan esta línea, existe el riesgo de que se dañe el conducto parotídeo.

Por sí solo, el traumatismo facial rara vez representa una amenaza para la vida; sin embargo, a menudo se asocia con lesiones peligrosas y pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales, como el bloqueo de las vías respiratorias. [4] Las vías respiratorias pueden bloquearse debido a sangrado, hinchazón de los tejidos circundantes o daño a las estructuras. [25] Las quemaduras en la cara pueden causar hinchazón de los tejidos y, por lo tanto, provocar un bloqueo de las vías respiratorias. [25] Los huesos rotos, como las combinaciones de fracturas nasales, maxilares y mandibulares, pueden interferir con las vías respiratorias. [1] La sangre de la cara o la boca, si se ingiere, puede causar vómitos, que en sí mismos pueden representar una amenaza para las vías respiratorias porque tienen el potencial de ser aspiradas . [26] Dado que los problemas de las vías respiratorias pueden ocurrir tarde después de la lesión inicial, es necesario que los proveedores de atención médica controlen las vías respiratorias regularmente. [26]

Incluso cuando las lesiones faciales no ponen en peligro la vida, tienen el potencial de causar desfiguración y discapacidad , con resultados físicos y emocionales a largo plazo. [7] Las lesiones faciales pueden causar problemas con la función de los ojos, la nariz o la mandíbula [1] y pueden amenazar la vista. [12] Ya en el año 400 a. C., se cree que Hipócrates registró una relación entre el traumatismo facial cerrado y la ceguera. [12] Las lesiones que afectan al ojo o al párpado, como la hemorragia retrobulbar , pueden amenazar la vista; sin embargo, la ceguera después de un traumatismo facial no es común. [27]

Las heridas incisivas en la cara pueden afectar el conducto parotídeo . Esto es más probable si la herida cruza una línea trazada entre el trago de la oreja y el labio superior. La ubicación aproximada del curso del conducto es el tercio medio de esta línea. [28]

Los nervios y músculos pueden quedar atrapados por huesos rotos; en estos casos, los huesos deben volver a colocarse rápidamente en sus lugares adecuados. [4] Por ejemplo, las fracturas del suelo orbitario o de la pared orbitaria medial del ojo pueden atrapar los músculos recto medial o recto inferior . [29] En las heridas faciales, los conductos lagrimales y los nervios de la cara pueden resultar dañados. [3] Las fracturas del hueso frontal pueden interferir con el drenaje del seno frontal y pueden causar sinusitis . [30]

La infección es otra complicación potencial, por ejemplo, cuando los residuos se muelen hasta formar una abrasión y permanecen allí. [4] Las lesiones resultantes de mordeduras conllevan un alto riesgo de infección. [3]

Epidemiología

Entre el 50 y el 70 % de las personas que sobreviven a accidentes de tráfico sufren traumatismos faciales. [3] En la mayoría de los países desarrollados, la violencia ejercida por otras personas ha sustituido a las colisiones de vehículos como causa principal de traumatismos maxilofaciales; sin embargo, en muchos países en desarrollo, los accidentes de tráfico siguen siendo la principal causa. [9] Se ha atribuido al aumento del uso de cinturones de seguridad y airbags una reducción de la incidencia de traumatismos maxilofaciales, pero estas medidas de protección no reducen las fracturas de mandíbula . [10] El riesgo de traumatismos maxilofaciales se reduce a la mitad con el uso de cascos de motocicleta. [10] Se cree que la disminución de las fracturas de huesos faciales debidas a accidentes de tráfico se debe a las leyes sobre el uso del cinturón de seguridad y la conducción en estado de ebriedad, los límites de velocidad estrictamente aplicados y el uso de airbags. [8] En los accidentes de tráfico, los conductores y los pasajeros del asiento delantero corren el mayor riesgo de sufrir traumatismos faciales. [10]

Las fracturas faciales se distribuyen en una curva bastante normal por edad, con una incidencia máxima entre los 20 y 40 años, y los niños menores de 12 años tienen solo el 5-10% de todas las fracturas faciales. [31] La mayoría de los traumatismos faciales en niños implican laceraciones y lesiones de tejidos blandos. [4] Hay varias razones para la menor incidencia de fracturas faciales en niños: la cara es más pequeña en relación con el resto de la cabeza, los niños tienen menos frecuencia en algunas situaciones asociadas con fracturas faciales como riesgos laborales y de vehículos de motor , hay una menor proporción de hueso cortical a hueso esponjoso en las caras de los niños, los senos nasales poco desarrollados hacen que los huesos sean más fuertes y las almohadillas grasas brindan protección a los huesos faciales. [4]

Las lesiones en la cabeza y el cerebro se asocian comúnmente con traumatismos faciales, en particular los de la parte superior de la cara; las lesiones cerebrales ocurren en el 15-48% de las personas con traumatismos maxilofaciales. [32] Las lesiones coexistentes pueden afectar el tratamiento del traumatismo facial; por ejemplo, pueden ser emergentes y necesitar ser tratadas antes que las lesiones faciales. [12] Se considera que las personas con traumatismos por encima del nivel de las clavículas tienen un alto riesgo de sufrir lesiones en la columna cervical (lesiones espinales en el cuello) y se deben tomar precauciones especiales para evitar el movimiento de la columna, lo que podría empeorar una lesión espinal . [26]

Referencias

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Textos citados

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Lectura adicional

  • Los Archivos Gillies en el Hospital Queen Mary's, Sidcup: documentos e imágenes de los primeros días de la cirugía reconstructiva para los traumatismos faciales graves sufridos por los soldados en la Primera Guerra Mundial .
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