Fractura de cráneo de Le Fort
Tipo de lesión en la cabeza
Reconstrucción por TC en 3D que muestra una fractura de Le Fort I (la flecha indica la línea de fractura)

Las fracturas de Le Fort (o LeFort ) son un patrón de fracturas del tercio medio facial descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. [1] Describió tres patrones de fractura distintos. Aunque no siempre se aplica a las fracturas faciales modernas, la clasificación de fracturas de tipo Le Fort todavía se utiliza hoy en día por los proveedores médicos para ayudar a describir el traumatismo facial para la comunicación, la documentación y la planificación quirúrgica . [2] Se han establecido varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción facial después de las fracturas de Le Fort, incluida la fijación maxilomandibular (FMM) y la reducción abierta y fijación interna (RAFI) . El objetivo principal de cualquier intervención quirúrgica es restablecer la oclusión , o la alineación de los dientes superiores e inferiores, para garantizar que el paciente pueda comer. [2] Las complicaciones posteriores a las fracturas de Le Fort dependen de las estructuras anatómicas afectadas por la lesión incidente.

Anatomía

Cuando se habla de la anatomía del rostro, a menudo se lo divide en tercios. El tercio inferior se extiende desde el mentón hasta aproximadamente el nivel de los dientes superiores. El tercio medio continúa desde los dientes hasta justo debajo de la línea de las cejas. Por último, el tercio superior se extiende desde las cejas hasta la línea del cabello. [3]

El esqueleto facial

El tercio medio de la cara, o parte media de la cara, es la localización anatómica en la que se producen las fracturas de Le Fort. Comprende el hueso maxilar , los huesos palatinos , los cigomas , los procesos cigomáticos (del hueso temporal) , el hueso etmoides , el vómer , la concha nasal , los huesos nasales y los procesos pterigoideos (del hueso esfenoides) . [2] [3] [4]

El hueso maxilar contiene importantes estructuras anatómicas que son propensas a sufrir lesiones durante un traumatismo. Los senos maxilares están alojados dentro del hueso maxilar y una lesión traumática de estos senos puede provocar infecciones sinusales y cambios en la posición y el movimiento de los ojos. [4] El nervio infraorbitario (una rama terminal de CNV2 ) recorre el hueso maxilar y proporciona sensibilidad a la parte central de la cara. Además, el hueso maxilar contiene la fila superior de dientes (dentición maxilar). La oclusión , o la alineación de los dientes superiores e inferiores, es vital después de un traumatismo en la parte media de la cara para garantizar que el paciente pueda comer y hablar. [2]

La biomecánica facial , o el estudio de las fuerzas que actúan sobre los huesos faciales, desempeña un papel importante en la reconstrucción del tercio medio facial después de un traumatismo. Aunque la biomecánica de la cara no se entiende por completo debido a su naturaleza compleja, se han establecido varios pilares o contrafuertes verticales y horizontales que disipan las potentes fuerzas que soporta el cráneo al morder y masticar. [2] [5] [6]

Clasificación

Historia y uso actual

Las fracturas de Le Fort son un patrón de fracturas del tercio medio facial descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. [1] Le Fort estudió el efecto del traumatismo facial al dejar caer cadáveres desde varias alturas y registrar los diferentes patrones de fractura observados. [2] Hoy en día, con la evolución de los accidentes automovilísticos a alta velocidad y los avances en las técnicas quirúrgicas y de imágenes médicas , los patrones de fracturas a baja velocidad descritos originalmente por Le Fort no siempre son aplicables. [7] Las fracturas modernas del tercio medio facial normalmente no encajan perfectamente en una de las clasificaciones de Le Fort y a menudo se producen en combinación con otros traumatismos craneofaciales . [1] Sin embargo, la clasificación de fracturas tipo Le Fort todavía se utiliza hoy en día como punto de partida para describir las fracturas del tercio medio facial con fines de comunicación, documentación y planificación del tratamiento. [2]

Clasificación

Fractura de Le Fort I

Tradicionalmente, Le Fort describió tres tipos de fracturas. Las tres fracturas afectan el tabique nasal y las láminas pterigoideas . [2]

Fractura de Le Fort II
  • La fractura Le Fort II (fractura piramidal) incluye una línea de fractura desde uno de los contrafuertes verticales laterales a través del hueso maxilar , extendiéndose hacia el borde orbital inferior y cruzando la línea media (ya sea a través de la raíz nasal o los huesos nasales ). [5] La característica definitoria de este patrón de fractura es la afectación del borde orbital inferior . [5] Cuando se ve desde el frente, esta fractura tiene la forma clásica de una pirámide.
Fractura de Le Fort III

Evaluación del paciente

Evaluación inicial

Cada paciente con traumatismo que se presente al hospital debe ser evaluado primero de acuerdo con el protocolo de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) , que sigue el ABC ( vía aérea , respiración , circulación ) del trauma. Esto incluye asegurar que el paciente pueda respirar, confirmar que el paciente esté respirando activamente e identificar y minimizar el sangrado importante. [1] [2] [6] Las fracturas de Le Fort tienen el potencial de obstruir la vía aérea de un paciente por una variedad de razones, impidiéndole poder respirar. [1] [6] Los proveedores médicos deben estar preparados para el manejo de emergencia de la vía aérea si el paciente desarrolla una vía aérea obstruida debido a sangrado o hinchazón. [6] Otras lesiones potencialmente mortales, incluidas las del cerebro , la columna vertebral o el abdomen , deben recibir una evaluación rápida por parte del especialista médico apropiado . [6]

Síntomas y hallazgos del examen

Una vez finalizada la evaluación inicial y estable , el paciente debe ser evaluado por un cirujano especializado en traumatismos faciales, como un cirujano plástico , un otorrinolaringólogo (cirujano de oídos, nariz y garganta) o un cirujano oral y maxilofacial (OMFS). El cirujano realizará un examen facial minucioso, prestando especial atención a cualquier asimetría o distorsión facial de nueva aparición. [1] La hinchazón y los hematomas faciales son muy comunes en las fracturas de Le Fort y pueden dificultar la evaluación de los cambios faciales. [6] Puede ser útil tener una fotografía del paciente antes del traumatismo facial como comparación.

Si el cirujano sospecha una fractura de Le Fort, puede comprobar si hay movimiento anormal del hueso maxilar colocando una mano sobre la frente del paciente y usando la otra para presionar el paladar del paciente. [1] El movimiento del hueso maxilar , ya sea de forma aislada o con la nariz, es indicativo de una fractura de Le Fort I o II, respectivamente. [1]

Los nervios craneales (NC) deben examinarse si el paciente está despierto y puede participar en el proceso del examen. [2] El examen de NC evalúa el movimiento y la sensibilidad facial. Se debe prestar especial atención al quinto CN (CNV), ya que una de sus ramas (el nervio infraorbitario ) recorre el hueso maxilar . [2] Si este nervio se lesiona durante un traumatismo, puede provocar entumecimiento u hormigueo alrededor de la nariz o dentro de la boca. [2]

El cirujano también examinará la boca del paciente para detectar sangrado, hinchazón, cortes, objetos extraños, cambios en la mordida y dientes recientemente perdidos. Además, puede estar justificado un examen ocular para evaluar la visión y la respuesta pupilar , especialmente en fracturas Le Fort II y III debido a la afectación de la órbita . [2] Si existe la sospecha de que se ha lesionado la base del cráneo , como durante una fractura Le Fort III, se debe examinar al paciente para detectar un drenaje claro del oído o la nariz que puede ser causado por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) . [2] [6] Los hallazgos anormales durante estos exámenes de boca, ojos, oídos o nariz pueden requerir una evaluación adicional.

Señales que indican una evaluación adicional

Si se determinó que el paciente perdió un diente durante el traumatismo incitador, se debe identificar la ubicación del diente, ya que podría haberse alojado en las vías respiratorias, aspirado hacia los pulmones o tragado. [1] Si existe la preocupación de que haya un diente aspirado , una radiografía puede confirmar la ubicación del diente. [1] [6] Si el examen ocular revela anomalías en la visión o en la respuesta pupilar , se debe realizar una evaluación rápida por parte de un neurocirujano y un oftalmólogo . [2] Las lesiones en la base del cráneo pueden provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) , que puede presentarse como un líquido transparente de sabor metálico que drena de la nariz o el oído. [2] Si se sospecha una fuga de LCR, el paciente debe ser evaluado por un neurocirujano . [6]

Diagnóstico

Aunque el diagnóstico puede sospecharse mediante la historia clínica y el examen físico, se requieren imágenes para un diagnóstico preciso. Una tomografía computarizada (TC) de la cara y el cráneo es la imagen de elección para diagnosticar fracturas de Le Fort. [5] [7] La ​​TC ha reemplazado en gran medida el uso de radiografías simples , ya que las TC tienen una probabilidad significativamente mayor de mostrar cuando hay una fractura en comparación con una radiografía. [7] Además, la TC es mucho más útil para visualizar las lesiones esqueléticas en las fracturas de Le Fort que la resonancia magnética (RM) . [7] Sin embargo, las RM pueden ser útiles si hay lesiones extensas de tejidos blandos . [6]

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de Le Fort casi siempre es necesario, especialmente si las fracturas están desplazadas o afectan funciones faciales como comer y hablar. [6] Las fracturas se pueden reparar mediante fijación maxilomandibular (FMM) y/o reducción abierta y fijación interna (RAFI) después de que se hayan abordado lesiones potencialmente mortales.

Objetivos de la intervención

El objetivo principal de cualquier intervención es garantizar que el paciente pueda comer y hablar. Esto se logra restableciendo la oclusión (alineación de los dientes superiores e inferiores) y estabilizando la biomecánica facial (a través de los contrafuertes faciales verticales y horizontales que se analizaron anteriormente) para apoyar la masticación. [1] Otros objetivos de la intervención incluyen restaurar las deformidades cosméticas causadas por el trauma, pero esto nunca debe priorizarse sobre el restablecimiento de la oclusión. [1]

Fijación maxilomandibular

La fijación maxilomandibular (FMM) , también conocida como fijación intermaxilar (FMI), es un procedimiento quirúrgico para restablecer la oclusión fijando los dientes superiores e inferiores en su posición correcta. Se puede utilizar de forma aislada o en combinación con la reducción abierta y fijación interna (RAFI) para tratar las fracturas de Le Fort. [6] Existen varias técnicas quirúrgicas para establecer la FMM, y la selección depende de la lesión individual del paciente y de la preferencia del cirujano. [1] [2] La FMM implica la fijación de los dientes superiores e inferiores durante 6 a 8 semanas, lo que limita la capacidad del paciente para hablar, comer, respirar por la boca y mantener una higiene bucal adecuada . [1] A los pacientes con FMM se les deben proporcionar cortadores de alambre o tijeras para situaciones de emergencia. [1] A un paciente con FMM se le colocará una dieta solo líquida durante la totalidad de su tratamiento, lo que puede provocar cambios de peso. [1] [8] El MMF tiene cierto efecto sobre la capacidad del paciente para respirar por la boca mientras está colocado, por lo que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar que dependen de la respiración bucal pueden no calificar para el MMF. [8] Además, los pacientes con trastornos psicológicos o convulsivos pueden no ser buenos candidatos para el MMF. [1]

Reducción abierta y fijación interna

La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es un término quirúrgico que se refiere a la reparación quirúrgica abierta de huesos rotos. Es necesaria para la corrección de fracturas complejas de Le Fort que afectan la función facial o implican complicaciones neurológicas (cambios visuales, fuga de LCR ). [6] La RAFI es especialmente importante para reparar contrafuertes faciales inestables con el fin de permitir que el paciente tolere la masticación. Las placas y los tornillos a menudo se fijan de forma permanente a los huesos faciales para estabilizar los contrafuertes verticales laterales y mediales de forma bilateral. [2] También pueden requerirse injertos óseos para estabilizar los contrafuertes. [2] La ORIF se puede utilizar de forma aislada o en combinación con la fijación maxilomandibular (FMM) para tratar las fracturas de Le Fort. [6] Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir hasta seis semanas de descanso antes de poder volver a las exigencias de su vida diaria. [6] Como todos los pacientes sanan de forma ligeramente diferente, la ORIF puede dar como resultado una corrección menos que ideal de los huesos faciales, lo que resulta en una oclusión deficiente o asimetrías faciales. Además, como ocurre con cualquier cirugía, la ORIF conlleva riesgos de cicatrices, lesiones nerviosas e infecciones. [2]

Papel de los antibióticos

El papel de los antibióticos en el traumatismo del tercio medio facial es un tema complejo y muy dependiente del paciente. Los pacientes con traumatismo facial con laceraciones (o heridas) en el revestimiento interno ( mucosa ) de la boca o la nariz tradicionalmente han comenzado con antibióticos tan pronto como ingresan en el hospital y han permanecido con antibióticos durante un mínimo de 24 horas después de la cirugía. [2] Sin embargo, algunos estudios preliminares sobre el uso de antibióticos preoperatorios sugieren que pueden no ser necesarios para prevenir infecciones bacterianas , aunque estos se basan en pequeñas poblaciones de pacientes y no son estudios lo suficientemente sólidos como para establecer recomendaciones específicas con respecto al uso de antibióticos preoperatorios. [9] Por lo tanto, a menudo todavía se prescriben antibióticos a los pacientes antes de la cirugía, especialmente si tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección (incluidos, entre otros, pacientes de edad avanzada, consumidores de tabaco , diabéticos y/o inmunodeprimidos ). [9] [10] Si a un paciente se le comienzan a administrar antibióticos, es difícil determinar cuánto tiempo debe permanecer con antibióticos después de la operación . [10] Aunque se han realizado múltiples estudios que examinan el uso de antibióticos posoperatorios, se han llegado a conclusiones contradictorias. [11] Los estudios más recientes han sugerido que los antibióticos pueden no tener ninguna ventaja en la prevención de infecciones bacterianas posoperatorias. [10] [11] Sin embargo, estos estudios reconocen que sus resultados se basan predominantemente en pacientes varones jóvenes y sanos con traumatismo facial no específico que constituyen la mayoría de los participantes de los estudios y pueden no ser aplicables a todas las personas que experimentan un traumatismo en el tercio medio facial. [10] Con estudios limitados específicamente sobre el traumatismo en el tercio medio facial, no se han determinado estándares para el uso de antibióticos posoperatorios. El uso de antibióticos posoperatorios depende de las recomendaciones clínicas del cirujano y de los factores de riesgo individuales del paciente. [10]

Pronóstico

Los resultados a largo plazo de las fracturas de Le Fort dependen de la gravedad y la ubicación de la fractura. La complicación más común de las fracturas de Le Fort incluye una reducción imperfecta de la fractura que resulta en una oclusión dental deficiente . [2] Otros efectos a largo plazo de las fracturas de Le Fort incluyen varias lesiones nerviosas, ya sea por la lesión que las provocó o por la corrección quirúrgica, que resultan en movimientos faciales y déficits sensoriales. [2] Si uno o ambos senos maxilares se lesionan durante el traumatismo, puede resultar en infecciones sinusales crónicas o lesiones en el ojo que pueden requerir una corrección quirúrgica adicional. [2] Las fracturas de Le Fort III que lesionan el nervio óptico o los músculos extraoculares que mueven el ojo pueden resultar en defectos visuales. [2]

Véase también

Referencias

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  • eMedicine - Traumatismos faciales, fracturas maxilares y Le Fort
  • - Fracturas de LeFort
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